Список сокращений

ИМОСМ — интрамедуллярные опухоли спинного мозга

ИОНМ — интраоперационный нейрофизиологический мониторинг

МВП — моторные вызванные потенциалы

ССВП — соматосенсорные вызванные потенциалы

ЦНС — центральная нервная система

Введение

Интрамедуллярные опухоли спинного мозга (ИМОСМ) составляют около 2% всех опухолей ЦНС и 20—30% всех опухолей спинного мозга [1—6]. Эти опухоли чаще всего локализуются в шейном отделе спинного мозга и могут вызывать широкий спектр симптомов, вплоть до выраженного неврологического дефицита, что, в свою очередь, может стать причиной ухудшения качества жизни и в ряде случаев летального исхода. Принимая во внимание, что хирургическое удаление ИМОСМ остается «золотым стандартом» лечения, несмотря на достижения в области радиохирургии, обеспечение максимальной интраоперационной безопасности пациента является одной из приоритетных задач для каждого оперирующего нейрохирурга.

Использование ИОНМ является в настоящее время обязательным в данной области нейрохирургии. Тем не менее многие нейрохирурги очень поверхностно осведомлены о его теоретической базе и критериях использования [1, 3, 5, 6]. Также недостаточно изучена корреляция между показателями нейрофизиологического мониторинга и послеоперационным неврологическим статусом пациентов.

Цель исследования — по данным литературы описать принципы, критерии оценки и корреляции с послеоперационным неврологическим статусом каждой модальности нейрофизиологического мониторинга, используемой при хирургическом лечении интрамедуллярных опухолей спинного мозга.

Материал и методы

В базах данных PubMed/Medline, EMBASE, eLibrary и Cohrane Library выполнен поиск обзорных статей и метаанализов, в которых представлена проблема использования нейрофизиологического мониторинга и дано описание послеоперационного неврологического статуса у пациентов с ИМОСМ. Также в рамках обзора использовались клинические рекомендации Американского (ACNS) и Британского (BCNS) обществ по клинической нейрофизиологии. Поиск данных литературы осуществлялся тремя исследователями (М.О. Кудымец, Н.А. Коноваловым, С.В. Капровым). При возникновении разногласий относительно включения исследований в обзор решение принималось коллегиально. В окончательный обзор литературы были включены 29 источников.

Обсуждение

Основой лечения ИМОСМ остается хирургическое удаление под контролем ИОНМ. Радикальность хирургического вмешательства у данной категории пациентов напрямую связана с функциональным статусом и продолжительностью жизни. Учитывая современные хирургические методики, у большинства пациентов с доброкачественными опухолями (эпендимомы) возможно достичь полной и максимально безопасной резекции. Гарантом максимальной безопасности и снижения частоты послеоперационных неврологических нарушений выступает использование всех доступных модальностей ИОНМ: ССВП, МВП и D-волн [1—4, 7, 8].

Целью ИОНМ является получение информации о функциональной целостности структур спинного мозга в режиме реального времени, что делает хирургическое вмешательство более безопасным, позволяя регистрировать минимальные повреждения спинного мозга и корректировать тактику и степень радикальности оперативного вмешательства, например ограничиться субтотальным удалением опухоли [1—4, 7—10].

Согласно клиническим рекомендациям Американского общества клинической нейрофизиологии по интраоперационному мониторингу, опубликованным в 2012 г., ИОНМ является эффективным способом прогнозирования высокого риска развития осложнений в виде парапареза, параплегии и тетраплегии в спинальной хирургии (4 исследования I класса и 7 исследований II класса) [11].

В клинических рекомендациях Американского и Британского обществ по клинической нейрофизиологии указано, что ИОНМ должен проводиться постоянно на протяжении всего хирургического вмешательства. Начинать мониторинг необходимо до начала любых хирургических манипуляций на невральных структурах и продолжать его нужно до окончания операции [11, 12].

Соматосенсорные вызванные потенциалы

В хирургическом лечении ИМОСМ метод интраоперационного мониторинга ССВП используется для оценки функции афферентных проводящих путей спинного мозга, он позволяет точно определить срединную борозду спинного мозга перед миелотомией, особенно в условиях измененной анатомии.

В хирургии ИМОСМ используются тонкие провода-электроды, установленные на электродный массив, расположенный поперечно над спинным мозгом и позволяющий регистрировать волны ССВП на протяжении всего оперативного вмешательства [4, 13—15]. Во время миелотомии типичны временные изменения или потеря ССВП, что не является критерием для остановки операции ввиду высокой подверженности данного параметра изменениям в ответ на тракцию спинного мозга [15, 16]. По данным литературы, выделяют следующие общепринятые критерии «тревоги»: снижение амплитуды ССВП на 50% и больше и увеличение латентного периода на 10% и выше [7].

Мониторинг ССВП не отражает целостности эфферентных путей спинного мозга напрямую и, как косвенный метод оценки, не является эффективным ввиду высокой частоты ложноотрицательных результатов, когда двигательные расстройства не сопровождаются изменениями ССВП [2, 7, 17—20]. Данный метод в литературе изучен относительно ограниченно. Наибольший интерес представляет метаанализ T.D. Azad и соавт. [3]. По результатам данного исследования, основанного на 8 публикациях, авторы отмечают, что оценка ССВП является наименее надежным методом прогнозирования послеоперационного двигательного неврологического дефицита [3].

Важным и наиболее существенным ограничением метода является необходимость суммации показателей ССВП по времени. Так, A.S. Hilibrand и соавт. сравнили случаи использования МВП и ССВП и обнаружили, что изменения ССВП отставали от изменений МВП в среднем на 16 мин [21]. Таким образом, основная проблема использования ССВП заключается в том, что к тому времени, когда изменения ответа становятся очевидными, необратимое неврологическое повреждение уже может произойти. Эти недостатки ограничивают общую эффективность ССВП как автономного инструмента мониторинга. ССВП следует использовать в первую очередь как дополнение к другим видам мониторинга.

Моторные вызванные потенциалы и D-волна

Появление метода оценки транскраниальных МВП стало ступенью в развитии ИОНМ в спинальной хирургии [22]. МВП получают с помощью электрической стимуляции головного мозга и регистрации ответов над областью спинного мозга (прямые (Direct=D) и непрямые (Indirect=I) ответы), периферических нервов (потенциалы действия нерва) или мышц (суммарный потенциал действия двигательных единиц). При регистрации МВП мышц на поверхность волосистой части головы воздействуют сигналом высокого напряжения (200—600 В) для получения суммарного потенциала действия двигательных единиц на периферии.

В хирургии ИМОСМ используются два варианта анализа МВП: регистрация D-волны и регистрация МВП в мышцах конечностей (мМВП).

Регистрация мМВП вызывается короткой цепью электрических стимулов (многоимпульсная техника); мМВП считаются золотым стандартом для обнаружения послеоперационного двигательного дефицита с зарегистрированной чувствительностью от 75% до 100% и специфичностью от 84% до 100%. Данный разброс в чувствительности и специфичности связан с одной из значимых особенностей метода — вариабельностью мМВП, которая демонстрирует значительную амплитуду и морфологическую изменчивость от пробы к пробе. Мониторинг мМВП обеспечивает более раннее обнаружение ишемии спинного мозга по сравнению с ССВП и D-волнами [23].

Ограничения транскраниальных МВП включают чувствительность к летучим анестетикам; более того, их нельзя непрерывно контролировать во время операции. Существует также теоретический риск индукции судорог вследствие транскраниальной стимуляции, но в литературе не было сообщений о случаях такой индукции [23].

Регистрация D-волны выполняется непосредственно через эпидуральное или субдуральное пространство, вызывается единичным электрическим импульсом (техника единичного импульса) и дает специфическую информацию о функциональной целостности волокон кортикоспинального тракта [22, 24].

Преимущества по сравнению с МВП включают минимальное или полное отсутствие движений пациента, большую устойчивость к ингаляционным анестетикам, большую воспроизводимость у пациентов с уже имеющейся миелопатией и возможность регистрировать D-волны даже при полной нервно-мышечной блокаде. К недостаткам можно отнести ненадежность при миграции электрода относительно спинного мозга и менее надежную реакцию в направлении каудального конца спинного мозга [25]. Критерием «тревоги» при использовании данного метода является снижение показателей D-волны >50%, что требует прекращения резекции опухоли.

В ряде случаев (около 30%) регистрируются исходные МВП, а D-волна отсутствует. Этот феномен был описан как десинхронизация D-волны. Десинхронизация D-волн, часто наблюдаемая после облучения спинного мозга или при опухолях, ассоциированных с сирингомиелитическими кистами, может привести к сложностям в мониторинге [22, 26]. Потеря МВП во время операции без возможности регистрации D-волн может означать высокий риск стойкого неврологического дефицита [22, 27, 28].

Критерии оценки ИОНМ и корреляция с послеоперационным неврологическим статусом у пациентов с ИМОСМ

В рамках хирургического лечения ИМОСМ задача использования ИОНМ состоит в минимизации долгосрочного неврологического дефицита в послеоперационном периоде, при этом не ограничивая радикальность резекции без необходимости. Для решения этой задачи рекомендуется использовать мультимодальный мониторинг мМВП и D-волн и на основании критериев оценки или «тревоги» корректировать тактику лечения интраоперационно. Ряд публикаций анализировали роль ИОНМ в прогнозировании неблагоприятных результатов, включая исследования I уровня доказательности. Так, в работе P. Costa и соавт. были проанализированы 100 хирургических вмешательств (23 из которых — по поводу ИМОСМ). В каждом вмешательстве использовалось от 1 до 3 видов ИОНМ (ССВП, мМВП и D-волна). В 79 из 100 случаев не было зафиксировано изменений по данным ИОНМ, и ни у одного из этих больных не было послеоперационного дефицита. Из 21 случая, когда были зафиксированы изменения ИОНМ, в 19 случаях изменения были постоянными и в 2 случаях — временными. По результатам исследования авторы указывают на высокую эффективность ИОНМ, а интраоперационную регистрацию D-волн рекомендуют считать обязательной не только при операциях по поводу ИМОСМ, но и при других типах хирургических вмешательств на позвоночнике и спинном мозге [29].

M. Sutter и соавт., проанализировав серию из 109 пациентов (23 из которых — с ИМОСМ), также пришли к выводу, что мультимодальный интраоперационный мониторинг оказался действенным и надежным методом, улучшающим результаты хирургического вмешательства и способствующим снижению или даже предотвращению неврологических нарушений в послеоперационном периоде [17].

Эти исследования подчеркивают важность ИОНМ в прогнозировании неврологических осложнений после операций на спинном мозге. Они также акцентируют необходимость дальнейших исследований в этой области для более точного понимания роли ИОНМ в оптимизации результатов хирургического лечения ИМОСМ.

T.D. Azad и соавт. после анализа 21 публикации на тему использования ИОНМ при хирургическом лечении ИМОСМ также отметили недостаточную разработанность данной темы и значительное разнообразие интраоперационных критериев «тревоги» при проведении ИОНМ в проанализированной литературе, что требует перспективных исследований для стандартизации критериев «тревоги» и разработки ответных мер со стороны хирурга [3].

Заключение

В течение последних 10 лет в области хирургического лечения интрамедуллярных опухолей спинного мозга отмечается значительный прогресс в применении интраоперационного нейрофизиологического мониторинга. В настоящее время мультимодальный мониторинг моторных вызванных потенциалов в мышцах конечностей и D-волны является «золотым стандартом» в хирургии не только интрамедуллярных опухолей, но и других патологий позвоночника и спинного мозга. Однако в литературе до сих пор нет консенсуса в интраоперационных критериях «тревоги» и их корреляции с послеоперационным неврологическим статусом пациентов, что требует проспективных исследований на больших сериях пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Коновалов Н.А., Оноприенко Р.А.

Сбор и обработка материала — Кудымец М.О., Капровой С.В., Оноприенко Р.А., Козлова А.Б.

Написание текста — Бычковский Н.И., Кудымец М.О., Полуэктов Ю.М.

Редактирование — Коновалов Н.А.,

Оноприенко Р.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Интрамедуллярные опухоли (ИМО) — патология, которая изучается и обсуждается на протяжении многих лет. В ходе хирургического лечения ИМО в разных клиниках мира применяется интраоперационный нейрофизиологический мониторинг (ИОНМ). При этом методики, входящие в комплекс ИОНМ в хирургии ИМО, давно известны и описаны, как показано в данной работе. Но, несмотря на это, остаются вопросы, на которые мы не можем ответить хирургам с точки зрения электрофизиологии на сегодняшний момент.

В комплексе современных методик ИОНМ, используемых в хирургии ИМО, есть ограничения. Например, невозможность регистрации D-ответов на определенных уровнях, невозможность регистрации транскраниальных моторных вызванных потенциалов с мышц конечностей у маленьких детей или у пациентов с выраженным моторным дефицитом. При анализе литературы было бы актуально изучить данные вопросы и представить возможные варианты их решения с точки зрения современных исследователей. Хотелось бы также увидеть не просто описание ограничений методов, а объяснение патогенеза этих ограничений с позиций современных представлений об электрогенезе биопотенциалов и электропроводимости по спинному мозгу.

К сожалению, в прилагаемом к статье списке литературы представлены только зарубежные публикации. Следует отметить, что по проблеме ИОНМ в хирургии ИМО существуют очень хорошие, подробные работы в отечественной литературе. Считаю, что их также было необходимо включить в анализ.

А.А. Огурцова (Москва)