Введение

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в силу общности патогенеза и патоморфологии объединены в единый термин: венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО). ВТЭО являются одними из наиболее часто развивающихся осложнений у пациентов хирургических клиник [1—3], в том числе и в нейрохирургии [4—6].

Коварство ВТЭО заключается в том, что какие-либо патогномоничные симптомы развиваются не более чем в половине случаев [7, 8]. В то же время ТЭЛА часто имеет фульминантное течение, когда первым и единственным проявлением осложнения является смерть пациента. Таким образом, наиболее оправданным подходом является действие на опережение — профилактика ВТЭО, первым этапом которой должна являться оценка их рисков. При этом очевидно, что при немалом разнообразии нейрохирургической патологии не у всех пациентов риск ВТЭО будет одинаков. Существуют различные подходы к данному вопросу, среди которых наибольшее распространение получила шкала оценки риска ВТЭО Caprini [9]. И хотя в русскоязычной литературе описан метод выявления нейрохирургических пациентов с повышенным риском ВТЭО [10—12], тем не менее до сегодняшнего дня не существует специализированной шкалы оценки риска ВТЭО в нейрохирургии. В связи с этим коллектив авторов путем систематизации ранее описанных в литературе факторов риска ВТЭО разработал и внедрил в клиническую практику Федерального центра нейрохирургии (ФЦН) Новосибирска собственный алгоритм стратификации риска ВТЭО для нейрохирургических больных.

Цель проведения данного исследования — обобщение опыта применения упомянутого алгоритма и оценка его прогностической значимости при плановых нейрохирургических вмешательствах.

Материал и методы

Алгоритм стратификации риска

Основанием для разработки алгоритма стала потребность в простом и удобном в применении инструменте для оценки риска ВТЭО на дооперационном этапе у пациентов, поступающих на плановое нейрохирургическое вмешательство. На основании данных литературы обобщены факторы риска ВТЭО, которые можно разделить на общие и специфические для нейрохирургии [5, 13, 14]. Далее выявленные факторы риска были структурированы в виде алгоритма, позволяющего путем ответа на ряд коротких вопросов до проведения каких-либо инструментальных или лабораторных методов диагностики, основываясь только на клинико-анамнестических данных, разделить пациентов на 3 группы риска: низкий, умеренный и высокий. Пошаговый алгоритм представлен на рис. 1, подробная характеристика групп — в табл. 1.

Рис. 1. Алгоритм стратификации риска ВТЭО.

ЦНС — центральная нервная система; ИМТ — индекс массы тела; ВРПВ НК — варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей; СД — сахарный диабет; ОИМ — острый инфаркт миокарда; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

Таблица 1. Группы риска развития ВТЭО

Реализация практического применения алгоритма началась в 2018 году.

Клинический материал

В период с января 2018 по декабрь 2019 г. в ФЦН Новосибирска прооперированы 6614 пациентов старше 18 лет. За единицу анализа взята каждая госпитализация, во время которой было проведено одно или несколько оперативных вмешательств. Таким образом, в анализ были включены 7914 случаев. Пациенты с выявленными ТГВ или ТЭЛА на этапе госпитализации были исключены из анализа (138). В связи с неоднородностью и большим разнообразием патологии, пациенты были разделены на когорты в соответствии с типом проведенного вмешательства (табл. 2). Каждому пациенту на этапе первичного осмотра лечащим врачом проводилась оценка риска ВТЭО с помощью вышеописанного алгоритма, реализованного в программном обеспечении по ведению электронных историй болезни 1С. Далее всем пациентам в соответствии с определенной группой риска проводились скрининг и профилактика ВТЭО. Конечными точками анализа являлись выявление ТГВ или ТЭЛА по данным инструментальных методов исследования либо выписка пациента. При этом оценивали частоту развития ВТЭО и летальность в группах низкого, умеренного и высокого рисков в общей группе и в каждой из когорт по отдельности.

Таблица 2. Когорты пациентов

Примечание. ГМ — головной мозг; СМ — спинной мозг; ЧН — черепной нерв; НХ — нейрохирургия; ДДЗП — дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника; ПСМТ — позвоночно-спинномозговая травма; ЛШО — ликворошунтирующая операция.

Инструментальные обследования. Оценка частоты развития ВТЭО

Всем пациентам высокого и умеренного рисков проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) вен нижних конечностей в течение первых 24 ч после операции. Пациентам группы низкого риска инструментальные исследования проводили при наличии показаний (отечность и асимметрия нижних конечностей, внезапное развитие одышки или нестабильной гемодинамики).

В случае выявления ТГВ с неблагоприятными характеристиками тромба (проксимальное расположение, признаки флотации) или при развитии клинических признаков ТЭЛА проводили мультиспиральную компьютерную томографическую ангиопульмонографию (МСКТ-ангиопульмонография).

Диагноз ТГВ устанавливали при обнаружении тромба в венах нижних конечностей по данным дуплексного сканирования. Диагноз ТЭЛА устанавливали при наличии закупорки крупных или мелких ветвей легочной артерии, выявленной по данным МСКТ-ангиопульмонографии.

D-димер

В литературе описан метод оценки прогнозирования высокого риска ВТЭО, основанный на определении уровня D-димера фибрина [11]. С целью оценки прогностической значимости анализировали частоту встречаемости ВТЭО у группы из 217 пациентов с известным дооперационным уровнем D-димера. По результатам уровня D-димера до операции пациенты были разделены на две группы: со значением ниже порогового (0,5 мкмоль/л) и выше. Далее проводили рутинный скрининг ТГВ с использованием УЗИ вен нижних конечностей по вышеописанному алгоритму. Также сравнивали частоту развития ВТЭО в обеих группах.

Статистическая обработка результатов

В статье для числовых данных использовали следующий формат представления: среднее/медиана [1; 3 квартиль]. Для оценки частоты встречаемости ВТЭО в разрезе групп рисков применяли BCa оценку 95% доверительного интервала, реализованную в библиотеке boot программного обеспечения R, версия 4.1.0 (www.R-project.org).

Результаты

Всего в исследование вошло 7914 пациентов: 3300 мужчин и 4614 женщин в возрасте от 18 до 89 лет. Распределение больных по когортам в соответствии с проведенным оперативным вмешательством представлено на рис. 2.

Рис. 2. Распределение пациентов по когортам.

Справа от столбца — частота ВТЭО по группе/доля (%) от общего числа ВТЭО. ГМ — головной мозг; СМ — спинной мозг; КЭАЭ — каротидная эндартерэктомия; ЦАГ — церебральная ангиография; САГ — спинальная ангиография.

При оценке риска в соответствии с вышеописанным алгоритмом 1536 (19,4%) пациентов вошли в группу низкого, 4554 (57,5%) умеренного и 1824 (23,1%) высокого рисков. Далее путем активного скрининга проводилось выявление ВТЭО, результаты которого обобщены в табл. 3.

Таблица 3. Частота встречаемости и виды ВТЭО в разрезе групп риска

Полученные доверительные интервалы оценки частоты развития ВТЭО в разрезе групп риска свидетельствуют о том, что частота данных событий в разных группах отличается от уровня статистической значимости (p<0,05).

При анализе когорт чаще других риску ВТЭО оказались подвержены пациенты, перенесшие сосудистые микрохирургические вмешательства, — 77 больных (15,62%), за ними следуют пациенты с опухолями головного мозга — 148 (12,63%) и пациенты с опухолями спинного мозга — 27 (6,52%). Закономерно, что внутри этих когорт превалировали пациенты высокого риска (см. рис. 2). Частота ВТЭО по когортам и степеням риска приведена в табл. 4.

Таблица 4. Частота встречаемости ВТЭО в разрезе когорт (когорты упорядочены по убыванию частоты ВТЭО, указанной в %)

Таким образом, 78% всех ВТЭО приходится на пациентов с сосудистой патологией, оперированных микрохирургическим доступом, и онкологических пациентов, которые суммарно составляют 26,27% от всех случаев. Большинство ВТЭО были выявлены в течение первых послеоперационных суток.

Общая летальность в изучаемой когорте составила 13 (0,16%) случаев, а летальность, связанная с ВТЭО, — 3 (0,04%). Все три пациента до операции были отнесены к группе высокого риска.

D-димер

Уровень D-димера фибрина до операции был измерен у 217 пациентов, из них 56 имели значение выше 0,5. В группе с повышенным значением D-димера развилось 4 (7,1%) ВТЭО (табл. 5).

Таблица 5. Количество пациентов с повышенным уровнем D-димера в группах с осложнениями (ВТЭО+) и без осложнений (ВТЭО–)

Согласно полученным данным чувствительность анализа D-димера составила 0,40, а специфичность — 0,75.

Также пациенты были распределены по группам в соответствии с вышеописанным алгоритмом (табл. 6).

Таблица 6. Распределение пациентов с повышенным и нормальным значением D-димера по группам риска и количество ВТЭО в каждой группе

Из табл. 6 видно, что частота развития ВТЭО у пациентов с уровнем D-димера ≥0,5 была выше в группе высокого риска. Однако только у 4 из 56 больных с повышенным уровнем D-димера развились ВТЭО, что составило 7,1%.

Обсуждение

Тема прогнозирования и определения групп риска развития ВТЭО является актуальной во всех сферах медицины, особенно в хирургии. Из множества существующих способов стратификации риска ВТЭО наиболее применимыми и распространенными, на наш взгляд, являются стандартный метод, описанный в Российских клинических рекомендациях по диагностике и профилактике ВТЭО, и шкала Caprini (в том числе с модификацией Американской коллегии торакальных врачей) [9, 15]. Способ, описанный в российских клинических рекомендациях, так же как и приведенный нами алгоритм, предполагает разделение больных на группы низкого, умеренного и высокого рисков развития ВТЭО. Однако это основано на принципе выделения большого количества факторов риска (25 факторов), большинство из которых практически не применимы к популяции плановых нейрохирургических больных. Например, в качестве одного из основных факторов риска в данных шкалах выделяют «большие операции», к которым отнесены вообще все нейрохирургические вмешательства [15]. Таким образом, при использовании данного способа почти все нейрохирургические больные будут относиться к группе высокого риска, что делает применение такого метода в нейрохирургической клинике практически бессмысленным.

Шкала Caprini на сегодняшний день обладает наибольшей доказательной базой эффективности, основанной на целом ряде исследований на группах общехирургических, сердечно-сосудистых, урологических, оториноларингологических, нехирургических и других пациентов с общим числом наблюдений более 16 тыс. [3, 16, 17]. Шкала подразумевает разделение пациентов на группы очень низкого, низкого, умеренного и высокого рисков. Вероятность развития ВТЭО в этих группах составляет менее 0,5, 1,5, 3 и 6% соответственно. Эти цифры, за исключением группы высокого риска, согласуются с полученными нами данными: 0,65, 1,81 и 12,61% в группах низкого, умеренного и высокого рисков соответственно.

Однако, экстраполируя шкалу Caprini на нейрохирургических пациентов, мы вновь сталкиваемся с необоснованным завышением группы риска. Так, например, большим вмешательством считается операция дольше 45 мин, а это — практически каждое нейрохирургическое вмешательство. К примеру, пациент в возрасте 61—74 лет, имеющий варикозную болезнь вен нижних конечностей и ожирение, поступающий на декомпрессию срединного нерва при синдроме карпального канала, и пациент с глиобластомой наберут более 5 баллов по шкале Caprini и оба окажутся в группе высокого риска развития ВТЭО. При этом по нашим данным в группе вмешательств на периферических нервах не было зафиксировано ни одного ВТЭО. Б.Е. Бариновым и соавт. (2013) была дана оценка клинической значимости шкалы Caprini при прогнозировании ВТЭО у хирургических больных, в исследование вошли 74 нейрохирургических пациента [18]. Авторы исследования заключают, что количество баллов по шкале Caprini коррелирует с частотой развития ВТЭО. Кроме того, внутри группы высокого риска (больше 5 баллов) авторы выявили еще одно пороговое значение в 11 баллов, при превышении которого шансы развития ВТЭО ощутимо повышаются, на основании чего они предлагают выделять еще одну группу «крайне высокого риска» [18].

Такая неоднородность внутри группы высокого риска свидетельствует о слишком низком пороге вхождения для нейрохирургических больных, из чего следует избыточная представленность когорты пациентов с высоким риском, однако, по нашим данным, это не вполне соответствует реальной клинической ситуации.

При использовании нашего алгоритма к группе высокого риска были отнесены не более четверти всех больных — 1824 (23,1%) пациента.

Активный скрининг ВТЭО с применением УЗИ вен нижних конечностей позволил нам с точностью до часа установить срок развития ВТЭО. Почти всегда это первые или вторые сутки после операции (а в ряде случаев первые часы) и свидетельствует о том, что большинство тромбозов связаны непосредственно с нейрохирургическим вмешательством и развиваются либо в операционной, либо сразу после операции во время раннего периода пребывания в реанимации. Таким образом, скрининговое УЗИ вен нижних конечностей в течение первых суток после операции, на наш взгляд, должно входить в стандартный протокол ведения больных умеренного и высокого рисков ВТЭО. Такой подход продемонстрировал свою высокую эффективность в ряде работ [19—21].

Большая часть научных публикаций, посвященных проблеме ВТЭО в нейрохирургии, либо фокусируется на какой-то конкретной группе больных (с менингиомами, злокачественными глиомами, спинальной патологией) [5, 19—21], либо изучает частоту и факторы риска на обобщенной группе «нейрохирургические больные» [6, 22]. В нашей работе, помимо определения частоты встречаемости ВТЭО в группах риска, проведен анализ частоты ВТЭО в разрезе патологии и проведенного нейрохирургического вмешательства. Полученные данные свидетельствуют в пользу целесообразности дифференцированного подхода. Так, было показано, что 78% всех ВТЭО приходится на пациентов с сосудистой патологией, оперированных микрохирургическим доступом, и онкологических пациентов, которые суммарно составляют 26,27% от всех случаев. Таким образом, в условиях ограниченных возможностей по проведению скринингового УЗИ вен нижних конечностей концентрация на данных группах позволит выявлять подавляющее большинство ВТЭО.

Если о большей предрасположенности онкологических пациентов к развитию ВТЭО хорошо известно, то высокая частота ВТЭО в группе сосудистых микрохирургических вмешательств стала для нас некоторой неожиданностью. Тем не менее в своей работе N. Agarwal и соавт. (2019), сравнив частоту развития ВТЭО у 11 436 больных с различной нейрохирургической патологией, продемонстрировали, что пациенты с открытыми цереброваскулярными операциями оказались на втором месте с частотой 6,5%, уступив только больным со спинальными деформациями — 6,7% [22]. Вероятно, полученные данные могут быть объяснены большей длительностью операций по сравнению с удалением опухолей, однако могут быть и другие причины, не учтенные в данной работе, а значит требующие дальнейшего изучения. Как бы то ни было, полученные нами данные подчеркивают важную роль основной нейрохирургической патологии у пациента, которая в первую очередь должна учитываться при определении группы риска ВТЭО.

Также существует ряд публикаций, доказывающих значимость определения уровня D-димера фибрина в ранней диагностике ВТЭО [11, 23]. Действительно, будучи неспецифическим, но очень чувствительным маркером процесса тромбообразования, анализ D-димера до операции может способствовать выявлению пациентов в предтромботическом состоянии или с текущим тромбозом. Тем не менее, согласно нашим данным, не стоит полагаться на D-димер как на основной прогностический фактор: только у 4 из 56 больных с повышенным уровнем D-димера развились ВТЭО, что составило 7,1%. Другим недостатком стратификации риска на основании показателя D-димера является тот факт, что, как и любой другой лабораторный анализ, он требует затрат средств и времени на выполнение и интерпретацию результата, а достоверность также может варьировать между лабораториями. Принимая во внимание вышесказанное, мы считаем, что D-димер может использоваться как один из маркеров повышенного риска ВТЭО, но как основной метод стратификации риска он уступает методу, основанному только на клинико-анамнестических данных.

Основным ограничением нашего исследования является его ретроспективный характер. Кроме того, выделение групп по типу хирургического вмешательства все равно не в полной мере учитывает все разнообразие нейрохирургической патологии, так как в нашей работе были представлены только плановые нейрохирургические вмешательства. Тем не менее полученные данные в виде различной частоты встречаемости ВТЭО между пациентами с разными типами вмешательства свидетельствуют о необходимости дальнейшего углубленного изучения явлений тромбоэмболии в каждой из групп по отдельности с учетом конкретной патологии.

Заключение

Представленный алгоритм стратификации риска ВТЭО, эффективность которого была изучена на большом объеме клинического материала, продемонстрировал свое удобство и прогностическую значимость для определения риска ВТЭО среди плановых нейрохирургических пациентов. Частота развития ВТЭО в разных группах риска статистически значимо отличалась, что позволяет применять данный алгоритм на практике. Кроме того, продемонстрирована более высокая частота встречаемости ВТЭО у пациентов после сосудистых микрохирургических вмешательств и у онкологических пациентов, что обуславливает необходимость углубленного изучения причин и факторов риска в данных группах.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Бервицкий А.В., Гужин В.Э., Мойсак Г.И., Рзаев Д.А.

Сбор и обработка материала — Бервицкий А.В., Борисов Н.Н.

Статистическая обработка — Амелина Е.В.

Написание текста — Бервицкий А.В.

Редактирование — Гужин В.Э., Мойсак Г.И., Амелина Е.В., Рзаев Д.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Проблема периоперационных тромбозов глубоких вен (ТГВ) голени и последующей тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) — вечная, как и само человечество. Каждый год этот «Silent killer» собирает свой черный урожай. Человечество тоже не стоит на месте. Во-первых, и мне это представляется важнейшим моментом, мы осознали то, что такая проблема реально существует и ей необходимо заниматься. Во-вторых, патогенез проблемы в целом понятен (это «триада Вирхова» и все остальное). В-третьих, разработаны несложные и клинически эффективные методы профилактики осложнения. Прежде всего, это фармакологические методы (нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины), но и механические методы тоже: в виде периодической пневмокомпрессии нижних конечностей и электростимуляции мышц голеней, когда для пневмокомпрессии есть серьезные противопоказания.

Однако на примере рассматриваемой работы видно, что для того, чтобы понять, кому нужна активная профилактика ТГВ и ТЭЛА в полном объеме, желательно все же до операции, по возможности, оценить риск осложнений и стратифицировать его. Большинство клиник, и наша в том числе, используют для этой цели шкалу Caprini. Авторам статьи она не импонирует, и они справедливо отмечают, что 25 факторов это многовато. В авторском подходе их меньше. Плюс это ориентированный на нейрохирургическую патологию подход. Валидность его доказана авторами на основании опыта годичной работы большой нейрохирургической клиники (7914 пациентов были включены в анализ). Ну и ура. Пусть каждый использует то, что хочет, главное, чтобы использовал.

Спасибо авторам за то, что они еще раз обратили внимание на эту вечную тему.

А.Ю. Лубнин (Москва)