Черекаев В.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Кушель Ю.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Шкарубо А.Н.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Мухаметжанов Д.Ж.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Степанян М.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Ротин Д.Л.

Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Ветлова Е.Р.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Саркома Юинга основания черепа - первичные и метастатические опухоли: описание случаев, сравнительный анализ

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2013;77(1): 30-36

Просмотров : 172

Загрузок : 2

Как цитировать

Черекаев В. А., Кушель Ю. В., Шкарубо А. Н., Мухаметжанов Д. Ж., Степанян М. А., Ротин Д. Л., Ветлова Е. Р. Саркома Юинга основания черепа - первичные и метастатические опухоли: описание случаев, сравнительный анализ. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2013;77(1):30-36.

Авторы:

Черекаев В.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (7)

Саркома Юинга (СЮ) является второй по частоте злокачественной опухолью костной системы, она встречается в длинных трубчатых костях в 47% случаев, в плоских костях таза в 29%, в ребрах и позвонках в 12% и в нижней челюсти и черепе в 9% случаев [1, 12].

Впервые СЮ была описана в 1921 г. американским онкологом J. Ewing как «диффузная гемангиоэндотелиома кости». С тех пор многие исследователи пытались установить истинный гистогенез этой опухоли. Исходя из морфологических, иммуногистохимических признаков и данных электронной микроскопии, это новообразование представляет собой «примитивную мезенхимальную опухоль с мультипотентной дифференцировкой» [17].

Этот феномен был подтвержден исследованиями на клеточных линиях и срезах ткани [14—16]. Опухоль со схожей гистологической картиной, иммуногистохимическими и молекулярно-генетическими признаками была описана и в мягких тканях [20].

В совокупности с другими современными исследованиями [специфические транслокации t(11;22) и t(21;22)] это дало основание все шире применять в литературе термин «опухоль семейства СЮ» [1, 3].

Пик заболеваемости «костной» СЮ приходится на возраст 5—13 лет. В 75% случаев данные опухоли возникают у лиц в возрасте до 20 лет. СЮ составляет 6—9% всех злокачественных костных опухолей у детей. Отмечается некоторое преобладание пациентов мужского пола, соотношение лиц мужского и женского пола составляет 1,6:1 [4, 12].

СЮ имеет достаточно агрессивное течение, в 30% случаев проявляется мультицентрично, в 14—45% случаев при обнаружении первичного очага уже имеются отдаленные метастазы [5, 12].

Гистопатологическими характеристиками СЮ являются монотонные слои мономорфных округлых клеток со скудной цитоплазмой, округлые ядра, мелкие нуклеолы. Характерной патоморфологической особенностью является наличие PAS (periodic acid-Shiff staining)-положительных гранул в цитоплазме клеток опухоли, что указывает на наличие гликогена и является отличительной чертой от таких схожих опухолей, как лимфома, рабдомиосаркома. Молекулярно-генетический анализ выявляет патогномоничные хромосомные транслокации t(11:22)(q24;q12). Иммуногистохимическая экспрессия CD99, трансмембранный протеин, кодированный геном MIC-2, являются дополнительной информацией, подтверждающей диагноз [9—12].

В основании черепа встречаются как первичная, так и метастатическая СЮ.

Нами проведен сравнительный анализ первичной и метастатической СЮ основания черепа у больных, оперированных в одной клинике.

Материал и методы

С 2003 по 2011 г. в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко оперированы 9 больных с СЮ основания черепа. В 5 случаях опухоль была первичной, в 4 — имела метастатический генез.

Первичная СЮ основания черепа, по сравнению с метастатической, возникает в более молодом возрасте. У 3 больных первичная СЮ основания черепа была выявлена в возрасте до 3 лет, у одного — в 16 лет и у одного — в возрасте 58 лет (табл. 1).

Больные с метастазами в основании черепа были в возрасте от 13 до 20 лет. При этом первичные опухоли у них возникали в возрасте от 11 до 14 лет. Промежуток с момента обнаружения первичной опухоли до проявления метастаза в основании черепа составлял от 24 мес до 8 лет.

В нашей группе больных преобладали пациенты мужского пола. Соотношение пациентов мужского и женского пола составляло 5:4 (1,25:1).

В дифференциальной диагностике первичной и метастатической СЮ ключевую роль играет анамнез. Во всех случаях метастатического поражения основания черепа были анамнестические данные о первичной опухоли и информация о проведенном ранее лечении по поводу первичного очага.

Локализация опухоли основания черепа определялась по данным КТ и МРТ. В 3 случаях больным выполнялись как КТ, так и МРТ. КТ во всех случаях выявляла остеолитические изменения в виде деструкций костных структур с образованием дефектов с неровными контурами и мелкими костными включениями в опухоли (рис. 1).

Рисунок 1. КТ-картина СЮ пирамиды височной кости. Определяется деструкция костных структур и периостальная реакция.
Однако одних только данных КТ недостаточно для полноценной диагностики и определения тактики лечения, поэтому всем больным с СЮ основания черепа была выполнена МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием.

По данным МРТ опухоли имели преимущественно гетерогенное многоузловое строение, содержали кисты, очаги некроза и кровоизлияния. Ткань опухоли гиперинтенсивна относительно мозга и гипоинтенсивна относительно ликвора в режиме Т2, гипоинтенсивна относительно мозга и гиперинтенсивна относительно ликвора в режиме Т1. При внутривенном контрастировании опухоль негомогенно интенсивно накапливает контрастное вещество (рис. 2).

Рисунок 2. МРТ с внутривенным контрастированием при первичной СЮ пирамиды височной кости. Опухоль имеет солидно-кистозную структуру, вызывает деструкцию пирамиды, негомогенно накапливает контрастное вещество.

Данные КТ и МРТ при первичной СЮ практически не отличаются от таковых при метастатических опухолях. При последних чаще встречаются очаги некроза и кистозные трансформации.

Из структур основания черепа как при первичной СЮ, так и при метастазах чаще в патологический процесс вовлекались пирамида височной кости и клиновидная кость (табл. 2).

В нашем наблюдении из 4 метастазов в 2 случаях опухоль поражала основную кость, в 2 — пирамиду височной кости.

Из первичных опухолей в 2 случаях опухоль исходила из пирамиды височной кости, в одном случае из затылочной кости с распространением на области затылочного мыщелка и яремного отверстия. В одном наблюдении поражалась основная кость.

У одного больного опухоль распространялась на лобную, височную, клиновидную кости.

Клиническая картина обусловлена локализацией и распространенностью новообразования и не зависит от его первичности или вторичности. Если в литературе преимущественно описываются случаи поражения свода черепа, сопровождающиеся головной болью, повышением внутричерепного давления, то при поражении основания черепа на первый план выступают симптомы поражения черепных нервов.

Общемозговая симптоматика в виде головной боли, тошноты и рвоты наблюдалась в 2 случаях (табл. 3).

У ребенка 3 лет с распространенной опухолью основания черепа и с объемным воздействием на головной мозг, вызывающим отек и дислокацию со сдавлением IV желудочка, отмечалась общемозговая симптоматика в виде сонливости, адинамичности, пареза взора вверх.

При поражении основной кости преимущественно возникали глазодвигательные нарушения и нарушения чувствительности на лице. При локализации опухоли в области пирамиды височной кости клиническая картина складывалась из симптомов поражения лицевого и слухового нервов.

В одном случае при поражении затылочной кости с распространением опухоли в область яремного отверстия, мыщелка затылочной кости и на пирамиду височной кости отмечалось поражение нервов IV, V, VII, IX, X, XII.

Результаты

Во всех 9 случаях было применено комбинированное лечение, включающее хирургическое удаление опухоли с последующими курсами химиотерапии и лучевой терапией. При хирургических вмешательствах стремились к максимальному удалению опухоли. Если при опухолях свода черепа тотальное удаление образования не представляет сложности, то при опухолях основания черепа часто это невозможно ввиду вовлечения функционально важных структур. В 7 случаях опухоль удалялась транскраниальным доступом: в 3 — субтотально, в 4 — тотально.

В 2 случаях осуществлялся эндоскопический трансназальный доступ к опухолям основной кости. У одного из этих больных оперативное вмешательство ограничилось биопсией и удалением доступной части опухоли из клиновидной пазухи. Основная часть опухоли располагалась в медиальных отделах средней черепной ямки, в кавернозном синусе, вследствие чего было принято решение воздержаться от ее удаления. В другом случае было выполнено эндоскопическое субтотальное удаление опухоли.

В 3 случаях проводилась химиотерапия по схеме RCT I, в 5 — по схеме RCT II. Число курсов колебалось от 8 до 10. В одном случае после выписки из клиники дальнейшую судьбу пациента проследить не удалось. В остальных 8 случаях после курсов химиотерапии проводилась лучевая терапия с СОД от 30 до 50 Гр.

После оперативных вмешательств 8 из 9 больных наблюдались от 11 до 92 мес. При метастатических опухолях катамнез составлял от 11 до 34 мес, при первичных опухолях — от 18 до 92 мес. С пациентом 58 лет с первичной опухолью пирамиды височной кости после выписки из клиники связь была утеряна. Рецидив метастатической опухоли в область пирамиды височной кости наблюдался у одного больного через 7 мес после удаления метастаза. Больной скончался через 7 мес после повторной операции вследствие генерализации онкологического процесса. 2 больных с метастазами в область основной кости скончались в течение 3 лет после удаления метастаза вследствие экстракраниальных метастазов. Больной с метастазом в область пирамиды височной кости наблюдается в течение 14 мес без признаков рецидива и экстракраниальной генерализации. В группе больных с первичной СЮ основания черепа признаков рецидива не наблюдается.

Все 9 случаев СЮ микроскопически были представлены опухолью, состоящей из мелких округлых клеток правильной формы, содержащих округлые или овальные ядра с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, разделенных фиброзными прослойками. Заключенная в клеточных ядрах дисперсия хроматина придает им характерный «зеркальный» вид. Митотическая активность в клетках СЮ во всех случаях была низкой. В 2 случаях первичной и 3 — метастатической СЮ определялись выраженные некрозы опухолевой ткани. Особенности морфологии опухоли (практически во всех случаях) затрудняли постановку диагноза СЮ только на основании морфологии, требовалось проведение дифференциальной диагностики с другими мелкоклеточными злокачественными опухолями (нейробластомой, рабдо- и лейомиосаркомой, лимфомой и т.д.).

Во всех случаях опухолевые клетки экспрессировали на мембранах поверхностный маркер СD99 (р30/32MIC2), а также виментин (рис. 3).

Рисунок 3. Иммуногистохимическое исследование: опухолевые клетки экспрессируют на мембранах поверхностный маркер СD99 (р30/32MIC2).
Экспрессии других маркеров (CD45, Desmin, Synaptophisin, Myogenin, Pan-Cytokeratin etc.) в опухолевых клетках не обнаружено.

При проведении FISH-исследования в 90—95% опухолевых клеток определялась транслокация между хромосомами 11 и 22 [(t(11; 22) (q24; q12)], что является патогномоничным симптомом СЮ (рис. 4).

Рисунок 4. FISH-исследование: определяется характерная для СЮ транслокация между хромосомами 11 и 22.

Обсуждение

В 90% случаев СЮ возникает в возрасте до 20 лет, пик заболеваемости приходится на возраст 5—13 лет [8]. Редко описывается СЮ у больных старшего возраста. В серии из 14 наблюдений, описанной K. Desai и соавт. [13], самый молодой пациент был в возрасте 18 мес, старший — 40 лет. Средний возраст больных был 14,5 года, и в подавляющем большинстве случаев заболевание проявлялось в возрасте до 30 лет. В литературе [25] имеется единственное описание случая СЮ черепа у пациента 54 лет.

Чаще заболевание наблюдается у пациентов мужского пола. По данным литературы [8], соотношение мужчин и женщин составляет 1,6:1—1,8:1.

В нашей серии соотношение мужчин и женщин составляло 1,2:1.

Первичная СЮ чаще поражает диафизы длинных костей (47%), кости таза (29%), ребра и позвонки (12%). Поражение черепа при СЮ встречается с частотой от 6 до 9%. Опухоль чаще поражает лобную и теменную кости. Реже в патологический процесс вовлекаются чешуя височной кости и сосцевидный отросток, решетчатая кость, глазница, пирамида височной кости [1, 3, 7, 9].

Описаны единичные случаи поражения основания черепа как первичной СЮ, так и ее метастазами. С начала прошлого века описано всего 36 случаев первичной СЮ черепа. Из них поражение основания черепа было в 13 (36,1%) случаях [13]. В этой группе поражение пирамиды височной кости наблюдалось в 6 случаях, глазницы — в 4, сосцевидного отростка — в 2, решетчатой кости — в 1 [13].

СЮ обладает высокой склонностью к метастазированию. В 75—80% случаев метастазы проявляются в течение первых 2 лет после обнаружения первичной опухоли. Чаще они возникают в легких (57%), в костях (34%) [24, 28]. Метастазы в ЦНС возникают в 10—37% случаев [5, 13]. A. Colak и соавт. [5] сообщают о 16% случаев метастазов в ЦНС, большинство из которых имели спинальное расположение. A. Kulick и J. Mones [15] сообщают о 32% случаев поражения ЦНС и отмечают, что церебральная манифестация обычно происходит в течение первых 2 лет у 90% больных.

Диагностика СЮ основания черепа комплексная. В дифференциальной диагностике между первичными и метастатическими СЮ ключевую роль играет анамнез [4]. Во всех описанных наблюдениях метастатического поражения черепа в анамнезе имелись данные о поражении той или иной части тела СЮ и о проведенном лечении [5].

Патогномоничных рентгенологических признаков, позволяющих дифференцировать первичную СЮ от метастатической, нет [6]. При краниографии и КТ черепа в костном окне выявляется деструкция костных структур [10]. Рентгенологически характерный для СЮ трубчатых костей признак «луковичной кожуры» при поражении черепа практически не наблюдается [10, 11].

По данным МРТ, опухоли имеют преимущественно гетерогенное многоузловое строение, содержат много кист, очаги геморрагии и некроза. Ткань гиперинтенсивна относительно мозга и гипоинтенсивна относительно ликвора в режиме Т2, гипоинтенсивна относительно мозга и гиперинтенсивна относительно ликвора в режиме Т1. При внутривенном контрастировании опухоль негомогенно интенсивно накапливает контрастное вещество [23].

Клиническая картина определяется локализацией и распространенностью опухоли и не имеет особой специфичности, в зависимости от того, первичная ли эта опухоль или метастатическая [5, 6]. По данным литературы [11, 13], если при конвекситальной локализации опухоли на первый план выступают такие симптомы, как головная боль (100%), повышение внутричерепного давления (75%), припухлость в области скальпа, то при поражении основания черепа клиническая картина проявляется в основном поражением краниальных нервов. Поражение пирамиды характеризуется парезом лицевого нерва, снижением слуха. При локализации опухоли в области клиновидной кости отмечаются симптомы поражения глазодвигательных нервов, тройничного нерва. Редко, при локализации опухоли в задней черепной ямке с вовлечением мыщелка затылочной кости, яремного отверстия, наблюдается симптоматика поражения каудальной группы нервов [24].

Точный диагноз устанавливается на основании патоморфологического исследования, подтвержденного результатами иммуногистохимического и генетического исследований [16].

Дифференциальную диагностику следует проводить с интракраниальными опухолями с круглыми клетками, такими как примитивная нейроэктодермальная опухоль, рабдомиосаркома, метастатическая нейробластома, лимфомы [10, 22].

Характерными гистологическими признаками СЮ являются округлые клетки, расположенные в виде солидных пластов, скудная цитоплазма, выступающие ядра, отсутствие образования розеток, митозы, присутствие костных структур [13]. Возраст больного и локализация опухоли облегчают диагностику. При иммуногистохимическом исследовании выявляется экспрессия виментина и CD99 с характерным мембранным окрашиванием [19]. Исследования выявляют негативные результаты в отношении экспрессии десмина, S-100 протеина, хромогранина (невральный маркер), лимфоидных маркеров CD20, CD3. СЮ отличается от нейробластомы, рабдомиосаркомы, лимфомы и др. отсутствием экспрессии синаптофизина, десмина, лейкоцитарного антигена и других маркеров [12, 18].

Диагностическим и прогностически важным фактором являются иммуногистохимическое, FISH-исследования, определяющие характерную для СЮ транслокацию [(t(11; 22) (q24; q12)] [12, 16].

Иммуногистохимическое исследование позволяет уточнить характер опухоли – во всех случаях наблюдалась экспрессия CD99 белка [2, 17].

Важно, что по иммуногистохимическим параметрам первичные и метастатические опухоли практически не различаются — в обеих группах отмечалась экспрессия одних и тех же белков [15, 16].

Однако имелись косвенные факторы, отличающие первичные опухоли от метастатических. При метастатических опухолях отмечается более высокий индекс мечения Ki-67 и большое количество митозов, что коррелирует с более агрессивным и злокачественным ростом опухоли и меньшей продолжительностью жизни больных по сравнению с группой первичных СЮ [12, 16].

В настоящее время оптимальным считается комбинированное лечение как первичной СЮ, так и метастатической [21].

Задача нейрохирургического вмешательства — максимальное уменьшение размеров опухоли.

В описанных K. Desai и соавт. [13] в 2000 г. 14 наблюдениях с первичной СЮ черепа в 9 случаях было выполнено субтотальное удаление опухоли, в 5 — тотальное. Рецидив был только в одном случае после тотального удаления опухоли. Следовательно, резекция опухоли должна быть максимально радикальной в пределах допустимой безопасности [6].

Выбор хирургического доступа в основном определяется локализацией опухоли. Если при конвекситальном поражении применяется только транскраниальный доступ, то при поражении основания черепа, особенно при поражении хиазмально-селлярной области, возможны эндоскопические трансназальные вмешательства [21].

Лечение СЮ мультимодальное; оно включает максимальное удаление опухоли, с последующей лучевой терапией и химиотерапией [1, 24].

Лучевая терапия применяется после оперативных вмешательств как адъювантный метод при первичных и при метастатических опухолях. Рекомендуемая схема лучевой терапии 1,5—2 Гр/сут, 5 дней в неделю, с СОД 40—50 Гр [12].

Раньше, когда лечебными опциями были только хирургия и лучевая терапия, прогноз при СЮ был неблагоприятным и 5-летняя выживаемость не превышала 8—15% [8]. В 1974 г. Rosen внедрил комбинацию мультимодальной химиотерапии после хирургического вмешательства и лучевой терапии. После этого 5-летняя выживаемость возросла от 10 до 55—60%. До 1990 г. применялась «round cell chemotherapy» (RCT)-I (круглоклеточная химиотерапия), которая состояла из 6 циклов циспластина с этопозидом, винкристином, доксорубицином и циклофосфамидом, назначаемыми с 3-недельным интервалом. После курсов химиотерапии проводилась лучевая терапия с СОД 40—50 Гр. При применении схемы RCT-I 5-летняя выживаемость составляла 20%. С 1993 г. применяется протокол RCT-II, что увеличило частоту 5-летней выживаемости до 50%. Данный протокол состоит из индукционной фазы из двух циклов йодофосфамида с этопозидом и винкристином с доксорубицином и циклофосфамидом, назначаемыми с 3-недельными интервалами. Через 8—9 нед после завершения индукционной терапии применяется лучевая терапия в СОД 40—50 Гр. Поддерживающая химиотерапия состоит из 6 циклов винкристина, доксорубицина, циклофосфамида и дактиномицина и назначается в дальнейшем с 3-недельным интервалом [1, 14, 25].

Прогностически наиболее неблагоприятным фактором при СЮ является наличие отдаленных метастазов к моменту установления диагноза [26]. Другими неблагоприятными факторами являются возраст больного старше 10 лет, размеры опухоли больше 200 мл, «срединное» поражение (например, таза и позвоночника), низкая эффективность химиотерапевтического лечения [14].

Результаты лечения больных с СЮ со временем улучшаются. По данным Mayo Clinic, с 1950 по 1968 г. 5-летняя выживаемость составляла только 21,8% [15, 23]. По данным от 2000 г., 5-летняя выживаемость при СЮ в этой же клинике достигла 74%. В другой большой серии наблюдений сообщается о 50—80% 2-летней выживаемости без признаков болезни после комплексного лечения [14].

Первичная СЮ основания черепа имеет более благоприятное течение, чем метастатическая опухоль. Из 14 больных 8 (57,1%) прожили более 5 лет. Это хороший результат по сравнению с данными литературы. Больные с краниальными метастазами обычно выживают не более 5 лет, вне зависимости от методов лечения [1].

Заключение

В основании черепа почти с одинаковой частотой встречаются как метастатическая, так и первичная СЮ. Первичные опухоли свойственны для возраста до 3 лет, в то время как метастатическое поражение встречается после 11 лет. Во всех случаях метастазирования в основание черепа имеются анамнестические данные о первичной опухоли. Клиническая картина складывается в основном из симптомов поражения краниальных нервов. Рентгенологических патогномоничных признаков, отличающих первичную СЮ от метастатической, нет. При патоморфологическом исследовании единственным отличием является более высокий индекс мечения Ki-67 при метастазах. Лечение как при первичных, так и при метастатических опухолях комбинированное, проводится по единой схеме и позволяет добиться относительно хороших результатов. Прогноз более благоприятен при первичной СЮ.

Комментарий

Являясь второй по частоте злокачественной опухолью костной системы, саркома Юинга (СЮ) поражает кости черепа в 9% случаев. В практике нейрохирурга она встречается крайне редко. Данные литературы, посвященные поражению черепа СЮ, в основном сводятся к описанию единичных случаев. Известно, что СЮ имеет достаточно агрессивное течение и в 30% случаев проявляется мультицентрично.

Данная работа интересна тем, что в ней проводится подробный сравнительный анализ метастатической и первичной СЮ основания черепа у больных, оперированных в одной клинике. Она является частью проблемы хирургии основания черепа. Несмотря на достижения современной нейрохирургии, не всегда удается радикально удалять опухоли основания черепа.

Авторы проанализировали 9 случаев СЮ основания черепа, прооперированных в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. При этом в 5 наблюдениях опухоль была первичной, в 4 — имела метастатический генез.

Вопрос дифференциальной диагностики первичной и метастатической СЮ центральной нервной системы является актуальным с точки зрения прогнозирования заболевания, так как известно, что прогноз при метастазах СЮ в ЦНС при всех методах лечения не очень благоприятный и продолжительность жизни больных не достигает 5 лет. При первичной СЮ применение лучевой терапии в сочетании с полихимиотерапией позволяет продлить жизнь пациентов более чем на 5 лет.

В работе подробно описана патоморфология опухолей. Авторы сравнили морфологическую, иммуногистохимическую и генетическую картины первичных и метастатических опухолей и показали их идентичность. Каких-либо различий между двумя категориями не найдено, что, с одной стороны, указывает на единые генетические и патоморфологические основы опухолей и, с другой, — обосновывает идентичность схемы лечения.

Тактика лечения больных была одинаковая — производилось максимально радикальное удаление опухоли с последующим лучевым и химиотерапевтическим лечением. Нейрохирургов больше интересуют, конечно же, аспекты хирургической тактики — максимальное уменьшение размеров опухоли. При СЮ максимально радикальное удаление опухоли является важным условием успешного лечения. Однако с учетом не очень благоприятного прогноза метастатических поражений, вероятно, нет необходимости стремиться к «калечащей» радикальности, которая приводит только к «лечению томограмм». Возможно, в таких случаях необходимо ставить акценты на радиохирургических методах лечения.

Г.Г. Шагинян (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail