Список сокращений
ЗВП — зрительные вызванные потенциалы
МРТ — магнитно-резонансная томография
КТ — компьютерная томография
NOS — not otherwise specified, без дополнительных уточнений
Безопасная хирургия опухолей функционально значимых зон головного мозга требует точного знания индивидуальной топографии. Различные методы нейровизуализации и нейрофизиологического мониторинга как на дооперационном этапе, так и во время операции позволяют выявить функциональную зону и избежать возникновения грубого неврологического дефицита. В современной литературе широко освещены вопросы картирования моторных зон конечностей, лицевой мускулатуры, имеется много работ по идентификации первичных сенсорных зон коры [1—5]. Отдельная тема исследований — идентификация речевых зон Брока и Вернике [6—8].
Использование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) также является одним из компонентов комплекса интраоперационного нейрофизиологического мониторинга [9—17], хотя и применяется менее широко. Это связано с высокой чувствительностью метода к различным помехам и медикаментозным воздействиям, а также со сложностью интерпретации данных ЗВП в условиях операционной. В современной литературе встречаются лишь единичные публикации, посвященные идентификации зрительного представительства коры и картированию проводящих путей зрительного анализатора [18—20].
В данной работе мы приводим клинический случай, показывающий возможность использования корковых ЗВП при удалении опухоли затылочной доли для предотвращения повреждения зрительной коры и проводящих путей и, соответственно, ухудшения зрения.
Клинический случай
Пациент С., 65 лет, обратился в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» в октябре 2019 г. с жалобами на выпадение левой половины полей зрения. Из анамнеза известно, что заболел остро, за 2 месяца до обращения, когда появились сильные головные боли и вспышки света в левой половине полей зрения. Обратился к офтальмологу по месту жительства. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) головного мозга с контрастным усилением выявлено объемное образование в правой затылочной доле с признаками некроза в центре, кольцевидным накоплением контрастного вещества по периферии и выраженным перифокальным отеком (рис. 1, а—в).
Рис 1. Магнитно-резонансные и компьютерные томограммы головного мозга перед операцией.
Магнитно-резонансные томограммы: а — режим T1; б — режим FLAIR, аксиальные срезы, опухоль правой затылочной доли с перифокальным отеком; в — компьютерная томограмма головного мозга с контрастным усилением, аксиальный срез: опухоль неравномерно накапливает контрастное вещество, имеется обширная зона некроза в центре, перифокальный отек.
Проведена дифференциальная диагностика между глиобластомой и метастазом рака, хотя при тщательном обследовании онкологом патологии внутренних органов не выявлено. Пациент госпитализирован в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» для оперативного вмешательства.
В неврологическом статусе до операции преобладала офтальмологическая симптоматика в виде неполной левосторонней гомонимной гемианопсии при ориентировочной периметрии. При автоматической периметрии выявлена неполная левосторонняя гомонимная гемианопсия. Отмечена также легкая пирамидная недостаточность в левых конечностях, туловищная атаксия.
Проведена операция — микрохирургическое удаление опухоли с интраоперационным нейрофизиологическим мониторингом. После введения больного в эндотрахеальный наркоз (тотальная внутривенная анестезия — пропофол 4—7 мг на 1 кг массы тела в час, фентанил 0,01 мкг на 1 кг массы тела в час) больной переведен в положение сидя, голова зафиксирована в скобе Мейфелда.
На голове пациента фиксированы специальные световые «очки» Nim Eclipse (Medtronic, США) для подачи световых стимулов (рис. 2).
Рис. 2. Специальные световые очки Nim Eclipse (Medtronic, США) для подачи на глаза пациента световых стимулов.
Произведена костно-пластическая трепанация над проекцией опухоли в правой затылочной области с обнажением нижних отделов верхнего сагиттального синуса и верхних краев правого поперечного синуса. После трепанации и вскрытия твердой мозговой оболочки установлено, что кора не поражена опухолью, имеет нормальную окраску с неизмененным сосудистым рисунком. Мозг несколько выбухал в рану.
На кору правой затылочной доли положен 6-контактный корковый регистрирующий электрод. В качестве референтного использован игольчатый электрод в области правого сосцевидного отростка. Частотная полоса регистрации ЗВП — от 0,5 до 100 Гц, чувствительность усилителя — 10 мкВ на деление, эпоха анализа — 200 мс, число усреднений — от 50 до 100, уровень режекции — 100 мкВ. Начата подача светового сигнала на очки единичными вспышками света с интенсивностью вспышек 500 мкДж и длиной волны 640 нм. Зарегистрированы четкие компоненты ЗВП в различных позициях при перемещении электрода по всей конвекситальной поверхности обнаженной коры затылочной доли, для выявления области ответов максимальной амплитуды (рис. 3).
Рис. 3. Корковые зрительные вызванные потенциалы.
а — регистрация до удаления опухоли, б — регистрация после удаления опухоли. Послеоперационное увеличение амплитуды компонентов N1-P2 от 10 до 20 мкВ (1 канал) и от 10 до 25 мкВ (5 канал). Компоненты после удаления опухоли регистрировались более устойчиво. Максимальная амплитуда компонентов — при регистрации с 4—6 каналов (область наиболее опасного доступа в плане максимального риска повреждения зрительных путей).
Для определения зоны наиболее безопасного доступа к опухоли регистрирующий электрод перемещали по всей поверхности обнаженной коры затылочной доли с целью поиска минимальных по амплитуде зрительных ответов. Кортикотомия произведена на конвекситальной поверхности правой затылочной доли, выше шпорной борозды и ниже парието-окципитальной борозды (parieto-occipital sulcus), в области верхней затылочной извилины (superior occipital gyrus), 18 поля зоны Бродмана, где компоненты ЗВП по амплитуде были минимальны. Мозг разведен микроинструментами, и на глубине около 1 см обнаружена опухоль сероватой окраски. Удаление опухоли осуществлялось с помощью окончатого пинцета и отсоса. Опухоль представлена тканью сероватой окраски, гетерогенного строения, с умеренным кровоснабжением и с обширными некротическими массами в центральных отделах. После визуально радикального удаления опухоли проведена контрольная регистрация ЗВП — амплитуда компонентов несколько наросла (на 20—30% от исходного уровня), что расценено как результат декомпрессии проводящих зрительных путей. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Контрольный осмотр офтальмологом после операции показал положительную динамику по данным автоматической периметрии в виде уменьшения гомонимного дефекта полей зрения по сравнению с осмотром до операции (рис. 4, а, б).
Рис. 4. Результаты автоматической статической периметрии на анализаторе поля зрения Humphrey II-730.
а — до операции, неполная левосторонняя гомонимная гемианопсия; б — после операции, отмечается расширение полей зрения.
Контрольная компьютерная томография головного мозга, выполненная в первые сутки после операции, показала удаление всей контрастируемой части опухоли (рис. 5).
Результат патоморфологического исследования биопсийного материала — глиобластома NOS (WHO Grade IV). Пациент выписан на 5-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Рис. 5. КТ головного мозга в первые сутки после операции.
Серия аксиальных срезов демонстрирует удаление всей контрастируемой части опухоли и отсутствие послеоперационных осложнений.
Обсуждение
При нейрохирургической патологии затылочной доли офтальмологическая симптоматика встречается, по данным разных авторов, в 35—90% случаев [21, 22]. Это обусловлено анатомическими особенностями локализации патологии и особенностями организации зрительной системы. По данным P. Yang и соавт. [22], дефекты полей зрения встречаются чаще при локализации патологического образования в медиальных отделах затылочной доли.
После нейрохирургических вмешательств на затылочной доле ухудшение зрительных функций и нарастание уже имевшихся зрительных нарушений наступает в 70% случаев [22]. Чаще всего у пациентов с опухолями затылочных долей после операции нарастает дефект полей зрения [23]. Важным является то, что послеоперационный дефицит развивается, в первую очередь, из-за характера поражения зрительных структур и невозможности интраоперационного контроля зрительных путей, хотя до операции можно предположить нарастание зрительных нарушений вследствие близости опухоли к зрительным путям [24].
Зрительная кора включает стриарную кору, также называемую первичной зрительной корой (зрительная зона V1, соответствующая полю 17 по Бродману), и экстрастриарную, или ассоциативную, зрительную кору (зрительные зоны V2, V3, V4 и V5, соответствующие полям 18 и 19 по Бродману) [25].
J. Horton и W. Hoyt [25] показали, что представительство центрального поля зрения в пределах 10 градусов занимает 50—60% стриарной зрительной коры, а представительство центрального поля зрения в пределах 30 градусов занимает около 80% ее поверхности (рис. 6, а—в).
Рис. 6. Представительство поля зрения в стриарной зрительной коре человека, по Horton JC, Hoyt WF [25].
а — схематичное изображение стриарной коры после открытия губы шпорной борозды. Стриарная кора распространяется на полюс затылочной доли и примерно на 1 см — на латеральную поверхность. Горизонтальный меридиан поля зрения проецируется приблизительно вдоль основания шпорной борозды. Вертикальные пунктирные линии показывают представительство границ поля зрения в градусах (от 2,5 до 40); б — схематичное изображение левой затылочной доли, показывающее расположение стриарной коры в пределах шпорной борозды. Пунктирные линии — граница между стриарной корой и эктрастриарной корой (область V1 — между пунктирными линиями); в — схема проекции правой половины поля зрения на левую зрительную кору. Черный овал отмечает область стриарной коры, соответствующую слепому пятну. Горизонтальный меридиан (HM) поля зрения проецируется приблизительно вдоль основания шпорной борозды.
При поражении затылочной доли как стриарной и экстрастриарной коры, так и волокон зрительной лучистости, развиваются гемианопические дефекты поля зрения различной степени выраженности. При поражении полюса затылочной доли могут выявляться гомонимные симметричные центральные скотомы с сохранением макулярной зоны.
M. Feinsod и соавт. [26] отмечают наличие различных гемианопических дефектов поля зрения при поражении экстрастиарной коры. S. Polyak [27] сообщает, что у пациента с ишемическим поражением вентральной части зон V2, V3 выявлялись парацентральные квадрантные скотомы. J. Horton и W. Hoyt [28] обнаружили выпадение нижних гомонимных квадрантов поля зрения при повреждении области клина (cuneus), а также верхней перистриарной коры.
При внутримозговых опухолях обычно имеется сочетание повреждения зрительной коры и белого вещества затылочной доли — зрительной лучистости, что, как правило, вызывает развитие полной гомонимной гемианопсии. Полагают, что большой зоной представительства центрального поля зрения в стриарной коре и сохранным участком полюса затылочной доли может быть объяснена гомонимная гемианопсия с сохранением макулярной зоны [29]. Именно такой характер изменения поля зрения выявлен у нашего пациента.
Н.К. Серова [30] отмечает, что если после удаления объемных образований, лишь сдавливающих волокна зрительной лучистости, возможно обратное развитие гемианопсии, то при поражении непосредственно зрительных волокон, что чаще бывает при опухолевом процессе, регресса дефектов поля зрения, как правило, не происходит. Напротив, в послеоперационном периоде вероятно появление или усугубление гемианопических дефектов поля зрения, что обусловлено повреждением еще сохранных структур зрительного анализатора в процессе операции. Автор подчеркивает, что положительной динамики в подобной ситуации, как правило, ожидать не приходится [30]. Тем не менее у представленного пациента гемианопический дефект поля зрения не только не усугубился, но и частично регрессировал.
В литературе представлены единичные серии пациентов с результатами хирургического лечения опухолей затылочной доли. Так, по данным K. Tatsuzawa и соавт. [31], из 14 пациентов с опухолями затылочной доли, прооперированных с учетом данных трактографии, только в двух наблюдениях отмечалось частичное восстановление полей зрения после операции. C. Yu и соавт. [32] предложили классификацию изменений зрительных трактов при расположении опухоли в затылочной доле. Согласно этой классификации существует три типа поражения: 1-й тип — смещение зрительного тракта опухолью, 2-й тип — смещение с частичным разрушением тракта и 3-й тип — разрушение тракта. По данным серии из 12 пациентов с опухолями затылочной доли, которым проводилась трактография до и после операции и использовалась методика картирования, у одного пациента с 1-м типом поражения смещение трактов уменьшилось после операции. У 9 пациентов со вторым типом также отмечалось уменьшение смещения после операции, и у двух пациентов с третьим типом смещений и повреждений в зрительных трактах после операции не наблюдалось [32]. Степень резекции и частичное восстановление зрительных функций оказалось статистически значимо выше у пациентов, которым выполнены трактография и интраоперационный мониторинг ЗВП.
Особое значение в хирургии злокачественных опухолей затылочной доли придается объему резекции и выраженности послеоперационного неврологического и офтальмологического дефицита. Перед операцией эти моменты должны быть обязательно обсуждены, и пациент должен быть проинформирован о возможных последствиях нарастания дефекта полей зрения. Особенность нашего клинического наблюдения заключается в том, что нам удалось зарегистрировать четкие компоненты ЗВП в различных позициях до и после удаления опухоли. Благодаря проведенному мониторингу при удалении опухоли удалось сохранить зрительную кору и проводящие зрительные пути.
Актуальным остается вопрос о характере расстройств в зависимости от поражения различных отделов конвекситальной поверхности затылочной доли. В нашем наблюдении после нейрохирургического вмешательства с интраоперационной регистрацией корковых ЗВП отмечено отсутствие нарастания зрительного дефицита в послеоперационном периоде, и даже некоторая положительная динамика полей зрения после радикального удаления злокачественной опухоли затылочной доли.
Заключение
Таким образом, интраоперационная регистрация корковых ЗВП может помочь нейрохирургу выбрать оптимальную траекторию для удаления новообразований затылочной доли, что минимизирует зрительный дефицит после операции.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Огурцова А.А., Маряшев С.А., Домбаанай Б.С.
Сбор и обработка материала — Домбаанай Б.С., Огурцова А.А., Елисеева Н.М., Баев А.А.
Написание текста — Маряшев С.А., Огурцова А.А., Домбаанай Б.С., Елисеева Н.М.
Редактирование — Маряшев С.А., Пицхелаури Д.И.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Работа выполнена при поддержке гранта РФФИ №18-29-01032 «Исследование индивидуальной вариабельности функциональной интеграции областей мозга при глиальных опухолях для предоперационного неинвазивного картирования».
Комментарий
Авторы представили достаточно редкий случай использования мониторинга кортикальных вызванных зрительных потенциалов при удалении опухоли затылочной доли. Действительно, хирургические вмешательства на зрительных путях, особенно на затылочной доле, по поводу объемных образований, фармакорезистентной эпилепсии и другой патологии мозга сопряжены с большим риском развития зрительного дефицита в послеоперационном периоде, который нередко приводит к ухудшению качества жизни пациента. Как показывают практика и данные мировой литературы, после оперативных вмешательств на затылочной доле у большинства пациентов обнаруживаются зрительные нарушения разной степени выраженности. В этой связи представляется чрезвычайно актуальным поиск новых методов, направленных на предотвращение или хотя бы минимизацию таких последствий.
В статье приводится обзор современной литературы, посвященной данной теме. Как отмечают авторы, в публикациях последнего времени встречаются лишь единичные случаи по использованию мониторинга кортикальных зрительных вызванных потенциалов во время операции.
Авторы также на конкретном примере показали возможности методики при удалении опухоли затылочной доли, получив очень хороший результат в виде отсутствия нарастания дефекта поля зрения и даже улучшения после операции.
Электрофизиологическое сопровождение нейрохирургических операций, особенно при вмешательствах в области функционально значимых зон мозга, бесспорно, является залогом безопасной хирургии. Вот уже многие годы методы нейрофизиологического мониторинга постоянно применяются при удалении новообразований функциональных значимых зон, что позволило повысить радикальность и улучшить функциональный статус пациентов после операции. Относительно использования мониторинга при операциях на затылочной доле остаются не полностью решенными вопросы визуализации зрительных путей.
Представленное наблюдение может быть полезным для нейрохирургов и нейрофизиологов при планировании оперативных вмешательств при патологии мозга с вовлечением зрительных путей.
В.А. Лазарев (Москва)