Патогенетические аспекты плацентарных нарушений у беременных с йододефицитными заболеваниями на основании изучения морфологических и иммуногистохимических особенностей последов

Заболевания щитовидной железы являются вторым по распространенности эндокринным заболеванием в репродуктивном возрасте, при этом распространенность аутоиммунных заболеваний у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин, особенно в репродуктивном возрасте [1, 2]. Одной из ведущих проблем является «носительство» специфических аутоантител к ткани щитовидной железы у женщин с йододефицитными заболеваниями (ЙДЗ), вместе с тем вопрос о роли и влиянии специфических антител на процессы репродукции, течение беременности и перинатальные исходы остается дискуссионным [3]. Антитела к ткани щитовидной железы, циркулируя в крови, вместе с проникшими в щитовидную железу аутоиммунными лимфоцитами способны вызвать дефицит тиреоидных гормонов на клеточном уровне и негативно сказаться на функционировании репродуктивной системы женщины, оказывая неблагоприятное влияние на акушерские и перинатальные исходы [4]. Состояние здоровья новорожденных во многом зависит от течения антенатального этапа. Во время беременности щитовидная железа матери подвергается ряду метаболических, гемодинамических и иммунологических изменений [5].

Обширный массив научных исследований, накопленный за длительный период времени, свидетельствует о существенной адаптации иммунной системы в течение беременности, при которой происходят взаимодействия между иммунной системой матери и плода [6, 7]. Обследование женщин с патологией щитовидной железы показало, что 56,0% имеют высокий уровень аутоиммунных процессов, в частности повышение содержания регуляторных эмбриотропных антител, что подчеркивает тесную гормонзависимую взаимосвязь между иммунной и тиреоидной системами, влияет на формирование плаценты [8]. Нарушение в функционировании плаценты считается одной из ключевых причин перинатальной патологии и смертности [9]. У беременных с аутоиммунными заболеваниями повышается риск невынашивания беременности (OR 2,77; 2,10—3,65), таких осложнений со стороны плода, как низкая масса тела при рождении и мертворождение [2].

В современных научных исследованиях четко показана вовлеченность иммунных механизмов в патогенез плацентарной дисфункции, являющейся одной из основных причин перинатальных осложнений [10, 11]. Первым триггером патогенетического каскада может быть снижение толерантности иммунной системы матери к полуаллогенному плоду, так как синцитиотрофобласт формирует эпителиальную выстилку ворсин хориона и имеет большую площадь поверхности, контактирующей с кровью матери, в которой циркулируют иммунные клетки. Этот процесс тесно связан с ремоделированием спиральных артерий, лежащим в основе плацентарных нарушений [6]. Одним из маркеров аутоиммунных процессов в плаценте может выступать экспрессия HLA-DR, отсутствие которых в норме в трофобластах предотвращает иммунный ответ материнских T-клеток на антигены отцовского происхождения [12]. Одним из осложнений беременности, протекающим с нарушением иммунных процессов, является преэклампсия, при которой показано наличие молекулы HLA-DR в плаценте по сравнению с контрольной группой. Так, из 16 пациенток с положительными HLA-DR-субэндотелиальными тромбами в I триместре в 38% случаев развилась преэклампсия [6, 12]. Схожесть возможных механизмов предполагает возможные изменения и при формировании плацентарной дисфункции у беременных с патологией щитовидной железы в сочетании с определением специфических аутоантител к ткани щитовидной железы.

Поиск причин и возможных патогенетических путей формирования морфофункциональных нарушений в плаценте у женщин с ЙДЗ щитовидной железы и определением в крови специфических антител к ткани щитовидной железы с целью поиска путей снижения перинатальных осложнений позволил обосновать актуальность и цель настоящего исследования.

Цель исследования — изучить патоморфологические и иммуногистохимические особенности последов с определением экспрессии HLA-DR в децидуальной ткани, амниотической оболочке и строме ворсин в аспекте выяснения патогенетических механизмов плацентарных нарушений у женщин с ЙДЗ щитовидной железы.

Осуществлено проспективное контролируемое сравнительное исследование в течение 2025 г. на базе КГБУЗ «Алтайский краевой клинический перинатальный центр», Барнаул. Проведение исследования разрешено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (Протокол №9 от 28.09.2023).

В исследование включили 41 беременную. В основную группу вошла 21 женщина с ЙДЗ. Основная группа разделена следующим образом: группа 1 — пациентки с ЙДЗ и отсутствием антител к ткани щитовидной железы (n=9), группа 2 — беременные с ЙДЗ и наличием антител к ткани щитовидной железы (n=12).

Критерии включения в группу 1: ЙДЗ щитовидной железы, отсутствие антител к ткани щитовидной железы, одноплодная беременность, наступившая самостоятельно, отсутствие других экстрагенитальных заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, отсутствие врожденных пороков развития у плода, информированное добровольное согласие пациентки.

Критерии включения в группу 2: ЙДЗ щитовидной железы, наличие антител к ткани щитовидной железы, информированное добровольное согласие пациентки, одноплодная беременность, наступившая самостоятельно, отсутствие других экстрагенитальных заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, отсутствие врожденных пороков развития у плода.

Критерии включения в группу 3 (контрольную): отсутствие патологии щитовидной железы, наступившая самостоятельно и физиологически протекающая одноплодная беременность.

Критерии исключения из всех групп: аутоиммунный тиреоидит.

Проводился клинический анализ исходов беременности и родов, состояния новорожденных на основании обследования беременных и их новорожденных. Исследование включало оценку клинико-анамнестических данных, изучение особенностей течения беременности, родов и перинатальных исходов. Параклиническое обследование включало оценку результатов лабораторных тестов у беременных и их новорожденных (тиретропный гормон (ТТГ), трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4)) и функциональных методов обследования (ультразвуковое исследование (УЗИ) плода, УЗИ щитовидной железы), а также консультацию эндокринолога.

Морфологический и микроскопический анализ включал исследование последа с дополнительным иммуногистохимическим (ИГХ) исследованием в каждой из изучаемых групп (всего 20 плацент).

В патолого-анатомической лаборатории с отделением иммуногистохимии КГБУЗ АККПЦ проводился анализ плацентарного материала, который фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференного формалина, далее получали срезы толщиной 5 мкм с использованием полуавтоматического микротома. Гистологические срезы окрашивали по стандартному протоколу гематоксилином и эозином. В дальнейшем парафинизацию срезов и демаскировку антигенов выполняли одновременно в автоматизированной установке для ИГХ окрашивания препаратов Autostainer (Thermo Fisher Scientific Inc., США) с последующей инкубацией с моноклональными мышиными антителами к HLA-DR II α-цепи (клон TAL.1B5) (Dako Cytomation A/S, Дания) в стандартном разведении 1:20 с применением системы детекции UltraVision Quanto.

С помощью цифровой фотокамеры (Carl Zeiss Jena GmbH, Германия) при увеличении ×100 производилось микрофотографирование.

При выполнении ИГХ-анализа проводилась количественная оценка экспрессии маркера HLA-DR II α-цепи в B-лимфоцитах, моноцитах, макрофагах, активированных T-лимфоцитах и активированных естественных клетках-киллерах (NK). Оценивалась интенсивность мембранного окрашивания в 10 полях зрения при увеличении ×400.

Полученные данные статистически обработаны. Статистическая обработка проведена с помощью пакета программ Microsoft Excel и SPSS Statistics 7.0 с учетом принципов статистического анализа. С помощью критерия Колмогорова—Смирнова оценивали нормальность распределения значений. В случае нормального распределения значений изучаемого показателя оценивали среднее значение (M) и стандартное отклонение (δ), в случае асимметричного распределения производили расчет медианы (Me) и процентилей (Q₁ и Q₃). С целью оценки значимости различий между двумя независимыми выборками применяли критерий Манна—Уитни с поправкой Бонферрони. Определение статистической значимости между категориальными переменными, учитывая размер выборки (n>5), проводили с помощью точного одностороннего критерия Фишера с поправкой Бонферрони. Статистическую значимость (p) оценивали, исходя из значений доверительного интервала (ДИ) 95%. Все случаи при p<0,05 считаются статистически значимыми.

На основании результатов обследования установлено, что сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту и индексу массы тела (табл. 1).

Таблица 1.Антропометрические показатели в сравниваемых группах

Примечание. Расчет уровня p по одностороннему критерию Фишера с поправкой Бонферрони и U-критерию Манна—Уитни с поправкой Бонферрони. p1 — уровень статистической значимости при сравнении групп 1 и 2; p2 — уровень статистической значимости сравнения групп 2 и 3; p3 — уровень статистической значимости при сравнении групп 1 и 3. ИМТ — индекс массы тела.

Анализ соматической патологии изучаемых групп женщин показал, что группы 1 и 2 были сопоставимы по основным нозологиям патологии щитовидной железы: нетоксический одноузловой и многоузловой зоб (E04.1—E04.2) в группе 1 — в 2 (22,2%) случаях, в группе 2 — в 2 (16,6%), p=0,671. Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности (E02, E03) и другие формы гипотиреоза в группах 1 и 2 составили соответственно 7 (77,8%) и 10 (83,4%) случаев, p=0,671.

Показатели тиреоидного статуса в группах сравнения на момент родоразрешения представлены в табл. 2.

Таблица 2.Гормональный профиль пациенток сравниваемых групп

Примечание. Расчет уровня p по U-критерию Манна—Уитни с поправкой Бонферрони. p1 — уровень статистической значимости при сравнении групп 1 и 2; p2 — уровень статистической значимости при сравнении группы 2 и группы 3; p3 — уровень статистической значимости при сравнении групп 1 и 3.

Анализируя акушерский анамнез, статистически значимых различий у женщин сравниваемых групп мы не выявили. Доля повторнородящих женщин в группах 1 и 2 составила соответственно 4 (44,4%) и 9 (75%) (p=0,166), в группе 3 (контрольной) — 10 (50,0%), p=0,326. Самопроизвольные потери беременности в виде выкидыша и неразвивающейся беременности чаще встречались у женщин с патологией щитовидной железы и составили в основной группе 8 (38,1%), в группе 3 (контрольной) — 2 (10,0%), p=0,015.

Из особенностей течения беременности на первый план выходят плацентарные нарушения с клиническими проявлениями в виде многоводия, маловодия, недостаточного роста плода к сроку гестации (табл. 3). Частота данных видов патологии в основной группе составила 38,1% по сравнению с контрольной группой (5,0%; p=0,013). Следует отметить, что в группе с патологией щитовидной железы у женщин с наличием антител к ткани щитовидной железы признаки плацентарной дисфункции выявлялись в 5,3 раза чаще (p=0,038), чем в группе без антител; недостаточный рост плода — в 6,7 раза чаще по сравнению с контрольной группой (p=0,053); гестационный сахарный диабет — в 10,0 раза чаще (p=0,006). Кроме того, гестационный сахарный диабет выявлен практически у 50% беременных с патологией щитовидной железы (p=0,002).

Таблица 3.Особенности течения беременности в сравниваемых группах

Примечание. Расчет уровня p по одностороннему критерию Фишера с поправкой Бонферрони. p — уровень статистической значимости при сравнении основной группы и контрольной группы 3; p1 — уровень статистической значимости при сравнении групп 1 и 2; p2 — уровень статистической значимости при сравнении групп 2 и 3; p3 — уровень статистической значимости при сравнении групп 1 и 3.

По способу родоразрешения значимых различий между группами не было (табл. 4). Обращает на себя внимание высокая частота индуцированных родов в группе пациенток с ЙДЗ (p=0,0003). Показаниями к индуцированным родам явились: доношенный срок беременности в сочетании с нарастающим маловодием и многоводием (14,3%), задержка роста плода и малый вес плода к сроку гестации (23,8%), отсутствие компенсации или осложнения гестационного сахарного диабета (47,6%) (см. табл. 4). Следует отметить, что аномалии родовой деятельности в виде слабости чаще осложняли течение родов у женщин с наличием антител к ткани щитовидной железы — у 3 (25,0%) по сравнению с контрольной группой (0/0,0%; p=0,044).

Таблица 4.Срок, способ родоразрешения и осложнения настоящей беременности

Примечание. Расчет уровня p по одностороннему критерию Фишера с поправкой Бонферрони и U-критерию Манна—Уитни с поправкой Бонферрони. p — уровень статистической значимости при сравнении основной группы и контрольной группы 3; p1 — уровень статистической значимости при сравнении групп 1 и 2; p2 — уровень статистической значимости при сравнении групп 2 и 3; p3 — уровень статистической значимости при сравнении групп 1 и 3.

Вес новорожденных в группе 1 составил 3436,7±486,1 г, в группе 2 — несколько меньше: 3000,8±702,1 г, в группе 3 (контрольной) — 3416,5±334,2 г (p>0,05). Обращает на себя внимание, что малый вес при рождении чаще фиксировался у женщин с патологией щитовидной железы (23,8%). В группе 3 (контрольной) таких случаев не было (p=0,027). При этом у женщин с наличием антител к тиреопероксидазе таких новорожденных было больше (33,3%) по сравнению с контрольной группой (p=0,014).

Оценка по шкале Апгар была ниже на 1-й и 5-й минутах жизни у новорожденных от матерей с ЙДЗ и составила 6,9±0,5/7,9±0,5 балла, тогда как в контрольной группе — 7,2±0,4/8,2±0,4 балла, p=0,038. Еще более низкие результаты получены при оценке новорожденных от матерей с наличием антител к ткани щитовидной железы — 6,8±0,5/7,8±0,5 балла по сравнению с контрольной группой (p=0,014). Среди перинатальных осложнений обращает на себя внимание высокая частота гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) у большинства новорожденных от матерей с патологией щитовидной железы (66,7%, p=0,043), а при наличии аутоантител у матери — практически у 75,0% новорожденных, при этом в группе 3 (контрольной) — в 35,0% случаев (p=0,014).

Морфометрические показатели последов демонстрируют, что плаценты женщин групп 1 и 2 не различались по массе (557,0±86,7 и 518,4±80,6 г, p=0,406) и величине плацентарно-плодового коэффициента (0,016±0,01 и 0,016±0,02, p=0,807).

Необходимо отметить, что только в группе женщин с ЙДЗ обнаружены пороки развития плаценты, плодных оболочек и пуповины и не выявлены в контрольной группе (23,5% по сравнению с 0,0%), однако статистической разницы между группами не было, вероятнее всего, в связи с ограниченной выборкой (p>0,05).

Малый вес плода к сроку гестации у женщин с ЙДЗ и «носительством» аутоантител в 100% наблюдений сочетался с нарушениями плацентации в виде гипоплазии плаценты.

Анализ показал, что нарушение периферического ангиогенеза и хорангиоз наблюдались исключительно в основной группе женщин с ЙДЗ, в группе 1 обнаружены в 3 (42,9%) случаях, что было несколько чаще, чем в группе 2 — 2 (20%) случая, но не имело статистической разницы с группой 3 контрольной (p=0,343 и p=0,122).

Очаговая инфильтрация нейтрофилами, плазматическими клетками, лимфоцитами и макрофагами базальной и хориальной пластинок, плодных оболочек, стромы ворсин в большей степени указывает на наличие воспалительного характера изменений плаценты, плодных оболочек [13, 14]. Подобные отклонения выявлены более чем у 50% пациенток с ЙДЗ и составили для групп 1 и 2 соответственно 57,1 и 60,0% (p=0,646). Учитывая, что клинические проявления инфекционного процесса у матерей отсутствовали и результаты лабораторных исследований на инфекции, передаваемые половым путем, были отрицательными, можно предположить, что воспаление в ворсинчатом дереве плаценты носил преимущественно аутоиммунный характер.

Наличие фибропластической реакции, которая может быть связана с аутоиммунными, инфекционно-воспалительными процессами, было характерно только для женщин основной группы и выявлено в группах 1 и 2 (соответственно 42,9 и 30,0%), но не различалось при межгрупповом сравнении женщин с ЙДЗ (p>0,05).

При использовании иммуногистохимического определения экспрессии HLA-DR+ клетки были идентифицированы в плаценте в трех областях: децидуальной ткани, субэпителиальном слое амниона и строме ворсин (табл. 5).

Таблица 5.Иммуногистохимическое исследование плацент с количественной оценкой экспрессии HLA-DR II

Примечание. Расчет уровня p по U-критерию Манна—Уитни с поправкой Бонферрони. p — уровень статистической значимости при сравнении основной группы и контрольной группы 3; p1 — уровень статистической значимости при сравнении групп 1 и 2; p2 — уровень статистической значимости при сравнении групп 2 и 3; p3 — уровень статистической значимости при сравнении групп 1 и 3.

При ИГХ-анализе установлено, что плаценты матерей с патологией щитовидной железы характеризуются более высоким уровнем экспрессии HLA-DR II клетками в децидуальной ткани, т.е. непосредственно в месте контакта гравидарного эндометрия и колонн цитотрофобласта, что в большей степени характеризует материнское плацентарное ложе: соответственно 39,9 (18,3; 52,3) и 12,1 (12,0; 17,7), p=0,009.

При сопоставлении результатов ИГХ-исследования плацент женщин групп 1 и 2, разделенных в зависимости от отсутствия или наличия специфических аутоантител, установлено, что показатель экспрессии HLA-DR II клетками в децидуальной ткани плацент женщин с наличием специфических аутоантител был в 3,9 раза выше по сравнению с контрольной группой (p=0,038), при этом уровень антител к тиреопероксидазе в этой группе составил 304 МЕ/мл (174,4; 654,0), p=0,002.

В амниотической оболочке экспрессия маркера HLA-DR II у женщин с патологией щитовидной железы была в 2,5 раза выше, чем в контрольной группе (p=0,015), что отражает аутоиммунные реакции, которые оказывают дополнительное повреждающее воздействие. При этом у женщин группы 2 экспрессия была выше в 3,3 раза по сравнению с контрольной группой (p=0,018) и в 1,5 раза выше, чем у женщин без специфических антител к ткани щитовидной железы в сыворотке крови (p=0,371).

Повышенная экспрессия HLA-DR II в строме ворсин хориона более характерна для женщин с ЙДЗ без антител к ткани щитовидной железы в сыворотке крови, чем у женщин группы 2 (p=0,041) и контрольной группы (p=0,003).

Клинические примеры с фотографиями микроскопии иммуногистохимического исследования плацент с количественной оценкой экспрессии HLA-DR II представлены на рис. 1—3 на цв. вклейке.

Рис. 1. Количественная оценка с маркером HLA-DR II α-цепи (клон TAL.1B5), ×400. Пациентка З., 24 лет. Субклинический гипотиреоз. Тиреотропный гормон — 4,68 мкЕд/мл, антитела к тиреопероксидазе — 10 МЕ/мл.

а — децидуальная оболочка; б — амниотическая оболочка; в — ворсинчатый хорион.

Рис. 2. Количественная оценка с маркером HLA-DR II α-цепи (клон TAL.1B5), ×400. Пациентка Ж., 25 лет. Узловой зоб с кистообразованием 1-й степени (ВОЗ), эутиреоз. Тиреотропный гормон — 2,43 мкЕд/мл, антитела к тиреопероксидазе — 835,8 МЕ/мл.

а — децидуальная оболочка; б — амниотическая оболочка; в — ворсинчатый хорион.

Рис. 3. Количественная оценка с маркером HLA-DR II α-цепи (клон TAL.1B5), ×400. Пациентка Л., 24 лет. Отсутствие патологии щитовидной железы. Тиреотропный гормон — 2,00 мкЕд/мл, антитела к тиреопероксидазе — 0,3 МЕ/мл.

а — децидуальная оболочка; б — амниотическая оболочка; в — ворсинчатый хорион.

При морфологическом исследовании плацент у женщин основной группы обнаружены патологические изменения, проявляющиеся гипоплазией плаценты, пороками развития пуповины и плодных оболочек, нарушением дифференцировки ворсин, увеличением количества капилляров в терминальных ворсинах плаценты (хорангиоз), и воспалительные изменения в виде очаговой инфильтрации нейтрофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами базальной и хориальной пластинок, плодных оболочек, стромы ворсин, а также фибропластическая реакция.

Оценивая взаимосвязь морфологических данных и ИГХ-показателей экспрессии HLA-DR в децидуальной ткани, субэпителиальном слое амниона и строме ворсин с клиническими проявлениями плацентарных нарушений, установлено следующее. У женщин с патологией щитовидной железы в сочетании с высоким уровнем специфических аутоантител выявлены нарушения дифференцировки ворсин, признаки аутоиммунных и инфекционно-воспалительных процессов, хроническая субкомпенсированная плацентарная недостаточность. У этой же категории женщин отмечалась максимально высокая экспрессия HLA-DR II в децидуальной ткани и амниотической оболочке. Из перинатальных осложнений наблюдались гипоксически-ишемическая энцефалопатия (85,7%), малый вес плода (42,9%), дистресс плода в родах (28,5%). У всех женщин роды были индуцированы, у 50% — беременность осложнилась угрозой прерывания на разных сроках и истмико-цервикальной недостаточностью. Строма ворсин, образованная эмбриональной соединительной тканью, где осуществляется контакт синцитиотрофобласта и материнской крови и формируется плацентарный барьер, играет ведущую роль в ремоделировании соединительнотканного каркаса и сосудистого русла ворсинчатого дерева [15].

В группе матерей с патологией щитовидной железы без обнаружения антител к тиреопероксидазе в несколько раз чаще выявлялось изолированное нарушение дифференцировки ворсин, дистрофические изменения в строме ворсин, склероз, кровоизлияния, парез сосудов. При этом максимально высокая экспрессия HLA-DR II наблюдалась в строме ворсин, клинически это проявилось у 3 (42,9%) новорожденных гипоксически-ишемической энцефалопатией, у 2 (28,6%) — неонатальной желтухой, у 3 (42,9%) — дистрессом плода в родах с показаниями к оперативному родоразрешению. Обращает на себя внимание в этой группе сочетание с гестационным сахарным диабетом. Все перечисленные проявления, на наш взгляд, свидетельствуют о нарушении дифференциации трофобласта и формировании ворсин хориона под действием недостатка тиреоидных гормонов матери и указывают на нарушение тиреоидного гомеостаза в ранние сроки гестации у женщин с патологией щитовидной железы.

Патологические изменения в продукции многих видов материнских антител, в том числе аутоантител к ткани щитовидной железы (относящихся к субклассам IgG1 и IgG4а, легко проникающим через плацентарный барьер), могут рассматриваться как «эмбрио-» и «плацентотропные» и лежать в основе формирования плацентарной дисфункции с клиническими проявлениями, связанными с «осложнениями беременности и неблагоприятными перинатальными исходами» [6, 8]. Установленная взаимосвязь между выраженностью экспрессии HLA-DR II и перинатальными осложнениями у женщин с патологией щитовидной железы в зависимости от наличия или отсутствия аутоантител к ткани щитовидной железы позволила определить вектор дальнейших исследований в плане прогнозирования акушерских и перинатальных осложнений у данной категории женщин.

В связи с наличием на территории страны районов с крайне низким содержанием йода в почве и воде, а также факторов экологического неблагополучия отмечается неуклонный рост аутоиммунных состояний и йододефицитных заболеваний, что означает необходимость мультидисциплинарного подхода к решению данной проблемы.

Иммунологические нарушения в системе мать-плод с преобладанием аутоиммунных процессов, выявленные на основании морфологического и иммуногистохимического изучения последов, подтверждают возможное нарушение иммунологической толерантности, лежащее в основе акушерских и перинатальных осложнений у женщин с йододефицитными заболеваниями как с наличием специфических аутоантител, так и без них. Это показывает патогенетическую взаимосвязь данных процессов с клиническими проявлениями плацентарных нарушений.

Таким образом, ясное понимание патогенетических механизмов перинатальных осложнений при патологии щитовидной железы у матери позволяет создать адекватную программу прегравидарной подготовки, предоставляет возможности прогнозирования, определения тактики ведения и родоразрешения беременных с патологией щитовидной железы. Особое внимание должно быть уделено пациенткам с наличием специфических антител к ткани щитовидной железы на фоне йододефицитных заболеваний.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Дударева Ю.А.

Сбор и обработка материала — Песоцкая А.В.

Статистический анализ данных — Сафонова А.О., Дударева Ю.А., Песоцкая А.В.

Написание текста — Сафонова А.О., Дударева Ю.А.

Редактирование — Сафонова А.О., Дударева Ю.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.