Жуков В.Ю.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН

Горяйнов С.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Огурцова А.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Агеев И.С.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия

Процкий С.В.

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва

Пронин И.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Тоноян А.С.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАН, Москва

Кобяков Г.Л.

ГБУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко

Ненашев Е.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Смирнов А.С.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» , Москва, Россия

Баталов А.И.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» , Москва, Россия

Потапов А.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Диффузионно-тензорная трактография и интраоперационный нейрофизиологический мониторинг в хирургии внутримозговых опухолей

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(1): 5-18

Просмотров : 27

Загрузок : 2

Как цитировать

Жуков В. Ю., Горяйнов С. А., Огурцова А. А., Агеев И. С., Процкий С. В., Пронин И. Н., Тоноян А. С., Кобяков Г. Л., Ненашев Е. А., Смирнов А. С., Баталов А. И., Потапов А. А. Диффузионно-тензорная трактография и интраоперационный нейрофизиологический мониторинг в хирургии внутримозговых опухолей. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(1):5-18. https://doi.org/10.17116/neiro20168015-18

Авторы:

Жуков В.Ю.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН

Все авторы (12)

Список сокращений

ДТ-трактография - диффузионно-тензорная трактография

ТК МВП - транскраниальные моторные вызванные потенциалы

ПТ - пирамидный тракт

ЭС - электрическая стимуляция

Заболеваемость первичными опухолями головного мозга в настоящее время составляет 11-12 на 100 000 населения, из новообразований ЦНС на долю глиальных опухолей приходится от 40-55 до 80%, из них анапластических астроцитом 40%, глиобластом до 50% [1-3]. В настоящее время общепринятой в большинстве случаев является тактика комбинированного лечения, включающего хирургическое вмешательство и последующую химио- и лучевую терапию [4, 5]. Крайне важным фактором, влияющим на эффективность всех последующих этапов этой схемы, остается максимально возможное хирургическое удаление опухоли. J. Nazzaro и E. Neuwelt [6] определяют цель хирургии в лечении супратенториальных глиом следующим образом: уменьшение масс-эффекта и внутричерепной гипертензии; уменьшение объема самой опухоли; установление правильного гистологического диагноза. Из-за инфильтративного характера роста весьма сложным процессом представляется интраоперационная демаркация границ глиальных опухолей и их топографоанатомических взаимоотношений с прилежащими структурами головного мозга, в частности с ПТ.

В хирургии глиом головного мозга, расположенных вблизи пирамидных трактов, важным является информация о топографоанатомическом расположении опухоли относительно П.Т. Эти данные могут быть получены как предоперационно (с помощью ДТ-трактогрфии), так и интраоперационно (с помощью прямой ЭС) [7].

В последнее десятилетие с внедрением в практику ДТ-трактогрфии возрос интерес к прижизненному изучению проводящих путей головного мозга. Это позволяет спланировать хирургическое вмешательство и объем резекции опухоли с учетом топографоанатомических взаимоотношений между проводящими путями и патологическим очагом [8]. ДТ-трактография позволяет визуализировать основные проводящие пути головного мозга в соответствии с их реальным анатомическим расположением [9-12]. Для идентификации ПТ во время операции используется субкортикальная прямая ЭС [13-15]. Для мониторирования функций ПТ во время операции используются транскраниальные моторные вызванные потенциалы (ТК МВП) [16, 17]. Ниже приводятся некоторые данные о сочетанном использовании ДТ-трактографии и методов нейрофизиологического контроля (прямой ЭС, ТК МВП) в хирургии внутримозговых опухолей (табл. 1).

Таблица 1. Роль ДТ-трактографии и субкортикальной стимуляции в хирургии опухолей головного мозга

Как видно из данных табл. 1, в хирургии внутримозговых опухолей головного мозга сочетанное использование предоперационных (ДТ-трактография) и интраоперационных методов нейрофизиологического контроля имеет аддитивный эффект [18].

Цель настоящей работы - исследование взаимоотношения внутримозговых опухолей различной гистологической природы с пирамидным трактом на основании предоперационной ДТ-трактографии и различных методов интраоперационного нейрофизиологического мониторинга для идентификации пирамидного тракта во время операции в зависимости от различных вариантов топографоанатомических взаимоотношений пирамидного пучка и опухоли.

Материал и методы

В исследование включены 29 пациентов (13 мужчин и 16 женщин; средний возраст 45 лет) с опухолями различной гистологической структуры. Из них с GRADE I - 2 пациента, с GRADE II - 8, с GRADE III - 4, с GRADE IV - 11 и 4 пациента с метастазами в головной мозг (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов по нозологическим формам. 1 - GRADE I; 2 - GRADE II; 3 - GRADE III; 4 - GRADE IV; 5 - метастазы.

Все опухоли располагались супратенториально. Пациентам проводилась предоперационная ДТ-трактография с построением ПТ и выполнялась оценка топографоанатомических взаимоотношений ПТ и опухоли (интактный, смещенный, инфильтрированный ПТ). Прямая Э.С. выполнена нами у 24 из 29 пациентов с регистрацией МВП с мышц контралатеральных конечностей и половины лица. При этом использовался биполярный двухконтактный электрод, стимуляция также проводилась трейнами, состоящими из 4 прямоугольных импульсов длительностью 0,5 мс и частотой 500 Гц. В одном аппарате трейны подавались разово при нажатии кнопки, в другом - ритмически с частотой 1,0-1,2 Гц.

Транскраниальные моторные вызванные потенциалы выполнены нами у 26 из 29 пациентов. Стимулирующие электроды на скальпе подкожно в точках С3-С4. Регистрирующие игольчатые электроды - на мышцах верхних (m.biceps/triceps brahii, m.tenar) и нижних (m.rectus femoris/biceps femoris, m.gastrocnemius) конечностей. Стимуляция проводилась пачками - трейнами, состоящими из 4 прямоугольных импульсов длительностью 0,5 мс и частотой 500 Гц. Оценивалась амплитуда МВП (ее динамика), а также степень стабильности регистрации МВП и изменения уровня моторного порога стимуляции.

В послеоперационном периоде оценивали двигательную функцию по 5-балльной шкале и сопоставляли данные с дооперационным периодом. ДТ-трактографию и МРТ проводили на МР-томографе с магнитной индукцией 3,0 Тл с применением импульсной последовательности эхопланарного спинового эха (SE-EPI) и использованием трех значений фактора диффузии b (0, 1000 и 2500 с/мм2) и 60 направлений диффузионных градиентов для каждого отличного от нуля b-фактора. Для исследования были выбраны следующие значения приведенных ниже параметров: время TR=10 000 мс, время TE=103,4 мс, FOV=240× 240 мм, матрица изображения 80×80 с последующей интерполяцией до 256×256, толщина срезов 3 мм, расстояние между срезами 0 мм, NEX=1, плоскость сканирования аксиальная.

Для статистической обработки использовалась программа Statistica 10.0: описательные статистики и методы ранговой корреляции для непараметрических показателей, в том числе дихотомических: Спирмена, Тау Кендалла, Гамма.

Результаты

Предоперационная ДТ-трактография

Условно было выделено три степени взаимоотношения опухоли и пирамидного пути: интактный, смещенный и инфильтрированный тракты. Интактный тракт находился на отделении от опухоли и зоны ее перифокального отека, траектория пучка не изменена, и он не был истончен. Инфильтрированный пучок находился в зоне опухоли, частично прерывался и был истончен. Смещенный тракт проходил по краю опухоли, изменяя свою траекторию. Ниже приводятся данные о соотношении изучаемой группы опухолей и пирамидных пучков на основании ДТ-трактографии (табл. 2).

Таблица 2. Данные о степени вовлечения ПТ в структуру опухоли

Как видно из данных табл. 2, ПТ был интактен у 7 (36,8%) из 19 пациентов с глиомами GRADE III-V и метастазами, и у 5 (50%) из 10 пациентов с глиомами GRADE I-II. Инфильтрация тракта опухолью отмечена у 2 (20%) из 10 пациентов с глиомами GRADE I-II и у 8 (42,1%) из 19 пациентов с глиомами GRADE III-IV и метастазами. Смещение П.Т. отмечено у 3 (30%) из 10 пациентов в подгруппе доброкачественными глиомами и у 6 (31,6%) из 19 в подгруппе со злокачественными глиомами и метастазами.

Неврологический статус в до- и послеоперационном периоде и состояние ПТ по результатам ДТ-трактографии

По нашим данным при смещении и инфильтрации ПТ опухолью статистически значимо чаще у пациентов имелся неврологический дефицит до операции (ранговая корреляция Спирмена: r= –0,478 при p=0,00864) (рис. 2) и в большей степени вырос неврологический дефицит после операции, т. е. чаще имела место отрицательная неврологическая динамика (ранговая Гамма-корреляция: r=0,41 при p=0,027) (рис. 3).

Рис. 2. Ранговая корреляция Спирмена: связь состояния тракта по данным ДТ-трактографии (0 - интактен; 1 - смещен; 2 - инфильтрирован) и неврологического статуса до операции (мышечная сила до операции от 5 до 1 балла). Чем больше пирамидный тракт скомпрометирован опухолью, тем выраженнее двигательные нарушения до операции.
Рис. 3. Ранговая Гамма-корреляция: связь близости опухоли к тракту по данным ДТ-трактографии (0 - интактен; 1 - смещен; 2 - инфильтрирован) и неврологической динамики после операции (1 - положительная динамика с частичным регрессом гемипареза; 2 - без существенной динамики; 3 - отрицательная динамика с обратимым нарастанием гемипареза; 4 - отрицательная динамика со стойким нарастанием гемипареза). Чем ближе опухоль к пирамидному тракту, тем более при его инфильтрации ею, тем выше риск нарастания двигательных нарушений после операции.

На предоперационных снимках были представлены взаимоотношения ПТ и опухоли (рис. 4).

Рис. 4. Различные варианты топографоанатомических взаимоотношений опухоли и ПТ по данным ДТ-трактографии. а - ПТ инфильтрирован. Глиобластома левой островковой доли. Левый П.Т. в зоне инфильтрации; б - ПТ смещен опухолью (дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль правого бокового желудочка. Правый П.Т. смещен от своей траектории и проходит по наружному краю опухоли; в - ПТ интактен (олигоастроцитома правой лобной доли - правый ПТ интактный, находится на некотором расстоянии от опухоли).

Примеры топографических взаимоотношений между опухолью и пирамидным трактом (см. рис. 4).

Таким образом, при злокачественных внутримозговых опухолях и метастазах чаще отмечались инфильтрация и смещение ПТ.

Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг: субкортикальная прямая электрическая стимуляция

Прямая стимуляция субкортикальных отделов проводилась у 24 пациентов. При прямой стимуляции оценивали двигательные ответы от лица и контралатеральных конечностей. При смещении опухолью ПТ моторные ответы были получены у 5 из 6 пациентов, при инфильтрации опухолью тракта - у 7 из 8. При интактном тракте большую роль играют расстояние от опухоли и сила стимула, ответы были получены у 4 из 10 пациентов (табл. 3).

Таблица 3. Данные нейрофизиологического мониторинга. Сравнение результатов прямой субкортикальной стимуляции и степени вовлечения ПТ в структуру опухоли

При сопоставлении результатов прямой ЭС и состояния пирамидных трактов на основании предоперационной МРТ (интактный, смещенный, инфильтрированный пучок) выявлена статистически значимая связь между близостью опухоли (инфильтрация и смещение) к ПТ и частотой получения моторных ответов (ранговая корреляция Спирмена: r=0,45; p=0,0273) (рис. 5 и 6).

Рис. 5. Взаимосвязь между прямой ЭС и данными ДТ-трактографии. Cиний цвет - моторного ответа при прямой стимуляции нет; оранжевый - моторный ответ при прямой стимуляции есть. По оси абсцисс: взаимоотношение опухоли и тракта при ДТ-трактографии: 0 - тракт интактен; 1 - смещен; 2 - инфильтрирован. При смещении тракта опухолью, и особенно при его инфильтрации, по данным ДТ-трактографии, моторные ответы при прямой электрической стимуляции возникают достоверно чаще.
Рис. 6. Ранговая корреляция Спирмена. Влияние отношения опухоли к ПТ у пациентов с интактным (0), смещенным (1) и инфильтрированным (2) ПТ на результат прямой электрической стимуляции во время операции: 0 - моторного ответа нет; 1 - моторный ответ есть. При смещении тракта опухолью, и особенно при его инфильтрации, по данным ДТ-трактографии, моторные ответы при прямой ЭС возникают достоверно чаще.

При использовании во время операции прямой ЭС с большей силой тока в послеоперационном периоде достоверно реже отмечается нарастание двигательного неврологического дефицита. И наоборот, при более низкой силе тока в ходе прямой ЭС достоверно чаще отмечается нарастание двигательных нарушений в послеоперационном периоде - ранговая Гамма-корреляция: r=–0,457 при p=0,018 (рис. 7).

Рис. 7. Ранговая Гамма-корреляция: связь между силой тока в мА при прямой стимуляции и неврологическим дефицитом в послеоперационном периоде. 1 - положительная динамика с частичным регрессом гемипареза; 2 - без существенной динамики; 3 - отрицательная динамика с обратимым нарастанием гемипареза; 4 - отрицательная динамика со стойким нарастанием гемипареза. Чем больше сила тока, необходимая для получения моторного ответа при прямой стимуляции, тем дальше находится ПТ от точки стимуляции и тем менее вероятно его повреждение и менее выражена отрицательная неврологическая динамика в послеоперационном периоде.

Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг: транскраниальные моторные вызванные потенциалы

ТК МВП выполнены у 26 пациентов с внутримозговыми опухолями. Как видно из данных табл. 4, у 17 пациентов амплитуда потенциалов не изменялась в ходе операции (из них у 2 пациентов отмечается нарастание гемипареза). У 9 пациентов отмечалось снижение амплитуды ТК МВП (из них у 7 гемипарез нарос, у 2 - без динамики).

Таблица 4. ТК МВП в динамике во время операции в сопоставлении с данными неврологического статуса после операции

У 17 пациентов из 26 ТК МВП были стабильные, отсутствие нарастания гемипареза в послеоперационном периоде отмечено у 15 из 17 пациентов. В то же время снижение ТК МВП отмечалось у 9 пациентов, при этом гемипарез после операции нарос у 7 пациентов. У большинства пациентов со снижением ТК МВП ПТ был инфильтрирован по данным предоперационной ДТ-трактографии. Таким образом, отмечается статистически значимая связь между сохранностью ТК МВП во время операции и отсутствием нарастания неврологического дефицита после операции (ранговая корреляция Спирмена: r=–0,704 при p=0,00002) (рис. 8).

Рис. 8. Ранговая корреляция Спирмена: связь между ТК МВП во время операции: 0 - стабильные ТК МВП, –1 - снижение ТК МВП и неврологической динамикой в послеоперационном периоде: 1 - положительная динамика с частичным регрессом гемипареза; 2 - без существенной динамики; 3 - отрицательная динамика с обратимым нарастанием гемипареза; 4 - отрицательная динамика со стойким нарастанием гемипареза. При стабильных ТК МВП во время операции неврологические двигательные исходы достоверно лучше.

Примеры клинических наблюдений

Клинический пример № 1

Пациент В., 46 лет. Диагноз: глиобластома левой островковой доли. Со слов пациента, на фоне полного видимого здоровья 05.09.14 развился приступ онемения в правых конечностях, купировавшийся самостоятельно через несколько минут. Было выполнено МРТ, выявлена опухоль в левой островковой дольке, интенсивно накапливающая контрастное вещество (рис. 9, а, б, в). В клинической картине заболевания признаков внутричерепной гипертензии не обнаружено. Гемипареза до операции выявлено не было. Определяется преимущественно пароксизмальная симптоматика в виде фокальных эпиприступов, сопровождающихся правосторонней гипестезией. По данным предоперационной ДТ-трактографии отмечается инфильтрация ПТ опухолью (см. рис. 9, г, д).

Рис. 9. МРТ больного В. с опухолью островковой доли слева. а - Т1 до операции; б - T1 с контрастированием до операции; в - T2 до операции; г, д - ДТ-трактография до операции; е - T2 после операции.

Во время операции проводились ТК МВП и выполнялась субкортикальная прямая ЭС. В процессе удаления опухоли ТК МВП снизились при субкортикальной стимуляции, были получены моторные ответы в ложе опухоли (сила тока 20 мА). В 1-е сутки после операции отмечались умеренный правосторонний гемипарез и элементы сенсомоторной афазии. На 3-и сутки после операции неврологически отмечается положительная динамика в виде регресса сенсомоторной афазии и увеличения силы в правых конечностях до 4 баллов.

В данном случае клинический пример демонстрирует инфильтрацию ПТ опухолью (по данным предоперационной ДТ-трактографии). Во время операции наблюдалось снижение ТК МВП, а при прямой ЭС получены моторные ответы в ложе удаляемой опухоли. После операции отмечалось нарастание гемипареза.

Клинический случай № 2

Пациентка Б., 33 лет. Диагноз: диффузная астроцитома левой островковой доли. С середины мая 2014 г. появилась слабость в правой ноге, а затем в правой руке, которая через 3 дня прошла.

При МРТ-исследовании - выявлена опухоль левой островковой доли (рис. 10, а, б).

Рис. 10. МРТ больной Б. с опухолью островковой доли слева. а - Т1 с контрастированием до операции; б - T2 до операции; в - предоперационная ДТ-трактография, тракт резко истончен, в зоне инфильтрации; г - Т1 после операции; д - ДТ-трактография после операции: левый ПТ прерывается в передних отделах (желтый цвет), правый ПТ сохранен (синий цвет).

Произведена операция: удаление опухоли левой островковой доли с нейрофизиологическим мониторингом. Во время операции при прямой субкортикальной ЭС были получены моторные ответы (сила тока 20 мА). Амплитуда Т.К. МВП во время операции снизилась.

На предоперационной ДТ-трактографии левый ПТ истончен по сравнению со здоровой стороной, инфильтрирован опухолью (см. рис. 10, в). По данным послеоперационной ДТ-трактографии (см. рис. 10, д) видно, что часть волокон ПТ (желтый цвет) отсутствует в сравнении с интактным трактом (синий цвет). Это могло быть обусловлено прямым повреждением ПТ во время оперативного вмешательства, в связи с чем в послеоперационном периоде отмечалось нарастание гемипареза до 3 баллов. К моменту выписки степень выраженности гемипареза уменьшилась.

Обсуждение

Несмотря на использование при удалении внутримозговых опухолей знаний о соматотопической организации коры и проводящих путей [19], результаты хирургических вмешательств по поводу внутримозговых опухолей, расположенных вблизи пирамидных трактов, остаются не вполне удовлетворительными. Так, частота нарастания гемипареза у пациентов данной категории после операции составляет до 27% в раннем послеоперационном периоде и сохраняется у 13% в отдаленном периоде [15]. Для улучшения качества хирургического лечения важнейшим является планирование оперативного вмешательства с оценкой топографоанатомических взаимоотношений ПТ и опухоли. Выделяют инвазию, смещение, интактность тракта [20].

Инфильтрация тракта опухолью достоверно чаще определяется при злокачественных процессах, соответственно у этих пациентов хуже неврологические исходы после операции [21, 22]. Использование данных предоперационной ДТ-трактографии с интеграцией их в нейронавигационную систему позволяет во время резекции опухоли визуализировать расстояние от тракта до инструмента. Однако при этом могут возникать неточности из-за смещения мозговых структур [7, 23]. В связи с этим прямая ЭС остается основным методом выбора для оценки локализации ПТ в хирургии внутримозговых опухолей. В то же время использование ДТ-трактографии, по нашему мнению, позволяет хирургу более тщательно спланировать операцию и имеет несомненную пользу.

Благодаря современным МР-технологиям нейрохирургам стала доступна информация о функционально важных зонах коры, проводящих путях и метаболизме у пациентов с глиомами головного мозга [24-27]. Одним из самых широко распространенных методов является ДТ-трактография, которая позволяет визуализировать основные проводящие пути головного мозга в соответствии с их реальным анатомическим расположением [12, 28]. Эта методика получила широкое распространение в клинической практике благодаря своей доступности и информативности, способности передать нейрохирургу информацию о взаимоотношениях внутримозговых опухолей и проводящих путей головного мозга. Точность ДТ-трактографии в хирургии внутримозговых опухолей показана в ряде исследований [8, 29, 30].

К сожалению, ДТ-трактография имеет некоторые ограничения. Так, при большом перитуморозном отеке большая часть ПТ не визуализируется из-за снижения фракционной анизотропии в зоне отека, хотя на самом деле ПТ в этом месте есть и во время стимуляции он может быть найден [22]. При субкортикальной прямой стимуляции большую роль в поиске трактов играют сила стимула и расстояние до тракта [30]. Также немаловажно, насколько сам нейрохирург тщательно и кропотливо проводит электростимуляцию при поиске проводящих путей.

ДТ-трактография не способна показать корковые окончания проводящих путей. Например, используемые алгоритмы не позволяют увидеть субкортикальные отделы лицевой порции пирамидного тракта [31]. Перекрещивающиеся волокна в семиовальном центре не визуализируются на ДТ-трактографии за счет снижения фракционной анизотропии в этом месте [32, 33]. Из-за этого появляются различные артефакты и строятся ложные тракты [28, 34]. При ДТ-трактографии 1 воксель равен 1 волокну, что не отражает истинного количества аксонов в вокселе [35].

По нашим данным, ПТ был интактен у 7 (36,8%) из 19 пациентов с глиомами GRADE III–IV и метастазами и у 5 (50%) из 10 пациентов с глиомами головного мозга GRADE I-II. Инфильтрация тракта опухолью отмечена у 2 (20%) из 10 пациентов с глиомами GRADE I-II и у 8 (42,1%) из 19 пациентов с глиомами GRADE III-IV и метастазами. Смещение П.Т. отмечено у 3 (30%) из 10 пациентов в подгруппе LGG и у 6 (31,6%) из 19 в подгруппе HGG и метастазов. Таким образом, данные ДТ-трактографии подтвердили, что ПТ чаще вовлечен в опухоль при ее злокачественной природе, и позволили охарактеризовать степень вовлеченности ПТ в каждом конкретном случае.

Для предупреждения непосредственного повреждения ПТ во время операции используется прямая субкортикальная электростимуляция, которая позволяет выявить пучки ПТ за несколько миллиметров до приближения к ним. Расстояние от точки стимуляции до ПТ зависит как от стимулятора (биполярный или монополярный), так и от силы и частоты тока. В иностранных работах рекомендуется при получении моторного ответа в ходе прямой ЭС выполнить маневр по снижению силы стимулирующего тока. Это приводит к уменьшению распространения тока в глубь тканей, позволяя хирургу продолжить удаление опухоли. Если при меньшем токе повторно получается моторный ответ, то операция останавливается.

Ряд исследователей используют различную силу (от 2 до 10 мА) и амплитуду тока при прямой ЭС. К. Seidel и соавт. [36] предлагают остановить резекцию опухоли при ответе на стимуляцию с силой тока 2 мА. Н. Duffau и соавт. [37] также использует силу тока 2 мА и считают метод прямой ЭС безопасным, точным и надежным для идентификации проводящих путей. J. Gonzalez-Darder и соавт. [38] отмечают, что появление двигательного ответа на стимуляцию с силой тока 3 мА прогнозирует необратимое повреждение (разрыв) тракта с чувствительностью в 83% и специфичностью в 95%. При маленькой силе тока (1-3 мА) при прямой субкортикальной ЭС только у 23 из 67 пациентов не отмечалось перманентных неврологических нарушений в послеоперационном периоде, что связано с большим объемом резекции у данной категории пациентов [39]. Как известно, сила тока имеет прямую взаимозависимость с расстоянием, на которое он распространяется, с примерным соотношением 1 мм - 1 мА («золотое правило» нейрофизиологии) [23, 40-42].

Большинство авторов считают «безопасной» для сохранности двигательных функций дистанцию от ПТ до края опухоли, равную 10 мм. У J. Gonzalez-Darder и соавт. [38] безопасная дистанция составляет 8–10 мм, при этом в раннем послеоперационном периоде отмечается неврологический дефицит у 70% пациентов, а в позднем - у 40%. По данным G. Keles и соавт. [15], аналогичные показатели составляют 27% для временного дефицита и 13% для постоянного дефицита при найденном во время операции пирамидном тракте. В случае, если ПТ во время операции не был идентифицирован с помощью прямой ЭС, то частота нарастания гемипареза составляет 7,6% (временный дефицит) и 2,3% (постоянный дефицит). G. Carrabba и соавт. [43] придерживаются дистанции от ПТ до опухоли, равной 8 мм, при этом в случае, если ПТ идентифицирован, при субкортикальной ЭС частота дефицита в раннем послеоперационном периоде составляет 59%, при ненайденном ПТ - 10%. В позднем послеоперационном периоде частота дефицита составляет соответственно 6,5% (при найденном на операции ПТ) и 3,5% (при ненайденном ПТ). По данным H. Duffau [44], пациенты, оперированные с глиомами функционально значимых зон мозга, в 95% случаев не имели неврологического дефицита при обследовании через 3 мес после операции.

Результаты нашей работы показали, что при оттеснении и инфильтрации ПТ, по данным предоперационной ДТ-трактографии достоверно чаще: а) получены ответы при прямой электростимуляции во время операции; б) в большей степени имелся неврологический двигательный дефицит до операции; в) в большей степени нарос неврологический дефицит после операции. Это указывает на высокую информативность предоперационной ДТ-трактографии в визуализации ПТ и опухоли как на этапе планирования хирургического вмешательства, так и во время операции.

Снижение или исчезновение ответов при прямой ЭС указывает на повреждение ПТ и высокую вероятность появления двигательных нарушений в послеоперационном периоде. По нашим данным, отмечается достоверная связь между силой стимулирующего тока, используемой в ходе прямой ЭС, и неврологическими исходами после операции: чем выше ток, тем лучше двигательные исходы, и наоборот. Это можно объяснить тем, что при повышении силы тока стимула увеличивается глубина его проникновения (согласно «золотому правилу» нейрофизиологии). В результате ПТ идентифицируется на более ранней стадии до его повреждения. И хотя неврологические исходы в данной ситуации лучше, тем не менее радикальность операции при прямой стимуляции с большей силой тока, возможно, ниже за счет большего остатка опухоли.

Вместе с тем сохранность ответов при прямой ЭС не во всех случаях гарантирует отсутствие нарастания неврологических симптомов. Это объясняется тем, что ПТ может быть поврежден выше места стимуляции. В этом случае контролировать сохранность трактов позволяют ТК МВП, которые должны при этом снизиться или исчезнуть совсем (снижение амплитуды М-ответа, повышение его латентности) [45]. По мнению многих авторов [42], прямая субкортикальная ЭС и ТК МВП являются взаимодополняющими методами. Поэтому их противопоставление не имеет смысла. Тем не менее при использовании этих методов во время операции есть ряд закономерностей, на которые можно опираться, чтобы понять степень вероятности нарастания неврологического дефицита после операции. По нашим данным, сохранность ТК МВП во время операции является надежным предиктором отсутствия нарастания неврологического дефицита в послеоперационном периоде, что соответствует данным S. Ohue и соавт. [45]. Снижение амплитуды ТК МВП во время резекции опухоли может указывать на непосредственный контакт с ПТ или на сосудистое повреждение.

В том случае, если ПТ был поврежден частично или имел место спазм сосудов, питающих ПТ, после операции можно ожидать временное нарастание неврологических симптомов. При значительном повреждении пучка или крупного сосуда, питающего тракт, развиваются выраженные или необратимые неврологические нарушения. Ряд авторов [42] считают относительно безопасным уровнем (порогом) снижение амплитуды ТК МВП на 50% по амплитуде от исходного уровня.

Тем не менее данный метод неточен, поскольку дает ложноотрицательные результаты (у части пациентов со сниженным ТК МВП парез после операции не отмечался). Это происходит по нескольким причинам. Во-первых, возможно смещение электродов вследствие разреза и отслойки тканей в зоне операции. Во-вторых, уменьшение амплитуды ТК МВП может быть обусловлено западением мозга при удалении большого объема опухоли и вытекании ликвора, что приводит к образованию воздушной прослойки между внутренней поверхностью черепа и мозгом. На наш взгляд, резкое снижение амплитуды и латентности ТК МВП должно насторожить хирурга и служить сигналом для проведения повторной прямой стимуляции в зоне операции для подтверждения нахождения вблизи ПТ.

На возникновение послеоперационного дефицита влияет не только повреждение проводящих путей, но и сосудистый фактор. Так, например, коагуляция передней ворсинчатой артерии или лентикулостриарных артерий может вызвать выраженный гемипарез. Следует отметить, что при повреждении крупного сосудистого коллектора отмечается быстрое, полное и необратимое падение ТК МВП. Нарушение функции ПТ может быть также обусловлено другими причинами: 1) хирургическая тракция; 2) перегревание от биполярной коагуляции; 3) цитотоксический отек; 4) микроваскулярная реорганизация. В этих случаях функциональные нарушения возникают при анатомической сохранности ПТ [38]. Таким образом, прежде всего необходим контроль сохранности ПТ перед удалением остатка опухоли, а не после его полного удаления.

По нашим данным, у 17 пациентов из 26 ТК МВП были стабильные, в послеоперационном периоде нарастания гемипареза не было у 15 из 17 пациентов. Снижение амплитуды ТК МВП отмечалось у 9 пациентов, при этом гемипарез после операции нарос у 7. Связь между сохранностью ТК МВП во время операции и неврологической динамикой после операции достоверна. Таким образом, сохранность амплитуды ТК МВП во время операции является надежным предиктором отсутствия нарастания и двигательного дефицита после операции, что соответствует данным S. Ohue и соавт. [23].

Таким образом, применение современных методов интраоперационной нейронавигации в хирургии глиом головного мозга, расположенных вблизи ПТ, позволяет оптимально спланировать хирургическое вмешательство, дает возможность хирургу более уверенно ориентироваться при работе в глубинных структурах мозга и при необходимости быстро менять тактику вмешательства. Особую роль в современной нейрохирургии играют интраоперационные нейрофизиологические методы исследования (особенно сочетание прямой ЭС и ТК МВП), позволяющие уточнить локализацию функционально значимых структур и проводящих путей головного мозга, что дает возможность минимизировать риск нарастания неврологического дефицита в послеоперационном периоде [46, 47]. Вместе с тем каждый из перечисленных методов имеет свои ограничения, преимущества и недостатки и должен использоваться по показаниям. Для достижения оптимального результата хирургии внутримозговых опухолей необходима работа мультидисциплинарной команды специалистов (нейрохирург, нейрорентгенолог, нейрофизиолог).

Выводы

1. При прямой субкортикальной ЭС вблизи проводящих путей моторные ответы достоверно чаще отмечались при инфильтрации и смещении опухолью пирамидного тракта, по данным предоперационной ДТ-трактографии.

2. У пациентов с инфильтрированным или смещенным ПТ достоверно чаще отмечался гемипарез до операции и его нарастание после по сравнению с пациентами с интактным трактом.

3. При использовании в ходе прямой электрической стимуляции большей силы тока отмечается достоверно чаще снижение двигательного неврологического дефицита в послеоперационном периоде.

4. Сохранность амплитуды ТК МВП во время операции является надежным предиктором отсутствия нарастания неврологического двигательного дефицита после операции. При снижении ТК МВП во время оперативного вмешательства достоверно чаще отмечается нарастание гемипареза в послеоперационном периоде.

Выполнено при поддержке гранта РНФ № 14−15−01092 «Функциональная нейроанатомия и индивидуальная вариабельность речевых и двигательных зон на модели очагового поражения головного мозга».

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Работа посвящена хирургии внутримозговых опухолей головного мозга, расположенных вблизи пирамидных трактов. В хирургии данного типа образований важным является информация о топографоанатомическом соотношении опухоли и пирамидного тракта. Эти данные могут быть получены как предоперационно (с помощью МР-трактографии), так и интраоперационно (с помощью прямой и непрямой транскраниальной электрической стимуляции).

На примере 29 пациентов с внутримозговыми опухолями подробно проанализированы топографоанатомические взаимоотношения опухоли и пирамидных трактов (инфильтрирован, дислоцирован, интактен), проведен статистический анализ взаимосвязи между данными предоперационной ДТ-трактографии и интраоперационной прямой электрической стимуляции, а также между GRADE опухоли и состоянием проводящих путей. Проанализирована динамика гемипареза в послеоперационном периоде, подробно описано применение транскраниальной электрической стимуляции, ее преимущества и недостатки, показана предпочтительность сочетанного использования данных методов.

Авторы подробно анализируют собственный и зарубежный опыт хирургического лечения пациентов с глиомами, расположенными вблизи пирамидных трактов. Исследование иллюстрировано клиническими примерами.

Работа не лишена недостатков. К сожалению, авторы не использовали интраоперационную навигацию для оценки расстояния между точкой стимуляции и пирамидным путем.

В целом работа представляется актуальной и полезной для практикующих нейрохирургов, нейрофизиологов и нейрорентгенологов.

О.Н. Древаль (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail