Список сокращений
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ДНЭО — дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль
КТ — компьютерная томография
МРТ — магнитно-резонансная томография
СКТ — спиральная компьютерная томография
КУ — контрастное усиление
ВЧГ — внутричерепная гипертензия
ЗН — зрительные нервы
Введение
Дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль (ДНЭО) —доброкачественное смешанное нейронально-глиальное новообразование, согласно классификации опухолей центральной нервной системы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 5-го пересмотра [1] — CNS WHO Grade I (2021). Чаще всего она диагностируется у детей и молодых взрослых с трудноизлечимой эпилепсией и обычно локализуется в височной доле головного мозга [2, 3]. Отсутствие патогномоничных клинических и рентгеновских данных и относительная редкость заболевания вызывают проблемы с диагностикой.
Частота ДНЭО составляет 0,03 на 100 тыс. человек, при этом пик приходится на 10—14 лет; среди пациентов преобладает мужской пол [4]. ДНЭО является второй по частоте эпилептогенной опухолью у детей, на нее приходится примерно 14—18% возникновения эпилептических припадков среди детей. ДНЭО обычно располагаются в супратенториальной коре головного мозга, главным образом в височной доле [5]. Однако встречается редкая локализация опухоли, особенно возникновение новообразования в желудочках мозга с развитием диссеминации [6]. Основным методом лечения внутрижелудочковой диссеминированной формы ДНЭО является биопсия образования с последующей лучевой терапией, а также хирургическое удаление.
В данном клиническом случае представлен внутрижелудочковый диссеминированный вариант ДНЭО и ее лечение.
Клинический случай
Пациент С., 22 лет, поступил в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России в феврале 2023 г. с жалобами на зрительный дискомфорт, ощущение тумана перед глазами, головные боли, которые появились в начале 2023 г. При осмотре офтальмолога острота зрения: OD=1,0, OS=1,0. Выявлены признаки внутричерепной гипертензии (ВЧГ) в виде выраженных застойных дисков зрительных нервов (ЗН) с кровоизлияниями. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) головы и позвоночника выявлены признаки гидроцефалии, а также изменение интенсивности сигнала в T1- и T2-режимах в области III желудочка. Ввиду отсутствия четкой визуализации образования при стандартных режимах МРТ (T1 с контрастным усилением (КУ); T2) было принято решение дообследовать пациента с помощью дополнительных методов МРТ. В режиме FIESTA выявлено диссеминированное новообразование с множественными узлами в области III желудочка, его дна, боковых стенок, передних рогов боковых желудочков, а также множественные очаги в области червя мозжечка, шейного и поясничного отделов спинного мозга (рис. 1). При исследовании эндокринологического статуса гипопитуитаризма, несахарного диабета отмечено не было.
Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга при поступлении.
а1, б1, в1 — режим Т1 с КУ, коронарный, сагиттальный и аксиальный срезы — определяется незначительное изменение сигнала в передних отделах III желудочка, практически без контрастирования; а2, б2, в2 — режим Т2, коронарный, сагиттальный и аксиальный срезы. Отмечено некоторое изменение сигнала в передних отделах III желудочка; а3, б3, в3 — режим FIESTA, коронарный, сагиттальный и аксиальный срезы. Желтой стрелкой указано образование в области III желудочка. Красной стрелкой указана диссеминация образования через отверстия Монро в передние рога боковых желудочков. Зеленой стрелкой отмечена диссеминация образования в области червя мозжечка и спинного мозга.
13 февраля 2023 г. пациенту выполнена операция — эндоскопическая биопсия диссеминированной опухоли III и боковых желудочков, септостомия, эндоскопически ассистированная имплантация вентрикулоперитонеального шунта (Integra Burr-hole, среднего давления).
Ход операции: эндотрахеальный наркоз, прекоронарный разрез кожи головы, промежуточный разрез в заушной области и параумбиликальный разрез справа. Выполнено туннелирование шунтирующей системы подкожно между разрезами. Фрезевое отверстие. Твердая мозговая оболочка коагулирована и рассечена Х-образно. В расширенный передний рог правого бокового желудочка проведен эндоскоп Гааб. Визуализирована измененная эпендима — она покрыта множественными розоватыми бугорками (диссеминированная опухоль); такая же опухоль видна в просвете III желудочка через отверстие Монро (рис. 2). Опухоль взята для биопсии специальными кусачками. Выполнена септостомия, под контролем эндоскопа в оба боковых желудочка установлен вентрикулярный катетер, который после извлечения эндоскопа подсоединен к клапану шунта. К нему же подсоединен перитонеальный катетер, шунт при прокачивании легко заполняется ликвором. Перитонеальный катетер погружен в полость брюшины через минилапаратомию. Послойное ушивание мягких тканей. Вся ткань отправлена на биопсию.
Рис. 2. Интраоперационное фото, визуализация через эндоскоп.
а — вид сверху правого бокового желудочка. Фиолетовой стрелкой отмечено диссеминированное розоватое образование на эпендиме с очагами диапедезных кровоизлияний. Желтая стрелка — правое отверстие Монро. Голубая стрелка — сосудистое сплетение III желудочка; б — вид сверху в просвете отверстия Монро, забор биопсийного материала микрохирургическими кусачками (зеленая стрелка).
Послеоперационный период протекал удовлетворительно. В неврологическом статусе отрицательной динамики отмечено не было. На контрольной послеоперационной компьютерной томограмме данных за ишемические и геморрагические осложнения нет (рис. 3). При осмотре офтальмолога зрительные функции без отрицательной динамики. Острота зрения: OD=1,0, OS=1,0. Отмечен частичный регресс застоя дисков ЗН.
Рис. 3. Компьютерные томограммы головного мозга после операции.
а — коронарный срез; б — сагиттальный срез; в — аксиальный срез. Установлен вентрикулоперитонеальный шунт, данных за ишемические и геморрагические осложнения нет.
Получены результаты гистологического и иммуногистохимического исследований, которые не противоречили диагнозу ДНЭО (рис. 4). Локализация опухоли и ее биологическое поведение потребовали дополнительного молекулярно-генетического исследования для проведения дифференциального диагноза с миксоидной глионейрональной опухолью и розеткоформирующей глионейрональной опухолью, для которых диссеминация по желудочковой системе более вероятна. Анализ профиля метилирования дезоксирибонуклеиновой кислоты опухолевой ткани проводился с использованием набора Illumina Infinium MethylationEPIC BeadChip kit и классификатора Brain tumor classifier версии 12.8.
Рис. 4. Гистологический препарат опухоли.
а — на микрофотографии видны олигодендроцитоподобные клетки в муцинозном матриксе, окраска гематоксилином и эозином (×200); б — при иммуногистохимическом окрашивании отмечается, что синаптофизин экспрессируется в более крупных опухолевых клетках (синие стрелки), которые предположительно являются нейрональным компонентом, GFAP (×200).
По данным метиляционного анализа, опухоль классифицирована как ДНЭО CNS WHO Grade I с коэффициентом соответствия 0,93. По требованию онкологов дополнительно проведено молекулярно-генетическое исследование методом прямого секвенирования по Сэнгеру, в результате которого выявлена мутация гена FGFR1p.N546K (c.1638C<G) и не выявлено мутации V600E в гене BRAF.
Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение специалистов. Через 5 мес после выписки больному проведена лучевая терапия в объеме краниоспинального облучения с разовой очаговой дозой 1,8 Гр до суммарной очаговой дозы 36 Гр, а также лучевая терапия с бустом на очаги опухоли в хиазмально-селлярной области, передних рогах боковых желудочков, а также спинного мозга на уровне LV позвонка с разовой очаговой дозой 1,8 Гр до суммарной очаговой дозы 54 Гр. При контрольном осмотре офтальмолога в этот же период отрицательной динамики признаков ВЧГ не выявлено. При контрольной МРТ головы через 10 мес после операции (рис. 5) отрицательной динамики не отмечено, пациент был оставлен под наблюдением.
Рис. 5. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга через 10 мес после операции.
а — сагиттальный срез в Т1-режиме с контрастным усилением; б — коронарный срез в режиме Т2-FLAIR; в — аксиальный срез в Т2-режиме.
Обсуждение
Типичное развитие ДНЭО кортикальной локализации проявляется хроническими лекарственно-устойчивыми парциальными сложными припадками со вторичной генерализацией или без нее; также встречаются генерализованные тонико-клонические или простые парциальные формы приступов [7]. К основным симптомам могут присоединяться головная боль, очаговый дефицит в виде парезов или гипестезии [8].
ДНЭО обычно располагаются в супратенториальной коре головного мозга, главным образом в височной доле, реже встречается локализация в лобной и теменной долях [5]. Другие локализации ДНЭО, описанные в литературе, встречаются крайне редко. Следует отметить, что диагностика ДНЭО на предоперационном этапе не представляет трудностей, если образование имеет кортикальную локализацию. При МРТ головы в режиме T1 ДНЭО имеет гипоинтенсивный сигнал, в режиме T2 — гиперинтенсивный. Кальцинаты и кровоизлияния встречаются редко [9]. Отсутствие масс-эффекта и перитуморального отека является отличительной характеристикой этого поражения. Кроме того, было отмечено, что в режиме FLAIR имеется специфичный для этой опухоли гиперинтенсивный сигнал [10].
Что касается внутрижелудочковой диссеминированной формы ДНЭО, при МРТ образование не накапливает контраст и плохо визуализируется в стандартных T1- и T2-режиме, отмечается картина псевдокисты из-за миксоидного матрикса опухоли, что подтверждается и в нашем наблюдении. Полноценная визуализация опухоли в желудочках с диссеминацией по эпендиме и оболочкам была нами определена только при режиме FIESTA. В мировой литературе описано несколько случаев внутрижелудочковой локализации ДНЭО (см. таблицу).
Клинические случаи внутрижелудочковой ДНЭО, представленные в мировой литературе
| Автор | Год | Возраст | Пол | Локализация | Клиника | Лечение | Катамнез |
| F. Wang и соавт. [11] | 2007 | 57 | Ж | МРТ — кистозное образование хвостатого ядра с распространением на нижнюю часть правого бокового желудочка и обструкцией правого отверстия Монро, без накопления контраста | В течение года — головные боли, тошнота и рвота, а также прогрессирующее ухудшение зрения | Опухоль удалена субтотально транскаллезным доступом | В течение 7 лет наблюдения признаков рецидива по данным МРТ не отмечено |
| B. Bilginer и соавт. [12] | 2009 | 9 | М | МРТ — объемное образование III желудочка с обструктивной гидроцефалией, лептоменингеальным поражением шейно-грудного и поясничного отделов спинного мозга; не накапливает контраст. Опухоль лучше всего очерчена на TRACE-изображениях DWI | Боли в спине, головные боли и приступы тошноты | Субтотальное удаление опухоли III желудочка | МРТ головного мозга через 12 мес — лептоменингеальная прогрессия |
| O. Cataltepe и соавт. [13] | 2009 | 15 | М | МРТ — опухоль с распространением на мозолистое тело до прозрачной перегородки и большим внутрижелудочковым компонентом, без накопления контраста | Единичный генерализованный тонико-клонический припадок, сниженные внимание и концентрация | Субтотальное удаление опухоли | Через 3 года после операции на МРТ — остаточное образование без прогрессии |
| S. Kim и соавт. [6] | 2012 | 29 | Ж | МРТ — множественные диффузные узловые образования эпендимы в передних рогах боковых желудочков. Обструктивная гидроцефалия. Поражение гипоинтенсивно на T1- и заметно гиперинтенсивно на T2-взвешенных изображениях. На T1-взвешенной МРТ с контрастным усилением отмечены участки усиления периферического ободка внутри образования в правом боковом желудочке | Снижение остроты зрения и тремор рук, нарушение походки | Биопсия опухоли, вентрикулоперитонеальное шунтирование и дальнейшая лучевая терапия | Через 29 мес — прогрессирование заболевания (слабость в ногах), лептоменингеальная прогрессия в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга. Пациентке было проведено лучевое лечение |
Примечание. М — мужчины; Ж — женщины; МРТ — магнитно-резонансная томограмма.
Дифференциальная диагностика ДНЭО, как правило, проводится с другими глионейрональными или глиальными опухолями, такими как ганглиоглиома, олигодендроглиома, пилоцитарная астроцитома, плеоморфная ксантоастроцитома, ангиоцентрическая глиома, а также многоузловая и вакуолизирующая нейрональные опухоли [14, 15]. В случаях локализации опухоли в прозрачной перегородке или с диссеминацией по желудочковой системе необходима дифференциальная диагностика с миксоидной глионейрональной и розеткоформирующей глионейрональной опухолями. Биопсия новообразования позволяет поставить диагноз.
Основным способом лечения ДНЭО считается хирургическое удаление. При этом радикальное удаление, молодой возраст, а также своевременное хирургическое вмешательство в течение 2 лет от момента дебюта эпилептических припадков приводят к благоприятному исходу заболевания в 70—90% случаев [16]. Описаны клинические случаи радикального удаления ДНЭО [11—13, 17], однако при эпендимальной форме ДНЭО затруднительным является даже взятие биопсии из-за труднодоступности опухоли и вовлеченных в патологический процесс анатомических структур, не говоря уже о тотальной резекции.
При морфологическом исследовании ДНЭО обычно представлена олигодендроцитоподобными опухолевыми клетками с равномерно круглыми и гиперхроматическими ядрами и перинуклеарным ореолом на миксоидном фоне. Иммуногистохимическое окрашивание показывает плавающие нейроны с положительной реакцией синаптофизина и нейрофиламентов. При генетическом исследовании ДНЭО выявляется специфичная мутация рецептора фактора роста фибробластов 1, FGFR1 (K656E, K655I и N546K), реже BRAF V600E [18, 19]. Миксоидная глионейрональная опухоль прозрачной перегородки выделена из группы ДНЭО в 2021 г. Для этой редкой опухоли характерно развитие из септальных ядер, а также наличие мутации PDGFRA, и не характерны изменения в гене FGFR1 [20]. Таким образом, предположение о том, что в генетическом спектре данный вид опухоли является отдельным заболеванием, нашло свое подтверждение в текущей — 5-й версии классификации опухолей ЦНС ВОЗ. У таких пациентов первым симптомом является ВЧГ в результате окклюзии ликворопроводящих путей. Лептоменингеальное поражение описывается редко даже среди этой формы ДНЭО. В литературе имеется всего лишь 2 схожих с нашим клинических случая, где ДНЭО представлена в виде не септального отграниченного очага, а диффузного поражения эпендимы желудочковой системы с лептоменингеальным распространением [6, 12]. Наше наблюдение демонстрирует редчайший вариант генетически верифицированной ДНЭО с диссеминацией по желудочковой системе, включая червь мозжечка и спинальное распространение.
Ввиду редкости патологии единого подхода к лечению ДНЭО в настоящее время нет. При радикальном удалении, что чаще возможно в случае кортикальной формы ДНЭО, дальнейшее лечение не требуется, в то время как при возможности выполнения лишь биопсии (в случае диссеминированного процесса) единственной доступной опцией остается лучевая терапия, позволяющая контролировать заболевание. Однако результаты лучевой терапии неоднозначны и требуют проведения дальнейших исследований. Данных о применении химиотерапии нами в литературе не обнаружено.
Заключение
В настоящее время появление диссеминированных форм ДНЭО, по данным мировой литературы, является исключительной редкостью для этого типа опухолей. Особенности рентгенологической картины в совокупности с получением морфологических результатов позволяют установить правильный диагноз и определить дальнейшую тактику лечения. Наш клинический случай описывает необходимый алгоритм для установки диагноза эпендимальной формы ДНЭО и возможные варианты лечения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Кушель Ю.В., Кутин М.А., Иванов В.В.
Хирургическое лечение — Кушель Ю.В., Кутин М.А., Иванов В.В., Чернов И.В., Коновалова Е.С.
Сбор и обработка материала — Шишкина Л.В.
Написание текста — Иванов В.В., Чернов И.В., Адуева Д.Ш., Шишкина Л.В.
Редактирование — Кушель Ю.В., Кутин М.А., Пронин И.Н., Калинин П.Л., Шишкина Л.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Статья посвящена анализу результатов хирургии крайне редкого варианта дизэмбриопластической нейроэпителиальной опухоли мозга (ДНЭО). В мировой литературе описаны единичные случаи формирования ДНЭО в желудочковой системе с диссеминацией по эпендиме. Данный случай интересен еще и сложностью диагностики, так как опухоль не определяется в стандартных T1- и T2-режимах магнитно-резонансной томографии, даже с контрастным усилением. Лептоменингеальное поражение описывается редко, соответственно, высока вероятность «пропустить» в практической работе нейрохирурга и рентгенолога подобный случай, интерпретировав ситуацию как неопухолевую гидроцефалию.
Практическая значимость работы несомненна. Она заставляет быть более внимательными в изучении и интерпретации нейровизуализационных исследований, не ограничиваться «короткими» стандартными программами магнитно-резонансной томографии для диагностики гидроцефалии.
В статье обсуждается рациональный объем хирургии с максимальным эффектом в таком непростом клиническом случае. Использовалось комбинированное вмешательство — транскортикальная эндоскопическая биопсия опухоли III желудочка с одномоментным вентрикулоперитонеальным шунтированием. Установлен диагноз ДНЭО. В дальнейшем проведена лучевая терапия.
Авторы статьи не только хорошо ориентируются в нейрохирургических аспектах данной патологии, но и используют в практической работе самую современную — 5-ю версию классификации опухолей центральной нервной системы Всемирной организации здравоохранения, тесно сотрудничают с онкологами.
Использованная литература актуальна, отражает всю многогранность и сложность патологии.
Данная статья выполнена на высоком профессиональном уровне. Клинический случай описывает необходимый алгоритм для установки диагноза эпендимальной формы ДНЭО, что будет, несомненно, полезно для онкологов, неврологов, нейрохирургов, рентгенологов. Опыт авторов будет интересен читателям и содержит ценные знания для их практической работы.
Г.В. Летягин (Новосибирск)