Введение

Менингиома — самая распространенная (39,0%) опухоль центральной нервной системы (ЦНС), заболеваемость которой составляет 9,5 на 100 тыс. населения в год и увеличивается с возрастом от 1,5/100 тыс. для 20—34-летних до 57,6/100 тыс. для достигших 85 и более лет. Абсолютное большинство (80%) менингиом относятся к I степени злокачественности по классификации Всемирной организации здравоохранения, 18% — ко II и 2% — к III. Пятилетняя общая выживаемость при менингиомах составляет 88,2%, а 10-летняя — 83,7% [1].

Парасагиттальные менингиомы (ПСМ), т. е. имеющие отношение к верхнему сагиттальному синусу (ВСС) и фальксу, составляют примерно 28% внутричерепных менингиом [2]. Помимо достаточно высокого показателя заболеваемости (2,66 на 100 тыс. населения в год), актуальность проблемы ПСМ обусловлена сложностью хирургических манипуляций в парасагиттальной области по причине наличия там критически значимых венозных структур.

Сегодня в лечении пациентов с менингиомами используют как хирургический, так и лучевые методы. Поскольку их применяют представители разных медицинских специальностей, во многих исследованиях отсутствует полноценное сравнение достоинств и недостатков этих методов лечения ПСМ. В наиболее актуальных на сегодня клинических рекомендациях (EANO, 2021 г.) приводятся общие положения о целесообразности радикального удаления вызывающих симптоматику и прогрессирующих менингиом и о возможности использования комбинированного (хирургического и лучевого) метода в лечении больших менингиом основания черепа [3]. Особенности лечения ПСМ в этих рекомендациях не обсуждаются, алгоритм выбора оптимального метода не представлен.

Цель исследования — оптимизировать тактику лечения менингиом, инвазирующих ВСС, на основе ретроспективного анализа 3 вариантов лечения (только хирургическим, только лучевым и комбинированным методами).

Материал и методы

Материал ретроспективного когортного нерандомизированного неконтролируемого клинического исследования составили 87 больных с ПСМ I степени злокачественности различной локализации, прошедших лечение в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России (НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко) с 2010 по 2012 г. включительно. Из них 34 пациента лечились хирургически, в 27 случаях применялись только лучевые методы и в 26 наблюдениях сначала проведено хирургическое, и затем — лучевое лечение.

Отбор наблюдений для включения в исследование осуществлялся путем анализа компьютерной базы данных — «Электронной истории болезни», — содержащей информацию обо всех пролеченных в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.

Критериями включения были:

— наличие ПСМ, вовлекающей ВСС по нейровизуализационным и в группах хирургического и комбинированного лечения интраоперационным данным;

— гистологически верифицированный или не вызывающий сомнения двух квалифицированных рентгенологов и минимум одного квалифицированного нейрохирурга диагноз менингиомы I степени злокачественности.

Всем больным при поступлении, выписке из стационара, а также в катамнезе проводились стандартные клиническое, неврологическое, офтальмоневрологическое обследования. Формализованные результаты исследований вводились в электронную базу данных. Оценивали как наличие конкретного симптома (да/нет), так и степень его выраженности по принятым для этого шкалам. Уровень социально-трудовой адаптации («качество жизни») больных оценивали по шкале Карновского [4]. Срок катамнестического наблюдения за пациентами составил не менее 5 лет.

Всем больным до лечения была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головы (нативная и с контрастированием) на томографе с напряженностью магнитного поля не менее 1,5 Тл. Всем оперированным в срок до 48 часов выполнена компьютерная томография головы, нативная и с контрастированием, а контрольная МРТ — через 3 мес (13—2+5 нед) после операции.

По данным нейровизуализационных исследований и при наличии интраоперационных наблюдений, у 17 (20%) пациентов опухоль располагалась в передней трети ВСС, у 7 (8%) — в передней и средней, у 42 (48%) — в средней, у 9 (10%) — в средней и задней, у 12 (14%) — в задней.

Объем опухоли варьировал от 1,6 см³ до 168 см³. Средний объем ПСМ составил 43,3 см³ у только оперированных пациентов и 6,7 см³ у пациентов, пролеченных только лучевым методом. В группе комбинированного лечения средний объем ПСМ составил 65,8 см³ перед хирургическим этапом и объем остатка опухоли перед лучевым — 8,8 см³.

Для градации степени радикальности операций использовалась шкала Simpson [5]. В связи с особенностями радиологического планирования, для сопоставимости результатов во всех группах учитывали не геометрические размеры, а объем опухоли в мл (см³), определенный либо с помощью МР-волюметрии, или по формуле расчета объема тела вращения (половина произведения максимальных размеров в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, в см).

Лучевое лечение проводили на установке Гамма-нож (Gamma Knife, Elekta, Швеция), линейных ускорителях электронов Кибер-нож (Cyber Knife, Accuray, США) и Новалис (Novalis, Brainlab, Varian, Германия). Выбор суммарной, разовой дозы и количества сеансов определялся индивидуально в зависимости от аппарата и особенностей формы и расположения опухоли.

Результаты

В клинической картине ПСМ доминировали общемозговые симптомы (84%), эпилептические припадки (37%) и парезы конечностей (31%), другие неврологические симптомы выявлялись редко (рис. 1).

Рис. 1. Характеристика неврологического статуса на момент начала лечения.

Сравнительный анализ методов лечения менингиом, инвазирующих верхний сагиттальный синус.

Характеристика неврологического статуса

Парезы конечностей (независимо от степени выраженности) до начала лечения были выявлены в 41% наблюдений из группы хирургического лечения, в 4% — лучевого и 46% — комбинированного (рис. 2). Степень выраженности пареза, оцененная по 5-балльной шкале, в группах исследования была сопоставимой, но число наблюдений не позволило провести статистический анализ. Низкая частота данного признака в группе лучевого лечения обусловлена существенно меньшими размерами ПСМ и отсутствием или незначительными размерами зоны перитуморозного отека; частота парезов в группах хирургического и комбинированного лечения была сопоставима (p>0,05).

Рис. 2. Распределение пациентов с парезами в каждой из групп в%, до и после начала лечения.

Парезы конечностей после проведенного лечения были выявлены в 47% (+6% по сравнению с исходным уровнем) наблюдений из группы хирургического лечения, в 7% (+3%) — лучевого и 30% (–16%) — комбинированного (рис. 2).

Мы видим, что динамика двигательных нарушений в группах оказалась различной. Разница в частоте регресса имевшихся до операции парезов у пациентов групп хирургического и комбинированного лечения не достигла уровня статистической значимости (при явной тенденции к лучшим результатам в группе комбинированного лечения), но различие между этими группами по частоте нарастания неврологической симптоматики оказалось математически достоверным: усугубление имевшихся двигательных нарушений было выявлено в 30% случаев в группе хирургического лечения и 14% — комбинированного, достоверность различия p=0,0406547 (рис. 3).

Рис. 3. Динамика парезов в каждой группе.

В группе только лучевого лечения случаев регресса двигательных нарушений не было, что представляется совершенно естественным (менингиома если и уменьшается, то через месяцы после лучевого лечения). В 1 наблюдении из группы лучевых методов лечения отмечено нарастание степени выраженности пареза, число случаев было недостаточным для математического анализа.

Таким образом, при сравнении однородных и сопоставимых групп исследования по критерию динамики двигательных нарушений было установлено, что наилучшие функциональные результаты лечения пациентов с ПСМ обеспечивает сочетание хирургического и лучевого методов. Использование такой тактики обеспечивает в 2 раза меньшую вероятность нарастания имевшихся до операции парезов конечностей (p=0,0406547) и, без статистического подтверждения, лучшие показатели регресса имевшихся до операции нарушений движений (50% в группе комбинированного и 29% в группе только хирургического лечения, рис. 3). Также в группе комбинированного лечения не было случаев появления слабости мышц конечностей при ее исходном отсутствии по сравнению с 2 такими случаями в группе только хирургического лечения.

Эпилептический синдром. При сравнении групп исследования было установлено, что наилучшие результаты в плане регресса имевшегося при поступлении в клинику эпилептического синдрома получены в группе комбинированного (хирургического и лучевого) лечения (рис. 4).

Рис. 4. Динамика эпилептического синдрома в группах исследования.

В этой группе у всех 12 пациентов с эпилепсией после операции судороги прекратились и не возобновлялись за время наблюдения, в том числе и после отмены противосудорожных препаратов в 5 случаях. В группе только хирургического лечения припадки прекратились после операции в 59% случаев. В группе лучевого лечения эпилептические припадки наблюдались до начала лечения в 3 наблюдениях, в 2 из них прекратились в течение 1 года после лечения.

В целом нарастание тех или иных неврологических симптомов или появление новых («отрицательная динамика в неврологическом статусе») в нашем исследовании после лечения выявлено в 15% наблюдений в группе только лучевого лечения, в 23% в группе комбинированного лечения и 35% в группе только хирургического лечения (рис. 5).

Рис. 5. Динамика неврологического статуса в группах исследования.

Интегративная оценка социально-трудовой адаптации (индекс Карновского). Помимо качественной (+/–) оценки динамики неврологического статуса и его компонентов, была проведена интегративная оценка социально-трудовой адаптации (качества жизни) пациентов на этапах лечения и в катамнезе по индексу Карновского. В результате был установлен факт статистически значимого влияния примененного метода лечения ПСМ на качество жизни пациентов после лечения (p=0,028101).

Из рис. 6, демонстрирующего достоверность различий между группами лечения (по точному критерию Фишера), видно, что наихудшие функциональные результаты на момент завершения лечения наблюдались в хирургической группе (снижение индекса Карновского в 32% наблюдений). Результаты в группе лучевого лечения (снижение индекса Карновского в 7% наблюдений) были наилучшими и в группе комбинированного лечения (12% ухудшений) — промежуточными.

Рис. 6. Динамика индекса Карновского сразу после лечения.

Применение только хирургического метода лечения ПСМ обеспечило достаточно высокие показатели радикальности удаления опухоли (см. ниже), но сопровождалось наиболее выраженным снижением индекса Карновского.

Следует отметить, что во всех группах исследования в течение первого года после завершения лечения отмечалось повышение индекса Карновского. При выписке медиана индекса Карновского составляла 80, спустя год этот показатель возрастал до 90 и в последующем не изменялся (рис. 7):

Рис. 7. Динамика индекса Карновского за 5 лет наблюдения.

Радикальность операции. Нарастание неврологической симптоматики отмечалось в 47% случаев при тотальном удалении ПСМ и в 23% при частичном (рис. 8).

Рис. 8. Влияние радикальности удаления опухоли на неврологический статус.

Наибольшая степень радикальности удаления ПСМ, оцененная по шкале Simpson, была достигнута в группе только хирургического лечения: 32% операций отнесены к 1 типу радикальности, 65% — ко второму (тотальное удаление с коагуляцией матрикса) и 3% — к четвертому. В группе комбинированного лечения операций I степени радикальности по Simpson не было, в 73% случаев выполнены операции 2 типа, в 12% — третьего и в 15% — четвертого.

Не обнаружено статистически достоверных различий частоты рецидивов или продолженного роста в зависимости от радикальности удаления опухоли (p=0,601711), причем частота рецидивов в группе радикального (тип 1 по Simpson) удаления ПСМ была большей, чем после нерадикальных операций. Выявленная тенденция может быть объяснена тем, что после макроскопически полного удаления доброкачественной менингиомы не применялись лучевые методы лечения, а после нерадикального — применялись. При этом следует понимать, что в силу невозможности соблюдения принципов онкологической абластики в ходе подавляющего большинства нейрохирургических операций макроскопически полное удаление ПСМ не дает гарантии отсутствия микроскопических ее остатков в толще твердой мозговой оболочки (ТМО) за границами резекции, в том числе в стенках проходимого ВСС. Срок возникновения рецидива варьировал от 1,5 до 4 лет (медиана 2,2 года), вне зависимости от вида лечения.

Рецидив или продолженный рост опухоли отмечался в 4% наблюдений в группе комбинированного лечения, в 7% в группе лучевого лечения и в 18% в группе только хирургического лечения (рис. 9).

Рис. 9. Частота рецидивов или продолженного роста ПСМ в группах.

Следует отметить, что в группе комбинированного лечения, где вероятность продолженного роста ПСМ оказалась наименьшей (без статистического подтверждения), размер опухолей был большим, чем в группе хирургического лечения.

Обсуждение

Во всех трех группах была проведена комплексная оценка влияния выбранного метода лечения на качество жизни пациентов, на неврологический статус и вероятность рецидива ПСМ. Оценивали не только влияние выбранного метода в целом, но и особенности хирургического вмешательства, радикальность операции, характер лучевого лечения, наличие хирургических и постлучевых осложнений в раннем и отдаленном периоде.

В нашем исследовании в группе только хирургического лечения задачей было максимально радикальное удаление ПСМ, соответственно, манипуляции в парасагиттальной области были более агрессивными, чем в группе комбинированного лечения. Прорастание опухоли в ВСС, спаянность с важными дренирующими венами, отсутствие четкой границы между опухолью и корой головного мозга существенно затрудняли радикальное удаление, попытки которого увеличивали шансы развития неврологических нарушений в послеоперационном периоде.

В результате в группе хирургического лечения достоверно чаще (p<0,05), чем в группе комбинированного, отмечалось снижение индекса Карновского в послеоперационном периоде.

Неврологический статус ухудшался в основном за счет нарушения венозного оттока, в результате повреждения важных дренирующих вен или повреждения при диссекции опухоли инфильтрированной коры головного мозга (в случаях отсутствия четкой границы с мозгом). В нашем исследовании большая частота ухудшения неврологического статуса у пациентов из хирургической группы была связана с вышеописанными причинами.

Снижение радикальности удаления ПСМ создает потенциальную проблему продолженного роста [6, 7]. Эта дилемма долгое время вызывала дискуссии, на фоне которых на сцену лечения менингиом вышли лучевые методы.

Лучевое лечение при менингиомах считается альтернативой хирургическому. Существуют однозначные рекомендации использовать лучевые методы при наличии противопоказаний к хирургическому лечению или при отказе пациента от такового, и о предпочтительности хирургического метода при менингиомах, вызывающих масс-эффект [3]. Для остальных случаев менингиом вообще и ПСМ в частности обоснованные рекомендации по выбору предпочтительного метода лечения в литературе отсутствуют: в публикациях радиологов предпочтение отдается лучевым методам [8—12], в работах нейрохирургов — хирургическим [13—18].

Нами показано, что при небольших ПСМ (до 21 см³) лучевое лечение в качестве самостоятельного метода характеризуется лучшими функциональными результатами по сравнению с хирургией при статистически сопоставимых показателях контроля опухолевого роста, математическая достоверность выявленной закономерности p=0,0256261.

Однако в подгруппе пациентов с ПСМ, проявляющихся очаговыми неврологическими симптомами, хирургическое вмешательство обеспечило лучшие функциональные результаты за счет более высоких показателей регресса симптоматики по сравнению с лучевыми методами.

Соответственно, в результате проведенного исследования была обоснована рекомендация при небольших (менее 21 см³), не проявляющихся очаговой клинической симптоматикой ПСМ предлагать пациентам лучевое лечение, а при проявляющихся локальными клиническими симптомами ПСМ такого же размера — хирургическое.

Заметим, что лучевая терапия в качестве самостоятельного метода лечения обычно рекомендуется пациентам с менингиомами менее 7,5 см³ [19]. В последние годы отмечается тенденция к применению лучевого метода в лечении опухолей больших размеров. В НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко за указанный период в отделении радиологии были пролечены первичные пациенты с менингиомами до 21 см³, и в одном случае — 62,5 см³.

Конечно, лучевые методы лечения связаны с рядом возможных осложнений, частота которых, по данным некоторых авторов, достигает 37% [9, 20—23]. Число осложнений прямо пропорционально дозе и объему облучения. Соответственно, при прочих равных условиях вероятность осложнений лучевого лечения обратно пропорциональна объему опухоли (в том числе ее остатка). Соответственно, необходимость максимально возможного уменьшения объема ПСМ большого размера в ходе хирургического вмешательства не вызывает сомнений.

Работ, посвященных оценке результатов комбинированного (хирургического и лучевого) метода лечения ПСМ, немного. В них подчеркивается, что лучевые методы позволяют отказаться от гонки за радикальностью с сохранением высокого качества жизни пациентов при качественном контроле роста опухоли [8, 24—28]. Однако выводы авторов основаны на анализе разнородных по многим параметрам групп пациентов и при всей разумности не могут считаться обоснованными при ПСМ, поэтому в клинические рекомендации EANO включено положение об обоснованности такой тактики только при больших менингиомах основания черепа (уровень доказательности — 4, Good Practice Point) [3].

В нашем исследовании при сравнении внутренне гомогенных и сопоставимых групп пациентов было установлено, что в группе комбинированного лечения при меньшей радикальности оперативного вмешательства получены достоверно лучшие функциональные результаты при лучших по сравнению с только хирургическим лечением показателях контроля роста опухоли (96 против 82%). Происхождение выявленной закономерности обусловлено меньшей травматизацией мозга и лучшим сохранением путей венозного оттока при менее радикальном характере хирургического вмешательства. Сходные результаты на менее однородном материале приводят и другие исследователи [24, 29, 30]. В процессе хирургического лечения таких опухолей необходимо быть особенно внимательным к сохранению венозных структур, а в случае инвазии опухолью пиальной оболочки в функционально значимых зонах не следует стремиться к ее иссечению. Функциональные последствия агрессивной хирургии в парасагиттальной области могут быть необратимыми, в то время как лучевое лечение остатков ПСМ, по нашим данным, вполне возможно и высоко эффективно.

Следует отметить, что в группе комбинированного лечения частота осложнений после лучевой терапии ниже (8%), что связывают с манипуляциями с пиальной оболочкой во время оперативного вмешательства.

Также в литературе рекомендуют учитывать расположение дренирующих вен не только во время операции, но и при планировании лучевого лечения, поскольку индуцированный облучением тромбоз также может быть причиной развития отека головного мозга [10].

Таким образом, в лечении больных с ПСМ могут применяться как хирургический, так и лучевые методы. Общепринято, что хирургическое вмешательство при возможности должно быть радикальным, но не за счет дополнительной стойкой инвалидизации пациента. Лучевые методы широко используются в лечении менингиом, но алгоритм их применения при ПСМ в литературе не представлен.

Заключение

Проведенный анализ показал, что при доброкачественных ПСМ, проявляющихся очаговой неврологической симптоматикой, наилучшие результаты в плане функционального исхода и контроля роста опухоли обеспечивает хирургическое вмешательство, по возможности радикальное, а при прогрессирующих бессимптомных — лучевое лечение без операции. При невозможности радикального удаления ПСМ без риска повреждения венозных структур и коры мозга следует стремиться к максимально возможному уменьшению объема ПСМ с последующим проведением лучевого лечения.

Данные рекомендации основаны на преимущественно 5-летнем сроке наблюдения за пролеченными пациентами. Возможно, более длительное катамнестическое исследование внесет поправки в эту парадигму.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Черекаев В.А., Козлов А.В., Заболотный Р.В., Голанов А.В., Галкин М.В., Кадашева А.Б.

Сбор и обработка материала — Заболотный Р.В.

Статистическая обработка данных — Струнина Ю.В.

Написание текста — Заболотный Р.В.

Редактирование — Черекаев В.А., Козлов А.В., Голанов А.В., Галкин М.В., Кадашева А.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.