Обсуждение

Предложенная нами ранее МРТ-классификация травмы головного мозга [8—12] была основана на оценке локализации и уровня повреждения полушарных и стволовых структур мозга у 162 пациентов с ЧМТ разной степени тяжести в первые 3 нед после травмы. Согласно этой классификации, пациенты были распределены по 8 градациям в зависимости от вовлечения кортико-субкортикальных структур, мозолистого тела, подкорковых структур (базальных ганглиев, таламусов, внутренней и наружной капсулы), одно- или двустороннего повреждения ствола на уровне среднего мозга, моста и продолговатого мозга (см. табл. 2). Для детального выявления всех видов негеморрагических и микрогеморрагических повреждений в первые 3 нед после травмы при МРТ-исследовании применяли следующие последовательности: Т1, Т2, T2-FLAIR, ДВИ, T2*GRE, 3D GRE (SWAN). Следует подчеркнуть, что T2*GRE, а особенно 3D-градиентное эхо (SWI или SWAN) обладают высокой чувствительностью к продуктам крови и дезоксигемоглобину и успешно применяются в диагностике микрогеморрагий с первых суток до нескольких месяцев и лет после травмы [13—20].

Разработанная МРТ-классификация продемонстрировала высокую корреляцию с тяжестью состояния пациентов по ШКГ и исходами травмы по ШИГ, в связи с чем она была включена в клинические рекомендации по диагностике и лечению тяжелой ЧМТ [21]. Дальнейшее накопление клинических наблюдений по нашему протоколу МРТ-исследований позволило аккумулировать данные 278 пациентов и подтвердить высокую прогностическую значимость предложенной классификации на большем объеме наблюдений. При этом коэффициенты корреляции между МРТ-градацией, ШКГ и ШИГ в более крупной серии (R=–0,66; p<0,0001; R=–0,69; p<0,0001, n=278, см. табл. 4) были близки к аналогичным показателям, рассчитанным в меньшей серии (R=–0,62; p<0,01; R=–0,72; p<0,01, n=162) [8, 10, 12]. Кроме того, точность, чувствительность и специфичность предложенной МРТ-классификации в прогнозировании исходов травмы была также подтверждена с помощью методов логистической регрессии и ROC-анализа (см. рис. 2).

Учитывая, что у части пострадавших с ЧМТ имелись противопоказания либо ограничения к МРТ-исследованию в ранние сроки после травмы, был проведен сравнительный анализ прогностической значимости предложенной МРТ-классификации при обследовании пациентов в течение первых 3 дней, 1, 2 и 3-й недели после травмы. Средний возраст, соотношение мужчин и женщин в подгруппах существенно не отличались; состояние пациентов, обследованных в течение 1-й недели, было менее тяжелым, а исходы лучше, чем у пациентов, обследованных в последующие 2 нед (см. табл. 3). В целом во всех подгруппах пациентов, обследованных в разные сроки после травмы, МРТ-классификация показала достоверные корреляции с тяжестью состояния и исходами по ШКГ и ШИГ. Вместе с тем были отмечены и определенные особенности этих показателей. Так, в нашей серии 58 пациентам МРТ была выполнена в течение первых 3 сут после травмы. Для этой подгруппы корреляция МРТ-градации с оценкой по ШКГ составила R=–0,84 (р<0,0001), а с оценкой по ШИГ — R=–0,78 (р<0,0001). Аналогичные показатели корреляции для 52 пациентов, обследованных в сроки от 4 до 7 дней включительно, составили R=–0,53 (р<0,0001) и R=–0,60 (р<0,0001). Таким образом, наивысшую прогностическую значимость имели данные МРТ, полученные на самых ранних сроках после травмы. Хорошо известно, что тяжесть состояния, оцененная по ШКГ, — один из наиболее надежных прогностически значимых клинических признаков, поскольку между этой шкалой и исходами существует сильная и достоверная корреляция. В первой серии наблюдений мы подтвердили эту зависимость, коэффициент корреляции составил R=0,64 (р<0,000001) [10]. Как видно из табл. 4, величины коэффициентов корреляции между оценками по ШКГ и ШИГ, а также МРТ-градацией и ШКГ и ШИГ во все сроки исследований были высокими и достоверными, но наиболее высокие значения наблюдали у пациентов, обследованных в первые 3 сут после травмы, а наиболее низкие — у пациентов, которым МРТ была проведена на 15—21-е сутки.

Следует подчеркнуть, что высокая корреляция МРТ-классификации с тяжестью состояния по ШКГ, а также исходами особенно важна в ситуациях, когда оценить состояние по ШКГ затруднительно или невозможно (например, из-за выраженного отека или гематомы периорбитальной области, интубации или трахеостомии с проведением искусственной вентиляции легких (ИВЛ), необходимости седации и аналгезии либо их сочетания). На наш взгляд, это обстоятельство имеет также значение для объективной оценки тяжести травматического повреждения мозга и прогнозирования исхода, если травма получена в условиях наркотической или алкогольной интоксикации.

Наиболее значимыми прогностическими МРТ-признаками неблагоприятных исходов (смерть, вегетативное состояние или глубокая инвалидизация) было повреждение мозолистого тела, подкорковых структур (базальных ганглиев, внутренней и наружной капсул), таламусов и ствола мозга (см. рис. 2). Эти данные существенно дополняют работы других авторов, в которых особое внимание уделялось прогностическому значению МРТ-признаков повреждения ствола мозга, базальных ганглиев и таламусов при ЧМТ тяжелой или средней степени тяжести [1—4, 6, 7, 22—24]. Вместе с тем свой вклад в динамику травматической болезни мозга и исходы травмы вносят такие вторичные факторы патогенеза, как отек мозга, нарушение метаболизма нейромедиаторов, мозгового кровотока и его ауторегуляции, внутричерепная гипертензия и др. [8, 10, 24—30].

Учитывая накопленные клинические данные и результаты МРТ в нашей последней серии (278 наблюдений), а также данные других авторов [6, 31], в предложенную классификацию можно включить новые градации, например одно- или двусторонние повреждения полушарных структур, полушарий мозжечка, базальных ганглиев и таламусов, вентральных или дорзальных структур ствола мозга, проводящих путей и др. [32, 33]. Таким образом, в зависимости от поставленных задач МРТ-классификация может расширяться с разной степенью детализации отдельных анатомических образований мозга.

По мнению авторов аналитического обзора [5], посвященного прогностическому значению МРТ при ЧМТ средней и тяжелой степени, большинство публикаций, включенных в метаанализ, имели высокий уровень методологической погрешности (bias). На наш взгляд, причинами этих погрешностей являются существенные противопоказания и ограничения к использованию МРТ в одни и те же сроки в остром периоде ЧМТ разной степени тяжести, которые не позволяют выполнить сплошное когортное исследование последовательно поступающих пострадавших. По этой же причине к ранним МРТ-исследованиям разные авторы относят исследования, выполненные в сроки от нескольких дней до 5 нед после травмы [6].

Сформулированные в нашей работе показания и противопоказания к МРТ-исследованиям при ЧМТ разной степени тяжести обусловили широкий диапазон сроков обследования в анализируемой группе. Как видно из табл. 3, пациенты, обследованные в разные сроки после травмы, не отличались по возрасту и полу, однако состояние пациентов, обследованных в более поздние сроки (2—3 нед после травмы) было более тяжелым и исходы в этих подгруппах были хуже. Аналогичные данные были получены в результате метаанализа [5], согласно которому, пациенты, обследованные с помощью МРТ в сроки более 7 дней, имели больший риск неблагоприятных исходов, чем обследованные в более ранние сроки.

Хорошо известно, что первичное повреждение мозга (особенно диффузное аксональное) вызывает каскад вторичных повреждений на микроструктурном уровне, идентификация которых в некоторых случаях возможна только с использованием таких последовательностей, как диффузионная тензорная, диффузионная куртозисная МРТ с анализом спектра количественных диффузионных характеристик ткани мозга. Эти, а также такие методы нейровизуализации, как МРТ-спектроскопия, перфузионная, функциональная МРТ и другие (более трудоемкие) последовательности требуют специальных условий и показаний. Вопрос о целесообразности применения различных последовательностей МРТ для оценки тяжести травмы мозга, динамики травматического процесса и прогнозирования исходов сегодня решается с учетом конкретных задач и клинических условий их выполнения.