Щурова И.Н.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Пронин И.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Мельникова-Пицхелаури Т.В.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Серова Н.К.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Григорьева Н.Н.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Фадеева Л.М.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Шишкина Л.В.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Гемангиомы орбиты: возможности современной нейрорадиологической диагностики

Журнал: Медицинские технологии. Оценка и выбор. ;(): 57-69

Просмотров : 20

Загрузок : 1

Как цитировать

Щурова И. Н., Пронин И. Н., Мельникова-Пицхелаури Т. В., Серова Н. К., Григорьева Н. Н., Фадеева Л. М., Шишкина Л. В. Гемангиомы орбиты: возможности современной нейрорадиологической диагностики. Медицинские технологии. Оценка и выбор. ;():57-69. https://doi.org/10.17116/neiro201882457

Авторы:

Щурова И.Н.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (7)

В диагностике новообразований орбиты особое внимание нейрорадиологи уделяют топике поражения, его расположению в пределах орбиты, вовлеченности стенок орбиты, зрительного нерва и его оболочек, степени кровоснабжения и, конечно же, оценке предположительной гистологической принадлежности патологического образования. Последнее особенно важно для определения тактики лечения, но, как показывает практика, является наиболее сложным в постановке окончательного диагноза.

Среди заболеваний орбиты сосудистые новообразования доминируют и составляют 25% от общего числа первичных опухолей данной локализации [1]. Кавернозные гемангиомы хотя, возможно, и не являются истинными опухолями, встречаются чаще всех других доброкачественных новообразований орбиты у взрослых и составляют 3—9% от всех орбитальных опухолей [2—5].

Термин «кавернозная гемангиома» достаточно широко используется как в клинической практике, так и в научных публикациях, однако многие авторы считают более адекватным использование термина «кавернозная мальформация» или «кавернозная венозная мальформация» [6—11], исходя из результатов иммуногистохимических исследований их принадлежности больше к порокам развития, нежели к доброкачественным опухолям [12]. Мы в своей работе придерживаемся классификации World Health Organization Classification of Tumors Soft Tissue and Bone [13], расценивающей эти новообразования как доброкачественные сосудистые опухоли, и потому используем термин «кавернозная гемангиома».

По клинико-морфологической картине гемангиомы орбиты подразделяют на кавернозные, капиллярные (встречаются и другие названия — простые, ювенильные, гипертрофированные), рацемозные и лимфангиомы [1].

Мы исследовали рентгенологические характеристики двух типов гемангиом орбиты, подтвержденных гистологически, — кавернозного (КГО) и капиллярного (КапГО) типов, диагностированных в нашей группе взрослых пациентов.

Кавернозные гемангиомы орбиты, как правило, выявляются на второй — седьмой декаде жизни, с пиком на пятой декаде [1, 11]. В более молодом возрасте КГО встречаются очень редко [14]. Среди заболевших около 60% — женщины. Последние исследования предполагают влияние женских половых гормонов на клиническое течение КГО [15, 16].

В отличие от кавернозной гемангиомы КапГО, являясь врожденным новообразованием, проявляется к моменту рождения или же в первые годы жизни. В литературе КапГО у детей часто называют инфантильными, или младенческими. По мнению A. Garner [17] и других авторов, часть КапГО склонны к самостоятельной регрессии. Так, по данным C. Shields [18], в течение первых 3—6 мес жизни образование увеличивается, далее — с 12-го по 18-й месяц постепенно уменьшается, сокращаясь на 30% к 3 годам и на 75—90% — к 7 годам жизни.

КапГО орбиты у взрослых — чрезвычайно редкое явление. По данным S. Schwartz и соавт. [19], половина случаев КапГО размером более 1 см является важным предиктором потери зрения и требует лечения, в том числе хирургического. При КГО хирургическое вмешательство проводится примерно в 50% наблюдений [20—24].

Особую роль в диагностике гемангиом орбиты играет офтальмологическое обследование пациента, которое предваряет нейрорадиологическую диагностику.

Нейрорадиологические исследования с обширным арсеналом компьютерно-томографических и магнитно-резонансных методик, включая перфузионные и диффузионные методы, не только способствуют уточнению диагноза за счет возможной оценки гемодинамики образования и его гистологической принадлежности, но и помогают в предоперационном планировании [25—30].

Цель настоящего исследования — изучение возможностей современных методов КТ и МРТ в диагностике двух типов гемангиом орбиты — кавернозной и капиллярной, выявление характерных особенностей этих новообразований с учетом их гемодинамики на основе количественной оценки методом КТ-перфузии.

Материал и методы

За 2010—2016 гг. обследованы 14 пациентов (7 женщин и 6 мужчин) с КГО и 2 — с КапГО. Возраст пациентов с КГО варьировал от 17 до 67 лет (медиана 53 года). С КапГО мы обследовали 2 пациенток 35 лет и 54 года. Гистологическая верификация образования была проведена всем пациентам.

Офтальмологический осмотр включал оценку зрительных функций (острота и поле зрения), исследование глазодвигательных и зрачковых функций, биомикроскопию глаза и офтальмоскопию, экзофтальмометрию методикой Гертеля.

КТ-перфузионное исследование было проведено 10 пациентам с КГО и 2 — с КапГО по разработанному низкодозовому протоколу (СКТ Оptima-660 64, GE). Протокол включал получение локалайзера при низкодозовом сканировании (80 кV, 120 mAs) c последующим выполнением серии КТ-перфузионных сканов (80 кV, 200 mAs, время сканирования 40 с); максимальная лучевая нагрузка на пациента при этом составила не более 4,0 mZv [31].

Рентгеноконтрастный препарат c концентрацией йода 350—370 мг/мл, в количестве 40 мл со скоростью 4 мл/с вводился c помощью автоматического инжектора в кубитальную вену. Сканирование на уровне узла опухоли в орбиты позволило выбрать оптимальные зоны для измерений перфузионных параметров как в опухоли, так и окружающих тканей. Построение перфузионных карт проводилось в режиме off-line на рабочей станции ADW 4,0 GE (протокол Perfusion II). Количественная оценка микроциркуляции новообразования осуществлялась вычислением его гемодинамических параметров: скорости кровотока (BF), объема (BV) и среднего времени транзита крови (MTT).

11 пациентам c КГО и 2 с КапГО проводилась стандартная МРТ с контрастным усилением и без такового по специализированному протоколу на высокопольном МР-томографе Signa (GE) 3,0 Тл. До контрастирования: T1, T2, T2-FLAIR, T1 и Т2 с технологией Fat Sat (толщина среза 3 мм), ДВИ МРТ. При недостаточной визуализации зрительных нервов использовались режимы IDEAL (T1, T2). При контрастном усилении: Т1 ‒ в трех проекциях, включая технологию Fat Sat (3 мм). Для выявления участков микрокровоизлияний МР-протокол дополнялся режимом SWAN (n=2). В 2 наблюдениях КапГО для определения кровотока в опухоли проводилась бесконтрастная МР-перфузия с использованием ASL-методики (Arterial Spin Labeling). Трое пациентов с КГО были обследованы до операции в других медицинских учреждениях по стандартным протоколам.

Результаты

У всех пациентов наблюдалось одностороннее поражение орбиты: левостороннее у 6, правостороннее — у 8. У 9 пациентов с КГО объемное образование располагалось интраорбитально интраконусно, во внутреннем хирургическом пространстве, у 2 — интраорбитально экстраконусно, у 3 — интраорбитальная опухоль, выполняя орбиту, распространялась в медиальные отделы средней черепной ямки через верхнюю глазничную щель. В наблюдениях с КапГО опухоль занимала всю орбиту и имела экстраорбитальный рост.

У всех больных был выявлен экзофтальм. Нарушение зрительных функций наблюдалось только у пациентов с компрессией зрительного нерва в области вершины орбиты или зрительном канале, в последнем случае развивалась нисходящая частичная атрофия диска зрительного нерва. При компрессии в области вершины орбиты у 4 пациентов при офтальмоскопии были выявлены признаки отека диска зрительного нерва. Глазодвигательные нарушения и диплопия были у 12 пациентов: у 9 они были вызваны компрессией мышечного комплекса у вершины орбиты, у 3 — поражением нервов на уровне верхней глазничной щели и в кавернозном синусе. В 7 случаях КГО в течение длительного времени были асимптомными. У 1 пациентки с экстраорбитальным распространением КапГО в придаточные пазухи носа и основание передней черепной ямки наблюдалось нарушение обоняния.

Отличительной гистологической особенностью КГО явилась отграниченность опухоли от окружающих тканей орбиты за счет наличия «псевдокапсулы». Гистологически КГО были представлены плотно прилегающими друг к другу расширенными сосудистыми полостями, выстланными одним слоем уплощенных эндотелиальных клеток. Отмечалась неравномерная толщина стенок за счет дистрофических изменений в виде фиброза, гиалиноза, отложений солей кальция. При макроскопическом исследовании фиброзная «псевдокапсула», окружающая образование, придавала ему вид хорошо отграниченного узла.

Микроскопически КапГО имели выраженное дольчатое строение, но в отличие от КГО капсула отсутствовала. Это были очаги скоплений пролиферирующих эндотелиальных клеток и капилляров с нечеткими границами.

Результаты гистологических исследований КГО и КапГО приведены на рис. 1.

Рис. 1. Гистологические препараты. Кавернозная гемангиома (а). Окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×100. Капиллярная гемангиома (б). Окраска эндотелиальным маркером CD34, увеличение×200.
Основными иммуногистохимическими маркерами для обоих гистологических типов являются эндотелиальные маркеры CD34 и CD31.

Компьютерная томография

На КТ КГО были представлены округлыми или овальными, хорошо отграниченными образованиями, локализованными преимущественно в области воронки орбиты. Размер выявленных гемангиом варьировал от 2 до 6 см: в 3 наблюдениях он был менее 2 см, в 8 — 2—4 см и в 3 — 4—6 см. Размер КапГО в обоих наших наблюдениях был достаточно большим — 4—6 см. Большие КГО имели выраженное дольчатое строение с просматриваемой «псевдокапсулой», иногда с компрессией прилегающих структур (интраорбитальные мышцы и нервы), и вызывали локальное разрушение стенок орбиты за счет длительной компрессии. По рентгеновской плотности КГО характеризовались как гомогенно изоденсные объемные образования по отношению к плотности орбитальных мышц, 3 (21%) пациента имели гиперденсные фрагменты за счет микрокальцинатов. Плотность этих образований, по данным КТ, находилась в пределах от 37 до 57 ед. Н, повышаясь в среднем на 16,7 ед. H при внутривенном контрастировании (рис. 2).

Рис. 2. Кавернозная гемангиома орбиты. Разные пациенты. а — на КТ в аксиальной проекции справа выявляется объемное образование дольчатой структуры с наличием мелких кист. Опухоль выполняет область воронки орбиты; прослеживается девиация медиальной стенки орбиты; б — КТ интраконусного объемного образования справа, интенсивно накапливающее контрастное вещество и медиально дислоцирующее зрительный нерв; в — КТ в аксиальной проекции демонстрирует больших размеров опухоль орбиты с крупным петрификатом в переднем полюсе, вызывающую экзофтальм и экскавацию стенок орбиты.

На КТ КапГО визуализировались умеренно гиперденсными без четкой капсулы (рис. 3).

Рис. 3. Капиллярная гемангиома правой орбиты. На аксиальных КТ с контрастным усилением прослеживается больших размеров опухоль правой орбиты с инвазией в основную кость, ячейки решетчатого лабиринта и даже выбуханием в область воронки правой орбиты. Отмечается интенсивное контрастирование опухоли.
В наших исследованиях в обоих наблюдениях с КапГО выявлялся интракраниальный рост опухоли в селлярную область и придаточные пазухи носа.

КТ-перфузия

10 пациентам с КГО и 2 — с КапГО было проведено КТ-перфузионное исследование с количественной оценкой кровотока этих новообразований. В результате получены низкие значения средних перфузионных параметров кровотока КГО, составившие BVКГО=0,86±0,37 (мл/100 г), BFКГО=4,89±2,01 (мл/100 г/мин) при высоком среднем времени транзита крови MTTКГО=10,13±3,05 с по сравнению с теми же параметрами нормального белого вещества головного мозга — СBVНормБВ=1,63±2,22 (мл/100 г), CBFНормБВ= 9,72±3,13 (мл/100 г/мин) и MTTНормБВ=6,76±2,78 с.

Несмотря на различную локализацию гемангиом в орбите и их неоднородное строение, значения перфузионных показателей этих новообразований были идентичными (рис. 4).

Рис. 4. Кавернозные гемангиомы орбиты. Разные пациенты. а — небольших размеров КГО с характерным пониженным показателем скорости кровотока BF (г); б — больших размеров КГО правой орбиты с характерным пониженным показателем объема кровотока BV в новообразовании (д); в — КГО левой орбиты с пролонгированным MTT в опухоли (e).
В таблице
Радиологические характеристики КГО на основе методов КТ, КТ-перфузии, МРТ Примечание. * — в скобках приведены значения перфузионных показателей в нормальном белом веществе головного мозга.
представлены числовые значения перфузионных параметров кровотока КГО: BF, BV, MTT.

Отметим, что в 3 наблюдениях КГО центральная часть образования характеризовалась участками значительного повышения параметров кровотока, достигших значений BVцентрКГО=4,13 (мл/100 г), BFцентрКГО=38,8 (мл/100 г/мин), по сравнению с остальной частью новообразования (рис. 5).

Рис. 5. Кавернозная гемангиома правой орбиты. На КТ в аксиальной проекции (а) визуализируется интраконусная опухоль правой орбиты, центральной частью накопившая контрастный препарат. На КТ-перфузионных картах (б—г) отмечены низкие гемодинамические показатели в большей части опухоли (б — CBF, в — CBV) и пролонгированное MTT (г); в центральном участке опухоли кровоток повышен (место соответствия с зоной наибольшего контрастирования).
Мы предполагаем, что в этих случаях имеет место прямое кровоснабжение из a. ophthalmica с последующим распространением контраста по сложной системе сосудистых полостей гемангиомы.

У КапГО параметры перфузионного кровотока отличались от значений КГО: у КапГО отмечены в значительной степени повышенные средние показатели скорости и объема кровотока при низком среднем значении времени транзита крови в опухоли: BVКапГО=10,30±4,10 (мл/100 г), BFКапГО=119,72±53,13 (мл/100 г/мин), MTTКапГО=4,35±1,79 с.

Ниже приведены графики, отражающие абсолютные значения КТ-перфузионных параметров в КГО в сравнении с теми же параметрами кровотока в нормальном белом веществе: BVКГО=0,86±0,37 (мл/100 г), BFКГО=4,89±2,01 (мл/100 г/мин), MTTКГО=10,13±3,05 с (рис. 6).

Рис. 6. Графики абсолютных значений параметров КТ-перфузии КГО (красный) и в нормальном белом веществе (БВ) головного мозга (голубой). а — объемный кровоток BV (мл/100 г); б — линейная скорость кровотока BF (мл/100 г/мин); в — среднее время транзита крови MTT ©.
На рис. 7 отражены
Рис. 7. График нормализованных с белым веществом значений параметров перфузионного кровотока в КГО (nBV, nBF, nMTT).
нормализованные с белым веществом значения параметров перфузионного кровотока КГО: nBVКГО= 0,58±0,26 (мл/100 г), nBFКГО=0,55±0,28 (мл/100 г/мин), nMTTКГО=1,82±1,23 c.

Как видно из графиков, гемодинамические параметры перфузионного кровотока в КГО снижены. Таким образом, КТ-перфузионное исследование выявило общую закономерность для всей группы пациентов с КГО: низкие показатели скорости и объема кровотока сочетались с пролонгированным временем транзита крови для всех КГО.

В наблюдениях КапГО из-за малочисленности группы (n=2) мы не можем сделать выводы и планируем дальнейший сбор материала.

Магнитно-резонансная томография

На Т1-взвешенных изображениях КГО были гомогенными и изо-гипоинтенсивными во всех 14 наблюдениях. В 9 случаях «псевдокапсула» четко отграничивала образование за счет гипоинтенсивного МР-сигнала по периферии. В режиме Т2 КГО характеризовались гиперинтенсивным МР-сигналом. При размерах образования более 2 см визуализировались внутренние перегородки (n=11). Контрастное усиление при МРТ носило гетерогенный невыраженный характер.

При МРТ с контрастным усилением на первой серии томограмм контрастировалась преимущественно центральная часть КГО, в дальнейшем, на последующих сериях (динамическое контрастирование), контрастное вещество распределялось дополнительно и по периферии (рис. 8).

Рис. 8. Большая кавернозная гемангиома правой орбиты. Аксиальные МРТ в Т2 (а) и Т1 режимах без контрастного усиления (б) и с контрастным усилением (в—е) демонстрируют мультилобулярный характер опухоли, гетерогенно накапливающей контрастное вещество. На фронтальной МРТ — выраженное накопление контрастного вещества по периферии.
Эта особенность накопления контрастного вещества КГО, по нашему мнению, достаточно специфична для этих образований и может быть полезна в дифференциальной диагностике. При больших размерах КГО контрастирование в ее структуре может быть слабовыраженным и гетерогенным.

По нашему мнению, оптимальной программой визуализации гемангиом орбиты является технология подавления МР-сигнала от жира Fat Sat с внутривенным контрастированием. Исследование следует проводить тонкими срезами (не более 3 мм) (рис. 9).

Рис. 9. Кавернозная гемангиома правой орбиты. На МРТ в аксиальной плоскости (а, б) и фронтальной реформации (в) с использованием технологии Fat Sat в режиме Т1 отмечено неоднородное накопление контрастного вещества центральной частью опухоли, которое затем распространяется на весь объем новообразования.

Капиллярные гемангиомы орбиты характеризовались неоднородным МР-сигналом в стандартных режимах Т1, Т2, Т2-FLAIR. Опухоли интенсивно накапливали контрастное вещество. Микрокровоизлияния хорошо прослеживались в виде множественных гипоинтенсивных участков при использовании режима SWAN. Бесконтрастная МР-перфузия (ASL) в обоих наблюдениях КапГО выявила значительное повышение скорости кровотока в новообразовании BFКапГО=237,0±7,58 (мл/100 г/мин) относительно белого вещества головного мозга (CBFНорм.БВ=20,0±2,57 (мл/100 г/мин). Такое повышение скорости кровотока в КапГО стало поводом для дополнительного использования МР-ангиографической методики 3DTOF, которая продемонстрировала наличие мелкоячеистой сосудистой сети в проекции воронки орбиты с кровоснабжением из глазной артерии. Такая сосудистая сеть визуализировалась только в основании опухоли и не захватывала весь ее объем (рис. 10),

Рис. 10. Распространенная краниоорбитальная капиллярная гемангиома. Продолженный рост. На аксиальных МРТ в режимах Т1 c контрастным усилением (а) выявлена опухоль правой орбиты с распространением в селлярную область и носовые ходы, интенсивно накапливающая контрастный препарат. В режиме SWAN (б) в опухоли прослеживаются множественные мелкие очаги кровоизлияний, придающие ей крапчатый рисунок. В режиме ASL (в) хорошо визуализируется высокая скорость кровотока в опухоли BFКапГО=237,0±7,58 (мл/100 г/мин), при скорости кровотока в нормальном белом веществе головного мозга (CBFНормБВ=20,0±2,57 (мл/100 г/мин); г, д — коэффициент диффузии в опухоли повышен: ИКДКапГО=0,00113 (ИКДНормБВ=0,00084). При МРА в режиме 3DTOF (е) прослеживается собственная сосудистая сеть опухоли из глазной артерии.
четко соответствуя участкам гиперперфузии на картах ASL-BF. Измеренный ИКД при КапГО был повышен (ИКДКапГО=0,00113) относительно нормального белого вещества (ИКДНормБВ= 0,00084).

В таблице представлены радиологические характеристики КГО на основе методов КТ и МРТ, включая количественную оценку кровотока этих новообразований методом КТ-перфузии.

Обсуждение

В литературе нет единого мнения относительно терминологии и классификации гемангиом, что может вести к путанице, неадекватной постановке диагноза и отразиться на тактике лечения. Так, по мнению A. Hassanein и соавт. [32], использование термина «гемангиома» было некорректным в 228 (71,3%) из 320 проанализированных публикаций. Термин «гемангиома», как считают J. Mulliken и J. Glowacki [33], более адекватно применять в отношении истинных новообразований с васкулярными полостями, сформированными за счет пролиферации эндотелиальных клеток капиллярной сети. В биологическом отношении, как полагают авторы, гемангиомы неоднородны: у части гемангиом клетки эндотелия обладают выраженной пролиферативной активностью, и по этому признаку их можно отнести к сосудистым опухолям, а у другой части гемангиом пролиферативная активность эндотелия отсутствует, и они рассматриваются как порок развития [33, 34].

По пересмотренной и модифицированной классификации Международного научного общества по изучению сосудистых аномалий (The International Society for the Study of Vascular Anomalies — ISSVA) (2014), в основе которой лежит концепция J. Mulliken и J. Glowacki [7], сосудистые аномалии подразделяются на сосудистые опухоли и сосудистые мальформации: капиллярная гемангиома считается доброкачественной сосудистой опухолью вне зависимости от ее способности к инволюции. Кавернозная гемангиома считается «кавернозной венозной низкоскоростной мальформацией» [6, 10, 35]. Более ранние классификации опухолей орбиты (например, AFIP ATLAS of tumor pathology, 2006) четко выделяют капиллярную и кавернозную гемангиомы [36].

В узле КГО происходят процессы деградации с формированием новых полостей, включающихся в общий кровоток. Эти процессы могут занимать десятилетия. Возникающие гемодинамические изменения, процессы реваскуляризации и образование обширных очагов мукоидной дистрофии в строме могут приводить к значительному увеличению КГО в размерах. А. Garner [17] объясняет рост КГО за счет эндотелиальной гиперплазии, которая вызывает ишемию с последующим микротромбозом. G. Harris и F. Jakobiec [37] связывают увеличение КГО с капиллярной пролиферацией с образованием кавернозных полостей за счет прогрессирующей эктазии. В КГО могут возникать участки тромбоза, по мнению W. Müller-Forell и E. Boltshauser [38], обусловленные замедленным кровотоком в достаточно обширных кавернозных полостях. Как правило, КГО не склонны к кровоизлияниям и разрыву псевдокапсулы, возможно, из-за богатой фиброзной тканью структуры этих образований. Напомним, в нашем исследовании кровоизлияния были выявлены только в группе КапГО.

Выделяя отдельные формы гемангиом, следует отметить, что гистологически в детском возрасте большинство гемангиом являются капиллярными, так как представлены незрелыми капиллярными образованиями. У взрослых КапГО — очень редко встречаемая патология. Так, у A. Reese [39] в публикациях было найдено всего лишь 3 случая. А.Ф. Бровкина [1] заявляет о 5 пациентах в возрасте от 12 до 23 лет (1 ребенок, 3 мужчины, 1 женщина). Другие авторы [40—43] сообщают о единичных случаях взрослых пациентов с КапГО. В нашем материале за 5-летний период выявлены две КапГО в области орбиты, подтвержденные гистологически. A. Stagner и F. Jakobiec [44], предложив классификацию КапГО на основе проведенных исследований по изучению этих новообразований у детей и взрослых, выявили гистопатологические особенности КапГО в обеих возрастных категориях, отметив различия в клиническом течении, а также различное иммуногистохимическое окрашивание. Анализируя варианты КапГО, авторы отмечают общую дольчатую структуру инфантильных гемангиом у детей и КапГО у взрослых, которые являются GLUT-1 отрицательными и неинволюцирующими в динамике.

Применение в нашем исследовании перфузионной КТ позволило выявить характерные гемодинамические сдвиги в структуре КГО, тем самым повысило специфичность оценки в дифференциальном диагнозе, точность распространения и границ новообразования. В качестве примера можно привести наши наблюдения пациентов с КГО и глиомой зрительного нерва (рис. 11).

Рис. 11. Кавернозная гемангиома орбиты (верхний ряд). КТ (а) и КТ-перфузия (б, в). Отмечаются низкие гемодинамические показатели скорости (б) и объема (в) кавернозной гемангиомы. Глиома зрительного нерва (нижний ряд). КТ (г) и КТ-перфузия (д, е). Перфузионные показатели скорости (д) и объема (е) в глиоме умеренно повышены.
Отметим, что первые работы по исследованию орбитальных опухолей на основе КТ-перфузии были проведены в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (В. Корниенко, И. Пронин и соавт., 2005 [45]).

Подобных исследований по использованию перфузионной КТ в диагностике гемангиом орбиты нами не обнаружено (Medline, глубина поиска до 2017 г.).

При МРТ различия тканевых характеристик КапГО и КГО и характер накопления ими контрастного вещества обусловлены структурными особенностями этих новообразований. Интенсивное накопление контрастного вещества КапГО объясняется наличием богатой капиллярной сети опухоли. Характерное накопление контрастного вещества КГО от центральной части к периферии, которое прослеживается при динамическом контрастировании, по нашему мнению, является наиболее важным в МР-исследовании и позволяет дифференцировать эти опухоли орбиты от других новообразований данной локализации. Многими авторами подчеркивается, что применение динамической МР-визуализации играет решающую роль в дифференциальном диагнозе орбитальных гемангиом, неврином и других опухолей [46—49].

Заключение

Многообразие заболеваний и поражений орбиты, различия их биологической природы заставляют искать новые подходы и методики в дифференциальной диагностике. Современная диагностика гемангиом орбиты с использованием КТ и МРТ позволяет не только установить точную локализацию, размер, распространенность поражения, но и выявить характерные особенности структуры и гемодинамики этих опухолей. Полученные на основе метода КТ-перфузии низкие гемодинамические показатели кавернозных гемангиом орбиты, характерные именно для этого типа гемангиом, могут быть использованы в дифференциальном диагнозе с другими новообразованиями этой локализации.

Использование контрастного усиления и технологии Fat Sat с толщиной среза не более 3 мм является оптимальным при МР-диагностике гемангиом орбиты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*е-mail: irinashurova@mail.ru

Комментарий

Объемное поражение структур орбитальной области всегда вызывало определенные диагностические сложности. Среди многообразия заболеваний и поражений орбиты гемангиомы занимают далеко не первое место, но среди сосудистых опухолей орбитальной локализации их встречаемость достигает 80%. В данной работе авторы рассматривают во взрослой популяции пациентов два вида гемангиом — кавернозную и капиллярную, что представляет большой интерес с точки зрения как морфологии этих новообразований, их гемодинамики, так и используемых методов диагностики. В работе приведена макро- и микроструктура этих новообразований, отмечены особенности каждого типа. Предлагаемые авторами КТ- и МР-протоколы обследования дают полную диагностическую информацию, необходимую для определения тактики хирургического лечения, а использование новых методик — КТ-перфузии, режимов SWAN и ASL МРТ ‒ обеспечивает высокую точность дифференциального диагноза. Авторами установлено, что количественная оценка гемодинамики гемангиом на основе метода КТ-перфузии является ключевым звеном в дифференциальном диагнозе кавернозных гемангиом орбиты. Особо важную роль в проведении КТ-исследований при поражениях орбиты отводится вопросу снижения лучевой нагрузки на пациента. Авторами предложены протоколы на основе сниженных технических параметров томографа (параметры рентгеновской трубки 80 кV, 120 mAs) и с 80 kV, 250 mAs при КТ-перфузии; общая лучевая нагрузка на пациента не превышает 4 мЗв. Автором представлен подробный современный диагностический набор методов лучевой диагностики при гемангиомах орбиты, но работу можно было бы расширить более подробной картиной построения дифференциально-диагностического ряда, например с такими новообразованиями орбиты, как менингиомы, глиомы, псевдотуморозное поражение, метастазы.

М.Б. Долгушин (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail