Становление современной радиоизотопной диагностики обусловлено открытием искусственной радиоактивности (1934), определившим возможности получения радиоактивных фармацевтических препаратов (РФП) — (изотопов или их соединений), которые позволяют при введении их в организм изучить состояние органов и систем в норме и при патологии. Специальные сканеры дают возможность представить радиодиагностическую информацию в виде цифровых величин, графического изображения и картины пространственного распределения препарата в органах и тканях [3, 5].

Внедрение в практику метода однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) открыло новые перспективы в радионуклидной диагностике патологии центральной нервной системы. ОФЭКТ дает возможность получить послойную картину распределения РФП в органе, с последующей реконструкцией его трехмерного изображения. Новая технология получения изображений позволяет проводить вычисление объема функционирующей ткани органа путем суммирования объемных элементов, формирующих изображения срезов органа. Первые разработки по совмещению ОФЭКТ с компьютерной томографией (КТ) появились в 1999 г. Широкое внедрение в клиническую практику методика получила с 2007 г. [8]. Объединение этих двух технологий в единой системе приводит к повышению точности обоих типов исследования. Данные КТ позволяют вводить точные поправки на неоднородность ослабления, благодаря чему становится возможным количественный анализ результатов ОФЭКТ. В свою очередь количественная оценка накопления РФП при ОФЭКТ позволяет уточнить степень злокачественности опухоли и планировать тактику лечения [9].

В 2009 г. в отделении радиологии и радиохирургии НИИ нейрохирургии РАМН была введена в эксплуатацию ОФЭКТ/КТ установка SIEMENS Symbia T2 — система ОФЭКТ (гамма-камера) с двумя детекторами с изменяемым углом 180°, 90° и 76°, совмещенная со спиральным рентгеновским компьютерным томографом серии Emotion («Siemens», Германия).

Установка позволяет проводить в полном объеме радиоизотопные и компьютерно-томографические клинические исследования общего назначения, а также исследования в области неврологии, кардиологии и онкологии.

Методики ОФЭКТ/КТ в настоящем исследовании использовалась для:

— оценки перфузии ткани головного мозга;

— оценки очаговых поражений головного мозга различной этиологии;

— исследования костей скелета и выявления их метастатического поражения;

— оценки эффективности и побочных реакций лучевой и химиотерапии.

Радиофармпрепараты в зависимости от задачи исследования разделялись на проникающие и не проникающие через гематоэнцефалический барьер. К непроникающим РФП относится ^99mTc-пертехнетат. Этот РФП использовался для оценки степени злокачественности и распространенности новообразований головного мозга, для планирования лучевой терапии, дифференциальной диагностики постлучевого некроза и продолженного роста опухоли, а также для оценки эффективности лечения новообразований головного мозга [1, 3, 4]. Из проникающих через гематоэнцефалический барьер РФП использовали ^99mTc-теоксим — липофильный комплекс, который легко проходит через эндотелий сосудов и накапливается в мозговой ткани пропорционально интенсивности регионального мозгового кровотока [5]. Этот РФП применяли для оценки функционального состояния головного мозга при черепно-мозговой травме (что актуально для прогнозирования ее исхода), для выявления эпилептогенного очага при планировании хирургического лечения эпилепсии, для оценки сосудорасширяющей способности при хронических васкулопатиях при выборе метода лечения.

Для оценки распространенности вторичного (метастатического) поражения костей скелета использовали ^99mTc-технефор. Этот РФП обеспечивает визуализацию костного скелета, в том числе костного тканевого метаболизма. При проведении ОФЭКТ/КТ получали информацию о точной локализации метастатического очага, которую использовали для планировании лучевой терапии [3, 7].

Проведено 283 ОФЭКТ/КТ исследования у 114 (42,1%) мужчин и 149 (57,9%) женщин в возрасте от 4 до 83 лет (средний возраст 45,5±18,7 года, медиана 50 лет). Примененные для диагностики РФП представлены на рис. 1.

— злокачественные новообразования головного мозга (97);

— доброкачественные новообразования головного мозга (43);

— метастатическое поражение головного мозга (5);

— метастатическое поражение костей скелета (90);

— черепно-мозговая травма (24);

— эпилепсия (14);

— васкулопатии головного мозга (6);

— нарушения работы шунтирующей системы (2);

— подозрение на тромбоэмболию легочной артерии (2).

В большинстве случаев — у 145 (51%) больных применяли ^99mTc-пертехнетат с целью:

— дифференциальной диагностики продолженного роста опухоли головного мозга и постлучевого некроза (46%). В результате продолженный рост новообразования верифицирован у 40% (из них 8 пациентам проведен повторный курс лучевой терапии, 15 — откорректирована схема химиотерапии, 3 — повторно оперированы); постлучевой некроз — у 26%, оба поражения — у 32%;

— оценки степени злокачественности новообразования головного мозга (31%). По данным исследования, 69 и 31% опухолей отнесены соответственно к злокачественным и доброкачественным:

— оценка эффективности лечения опухолей головного мозга (23%), пациентам проведено исследование до начала и после лечения, данные использовались для коррекции схем лучевой и химиотерапии.

В качестве клинического примера использования ОФЭКТ/КТ приводим полученные данные нескольких больных.

Больная П., диагноз: глиобластома глубинных отделов правой височной, теменной и затылочной долей, состояние после удаления опухоли (2010), лучевой терапии (2010) и шести курсов химиотерапии. На контрольной МРТ определяются очаги неясной этиологии в области IV желудочка и левого мосто-мозжечкового угла. По данным ОФЭКТ/КТ, признаков продолженного роста опухоли не выявлено. При дальнейшем наблюдении данных, свидетельствующих об отрицательной динамике, не получено (рис. 2.)

Больная Б., олигодендроглиома правой теменно-затылочной области, состояние после стереотаксической лучевой терапии, в процессе полихимиотерапии, при контрольной МРТ выявлены изменения, более характерные для лучевого некроза, с выраженным перифокальным отеком. При динамическом сравнении данных ОФЭКТ/КТ до и после лучевой терапии отмечаются признаки продолженного роста опухоли в виде увеличения размеров очага гиперфиксации РФП и индекса относительного накопления (ИОН). Последующие контрольные МРТ подтвердили прогрессию заболевания (рис. 3).

ОФЭКТ/КТ с ^99mTc-технефором проведена 90 больным, по результатам исследования в 15 случаях спланирована и проведена лучевая терапия. Пример такого планирования приведен на рис. 4.

Оценка мозговой перфузии с ^99mTc-теоксимом преимущественно использовалась для выявления эпилептогенных очагов при резистентной форме эпилепсии (52%; рис. 5).

Совершенствование методов диагностики опухолевых заболеваний головного мозга (включая рецидивы) и оценки эффективности проведенного лечения является актуальной проблемой нейроонкологии. В клинической практике часто встречаются ситуации, требующие дифференцировки постлучевых изменений от продолженного роста опухоли. Правильно принятое решение позволяет обеспечить увеличение как качества, так и продолжительности жизни больного. Данные КТ и МРТ не всегда позволяют дифференцировать опухолевую ткань от изменений, вызванных лучевой терапией. Для дифференциальной диагностики в клинической практике обычно используют позитронно-эмиссионную томографию и исследование перфузии в очаге с помощью спиральной КТ или МРТ. В настоящем исследовании с этой целью использовали ОФЭКТ/КТ с внутривенным введением РФП, меченных технецием, с последующим расчетом ИОН. Рецидивы опухолевых образований характеризовались высоким ИОН, тогда для изменений, вызванных лучевой терапией, было характерно отсутствие или минимальное накопление РФП (и соответственно низкий ИОН).

Данные ОФЭКТ/КТ позволяют точно локализовать зону патологии. При выявлении участков продолженного роста опухоли данные ОФЭКТ/КТ использовались в планировании лучевой терапии. Привязка радионуклидных топограмм к КТ позволяет использовать их непосредственно в планирующей системе.

Еще одним важным аспектом применения ОФЭКТ/КТ с 99mТс-пертехнетатом при опухолях головного мозга является оценка эффективности химио- и радиотерапии. Если КТ и МРТ позволяют судить об эффективности лечения только по уменьшению размеров опухоли, которое происходит обычно через несколько недель или месяцев после окончания терапии, то ОФЭКТ/КТ головного мозга дает возможность визуализировать остаточную активность ткани сразу после лечения. Для оценки динамики рассчитывался ИОН в опухоли до лучевой терапии и после нее. На основании полученных данных выбиралась тактика дальнейшего лечения больного.

В большинстве случаев эпилептические приступы могут достаточно хорошо контролироваться правильно подобранной противосудорожной терапией. Однако обобщенные данные свидетельствуют, что 20—30% случаев эпилепсии относительно или абсолютно устойчивы к любым вариантам медикаментозного лечения. Для планирования хирургического лечения важным условием является точное определение очага эпилептической активности. Но, как показывает практика, далеко не всегда в основе локально-обусловленной эпилепсии лежит морфологический субстрат, либо его невозможно выявить с помощью КТ или МРТ. В свою очередь ОФЭКТ/КТ с 99mТс-теоксимом позволяет выявить эпилептогенный очаг в 90—99% случаев. Наиболее информативным в диагностике эпилептических очагов является метод, при котором возможно вычитание межиктальной ОФЭКТ из иктальной ОФЭКТ и дальнейшее «наложение» полученных данных на МРТ изображения. Такого рода изображения удобны с точки зрения их применения непосредственно в операционной, для максимально корректной ориентации в топографии и локализации эпилептогенной зоны [5, 10, 12, 13].

Методами выбора для оценки степени и характера травматического поражения головного мозга являются КТ и МРТ. Однако при незначительных церебральных повреждениях, когда травма проявляется в основном не структурными, а функциональными нарушениями, ОФЭКТ/КТ с 99mТс-теоксимом показывает более высокую чувствительность. Кроме того, данная методика позволяет выявить церебральные нарушения намного раньше, чем КТ. Вместе с тем в ряде случаев даже при наличии КТ-признаков очагового повреждения головного мозга никаких изменений церебральной перфузии в области травмы отметить не удается.

Прогностическое значение при черепно-мозговой травме имеют и такие показатели ОФЭКТ, как размеры, локализация и множественность дефектов перфузии. Так, большие или множественные очаги снижения перфузии мозга характеризуются неблагоприятным прогнозом в плане восстановления мозговых функций. То же относится к больным с очагами гипоперфузии в стволовых и подкорковых структурах. С другой стороны, выявление небольших очагов нарушения перфузии в лобных или затылочных долях позволяет прогнозировать относительно благоприятное течение посттравматического периода. Отсутствие нарушений мозгового кровотока в ранние сроки после черепно-мозговой травмы является предиктором благоприятного прогноза [2, 6, 11].

Оценка распространенности вторичного (метастатического) поражения костей скелета с ^99mTc-технефором основана на физиологическом включении РФП в костный обмен. Получаемое при этом изображение скелета прямо зависит от интенсивности костного тканевого метаболизма.

Учитывая неинвазивность исследования и высокую диагностическую информативность используемых методик, перспективным является применение в клинической практике:

1) ОФЭКТ/КТ с ^99mTc-пентатехом:

а) для оценки ликвородинамики и резорбции ликвора;

б) для оценки функционирования шунтирующих систем;

в) для диагностики наружной и внутренней гидроцефалии;

2) ОФЭКТ/КТ с ^99mTc-макротехом для визуализации легочной перфузии при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии;

3) ОФЭКТ/КТ c ТСК-17 для проведения лимфографии.

Также целесообразно внедрение в клиническую практику методики для визуализации рецепторов допамина и серотонина при изучении болезни Паркинсона и других нейродегенеративных заболеваний.

Совмещение ОФЭКТ и КТ в единой системе приводит к повышению точности обоих типов исследования. Технология ОФЭКТ/КТ позволяет точнее определять наличие или отсутствие заболевания, а также степень его выраженности. Добавление многослойной КТ дает возможность получать ценную анатомическую информацию, необходимую для точной локализации патологических очагов. Эта технология используется для первичной диагностики, динамического наблюдения и дифференциальной диагностики новообразований головного мозга, определения локализации эпилептогенного очага, прогнозирования исхода черепно-мозговой травмы, оценки распространенности метастатического поражения костей скелета и последующего использования этих данных для планирования лучевой терапии.