Континуум прогрессирующей мышечной дистрофии Дюшенна: модифицированная классификация стадийности заболевания

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна (ПМД Дюшенна) — наиболее частая форма наследственных прогрессирующих мышечных дистрофий, вызываемая мутациями в гене DMD, кодирующем белок дистрофин. Заболевание дебютирует в раннем детстве с последовательным вовлечением скелетной, дыхательной и сердечной мускулатуры. Дистрофинопатии представляют собой спектр генетических заболеваний, сцепленных с Х-хромосомой, характеризующихся прогрессирующей мышечной слабостью, начинающейся в детском возрасте, и вариабельными нарушениями сердечной деятельности и когнитивных функций на разных стадиях [1].

В связи с развитием генетической диагностики и появлением болезнь-модифицирующих патогенетических методов терапии все более актуальным становится стадийный подход к ведению пациента. В настоящей работе рассмотрены основные характеристики каждой стадии, предложена модифицированная классификация с введением дополнительно трех клинически обоснованных стадий, описаны клинические особенности каждой из них, уточнены моменты переходов между стадиями. Это особенно важно в связи с тем, что в последний период заболевание все чаще обнаруживается в раннем возрасте, хотя выявление больных ПМД Дюшенна сильно задерживается. Так, у 156 мальчиков без известного семейного анамнеза ПМД Дюшенна первые признаки в среднем были отмечены в возрасте 2,5 года. Несмотря на то что дети были обследованы врачом общей практики в среднем в возрасте 3,6 года, средний возраст постановки окончательного диагноза составил 4,9 года. Таким образом, промежуток времени между появлением симптомов ПМД Дюшенна и постановкой окончательного диагноза составил около 2,5 года. Такая задержка приводила к потере возможности своевременного генетического консультирования и начала лечения глюкокортикостероидами (ГКС) [2]. В то же время слабость и трудности при передвижении обычно впервые отмечаются в возрасте от 2 до 3 лет жизни и проявляются в ходьбе на цыпочках, трудностях при беге, подъеме по лестнице, и частых падениях [3].

В России за 2019—2022 гг. первичная заболеваемость ПМД Дюшенна составила 0,18 на 100 тыс. населения или 1 случай на 100 тыс. детей в возрасте от 0 до 14 лет; распространенность составила 3,3 на 100 тыс. населения. Частота ПМД Дюшенна составила 12,1 на 100 тыс. новорожденных в целом по России, а средний возраст постановки диагноза — 7—8 лет [4].

Традиционное выделение в течении ПМД Дюшенна пяти стадий не отражает всей полноты и вариативности процесса, особенно в раннем периоде жизни детей. Детальный анализ показывает, что между основными стадиями существуют клинически и функционально значимые переходные этапы, которые имеют диагностическую и терапевтическую значимость. Это делает необходимым пересмотр классификации. Наблюдаемые нечеткие и трудно клинически выявляемые переходы между стадиями позволяют говорить о континуальности патологического процесса при ПМД Дюшенна.

Точки перехода от одной стадии к другой на континуальной кривой определяются изменениями состояния пациента (в первую очередь в двигательной сфере), которые позволяют говорить о границах между стадиями, хотя они проявляются нечетко. Но этот процесс происходит постепенно и индивидуально у разных пациентов без привязки к возрасту. Нечеткость в характеристиках и оценках признаков определяет условность этих границ. Это можно проиллюстрировать примерами для количественных и качественных признаков. Сохраняющаяся или исчезающая способность ребенка с ПМД Дюшенна самостоятельно пройти расстояние в 10 м нельзя рассматривать как четкую границу между амбулаторностью и неамбулаторностью, так как пациент может в одной ситуации пройти 8, а в другой — 12 м. Примером качественного признака может быть ухудшение мобильности пациента: вначале дети могут бегать с отрывом двух ног от земли (присутствует фаза полета), на следующей стадии пациент все еще может бегать, но утрачена фаза полета, а по мере прогрессирования болезни формируются бег/ходьба походка Дюшенна (от англ.: Duchenne jog), напоминающий спортивную ходьбу.

С развитием методов генетической диагностики и болезнь-модифицирующей терапии возрастает важность стадийного подхода в оценке пациента. Врач должен уметь максимально точно оценивать двигательные возможности пациента, так как применение лекарственных препаратов наиболее эффективно на ранних стадиях заболевания, когда преобладающее количество мышечных клеток еще не подверглось рабдомиолизу. В связи с этим возрастает значимость подходов, позволяющих учитывать как структурно-функциональные изменения, так и непрерывность их развития. В рамках такого подхода концепция континуальности каскадного процесса во времени [5] дает возможность рассматривать ПМД Дюшенна не как череду изолированных стадий, а как единый прогрессирующий континуум, где границы переходов между этапами обусловлены потерей тех или иных двигательных навыков и развитием осложнений со стороны других систем организма. Фактическая квазиконтинуальность процесса [6] позволяет говорить о наличии описанных выше точек перехода от одной стадии заболевания к другой, что указывает на момент потери определенного двигательного навыка и свидетельствует о переходе пациента на более тяжелую стадию.

Континуальность заболевания можно было бы рассмотреть, как процесс проявления и развития клинической симптоматики у пациентов с ПМД Дюшенна. Определенные симптомы появляются в процессе постепенного прогрессирования заболевания и ведут к ухудшению функционального состояния пациента (например, сколиотическая деформация сопровождается нарушением дыхательной функции), что является причиной перехода больных из одного патологического состояния в другое на «кривой» континуума (рисунок). Более мягким вариантом переходных процессов у пациентов с ПМД Дюшенна являются мышечная слабость и нарастание тугоподвижности, затем происходит формирование контрактур в голеностопных суставах, что приводит к трудностям при приседаниях и прыжках, затруднениям при подъеме/спуске по лестнице. Применение миопатических приемов Говерса можно выявить уже на ранних стадиях: пациент встает с пола, начиная с минимальной опоры на пол и на бедро одной рукой, в то время как при прогрессировании заболевания выражен полный набор вспомогательных миопатических приемов — из стартовой позы лежа на спине пациент будет переворачиваться на живот, затем, используя руки, и опираясь сначала на пол, потом на колени и бедра, встает в позу «смирно» как бы «взбираясь по себе». Это в последующем провоцирует увеличение гиперлордоза в поясничном отделе позвоночника и симптом крыловидных лопаток.

Континуум стадий прогрессирования мышечной дистрофии Дюшенна.

Континуальность процесса наблюдается и при оценке трудностей движения по лестнице (при подъеме/спуске), которые можно охарактеризовать следующей последовательностью: вначале пациент может не испытывать трудностей с подъемом и спуском по лестнице и будет применять альтернативный шаг и не нуждаться в перилах для опоры, на следующем этапе у пациента появится необходимость в использовании перил, затем он начинает применять приставной шаг с опорой на перила одной или двумя руками, после чего навык подъема по лестнице утрачивается. Это предшествует возникновению неамбулаторной стадии.

Непрерывность развития ортопедических осложнений характеризуется развитием тугоподвижности, потом контрактур в голеностопных суставах, что напрямую связано с прогрессированием миодистрофического процесса в мышцах и появлением такого симптома, как псевдогипертрофия голеней, то есть увеличение в объеме икроножной и камбаловидной мышц. Миодистрофический процесс представляет собой гибель отдельных мышечных волокон, на месте которых возникает жировая и соединительная ткани. И так как ни одна из этих тканей не имеет таких способностей к растяжению, как скелетная мышца, происходит укорочение мышц и, как следствие, ретракция ахилловых сухожилий. Таким образом, непрерывно происходящая гибель множества мышечных волокон приводит к возникновению и последующему прогрессированию контрактур крупных суставов. Процесс их формирования при ПМД Дюшенна происходит постепенно, начиная с голеностопных суставов, затем развивается тугоподвижность тазобедренных суставов, завершается это грубыми контрактурами практически во всех крупных суставах (тазобедренные, коленные, локтевые, лучезапястные, за исключением плечевых), а также в фаланговых. Контрактуры голеностопных суставов приводят к изменению походки и нарушению поддержания баланса туловища. После потери способности к самостоятельному передвижению неправильное позиционирование пациента в инвалидном кресле также сопровождается нарушением баланса туловища. Это в свою очередь приводит к возникновению и прогрессированию сколиотической деформации позвоночника и деформации грудной клетки и тазовых костей.

Концепция континуальности позволяет объяснить часто не замечаемую врачами постепенность развития таких тяжелых осложнений ПМД Дюшенна, как кардиомиопатия и сердечная недостаточность [7]. Считается, что до 5—6 лет у пациентов не выявляется каких-либо отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы, а к 14 годам более 70% пациентов уже имеют дилатационную кардиомиопатию, приводящую к снижению глобальной сократимости миокарда, уменьшению фракции выброса левого желудочка и начальным проявлениям сердечной недостаточности. При углубленном изучении оказалось, что с 6 до 10 лет у пациентов начинают формироваться незначительные отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы. Часто это банальная синусовая тахикардия, незначительное повышение артериального давления и другие минимальные отклонения, которые остаются незамеченными даже кардиологами. Именно эти минимальные отклонения, которые можно охарактеризовать как «кардиопатию», а на самом деле «пред-кардиомиопатию», в дальнейшем приводят к развитию кардиомиопатии и сердечной недостаточности, от которых пациент и погибает. Было показано, что при раннем терапевтическом воздействии, еще на этапе предкардиомиопатии, удается предупредить развитие кардиомиопатии и отсрочить проявление сердечной недостаточности, тем самым значительно улучшив прогноз выживаемости пациентов [7].

Континуальность проявляется и в прогрессирующем ухудшении дыхательной функции у пациентов с ПМД Дюшенна, которую можно выявить уже на амбулаторной стадии: постепенно снижаются показатели жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной ЖЕЛ, пиковой скорости кашля. Значительное ухудшение в виде снижения дыхательных объемов и дыхательной недостаточности наступает при формировании сколиоза и деформации грудной клетки, когда пациент находится на неамбулаторной стадии [8, 9].

Осмысление квазиконтинуальности течения заболевания привело к пониманию о наличии дополнительных переходных стадий ПМД Дюшенна и необходимости пересмотра и уточнения существующей 5-стадийной классификации.

Классическая классификация стадий ПМД Дюшенна основывается на клинических проявлениях и функциональных ограничениях, которые возникают по мере прогредиентного развития заболевания [8, 9]. Данная классификация имеет ряд существенных недостатков: нечетко прописаны наблюдаемые симптомы и функциональные характеристики для каждой стадии, недостаточное внимание уделено ранним проявлениям заболевания, трудно различимы переходы между стадиями. Представим описание 5 стадий заболевания:

1. Доклиническая стадия: заболевание может не проявляться явными клиническими признаками, но могут наблюдаться биохимические изменения и случайно выявляемая генетическая мутация.

2. Ранняя амбулаторная стадия: у пациентов могут быть первичные признаки слабости мышц при сохранении способности к самостоятельному передвижению.

3. Поздняя амбулаторная стадия: нарушения моторики становятся более выраженными, пациентам может требоваться помощь при выполнении повседневных задач.

4. Ранняя неамбулаторная стадия: утрачена способность к ходьбе, но пациенты могут сидеть или стоять с поддержкой.

5. Поздняя неамбулаторная стадия: полная утрата способности двигаться, сопровождающаяся дыхательной и сердечной недостаточностью.

На основании обследования свыше 1300 пациентов с ПМД Дюшенна предлагается модифицированная 8-стадийная классификация, отражающая квазиконтинуальный характер заболевания и позволяющая учесть клинически значимые переходы между стадиями. В новой модели стадийности устранены ограничения классической пятиступенчатой схемы, которая не полностью учитывает ранние доклинические и промежуточные периоды с выраженной потерей двигательных функций, а также поздние терминальные проявления. Такое уточнение стадийности обосновано наблюдаемыми изменениями в прогрессирующем течении заболевания и клинической значимостью каждого из этапов для диагностики осложнений и их наблюдения мультидисциплинарной командой, что будет способствовать индивидуализации терапии.

Суть модифицированной классификации состоит в том, что предлагаются 3 новые стадии: продвинутая амбулаторная, преднеамбулаторная и терминальная. Выделение 3-х новых стадий позволит с позиции континуальности точнее описать прогрессирование нарушений двигательных возможностей и соматического статуса пациентов. Также принципиальным отличием от традиционной классификации является замена так называемой «доклинической» или «малосимптомной» стадии на стадию «отдельных клинических проявлений», что отражает не всегда выявляемое раннее начало патологического процесса.

В предлагаемой модифицированной классификации восемь стадий: 1-я — стадия отдельных клинических проявлений, 2-я — ранняя амбулаторная, 3-я — продвинутая амбулаторная, 4-я — поздняя амбулаторная, 5-я — преднеамбулаторная, 6-я — ранняя неамбулаторная, 7-я — поздняя неамбулаторная, 8-я — терминальная. Такая классификация позволяет более полно охарактеризовать переходные этапы и динамику состояния пациента (табл. 1). В ней представлены следующие стадии:

Стадия 1. При тщательном сборе анамнеза и неврологическом осмотре именно на этой стадии болезни может выявляться задержка психомоторного развития: дети позже начинают удерживать голову, самостоятельно сидеть, ходить (зачастую в возрасте 18 мес. и старше), бегать, подпрыгивать; проявляют моторную неловкость, отстают от сверстников, часто падают, имеют повышенную утомляемость, мышечную слабость, трудности при вставании с пола, задержку инициации речи, дизартрию, дислалию. Этим минимальным клиническим симптомам зачастую не придают должного значения как родители, воспитатели и средний медицинский персонал в детском саду, так и врачи во время диспансеризации. У пациентов могут быть различные сочетания выше перечисленных симптомов. Возможны даже отдельные характерные клинические признаки, и этим определяется сложность идентификации ПМД Дюшенна на этой стадии.

Стадия 2. Наблюдаются классические симптомы ПМД Дюшенна: нарастающая мышечная слабость (более выраженная в проксимальных отделах рук и ног), снижение толерантности к нагрузкам, быстрая утомляемость, моторная неуклюжесть, особенно при беге, частые падения, затруднения при подъеме/спуске по лестнице, при подъеме из положения сидя на полу или на корточках пациент применяет отдельные миопатические приемы Говерса, походка становится переваливающейся («утиная походка»). При осмотре могут обнаруживаться псевдогипертрофия мышц голеней, крыловидные лопатки, гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, снижение сухожильных рефлексов и тонуса мышц.

Стадия 3. На этой стадии появляются признаки ухудшения двигательных функций на фоне сохраняющейся способности к ходьбе, но с частыми падениями. Увеличивается время вставания с пола, подъема/спуска по лестнице, наблюдаются исчезновение способности к прыжкам на одной ноге, характерное изменение манеры бега (Duchenne jog), применение миопатических приемов Говерса («подъем лесенкой»: упирается руками в пол, затем на собственные бедра, помогая себе подняться в вертикальное положение). Начинается снижение эффективности компенсаторных механизмов.

Стадия 4. Заключительный этап сохраненной мобильности, пациент еще может ходить, но с ограничениями — требуется поддержка, использование ортезов или других вспомогательных ортопедических приспособлений. Уменьшается дистанция самостоятельной ходьбы в 6-минутном тесте от 150 до 10 м. Формируются ригидные контрактуры голеностопных суставов, что делает невозможной правильную постановку ноги с пятки на носок при ходьбе, формируются широкая база установки ног, гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника, могут возникнуть ранние проявления сколиоза. Ухудшаются показатели по шкале Северной Звезды (NSAA) и по другим функциональным пробам (пациент перестает выполнять тесты вставания с пола из положения лежа, испытывает значительные трудности при ходьбе на расстояние 10 м, подъеме и спуске на 4 стандартные ступеньки). Самостоятельная ходьба становится небезопасной, возможны переломы вследствие внезапных падений.

Стадия 5. Пациенты передвигаются на расстояние до 10 м, иногда с посторонней помощью или при помощи ортезов, но преимущественно в кресле-коляске. Пациент не может встать с пола, подниматься и спускаться по лестнице, но продолжает активно использовать руки, что сохраняет определенную способность к самообслуживанию.

Стадия 6. Пациенты утрачивают способность к ходьбе, но могут самостоятельно сидеть и использовать руки в повседневной деятельности. Постепенно снижаются двигательные функции верхних конечностей: перестает поднимать руки выше уровня плечевого пояса. Прогрессирует S-образный сколиоз и нарастает деформация грудной клетки и таза. Усиливается слабость дыхательной мускулатуры. Проявляются первые признаки дыхательной и сердечной недостаточности.

Стадия 7. Продолжают прогрессировать костно-суставные изменения — множественные контрактуры крупных суставов, сколиоз, деформации грудной клетки и таза; происходит полная утрата способности к каким-либо движениям нижних конечностей, пациент теряет функции верхних конечностей. Прогрессируют дилатационная кардиомиопатия, сердечная и дыхательная недостаточность. Пациент становится зависим от посторонней помощи в большинстве повседневных действий, включая помощь при переворачивании, нуждается в паллиативном уходе.

Стадия 8. Нарастают сердечная и легочная недостаточность, проявляется полиорганная недостаточность, которая приводит к смерти пациента.

В модифицированной классификации можно отметить точки перехода от одной стадии к другой, определяемые появлением и прогрессированием определенных симптомов, представленные в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Модифицированная классификация стадий поражения при ПМД Дюшенна. (Часть 1)

Таблица 2. Модифицированная классификация стадий поражения при ПМД Дюшенна. (Часть 2)

Примечание. АД — артериальное давление; ХЕЛ — жизненная емкость легких.

1-я стадия — все двигательные функции сохранны, неярко представлены отдельные симптомы со стороны опорно-двигательной системы. На 2-й стадии появляются изменения бега, немного снижается проходимое за 6 мин расстояние, при вставании с пола и подъеме/спуске по лестнице пациент начинает применять вспомогательные миопатические приемы. На 3-ей стадии изменяется бег по типу Duchenne jog, сокращается проходимое за 6 мин расстояние, применяются приемы Говерса, теряется способность к прыжкам на одной ноге. На 4-й стадии происходит потеря способности к бегу, продолжает уменьшаться проходимое за 6 мин расстояние, необходимо использование мебели при вставании с пола, теряется способность к прыжкам на двух ногах, пациент нуждается в опоре обеими руками при подъеме/спуске по лестнице приставным шагом. На 5-й стадии пациент не может самостоятельно пройти расстояние 10 м, встать с пола даже с использованием окружающей мебели, потеря способности к подъему/спуску по лестнице. На 6-й стадии пациент для любого перемещения использует инвалидное кресло, прогрессируют сколиоз и деформация грудной клетки, приводящие к значительному снижению дыхательных объемов. На 7-й стадии пациент занимает вынужденное лежачее положение, не может поднять руки выше уровня плеч, нарастают дыхательная недостаточность, дилатационная кардиомиопатия, сердечная недостаточность. На 8-й стадии — мультисистемная недостаточность, приводящая к смерти.

Стадия 1 — назначение терапии ГКС традиционно происходит с 4-х лет, но в случае необходимости может быть назначена с 2-летнего возраста; можно начинать патогенетическую терапию препаратами для экзон-скиппинга с момента выявления первых клинических признаков и постановки диагноза, с 2-х лет разрешено применение препарата для пропуска нонсенс-мутации. Генозаместительная терапия на сегодняшний день разрешена в России только с 4-х лет.

Стадия 2 — продолжение или первичное назначение терапии ГКС (с 4-х лет), генозаместительная терапия, инициация или продолжение патогенетической терапии препаратами для экзон-скиппинга или для пропуска нонсенс-мутаций, с 6-ти лет может быть назначена антифиброзная и кардиопротективная терапия, витамин D3 для профилактики/лечения остеопороза.

Стадия 3 — продолжение или первичное назначение терапии ГКС, патогенетическая терапия, антифиброзная терапия (разрешенная с 6-ти лет), кардиопротективная терапия (как правило с 5—6 лет), витамин D3 для профилактики/лечения остеопороза.

Стадия 4 — продолжение терапии ГКС (первичное назначение ГКС с осторожностью из-за возможности остеопороза), патогенетическая терапия (будет малоэффективна так как практически отсутствует субстрат — в виде скелетных мышц, на который направлена данный вид терапии), антифиброзная терапия, кардиопротективная терапия, витамин D3 для профилактики/лечения остеопороза.

Стадия 5 — нецелесообразно назначение патогенетической терапии и ГКС (но если пациент длительно получал ГКС, то рекомендуется снизить дозу для уменьшения побочных эффектов, но не отменять полностью). Обязательно назначение или продолжение кардиопротективной терапии. При выраженном остеопорозе необходимо назначение высоких доз витамина D3 и бисфосфонатов. Проведение хирургической коррекции сколиоза и деформации грудной клетки. Подключение паллиативной службы — для ведения пациентов и определения необходимости неинвазивной искусственной вентиляции легких (НИВЛ) в ночное время, применение механического инсуффлятора-эксуффлятора при респираторных заболеваниях, мешка Амбу.

Стадия 6 — нецелесообразно назначение ГКС и патогенетической терапии. Рекомендуется подбор препаратов для лечения сердечной недостаточности. Необходимо продолжение приема высоких доз витамина D3 и бисфосфанатов. Возможно проведение хирургической коррекции сколиоза и деформации грудной клетки. Может потребоваться НИВЛ, применение механического инсуффлятора-эксуффлятора при респираторных заболеваниях, мешка Амбу. Рекомендуется паллиативная помощь.

Стадия 7 — нецелесообразно назначение ГКС и патогенетической терапии. Не показано проведение хирургической коррекции сколиоза и деформации грудной клетки. Необходимо лечение сердечной и легочной недостаточности, применение НИВЛ/искусственной вентиляции легких (ИВЛ), механического инсуффлятора-эксуффлятора, мешка Амбу, паллиативная помощь.

Стадия 8 — лечение сердечной и легочной недостаточности, применение НИВЛ/ИВЛ, механического инсуффлятора-эксуффлятора, мешка Амбу, паллиативный уход.

Несмотря на отсутствие радикального лечения, современные подходы к терапии (ГКС, патогенетическая генотерапия, антифиброзная и кардиопротективная терапия, профилактика и лечение остеопороза, физическая реабилитация) позволяют замедлить прогрессирование заболевания.

Прогрессирование заболеваний следует рассматривать как непрерывную динамику морфофункциональных изменений, при которой границы между этапами условны и могут различаться у отдельных пациентов, что имеется и в отношении нервно-мышечных заболеваний. Это явилось основанием для использования континуального подхода для ПМД Дюшенна.

В литературе представлены континуумы ряда неврологических болезней: континуум дистрофинопатий, названный B.H. Lee «спектром» [1], континуум двигательных нарушений, объединяющий различные по тяжести формы ДЦП [10], континуум аутизма [11], континуумы кортикальных дисплазий и эпилепсии [12, 13].

Гипотеза континуальности, точнее, квазиконтинуальности, при ПМД Дюшенна предполагает, что по мере прогрессирования заболевания, пациент почти незаметно для окружающих, хотя и с постепенной потерей функциональности, осуществляет переход из одной стадии в другую (то есть происходит ухудшение того или иного признака или симптома). Однако квазиконтинуальность позволяет выявлять точки перехода из одной стадии в другую.

В ПМД Дюшенна до настоящего времени используется пятистадийная классификация течения болезни [8, 9]. Однако она не учитывает всю сложность и постепенность нарастающих изменений в клинической картине. Обоснованием для модификацированной и расширенной до 8-ми стадий классификации были структуризация функциональных показателей и уточнение переходных этапов, что обеспечило более комплексное описание патологии при ПМД Дюшенна. Сравнительная характеристика традиционной и предлагаемой модифицированной классификации прогрессирования ПМД Дюшенна представлена в табл. 3.

Таблица 3. Сравнение традиционной классификации и предлагаемой к использованию модифицированной 8-стадийной классификации

Примечание. * — новые стадии в модифицированной классификации.

Континуальный подход, характеризующий стадийность течения ПМД Дюшенна [1, 5, 14], в новой классификации открывает возможности для персонализированного лечения, позволяя более точно определять критически важные для стадийности симптомы, на которые должны реагировать не только врачи-неврологи, но и другие члены мультидисциплинарной команды. Важно, что этапы прогрессирования ПМД Дюшенна формируют условную непрерывность изменений, в которых были выделены точки перехода в рамках восьми стадий. Это требует гибкости в клинической оценке, особенно на переходных этапах между стадиями. Континуальность позволяет оценить изменения (с нечеткими границами переходов) в клинической симптоматике, функциональном статусе и морфологических нарушениях мышечной ткани.

В модифицированной классификации представилось целесообразным заменить «досимптоматическую» стадию на стадию «отдельных клинических проявлений». Анализ собственной базы данных, включающей более 1300 пациентов с ПМД Дюшенна, наблюдавшихся в Детском нервно-мышечном центре за последние 10 лет [15, 16, 17], а также зарубежные публикации последних лет [2, 3] позволили выявить наличие у большинства детей отдельных клинических симптомов, которые проявляются уже в возрасте от 1 года до 4 лет, не приводя при этом к значительному функциональному дефициту, пока эти симптомы не становятся явно выраженными.

Предлагаемая расширенная классификация включает две ранее невыделявшиеся переходные стадии: стадию 3 «продвинутую амбулаторную» (переходный период между «ранней амбулаторной» и «поздней амбулаторной» стадиями) и стадию 5 «преднеамбулаторную» (переходный период между «поздней амбулаторной» стадией и «ранней неамбулаторной»). Модифицированная классификация будет инициировать более ранние терапевтические вмешательства с использованием патогенетических препаратов на амбулаторных стадиях. Кроме того, на всех стадиях необходим дифференцированный подход к проведению реабилитационных мероприятий. Ранее не представленная стадия 8 «терминальная» отражает крайне тяжелое состояние пациента, требующее в первую очередь паллиативного ухода.

Введение модифицированной классификации ПМД Дюшенна обусловлено тем, что в клинической картине пациентов, находящихся на так называемой «досимптомной» стадии, мы столкнулись с определенными противоречиями между реальным наличием отдельных нечетких клинических симптомов и существующим представлением об их отсутствии у большинства врачей. На этой стадии могут проявляться симптомы мышечной слабости, заключающиеся в трудностях при приседаниях, прыжках вверх, подъеме с пола, подъеме/спуске по лестнице, беге. Однако бывает довольно сложно определить, когда ребенок еще не освоил данный вид деятельности в силу возраста или имеется задержка моторного развития из-за отсутствия нормализованных критериев для многих признаков двигательной сферы.

Стадийность поражения при ПМД Дюшенна отражает последовательное вовлечение различных групп мышц, начиная с проксимальных мышц конечностей и заканчивая дыхательной и сердечной мускулатурой. Недостаточный опыт и субъективность врача при клиническом осмотре могут не позволить ему выявить важные нюансы в изменении функциональных возможностей пациента. Использование функциональных шкал позволяет более точно оценить текущее состояние пациента и выявить симптомы, характерные для определенной стадии, как, например, переходная продвинутая амбулаторная стадия с утратой способности к прыжкам и изменением стиля бега (Duchenne jog). Объективные данные, полученные с помощью функциональных шкал, — Северная Звезда, 6-минутный тест ходьбы и временные пробы (вставание с пола, подъем и спуск по лестнице, бег/ходьба на 10 м), демонстрируют наличие промежуточных переходных периодов между традиционными стадиями [18].

Соответственно, предлагаемый 8-этапный континуально-стадийный подход должен позволить врачу точнее определить функциональный статус пациента. Принцип континуальности характеризует возможность смещения границ, между стадиями в зависимости от возраста дебюта клинической симптоматики, индивидуальных темпов прогрессирования болезни, типа мутации, наличия различных модифицирующих факторов и проводимой терапии. Это имеет важные последствия, например, начало респираторной поддержки или ортопедических вмешательств следует ориентировать не на календарный возраст, а на объективные признаки функционального перехода.

Понимание континуума важно для разработки индивидуальных подходов к лечению. Модифицированная на этой основе классификация дает возможность прогнозировать не только текущее состояние, но и его динамику, включая ожидаемые функциональные потери как в ближайшее время, так и в отсроченном периоде. Характеристика переходов в стадийном процессе ПМД Дюшенна открывает возможности применения методов искусственного интеллекта в диагностике этого заболевания. Компьютерная система поддержки принятия врачебных решений обеспечит повышение своевременности выявления движения пациента по континуальной кривой.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна — это нервно-мышечное заболевание, отвечающее принципу континуальности при возможности выделения мягких переходов в стадийно-прогрессирующем течении. Концепция непрерывности патологического процесса позволяет избежать жесткости точек перехода в описании стадий классической классификации, которая создает искусственные преграды для клинического мышления. Подход, объединяющий стадийность и континуальность, особенно ценен в мультидисциплинарной практике: он способствует своевременной диагностике, раннему вмешательству, точному планированию лечебной тактики и повышению качества жизни пациентов и их семей. Предложенная модифицированная классификация позволяет избежать чрезмерной упрощенности 5-ступенчатой модели и согласуется с идеей квазиконтинуальности патологического процесса.

Модифицированная классификация стадий ПМД Дюшенна более точно отражает течение заболевания, включая критически важные, неучитываемые до настоящего времени, переходные периоды. Первые 5 стадий характеризуют двигательные возможности пациента, пока он находится в амбулаторном состоянии, а следующие 3 стадии описывают неамбулаторной период. Выделение переходных этапов (стадий «отдельных клинических проявлений», переходной амбулаторной и преднеамбулаторной) и использование принципа континуальности прогрессирования ПМД Дюшенна особенно ценно в ранней диагностике и открывает новые возможности для стратификации пациентов, своевременного начала терапии, оптимизации тактики ведения пациентов и разработки реабилитационных программ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.