Евзиков Г.Ю.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Коновалов Н.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Аргылова В.Н.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Васильев С.А.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» Минобрнауки России

Тимонин С.Ю.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Метастаз церебральной анапластической олигодендроглиомы в спинной мозг без признаков рецидива первичного очага. Клиническое наблюдение и обзор литературы

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2020;84(4): 54-60

Просмотров : 120

Загрузок : 6

Как цитировать

Евзиков Г.Ю., Коновалов Н.А., Аргылова В.Н., Васильев С.А., Тимонин С.Ю. Метастаз церебральной анапластической олигодендроглиомы в спинной мозг без признаков рецидива первичного очага. Клиническое наблюдение и обзор литературы. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2020;84(4):54-60. https://doi.org/10.17116/neiro20208404154

Авторы:

Евзиков Г.Ю.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Все авторы (5)

Список сокращений:

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОДГ — олигодендроглиома

Метастазы церебральных глиом в спинной мозг обнаруживаются редко, но в последнее время частота подобных опухолей возрастает. Причинами являются увеличение срока жизни пациентов с глиомами больших полушарий на фоне современной комплексной терапии и улучшение качества диагностики, связанное с широким внедрением в клиническую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) с высокой напряженностью магнитного поля. Метастазирование в спинной мозг в сочетании с клинической картиной его поперечного поражения у больного со злокачественной церебральной глиомой рассматривается абсолютным большинством нейрохирургов и онкологов как инкурабельная ситуация, свидетельствующая о наступлении терминальной стадии опухолевого поражения. Действительно, в настоящий момент прогнозировать продолжительность жизни подобного больного невозможно, особенно если метастатический процесс возникает на фоне прогрессирования первичного очага.

Большинство врачей в такой ситуации отказываются от продолжения активного лечения. Подобный пессимизм не всегда оправдан. В настоящей статье мы приводим редкое клиническое наблюдение, в котором метастатическое поражение спинного мозга выявлено у пациентки, ранее оперированной по поводу анапластической олигодендроглиомы (ОДГ) правой лобной доли. Признаков локального рецидива опухоли в момент появления спинальной симптоматики не было. Активная хирургическая тактика в отношении метастатической опухоли спинного мозга с последующей лучевой и химиотерапией позволила значительно улучшить качество жизни больной. В момент написания статьи со времени операции прошло 6 мес, клинических признаков прогрессирования опухоли не отмечено.

Клиническое наблюдение

Больная М., 60 лет, поступила в нейрохирургическое отделение Клиники нервных болезней имени А.Я. Кожевникова Сеченовского университета в марте 2019 г. При поступлении предъявляла жалобы на выраженную слабость в ногах и слабость в кистях рук, боли в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в руки, отсутствие чувствительности ниже паховых складок.

Первые симптомы появились в конце сентября 2018 г., выраженность их постепенно увеличивалась. К началу января 2019 г. стала ходить только с поддержкой. С начала марта 2019 г. перестала самостоятельно передвигаться.

16.02.19 выполнена МРТ шейного отдела позвоночника с контрастным усилением, выявлено объемное образование позвоночного канала с нечеткими неровными контурами, неоднородной солидной структуры (преимущественно гиперинтенсивное на Т2 и гипоизоинтенсивное на Т1), размерами 2×1,1×3,3 см на уровне тел СVI—ТI позвонков, расположенное дорзально. Выраженный распространенный отек спинного мозга. После внутривенного контрастирования определено интенсивное неоднородное усиление сигнала от образования, а также неоднородное распространенное накопление парамагнетика оболочками спинного мозга и мягкой мозговой оболочкой, покрывающей вентральную поверхность продолговатого мозга (рис. 1).

Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы шейного и верхнегрудного отделов позвоночника.

Распространенное лептоменингеальное поражение спинного мозга с формированием солидного узла на дорзальной поверхности на уровне СVII—ТI позвонков: а — Т2, сагиттальный срез. Распространенный отек спинного мозга на протяжении всей исследованной зоны. На уровне СVII—ТI позвонков видна экстрамедуллярная опухоль, расположенная дорзально. МР-сигнал от опухоли гиперинтенсивный и слабодифференцируемый с сигналом от отечного спинного мозга; б — Т1, сагиттальный срез. Образование изоинтенсивно ткани мозга и не дифференцируется в ходе нативного исследования; в — Т1 с контрастным усилением, сагиттальный срез. Опухолевый узел и зона распространенного лептоменингеального поражения интенсивно накопили контрастное вещество. Преимущественно поражена дорзальная поверхность спинного мозга. Отмечается тонкая зона лептоменингеального поражения продолговатого мозга.

Из анамнеза известно, что в марте 2014 г. у больной обнаружена кистозно-солидная опухоль медио-базальных отделов правой лобной доли с распространением образования под серп большого мозга (falx cerebri) (рис. 2). В ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» Минобр-науки России 25.05.14 выполнена операция: костно-пластическая трепанация в правой лобно-височной области, тотальное удаление кистозно-солидной внутримозговой опухоли правой лобной доли. Гистологическое заключение — анапластическая олигодендроглиома (WHO Grade III). После операции проведена лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 60 Гр (30 фракций). С момента операции по поводу церебральной глиомы до появления первых клинических признаков метастатического поражения спинного мозга прошло 4 года и 4 мес.

Рис. 2. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга, исследование проведено до выполнения первой операции в 2014 г.

Внутримозговая кистозная опухоль медиобазальных отделов правой лобной доли с прорастанием под серп мозга и грубой компрессией левой лобной доли. Солидный узел образования находится медиально, дислоцируется под серп мозга и частично располагается слева: a — Т2, аксиальный срез. Кистозная жидкость имеет выраженный гиперинтенсивный сигнал, который аналогичен ликвору. Солидный узел опухоли имеет слегка гиперинтенсивный сигнал, который отличается от мозгового вещества; б — Т1, аксиальный срез. Кистозная жидкость имеет выраженный гипоинтенсивный сигнал, который аналогичен ликвору. Солидный узел опухоли имеет слегка гипоинтенсивный сигнал, который отличается от мозгового вещества; г — Т2, фронтальный срез, хорошо видна дислокация солидного узла под серп мозга. Исследование с контрастным усилением: в — аксиальный срез, д — фронтальный срез, е — сагиттальный срез. Солидный узел неоднородно накопил контрастное вещество.

На момент госпитализации по поводу спинального метастаза данных о рецидиве первичной опухоли не получено (рис. 3).

Рис. 3. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга, исследование проведено в момент выявления метастатического поражения спинного мозга в 2018 г.

На месте удаленной опухоли правой лобной доли расположена кистозная полость. Признаков рецидива опухоли в ложе удаленного ранее образования нет: а — Т2, аксиальный срез; б — Т1, аксиальный срез; в — Т1 с контрастным усилением, аксиальный срез (накопления контрастного вещества нет); г — Т2, сагиттальный срез; д — Т1 с контрастным усилением, сагиттальный срез (накопления контрастного вещества нет); е — Т1, сагиттальный срез. Срезы «д», «е» проведены на одном уровне.

При поступлении в нейрохирургическое отделение Клиники нервных болезней в неврологическом статусе пациентки выявлены симметрично высокие сухожильные рефлексы с ног, гипестезия подошв, мозаичное расстройство болевой и температурной чувствительности ниже уровня паховых складок, дистальный парез в правой руке со снижением мышечной силы до 3 баллов. В ногах мышечная сила снижена до 1—2 баллов, также выявлен парез аксиальной мускулатуры, пациентка не могла передвигаться, сидеть могла только с опорой, нуждалась в постоянном постороннем уходе. Тяжесть состояния IV по классификации P. McCormick.

28.03.19 произведена операция: ламинэктомия СVI—СVII, верхняя аркотомия ТI, удаление экстраинтрамедуллярной опухоли спинного мозга на уровне СVI—ТI позвонков.

В ходе операции отмечено, что опухолевый узел рыхло срастался с внутренней поверхностью твердой мозговой оболочки, от которой отделен хирургическим путем. Образование располагалось на поверхности спинного мозга, а также прорастало в него. Выше и ниже опухолевого узла мягкая мозговая оболочка спинного мозга была непрозрачной и имела красный цвет (рис. 4). Опухолевый узел удален полностью.

Рис. 4. Интраоперационные микрофотографии.

а — вид опухоли после вскрытия твердой мозговой оболочки; б — ложе в мозге, образовавшееся после удаления узла опухоли.

Послеоперационный период протекал гладко. После операции отмечалась положительная динамика в виде тенденции к уменьшению зоны чувствительных расстройств. Рана зажила первичным натяжением.

По результатам гистологического исследования, фрагменты образования представляли собой ткань, состоящую из округлых клеток с круглыми ядрами, часть из которых имела оптически пустую цитоплазму с немногочисленными митозами, сосудами с выраженной пролиферацией эндотелия и микронекрозами. Иммуногистохимическое исследование показало положительную экспрессию глиального фибриллярного кислого белка, синаптофизина, виментина, NSE, отрицательную экспрессию EMA, экспрессию СD34 в стенках сосудов, индекс мечения Ki-67 до 25%. Генетическое исследование выявило наличие ко-делеции 1p/19q (рис. 5). Гистологический диагноз — анапластическая олигодендроглиома с ко-делецией 1р/19q.

Рис. 5. Микрофотографии результатов морфологического и генетического исследования материалов удаленных опухолей.

а, б — метастатическая опухоль спинного мозга, окраска гематоксилином и эозином ×200; в — первичная опухоль головного мозга, окраска гематоксилином и эозином ×200; г — делеция 1p/19q.

Учитывая незначительную положительную динамику в виде частичного уменьшения степени выраженности расстройств чувствительности, тяжесть состояния по классификации McCormick на момент выписки осталась на прежнем уровне — IV. Неврологические расстройства постепенно регрессировали. Наросла сила в ногах, пациентка начала вставать и ходить с поддержкой. С 20.05 по 24.06.19 получила курс лучевой терапии (суммарная очаговая доза — 36 Гр, разовая очаговая доза — 2 Гр). На момент написания статьи (6 мес с момента операции) проводился стандартный курс химиотерапии темозоломидом. Больная ходит в ходунках, обслуживает себя, не нуждается в постоянном постороннем уходе. Тяжесть состояния по McCormick — III.

Обсуждение

Образование метастазов является редким, но подробно описанным осложнением клинического течения церебральных глиом. При описании этих метастатических опухолей используют два термина: экстраневральные метастазы — образования, расположенные за пределами центральной нервной системы, и экстракраниальные метастазы — в эту группу входит метастатическое поражение вещества и оболочек спинного мозга [1]. В последнее время частота обнаружения экстракраниальных метастазов глиальных опухолей нарастает. Это объясняют улучшением качества диагностики опухолей и более широким использованием МРТ исследований (включая МРТ позвоночника и спинного мозга) в послеоперационном периоде при наблюдении за пациентами в ходе лучевой терапии, химиотерапии и после них, при динамическом обследовании больных. Второй причиной является увеличение срока жизни пациентов с глиомами на фоне современных схем комплексного лечения [2, 3].

Частота выявления экстраневральных метастазов при злокачественных церебральных глиомах по современным данным составляет 2%. Они обнаруживаются в среднем через 2 года с момента выявления первичной опухоли. В абсолютном большинстве случаев метастатическое поражение возникает после вмешательств на церебральных опухолях или проведения вентрикулоперитонеального шунтирования [4].

Редкость экстраневрального и экстракраниального метастазирования при неоперированных глиомах связана с отсутствием в центральной нервной системе лимфатических сосудов, отсутствием связи субарахноидального пространства головного мозга с лимфатической системой организма, слабой связью внутримозговых периваскулярных пространств с субарахноидальным пространством в черепе и тонкостенностью мозговых вен, которые спадаются под давлением опухолевой ткани и тромбируются до прорастания опухоли в их просвет [5, 6].

Увеличение риска метастазирования глиом при проведении нейрохирургической операции объясняется следующим образом: риск гематогенного распространения опухолевых клеток возрастает в связи с тем, что микроскопические фрагменты образования могут попадать в просвет пересекаемых вен, дренирующих кровь от опухоли, и распространяться с кровотоком; в момент проведения операции также увеличивается риск распространения мелких фрагментов опухолевой ткани по ликворным путям за счет нарушения целостности субарахноидального пространства и стенок желудочков мозга [7].

Из внутричерепных опухолей гематогенное экстраневральное метастазирование наиболее характерно для глиобластом. ОДГ метастазирует гематогенным путем в экстраневральные структуры крайне редко. В литературном обзоре G. Li и соавт. (2014) собрано 61 наблюдение метастазирования ОДГ. Наиболее часто метастазы обнаруживали в костной ткани и лимфоузлах. В качестве единичных наблюдений описаны метастазы в легкие, плевру, мягкие ткани, органы брюшной полости [8].

Метастазирование в позвоночный канал по ликворным путям часто встречается при медуллобластоме, но эта опухоль относится к гистологической группе эмбриональных новообразований и не входит в группу диффузных астроцитарных и олигодендроглиальных опухолей, которые в настоящее время принято обозначать термином «глиомы» в его узком толковании [9]. Следом за медуллобластомой по частоте метастазирования по ликворным путям располагаются злокачественные астроцитарные глиомы и ОДГ [10].

Множественное метастатическое поражение оболочек спинного мозга, подобное канцероматозу, без образования крупных метастатических узлов, при злокачественных глиомах многократно описано, начиная с прошлого века, и встречается достаточно часто. При глиобластомах и анапластических астроцитомах частота подобного поражения доходит до 20%, при анапластических ОДГ — варьирует от 8,5 до 14% [11, 12], но образование крупных клинически значимых метастазов с поражением спинного мозга и его корешков встречается редко.

Появление спинальных метастазов у больных с церебральными глиомами впервые описано P. Bailey, H. Cushing в 1926 г. [13]. Патогенез метастатического поражения спинного мозга при церебральных глиомах может быть разным. Наиболее очевидной является миграция микроскопических фрагментов опухолевой ткани по ликворным путям с последующим проникновением в вещество спинного мозга через периваскулярные пространства Вирхова—Робина или миграция через незаращенный центральный канал. Вторым механизмом может быть фиксация клеток опухоли в мягких мозговых оболочках с последующим врастанием метастатического узла в спинной мозг [14, 15]. Возможен также гематогенный занос опухолевого эмбола непосредственно в вещество спинного мозга, хотя нам подобный механизм представляется маловероятным.

C. Kural и соавт. в 2011 г. описали редкий случай анапластической ОДГ височной доли с множественным метастатическим поражением позвоночника, диагностированным через 11 мес после операции на головном мозге; отмечена клинически значимая экстрадуральная компрессия спинного мозга на уровне ТIV позвонка за счет мягкотканного компонента опухоли в эпидуральном пространстве. Авторы предположили, что множественное метастатическое поражение позвоночника связано с попаданием опухолевых клеток в венозное русло головного мозга в момент операции на первичной опухоли и их проникновением через синусы в эпидуральное венозное сплетение позвоночника [16].

В настоящее время в литературе, включая наше наблюдение, описано 18 случаев метастатического поражения спинного мозга при церебральных ОДГ. В работе A. Elefante и соавт. (2012) приведен анализ собственного клинического наблюдения и 16 случаев, обнаруженных в литературе [15]. Возраст пациентов варьировал от 6 до 73 лет (средний — 37 лет). Интервал между вмешательством по поводу церебральной опухоли и обнаружением спинального поражения составил от 3 мес до 7 лет (в среднем — 25,5 мес). Метастатическое поражение при первично выявленных анапластических ОДГ (Grade III) выявлялось в среднем через 21 мес после операции, при ОДГ (Grade II) — через 30 мес. Поражение оболочек с локальным формированием узла, врастающего в спинной мозг, отмечено в 14 наблюдениях, изолированная интрамедуллярная опухоль выявлена только в 3 случаях.

R. Merrell и соавт. в 2006 г. высказали предположение, что метастазирование по ликворным путям при ОДГ более типично для опухолей с ко-делецией 1p/19q [17]. Этот вывод, по нашему мнению, спорен, так как более высокий риск метастазирования связан, вероятно, не с собственно генетической аномалией, а с лучшим эффектом лучевой и химиотерапии у больных этой группы, что приводит к увеличению продолжительности жизни.

В литературе имеются крайне редкие описания одновременной диагностики церебральной ОДГ и метастатического поражения спинного мозга. Единственное наблюдение, в котором клиника метастатического поражения корешков спинного мозга (конского хвоста) предшествовала выраженным клиническим проявлениям церебральной анапластической ОДГ, приводят М. Natale и соавт. [18].

В нашем случае метастатическое поражение спинного мозга выявлено в отсутствие признаков рецидива внутричерепной опухоли. В литературе обнаружен всего один схожий случай, описанный P. Ozişik и соавт. в 2008 г. [19].

Следует отметить, что число пациентов с метастатическим поражением спинного мозга вполне сопоставимо с числом описаний первичной спинальной ОДГ. K. Fountas и соавт. в 2005 г. при анализе нескольких крупных хирургических серий и отдельных наблюдений обнаружили всего 50 случаев первичной ОДГ спинного мозга [20]. Значительное число пациентов в этой группе составили дети. Анапластические ОДГ (Grade III) выявлены в 12% наблюдений.

Хирургическая серия наблюдений, набранная за последние 10 лет (2009—2018 г.) в отделении спинальной нейрохирургии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» и нейрохирургическом отделении ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», включает 848 операций по поводу интрамедуллярных опухолей у взрослых. Первичная ОДГ выявлена лишь в одном наблюдении.

Учитывая приведенные данные, следует предполагать, что в связи с очевидными успехами комплексного лечения церебральных ОДГ и дальнейшим увеличением продолжительности жизни этих больных число случаев метастатического поражения спинного мозга и его оболочек при церебральных ОДГ будет увеличиваться. Проблема выбора лечебной тактики у таких пациентов должна быть рассмотрена более подробно.

Заключение

Несмотря на относительную редкость метастазирования церебральных глиом в позвоночный канал и спинной мозг, появление болей в спине и симп-томатики, связанной с поражением спинного мозга у пациентов, ранее оперированных по поводу глиальных опухолей головного мозга, является показанием к проведению магнитно-резонансной томографии позвоночника и спинного мозга для выявления возможных метастазов. Метастатическое поражение спинного мозга может возникнуть на фоне отсутствия клинических и нейровизуализационных признаков первичной опухоли.

Лечение метастатического поражения спинного мозга при церебральных глиомах не стандартизировано. Показания к оперативному лечению не определены. Мы считаем, что солитарный опухолевый узел в спинном мозге без очевидной картины обширного лептоменингеального поражения может быть удален хирургически. При лептоменингеальном метастазировании в сочетании с узловым поражением спинного мозга показания к операции определяются необходимостью получения гистологического материала, устранения компрессии спинного мозга, а также определения целесообразности лучевого лечения.

Представленный случай показывает, что даже больной с грубыми неврологическими выпадениями и распространенным лептоменингеальным поражением имеет шанс на улучшение состояния после декомпрессии спинного мозга и последующего лучевого и химиотерапевтического лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г.Е., Н.К.

Сбор и обработка материала — Г.Е., С.В.

Написание текста — В.А.

Редактирование — Г.Е., С.В., Н.К., С.Т.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail