Психические расстройства при нормальной беременности: систематизированный обзор

Под определением «нормальная беременность» понимается одноплодная беременность плодом без генетической патологии или пороков развития, длящаяся 37—41 нед, протекающая без акушерских и перинатальных осложнений [1].

В настоящее время повышение уровня рождаемости — одна из приоритетных целей государственной национальной политики в России. Системно значимым практическим результатом работы в этом направлении является утверждение Правительством РФ Стратегии действий по реализации семейной и демографической политики на период до 2036 г. [2]. В соответствии с принятой концепцией развития повышение репродуктивного здоровья женщин, охрана здоровья матери и ребенка — ключевые задачи, поставленные перед отечественной системой здравоохранения. Реализация проекта включает в себя в том числе совершенствование скрининговых программ для беременных, позволяющих выявлять ментальные нарушения на ранней стадии [3].

В свете перечисленных обстоятельств одним из центральных компонентов комплексного подхода к диагностике, терапии и профилактике заболеваний у беременных становится психиатрия перинатального (в более широком смысле — репродуктивного)¹ периода. Это сравнительно новое научное междисциплинарное направление, зародившееся в 1980-х годах в Великобритании, стремительно развивается в последние десятилетия за рубежом [4, 5]. Данный раздел медицины, объединяющий исследования в области акушерства и психиатрии, клинической и семейной психологии, сфокусирован на ментальном здоровье женщины во время беременности и в течение 1 года после родов.

Основы формирования психиатрии перинатального периода заложены французским психиатром Louis Victor Marcé (ученик J. Esquirol). В фундаментальном труде 1858 г. «Трактат о безумии беременных женщин, родильниц и кормящих матерей» [6] автор с новаторской проницательностью обращается к вопросам, не утратившим актуальность и по настоящее время. Используя клинико-эпидемиологический подход (с подробным разбором 79 клинических наблюдений), L. Marcé обсуждает психические заболевания как фактор риска в акушерстве, влияние перинатального периода на возникновение и течение душевного расстройства, связь между материнской заболеваемостью и развитием ребенка, а также поднимает этические вопросы о показаниях к прерыванию беременности в случае ментальных нарушений у женщины.

Однако на протяжении последующих столетий в центре внимания исследователей главным образом был послеродовой период и в большей степени — пуэрперальные психотические состояния. Подробное изложение взглядов на послеродовые психозы в историческом аспекте и исчерпывающие описания клинической картины отражены в трудах целой плеяды авторов [7—9]. В одном из последних метаанализов эпидемиологических исследований было показано, что распространенность этого серьезного осложнения деторождения в мире варьируется от 0,089 до 2,6 на 1000 случаев [10].

Послеродовая депрессия (ПРД) — центральная проблема охраны психического здоровья раннего материнства — в наши дни также достаточно хорошо изучена. Глобальная распространенность ПРД составляет 27,6% [11]: т.е. каждая 4-я женщина в мире сталкивается с этим состоянием. В России, согласно свежему метаанализу с общей выборкой исследования 12 800 наблюдений, частота ПРД оценивается на уровне 34,47% (95% ДИ 29,14—39,81%) [12].

Вместе с тем следует отметить, что в мировом профессиональном сообществе за последние годы произошли принципиальные изменения в понимании психических расстройств, ассоциированных с репродуктивным циклом женщин.

Накопленный за XX век объем знаний позволил национальным службам здравоохранения и ведущим международным организациям (Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) и др.) разработать свои руководящие принципы по выявлению и лечению психических заболеваний перинатального периода.

Согласно экспертному консенсусу, вероятность развития или экзацербации ментальных нарушений повышена не только непосредственно после родов, но и во время беременности. Предложен новый зонтичный термин: «перинатальные аффективные и тревожные расстройства» (Perinatal Mood and Anxiety Disorders — PMAD) для указания на их специфическую принадлежность, обусловленную биологическими, социальными и психологическими факторами развития. Подробное изложение концепций, лежащих в основе формирования современных представлений о психическом здоровье в период беременности, представлено в обзорной работе [13].

С клинической точки зрения рассматриваемые состояния относятся к проявлениям различных психических заболеваний, развивающихся в перинатальный период (рекуррентного депрессивного, биполярного, шизоаффективного расстройств или шизофрении).

Перечисленные изменения привели к выделению в новейшей классификации МКБ-11 спецификатора «Психические и поведенческие расстройства, связанные с беременностью, родами или послеродовым периодом» (6E2), который следует использовать в качестве дополнения к другим диагностическим рубрикам.

Накопленные на сегодня мировые эпидемиологические данные по распространенности психических расстройств во время беременности относительно высоки, но в значительной степени неоднородны — показатели встречаемости варьируют от 1 до 37% [14—16]. При этом на основании анализа национальных исследований предполагается, что одним из ключевых факторов подобных расхождений (наряду с различиями в методологии отбора и оценки) являются социодемографические и культуральные особенности разных стран [17, 18].

Данное обстоятельство определяет актуальность отечественных исследований для определения распространенности и клинического спектра психических нарушений при беременности.

Для уточнения состояния проблемы психических расстройств в период беременности в РФ был предпринят представленный ниже систематический анализ результатов отечественных исследований с сопоставлением полученных данных со сведениями в зарубежных публикациях.

Цель исследования — провести анализ научной информации о психических расстройствах при нормальной беременности в поле отечественных исследований.

Задачи — систематизировать данные о распространенности психических расстройств в период беременности; определить клинические характеристики нарушений ментального здоровья у беременных; проанализировать имеющуюся информацию о характере психосоматического взаимодействия психических расстройств и беременности; сравнить результаты отечественных исследований с актуальными международными данными; предположить перспективные направления для дальнейших клинических исследований.

Обзор был проведен в соответствии с расширением Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses for Scoping reviews (PRISMA-ScR) [19]. Протокол систематического обзора не был зарегистрирован и опубликован, но может быть предоставлен по запросу. Для решения поставленных задач был осуществлен целевой поиск научных публикаций отечественных авторов и современных зарубежных систематических обзоров. Поиск проводился по следующим научным реестрам: научная электронная библиотека (eLibrary), Российская государственная библиотека (РГБ), Национальная электронная библиотека (НЭБ), PubMed. Поиск выполнялся с использованием комбинаций ключевых терминов: «беременность», «дородовой период», «перинатальный период», «психоэмоциональное состояние», «депрессия», «тревога», «психические расстройства», «распространенность», «взаимосвязь», «факторы риска», «исходы», их возможных синонимов и однокоренных слов, а также их англоязычных эквивалентов: pregnancy, prenatal period, perinatal period, psycho-emotional state, depression, anxiety, mental disorders, prevalence, interrelation, risk factors, outcomes. Для повышения полноты охвата релевантных источников дополнительно анализировались списки литературы найденных публикаций («ручной поиск по ссылкам»). Включены научные труды отечественных авторов, опубликованные по текущий момент (2025 г.), а также зарубежные систематические обзоры за последние 10 лет.

По результатам первоначального поиска было найдено 345 публикаций, из которых 42 оказались дубликатами и были исключены.

Критерии включения: публикации на русском или английском языке (при условии, что объект исследования представлял собой выборку женщин из России); оригинальные работы с эмпирическими данными (проспективные, ретроспективные, когортные, поперечные, клинико-эпидемиологические исследования); исследования, содержащие информацию как по физиологически протекающей, так и по осложненной беременности при условии выделения подгруппы женщин с нормальной беременностью и наличия результатов по ней либо при отсутствии стратификации, включение работы целиком с обязательной фиксацией в таблице характеристик статуса «смешанная выборка» и обсуждением соответствующих ограничений; публикации, в которых данные были получены методом очного клинического обследования, проведенного квалифицированным специалистом (психиатром или клиническим психологом) или с применением валидированных психометрических инструментов (опросники, шкалы, стандартизированные анкеты), обеспечивающих количественные и воспроизводимые результаты; наличие полного текста статьи, позволяющего проанализировать дизайн, характеристики выборки, методологию и результаты.

Оценка критериев невключения и исключения проводилась последовательно: на основании названия публикаций, резюме, при полнотекстовом просмотре.

Критерии невключения: материалы без эмпирических данных (обзоры литературы, методические рекомендации); клинические случаи; выборки женщин с беременностью, наступившей вследствие экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), проведены за пределами РФ (страны СНГ).

Критерии исключения: выборка исследования состояла исключительно из женщин с осложненной беременностью или экстрагенитальной патологией; акцент сделан на философско-психологические или социальные аспекты. Психологические исследования включались только при наличии данных, представляющих аналитическую ценность и признанных применимыми в контексте настоящего обзора обоими авторами. Информация интерпретировалась с осторожностью ввиду частично экспериментального характера примененных методов.

Синтез информации осуществлялся через отдельное сопоставление результатов качественного анализа, включающего систематическое описание и сравнение феноменов, и количественного анализа, при котором агрегировались числовые показатели, позволяющие выявить закономерности в данных. Оценка качества включенных исследований не проводилась. Алгоритм отбора публикаций представлен в блок-схеме на рисунке.

Блок-схема идентификации и отбора исследований.

В ходе систематического поиска литературы было выявлено и отобрано 55 оригинальных исследований, окончательная включенность которых была подтверждена 2 независимыми авторами.

Размер исследовательских выборок варьировался от 50 до 1340 участников (Me=171 человек). Средний возраст женщин составлял от 27 до 29 (мин.=17, макс.=43) лет, однако в 6 работах не содержалось информации о возрастных характеристиках участников.

В задачи 26 публикаций входило аналитическое исследование различных аспектов взаимосвязи между состоянием психики женщин и течением беременности, материнскими и перинатальными исходами или оценка результатов медико-психологической подготовки к родам.

Целью 29 работ являлось клиническое и/или психометрическое изучение особенностей изменений психики во время беременности. Лишь 2 публикации представляли собой продольное психометрическое измерение симптомов депрессии или тревоги на протяжении всей беременности. В 5 работах проводилось поперечное сплошное исследование с оценкой широкого спектра психопатологии. В остальных описательных кросс-секционных исследованиях содержалась информация об отдельных психических расстройствах (главным образом депрессии и тревожные состояния).

Только в 2 исследованиях допускалось участие пациенток с ранее установленными психическими расстройствами. Еще в 10 работах наличие предшествующего психиатрического диагноза служило основанием для исключения из выборки исследования, что было обусловлено методологическими особенностями дизайна. В остальных 43 публикациях информация по этому критерию отсутствовала.

Анализ показал, что лишь малая часть исследований (9 (16%) публикаций) была проведена со строгим соблюдением исключения случаев осложненной беременности. Остальные работы либо допускали участие женщин с различной акушерской или соматической патологией, либо не учитывали данный критерий. Исследования пациенток на ранних сроках (I триместр, преимущественно при постановке на диспансерный учет в женской консультации) представлены 2 публикациями. Лишь в 1 работе была сформирована когорта с учетом количества предшествующих беременностей, а в 3 — из исследования исключались женщины с отягощенным акушерским анамнезом.

Отмечалась значительная методологическая вариабельность в основных подходах к оценке психического состояния женщин. В 9 исследованиях использовались клинико-психопатологический метод или диагностическое интервью с применением рейтинговых шкал, заполняемых специалистом, в 33 — стандартизированные психометрические опросники, заполняемые самими участниками, в 13 — оригинальные диагностические и оценочные шкалы, разработанные отечественными специалистами в области пограничной психиатрии.

Наиболее распространенным инструментом оказалась шкала тревоги Спилбергера—Ханина (STAI), примененная в 13 исследованиях. Вторым по частоте использования инструментом была Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) — 8 работ. На третьем месте — шкала депрессии Бека (BDI-II), использованная в 5 публикациях. В 1 работе сообщалось о применении скрининговой шкалы перинатальной тревоги (PASS-R), еще в 1 — Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии (EPDS).

С методологической точки зрения представляется принципиально важным разграничение результатов, полученных с использованием клинико-психопатологического метода, и данных психометрического скрининга. В первом случае речь идет о нозологически верифицированных психических расстройствах, тогда как во втором — фиксируются симптомы, достигающие пороговых значений по шкалам и отражающие лишь вероятность наличия расстройства.

Следует подчеркнуть, что именно данные, полученные с использованием клинико-психопатологического метода, обладают наибольшей диагностической валидностью и могут рассматриваться как условный референс при оценке распространенности психических расстройств.

Единственное на сегодняшний день сплошное исследование, посвященное изучению психических расстройств у женщин с физиологически протекающей беременностью (II—III триместр), показало, что их распространенность составляет 26,9% [20]. В табл. 1 представлены результаты диагностической оценки всего спектра психической патологии, полученные авторами на относительно крупной выборке женщин (450 наблюдений).

Таблица 1. Психические расстройства при беременности, протекающей без осложнений

Как видно из табл. 1, наиболее распространенными формами психической патологии в период гестации являются невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, на втором месте — расстройства зрелой личности и поведения у взрослых, на третьем — аффективные (депрессивные) расстройства.

Вместе с тем у 20,2% (91 наблюдение) выборки авторы описывают особые группы состояний, которые «занимают промежуточное положение между нормой и патологией»: донозологические психические нарушения и состояния повышенного риска дезадаптации. Речь идет о психических изменениях (главным образом эмоциональная лабильность, гиперестезия, тревожность, утомляемость, вегетативные нарушения), уровень которых не достигает общепринятых диагностических критериев². Схожие взгляды на оценку психического состояния беременных встречаются также в работах других авторов [23—25].

По данным остальных 8 публикаций, в которых основным методом исследования также был клинико-психопатологический, распространенность психических расстройств во время беременности варьируется в широком диапазоне: от 25,9 до 56,3%. Однако работы характеризовались значительной методологической вариабельностью, не позволяющей безоговорочно интерпретировать их результаты. Исследования содержали ряд принципиальных отличий: диагностический поиск был ограничен изучением отдельных форм психической патологии, выборка исследования полностью состояла из наблюдений с отягощенным акушерским анамнезом, включались только женщины, ранее не наблюдающиеся у психиатра, отсутствовал критерий исключения пациенток с отягощенной беременностью. Основные (в контексте настоящего обзора) результаты этих исследований с сохранением оригинальной авторской квалификации представлены в табл. 2 (данные работ приведены в соответствии с актуальной на момент проведения версией МКБ).

Таблица 2. Психические расстройства при беременности по данным очного психиатрического обследования

Примечание. F20 — шизофрения; F32.0 — депрессивный эпизод легкой степени; F33.1 — рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени; F40.2 — специфические изолированные фобии; F41.0 — паническое расстройство; F41 — другие тревожные расстройства; F41.1 — генерализованное тревожное расстройство; F41.2 — смешанное тревожное и депрессивное расстройство; F43.20 — кратковременная депрессивная реакция; F43.21 — пролонгированная депрессивная реакция; F43.22 — смешанная тревожная и депрессивная реакция; F70—F79 — олигофрения.

Глобальная распространенность как минимум одного тревожного расстройства во время беременности, по результатам многомерного байесовского метаанализа 2613 исследований, составляет 20,7% (95% ДИ 16,7—25,4) [32]. При этом структура заболеваемости и диапазон значений распространенности представлены следующим образом: 1,1% (0,0—12,5) — посттравматическое стрессовое расстройство, 1,9% (0,1—9,0) — панические атаки, 2,2% (0,1—28,7) — обсессивно-компульсивное расстройство, 2,4% (0,1—15,4) — генерализованное тревожное расстройство, 4,8% (0,9—21,3) — специфические фобии. По данным крупного систематизированного обзора (n=19 7047 набл.), средняя общая распространенность антенатальной депрессии (без уточнения нозологической принадлежности) составляет 20,7% (95% ДИ 19,4—21,9%) [33].

Таким образом, несмотря на вариабельность показателей, именно результаты клинических исследований позволяют говорить об истинной распространенности нозологически определенных психических расстройств, по сравнению с оценками, полученными при психометрическом скрининге.

Доминирование психометрических исследований в структуре анализируемых публикаций предопределяет специфику получаемых эпидемиологических оценок: фиксируемые высокие показатели распространенности тревожно-депрессивных состояний отражают, прежде всего, уровень субъективно переживаемой симптоматики, а не частоту клинически верифицированных психических расстройств.

В табл. 3 представлены результаты только тех работ, которые содержат показатели стандартизированных психометрических шкал. Исследования, лишенные этих данных, а также выполненные с использованием оригинальных опросников, были исключены ввиду методологической несовместимости и связанных с этим трудностей сопоставления. Основные ограничения дизайна публикаций были равнозначны исследованиям, проведенным клинико-психопатологическим методом, однако в ряде случаев имели свои особенности.

Таблица 3. Доля беременных с показателями тревоги и депрессии, превышающими пороговые значения стандартизированных психометрических шкал

Примечание. HADS — Госпитальная шкала тревоги и депрессии; BDI-II — шкала депрессии Бека II; STAI — шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера; PASS-R — скрининговая шкала перинатальной тревоги; EPDS — Эдинбургская шкала послеродовой депрессии. Представленные данные отражают долю обследованных, у которых показатели по психометрическим шкалам превышают установленные пороговые значения и, таким образом, характеризуют распространенность клинически значимой симптоматики, а не диагностированных психических расстройств. Кроме того, в большинстве исследований отсутствуют сведения о распределении индивидуальных баллов и степени превышения пороговых значений (например, минимальное vs выраженное отклонение), что существенно ограничивает возможность количественной и клинической стратификации выявленных нарушений.

По данным работ, в которых проводился скрининг женщин на разных сроках гестации, беременность характеризуется высокой частотой депрессивных и тревожных симптомов, достигающей 54 и 65,8% соответственно. При использовании различных психометрических инструментов выявлена сопоставимая высокая распространенность симптомов пренатальной тревоги, превышающих пороговые значения: 28,3% — по данным HADS (n=327), 36,3% — по STAI (n=2311) и 47,4% — по PASS-R (n=706). В отношении депрессивной симптоматики, соответствующей клинически значимому уровню по используемым шкалам, частота варьировалась от 20,3% при оценке с помощью BDI-II (N=1362) до 23,5% — по HADS (N=327). Учитывая методологическую гетерогенность инструментов оценки, корректнее рассматривать данные показатели как диапазон распространенности, а не как усредненные или медианные значения.

Примечательно, что, несмотря на различия психометрической структуры и пороговых критериев шкал BDI-II и HADS, полученные с их использованием оценки распространенности депрессивной симптоматики демонстрируют сопоставимый порядок величин, достигающий приблизительно 20% в популяции беременных, что указывает на устойчивость данного эпидемиологического показателя при использовании инструментов различной диагностической направленности.

Вместе с тем обращает на себя внимание широкий диапазон симптомов, превышающих пороговые значения: тревога — от 14,9 до 65,8%, депрессия — от 14,9 до 54%. Хотя имеющаяся информация ограничена психометрическими данными, можно предположить, что подобные расхождения обусловлены отличающимися характеристиками выборки, вкладом различных факторов, способных повлиять на результаты исследования.

В частности, распространенность симптомов депрессии может зависеть от времени оценки в перинатальном периоде. Так, в исследовании М.В. Наэль-Прупес и соавт. [50] частота клинически значимых депрессивных симптомов в антенатальном периоде у женщин при постановке на учет по беременности составляет 14,9%, при оценке симптомов депрессии в III триместре их распространенность возрастает до 18,1% [53]. По данным большинства (в том числе западных) исследователей, сходная тенденция наблюдается при оценке пренатальной тревоги: наиболее высокий уровень беспокойства женщин, связанного с ситуацией рождения ребенка, регистрируется в I и III триместрах, ослабевая во II [54—57].

Однако в публикации В.А. Стрижева и соавт. [41] авторы приводят довольно высокие показатели распространенности (54%) депрессивной симптоматики у женщин во II триместре беременности. Примечательно, что аналогичные результаты (дополненные данными по тревоге) получены в анализе глобальной распространенности нарушений психики у беременных (61 719 наблюдений), что говорит о существующей неопределенности [58].

Кроме того, встречаются сведения о наибольшей выраженности психоэмоциональных расстройств у беременных с отягощенным акушерским анамнезом, по сравнению с первородящими женщинами и пациентками с благополучно завершившимися предыдущими беременностями [31]. Вышеуказанные наблюдения согласуются с данными зарубежных коллег [15, 33].

Вместе с тем следует подчеркнуть, что высокие показатели распространенности, приводимые в литературе, в значительной степени отражают не нозологическую структуру психических расстройств, а лишь субъективный уровень тревожно-депрессивной симптоматики, выявляемой с помощью психометрических скрининговых инструментов. В связи с этим полученные данные целесообразно интерпретировать в рамках континуальной модели психопатологии, предполагающей существование непрерывного спектра состояний — от нормативных адаптационных реакций до клинически оформленных расстройств. С указанных позиций значительная часть выявляемых у беременных тревожно-депрессивных проявлений, по-видимому, относится к донозологическому уровню, отражая состояние повышенной психической уязвимости, требующее клинической оценки, но неэквивалентное верифицированному психическому расстройству [23, 24].

Информация по клиническим характеристикам психических расстройств в периоде нормально протекающей беременности доступна в 10 исследованиях (см. табл. 1—2) и ограничена преимущественно психопатологической симптоматикой тревожного и депрессивного спектра.

При сравнении клинической картины рассматриваемых авторами тревожных и депрессивных состояний с известными патогномоничными признаками психических расстройств можно сформулировать ряд положений.

Во-первых, общее соответствие клиническим проявлениям невротических нарушений при других аффективных и тревожных заболеваниях, наблюдающихся у пациентов общесоматической сети (вероятно, эти данные нуждаются в дальнейшем уточнении) [23].

Во-вторых, гестационные нарушения психики имеют психологически понятный содержательный комплекс (денотат), проявляющийся опасениями за собственное здоровье и жизнь будущего ребенка, ожиданием неблагополучного исхода беременности и родов, появления на свет младенца с врожденными аномалиями [28, 29, 31].

В-третьих, клиническая картина психических расстройств включает ряд соматовегетативных симптомокомплексов, характерных как для невротической и аффективной патологии, так и для беременности (например, астения, колебания АД, головокружение и пр.). Вместе с тем беременные, помимо характерных для депрессии ранних пробуждений, имеют также проблемы при засыпании и поверхностный сон по причине активных шевелений плода. В то время как типичные для гипотимии изменения аппетита и массы тела часто протекают под маской диспептических явлений (горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм) [29].

На сегодняшний день в научной литературе фиксируется дефицит достоверной информации о предикторах психических расстройств при нормальной беременности [4]. Тем не менее общемировые данные указывают на необходимость учета ряда факторов, имеющих вероятную связь с риском развития заболеваний психики у беременных [15, 18, 33]. В систематизированном виде основные предикторы развития психических расстройств во время беременности представлены в табл. 4.

Таблица 4. Классификация факторов риска развития психических расстройств при нормальной беременности (на основе данных отечественных исследований)

К настоящему времени накоплен достаточный объем знаний, позволяющий предполагать, что психические расстройства в периоде беременности могут рассматриваться как фактор повышенного риска неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов. Систематический анализ взаимосвязей между осложнениями беременности и психическими расстройствами планируется для отдельной публикации. Здесь лишь отметим: нелеченое нарушение психики беременной может обусловливать (среди прочих причин) развитие задержки роста плода, угрозу прерывания, преэклампсию и преждевременные роды [27, 59, 67, 68].

По данным исследования акушеров-гинекологов [27], неонатальная патология у детей (малая масса, транзиторные неврологические изменения, синдром респираторных расстройств), рожденных от матерей с выраженными психическими расстройствами, диагностируется в 2 раза чаще, чем у новорожденных от психически здоровых женщин. Схожие результаты получены в работах [69—71]: симптомы тревоги и депрессии беременных — значимый прогностический критерий ухудшения психофизиологических параметров новорожденного (оценка по шкале Апгар, рост, вес).

По оценкам специалистов, психические расстройства во время беременности ассоциированы с рядом других неблагоприятных исходов для здоровья женщины и ребенка.

На сегодняшний день доказано: антенатальные тревожные и депрессивные расстройства являются одним из главных факторов риска развития ПРД [60, 72]. Так, по результатам крупномасштабного исследования (3 213 111 наблюдений) американских коллег [73], вероятность ПРД увеличивается в 12 раз, если беременная обращалась за психиатрической помощью.

Кроме того, перенесенное женщиной в период беременности психическое расстройство может коррелировать с отказом от грудного вскармливания и нарушением эмоциональной связи между матерью и новорожденным [74, 75].

Наряду с этим, по некоторым данным [76], психические расстройства (в том числе сопровождающиеся аутоагрессией) занимают третье место среди всех заболеваний, послуживших причиной для проведения прерывания беременности по медицинским показаниям. В свою очередь зарубежные авторы [77] одной из причин высоких показателей частоты аборта называют токофобию (от греч. τόκος — роды).

В отечественном контуре исследований нам не удалось найти публикаций, содержащих информацию об аутоагрессивных действиях женщин с ментальными нарушениями во время беременности. Однако, судя по данным западных коллег, психические расстройства с началом в период гестации, окончившиеся летальным исходом в послеродовом периоде, — вторая по распространенности причина материнской смертности, на долю которой приходится до 36% случаев [78, 79].

В последние годы появляются публикации, указывающие на наличие корреляции (но не прямой причинно-следственной связи) между ментальными нарушениями у женщин во время беременности и младенческими, детскими исходами.

Имеются единичные данные о том, что формирование некоторых психоневрологических и функциональных расстройств у детей (синдром дефицита внимания и гиперактивности, синдром раздраженной толстой кишки) взаимосвязано с изменением паттернов поведения женщины во время беременности вследствие текущей психической патологии [80, 81]. Так, предполагается, что проявления пренатальной тревоги и депрессии могут сопровождаться повышенным потреблением алкоголя и курения, снижением способности обеспечить оптимальную диету (риск гипотрофии плода) и игнорированием обязанностей материнства [74, 82, 83].

Наряду с этим зарубежные авторы указывают на необходимость дальнейшего изучения последствий перинатальных психических расстройств для ребенка [17]. Так, недавно опубликованное наблюдательное исследование [84] представляет первые убедительные доказательства того, что дефицит исполнительных (когнитивных и эмоциональных) функций у детей не только опосредован перенесенной матерью депрессией антенатального периода, но и выступает ключевым элементом в развитии депрессивной симптоматики у них в будущем.

Насколько нам известно, представленная работа является первым систематическим обзором отечественных исследований по проблеме психических расстройств в период нормально протекающей беременности. Проведен комплексный анализ большого массива данных, что позволило систематизировать имеющиеся сведения о распространенности и клинических особенностях нарушений ментального здоровья у беременных в России.

К числу сильных сторон обзора следует отнести: использование строгой методологии систематического поиска и прозрачных критериев включения, соответствующих рекомендациям PRISMA-ScR; фокус на отечественных данных, ранее не представленных в интегрированной форме; разделение по методам оценки (клинико-психопатологические исследования и психометрические опросники), что позволило повысить сопоставимость результатов; качественный синтез информации, позволивший выявить закономерности даже при значительной разнородности дизайнов.

Вместе с тем исследование имеет ряд ограничений, которые следует учитывать при интерпретации результатов. Ключевым ограничением анализируемой совокупности исследований является доминирование психометрических методов оценки при недостаточной представленности клинически ориентированных работ, что затрудняет дифференциацию между симптоматическими и нозологическими уровнями психической патологии. Большинство работ включало беременных, ранее не обращавшихся за психиатрической помощью. Лишь в 5 исследованиях допускалось участие пациенток с установленным ранее диагнозом, что создает риск систематического смещения отбора и недооценки истинной распространенности психических расстройств. В итоговую выборку включались только исследования, доступные в полнотекстовом виде и опубликованные в рецензируемых источниках или индексированные в национальных электронных библиотеках. Соответственно, за пределами анализа могли остаться релевантные, но труднодоступные публикации или материалы, опубликованные в различных сборниках конференций, съездов и т.д., что потенциально ограничивает полноту охвата. Как и в ряде зарубежных систематических обзоров, в большинстве отобранных публикаций отсутствовала дифференциация между женщинами, у которых психические расстройства возникли de novo во время беременности, и пациентками с обострением ранее существовавшего заболевания. Это затрудняет статистический анализ данных и ограничивает возможность сопоставления с современными диагностическими классификациями (МКБ-11, DSM-5). Интерпретация полученных результатов осложнена гетерогенностью методологических подходов в отобранных исследованиях (различия в критериях включения, инструментах оценки и дизайне, смешанные выборки). Из-за высокой неоднородности данных метаанализ не проводился, а обобщение выполнено в форме качественного синтеза.

В противоположность устойчивому представлению о родах и раннем пуэрперальном периоде как о факторах, способствующих нарушениям в психической сфере, собственно беременность длительное время оставалась вне систематического изучения.

До конца XX века гравидарный период упоминался преимущественно в контексте обсуждения послеродовых психозов. Именно в этой исследовательской парадигме W. Griesinger [85], В.П. Сербский [86] и ряд других выдающихся психиатров отмечали у «лиц малоустойчивых, предрасположенных» появление продромальных психопатологических феноменов, преимущественно на поздних сроках беременности.

Одновременно существовала и диаметрально противоположная точка зрения, согласно которой физиологически протекающий гестационный период может оказывать на психику женщины защитное, а в отдельных случаях — стабилизирующее действие. Сторонники этого подхода указывали на способность беременности «компенсировать до состояния устойчивой ремиссии» проявления некоторых невротических расстройств [26, 87].

Современный этап развития психиатрии характеризуется явным доминированием иного исследовательского ракурса. В настоящее время преобладает представление о беременности как о периоде повышенной психической уязвимости, сопряженной с риском манифестации и обострения психических расстройств. За рубежом данная позиция получила институциональное закрепление в актуальных диагностических классификациях (МКБ-11, DSM-5) и обусловила становление перинатальной психиатрии как самостоятельного направления научных и клинических исследований.

Тем временем взаимное влияние беременности и психических расстройств остается недостаточно изученной областью отечественной медицины: национальные эпидемиологические реестры не содержат релевантных данных [88], а большинство доступных исследований ограничивается психометрической оценкой тревожно-депрессивной симптоматики. Вследствие этого представленные результаты не позволяют достоверно оценить ни синдромальную структуру, ни истинную распространенность нозологически верифицированных психических расстройств у беременных, что обусловлено как методологическими ограничениями, так и малочисленностью клинически ориентированных работ. В то же время совокупность накопленных данных указывает на то, что даже физиологически протекающая беременность представляет собой значимый стрессовый фактор, связанный с комплексом биологических и психосоциальных изменений.

На основании обзорных и клинических данных можно допустить, что психические расстройства гравидарного периода представлены главным образом нарушениями тревожно-фобического спектра. При этом авторы указывают на трудности разделения симптомов болезни от физиологической трансформации организма женщины (лабильность настроения, повышенная утомляемость, изменения аппетита). Такое частичное перекрытие типичных для беременности характеристик со сходными психопатологическими проявлениями соотносится с представлениями академика А.Б. Смулевича о симптомах, «общих» для психических расстройств и генеративного цикла [89].

Стоит напомнить: главным ограничением большинства исследований является исключение из выборок женщин с психиатрическим анамнезом, что в свою очередь способствует систематическому смещению и недооценке потенциальной медико-статистической информации о хронических формах психической патологии.

Учитывая, что средний возраст матери в России составляет около 29 лет, т.е. превышает временной диапазон дебюта большинства психических заболеваний (14—25 лет; [90]), можно предположить, что значительная часть женщин с уже существующими нарушениями остаются вне фокуса внимания в перинатальный период. Эту гипотезу отчасти подтверждают данные комплексного анализа широкого спектра психопатологии [20], согласно которым у 73% обследованных психические расстройства сформировались задолго до наступления текущей беременности.

Совокупность доступных для анализа отечественных данных согласуется с результатами зарубежных коллег, указывающими на существенное влияние психических расстройств на течение беременности и исходы родов [16, 18, 32, 58]. Принимая во внимание потенциальные риски для здоровья женщины и будущего ребенка, особую актуальность приобретают разработка и реализация программ раннего выявления пренатальной депрессии и тревоги.

При этом следует подчеркнуть, что превышение пороговых значений по опросникам и шкалам не является эквивалентом клинического диагноза, однако отражает относительно высокую вероятность наличия клинически значимой тревожно-депрессивной симптоматики, которая может рассматриваться как маркер повышенного риска неблагоприятного течения беременности и требует последующей оценки квалифицированным специалистом. В контексте проведенного обзора показано, что среди применяемых в отечественных исследованиях психометрических инструментов наиболее оптимальным с точки зрения соотношения информативности и операциональной простоты представляется опросник HADS, обеспечивающий приемлемый баланс чувствительности и специфичности.

Однако отсутствие стандартизации методик ограничивает сопоставимость с международными данными, полученными с помощью шкал, рекомендованных ведущими организациями в сфере перинатальной психиатрии (PHQ-9, GAD-7). Тогда как использование невалидизированных методик может приводить к занижению встречаемости и степени выраженности симптомов.³

Особого внимания требуют беременные из групп риска: имеющие психические расстройства до наступления текущей беременности или отягощенный акушерский анамнез, случаи незапланированной беременности, а также подростки и «пожилые» первородящие (≥35 лет).

Подводя итог, следует отметить, что проведенный анализ литературы выявил ряд принципиальных пробелов в структуре современных исследований. В частности, за пределами систематического изучения остается широкий спектр психических состояний, не ограничивающихся тревожно-депрессивной симптоматикой (включая обсессивно-компульсивные, расстройства пищевого поведения и др.), тогда как доступные публикации преимущественно фокусируются на проявлениях субклинического уровня. Наряду с этим практически отсутствуют работы, направленные на изучение динамики нозологически верифицированных психических расстройств аффективного и шизофренического спектра в период беременности, что существенно ограничивает понимание закономерностей их течения в гестационном контексте. Указанные обстоятельства определяют необходимость дальнейших исследований, ориентированных на расширение диагностического диапазона и использование клинически валидных, продольно организованных методологических подходов.

Психические расстройства во время беременности представляют собой значимую, но недостаточно изученную проблему отечественной медицины. Совокупность представленных в обзоре данных подчеркивает актуальность формирования междисциплинарного подхода, включающего внедрение стандартизированных диагностических инструментов и разработку программ профилактики и коррекции психических нарушений.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Жилин В.О., Иванов С.В., Чайка Ю.А.; сбор и обработка материала — Жилин В.О., Дядин Е.С.; написание текста — Иванов С.В., Жилин В.О., Дядин Е.С.; научное редактирование — Иванов С.В., Жилин В.О.

Authors contribution: study design and concept — Zhilin V.O., Ivanov S.V., Chaika Yu.A.; data collection and processing — Zhilin V.O., Dyadin E.S.; text writing — Ivanov S.V., Zhilin V.O., Dyadin E.S.; scientific editing — Ivanov S.V., Zhilin V.O.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Репродуктивная психиатрия — раздел медицинской науки, изучающий психические расстройства, ассоциированные с генеративным циклом женщины (предменструальный период, беременность, лактация, бесплодие, перименопауза).

² Более подробное описание можно найти в двух других работах авторов [21, 22].

³Результаты некоторых публикаций основаны на использовании оригинальных диагностических шкал, применяемых только отечественными исследователями в области пограничной психиатрии.