Анализ российских исследований суицидального поведения у пациентов с биполярным аффективным расстройством

Самоубийства представляют собой серьезную медико-социальную проблему, требующую неотложного внимания и принятия действенных мер. Частота суицидов как в общей популяции, так и среди психически больных относится к числу наиболее достоверных индикаторов общественного психического здоровья [1]. Суицидальная смертность среди пациентов с психическими расстройствами и в России, и в мире по-прежнему остается высокой, значительно превышая показатели в общей популяции [2, 3]. Результаты многочисленных исследований доказывают, что психические расстройства существенно повышают риск самоубийства [3, 4].

Феномен суицидального поведения обусловлен сложными и не полностью изученными причинами и механизмами развития. Предполагается, что суицид у пациентов с психическими расстройствами, в том числе с расстройствами настроения, является результатом комплексного взаимодействия патопсихологических проявлений самого психического заболевания, реакций на стрессорные воздействия, социальных, средовых (в первую очередь неблагоприятного детского опыта) и генетических факторов [5].

Биполярное аффективное расстройство (БАР) — заболевание, характеризующееся высоким уровнем суицидального поведения [6, 7]. Риск самоубийства среди пациентов с БАР в 20—30 раз выше, чем в общей популяции [8]. Вероятность смерти в результате самоубийства при БАР в 8,66 раза выше, чем среди населения в целом [7]. Таким образом, пациенты с БАР находятся в зоне крайне высокого риска суицида [9], что требует повышенного внимания в отношении профилактики суицидов и реальных шагов по снижению суицидального риска у каждого отдельного пациента.

Разработка эффективных профилактических программ возможна на основе действенных моделей прогноза суицидального риска, для построения которых значимым представляется изучение двух ключевых показателей: доли лиц с БАР среди суицидентов в общей популяции и доли пациентов с высоким риском суицида (имеющих в анамнезе суицидальные попытки) или пациентов с БАР, совершивших суицид.

Целью обзора является систематизация и обобщение опубликованных результатов российских научных исследований суицидального поведения у пациентов с БАР.

Для получения информации о российских публикациях, посвященных изучению суицидального поведения у пациентов с БАР, проведен поиск полнотекстовых русскоязычных статей в базе данных eLibrary.ru. При поиске статей использовались ключевые слова: «биполярное аффективное расстройство», «суицидальная попытка», «суицид». Поиск проводился в названиях публикаций, в аннотациях и ключевых словах без ограничений по дате публикации. Включались полнотекстовые статьи на русском языке, отражающие результаты оригинальных исследований в российской популяции. После исключения обзорных статей, статей с неприменимыми данными, статей, не соответствующих целям настоящего исследования, было получено в общей сложности 22 исследования.

Зарубежные исследования, используемые для сравнения данных, были получены путем поиска в электронной базе данных PubMed по сочетанию ключевых слов: bipolar disorder, suicide, suicide attempt без ограничений по дате публикации.

В отечественных публикациях имеется значительное число исследований, изучающих нозологическую структуру психических расстройств у суицидентов. Однако в ряде работ авторы представляют данные в целом по группе аффективных расстройств (F30—39), выявленных у суицидентов, без выделения доли лиц с БАР [10]. В связи с невозможностью выделения данных, относящихся к пациентам с БАР, значительная часть найденных работ не включалась в настоящий обзор. Кроме того, в части исследований специфика дизайна была такова, что в исследование включались не все лица, совершившие суицидальные попытки, а только пациенты, соответствующие определенным критериям отбора (например, лица, имеющие клинически значимую депрессию [11] или лица с отсутствием диагнозов F20—29 по международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) [12, 13]).

Обобщенные результаты полученных отечественных научных исследований по выявлению диагноза БАР у лиц, совершивших суицидальные попытки, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Доля лиц с БАР среди суицидентов, совершивших суицидальные попытки

Необходимо отметить, что авторами всех указанных работ не ставилась непосредственно задача исследования распространенности суицидального поведения пациентов с БАР.

Таким образом, мы видим, что целенаправленного исследования распространенности суицидального поведения у лиц с БАР в части изучения доли лиц с указанным диагнозом среди суицидентов, совершивших суицидальные попытки, не проводилось. Однако в связи с небольшим количеством найденных публикаций в настоящий обзор были включены все работы, в которых имелись хотя бы косвенные сведения по интересующей тематике.

Найдена всего одна публикация, в которой приводятся сведения о доле пациентов с БАР среди лиц, совершивших самоубийства [17]. В этой работе при изучении суицидального поведения и факторов риска его формирования среди коренного населения районов, приравненных к Крайнему Северу, установлено, что среди лиц, совершивших самоубийство (n=117), с диагнозом БАР состояла на диспансерном учете одна женщина (0,9%). В работе О.П. Ворсиной [18] при анализе самоубийств психически больных лиц в Иркутске в 2005 — 2007 гг. (n=61) было установлено, что группу с аффективными расстройствами (F30—39) составили 9 пациентов (14,8%). Нозологические составляющие указанной группы, в том числе доля лиц с БАР, неизвестны (не ставились целью исследования).

Согласно исследованию K. Adhikari и соавт. [19] из числа лиц, госпитализированных в связи с попытками самоубийства или умерших в результате самоубийства, у 14,47% имелся диагноз БАР, что значительно расходится с оценками, полученными в российских исследованиях.

По результатам одного исследования доля лиц с БАР среди умерших от самоубийств в Корее составила 1,7% [20], по результатам другого исследования — 3,07% [21]. Сравнительные данные по РФ отсутствуют.

В нескольких найденных российских исследованиях приводятся данные по частоте встречаемости суицидальных попыток у пациентов с БАР (табл. 2).

Таблица 2. Частота встречаемости суицидальных попыток у пациентов с БАР

Необходимо отметить, что авторами всех указанных работ также не ставилась задача исследования частоты встречаемости суицидальных попыток у пациентов с БАР.

Российских исследований, посвященных изучению частоты самоубийств среди пациентов с БАР, нами не найдено.

Согласно систематическому обзору и метаанализу обсервационных исследований M. Dong и соавт. [28], частота встречаемости суицидальных попыток у пациентов с биполярным расстройством в течение жизни составила 33,9%. По данным A. Miola и соавт. [29], частота суицидальных попыток у пациентов с биполярным расстройством составила 20,3%, частота самоубийств — 1,61%, уровень самоубийств составил 89,2 [74,5—99,8] на 100 тыс. человек. Несколько более высокие оценки получены J. Söderholm и соавт. [30] в исследовании 2020 года: частота суицидальных попыток среди лиц с биполярным расстройством составила 27,9%. M. Buoli и соавт. [31] в рамках общенационального эпидемиологического исследования пациентов с БАР в Италии установили, что 26,3% пациентов сообщили как минимум об одной попытке самоубийства в своей жизни. По данным J. Pawlak и соавт. [32], попытки самоубийства наблюдались у 40% пациентов с биполярным расстройством.

Таким образом, результаты отечественных исследований частоты встречаемости суицидальных попыток у пациентов с БАР в основном согласуются с данными зарубежной литературы. Исключения объясняются, по мнению самих авторов, поздним возрастом начала заболевания у лиц, включенных в исследование [22].

В некоторых из найденных работ имеются сведения о доле больных БАР среди пациентов, имеющих психиатрические диагнозы и совершивших суицидальные попытки или суицид [33]. По данным авторов, среди суицидентов с психическими расстройствами, состоящих на учете в психоневрологическом диспансере, доля больных БАР составила 3,3%. Е.Б. Любовым и соавт. [34] изучена медицинская документация (амбулаторные карты) всех зарегистрированных за 5 лет (2010—2014 гг.) погибших от суицидов в одном из психоневрологических диспансеров: четверых мужчин и двух женщин в возрасте от 22 до 63 лет. По результатам проведенного исследования, авторами установлено, что все исследуемые страдали шизофренией, пациентов с БАР среди них не было.

Недавнее исследование C. McMorrow и соавт. [35] показало значительно более высокие оценки: среди суицидентов, ранее обращавшихся в службы охраны психического здоровья или имеющих психические расстройства, и совершивших самоубийство, доля лиц с биполярным расстройством составляет 8,9%.

Представляется вероятным, что различия в полученных результатах могут объясняться кроме всего прочего известной проблемой гиподиагностики БАР в России. Согласно исследованиям С.Н. Мосолова и соавт. [22, 36], диагностические ошибки являются основной причиной невыявления БАР, прежде всего БАР II, в российской популяции. Кроме того, необходимо учесть и гиподиагностику суицидального поведения у психиатрических пациентов [37].

В дополнение к общим факторам риска самоубийства существуют также потенциальные факторы риска самоубийства при биполярном расстройстве, зависящие от диагноза. К ним относятся вид аффективного эпизода и тип биполярного расстройства [38].

В зарубежной литературе в соответствии с Американской классификацией DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition) различают биполярное расстройство I типа и биполярное расстройство II типа. В России, согласно действующей Международной классификации болезней 10 пересмотра, типы БАР-I и БАР-II не выделяются. Однако в российских научных исследованиях часто встречается выделение БАР-I типа и БАР-II типа [6, 22].

В российских публикациях мало данных о влиянии стадийности процесса и типа заболевания на эпидемиологию суицидального процесса у пациентов с БАР. По данным С.Н. Васильевой и соавт. [25], пациенты, страдающие БАР и имеющие суицидальную попытку в анамнезе, по сравнению с пациентами без таковой чаще страдали БАР I типа, имели более частое обострение аффективной симптоматики и смешанные эпизоды в течении БАР.

По данным M. Buoli и соавт. [31], наличие попыток самоубийства в течение жизни оказалось связано с депрессивной полярностью первого эпизода заболевания, количеством смешанных/депрессивных эпизодов в течение жизни, преобладающей депрессивной полярностью, недавними депрессивными/смешанными эпизодами. Самоубийство, как правило, связано с депрессивным или смешанным эпизодом [39], но в некоторых, гораздо более редких случаях, оно может произойти и в ремиссии после психотической мании [40].

K. Hawton и соавт. [41] установили, что факторами риска суицидальных попыток являются выраженность депрессивных симптомов, нарастание тяжести аффективных эпизодов, наличие смешанных состояний, быстрая цикличность.

C. Hansson и соавт. [38] обнаружили, что недавние аффективные эпизоды, особенно депрессивные, были значимыми предикторами самоубийства.

Данные о влиянии типа биполярного расстройства на суицидальное поведение в зарубежных исследованиях достаточно противоречивы. В систематическом обзоре статей, посвященных завершенному суициду, L. Plans и соавт. [42] установили, что самый высокий риск смерти от суицида наблюдался у пациентов с биполярным расстройством II типа. Согласно другим исследованиям, у пациентов с биполярным расстройством I типа выявлена более высокая склонность к попыткам самоубийства [28, 31].

В исследовании, анализирующем базы данных Шведского реестра биполярного расстройства, было отмечено, что частота попыток самоубийства была выше у пациентов с биполярным расстройством II типа по сравнению с пациентами с биполярным расстройством I типа, хотя данных о завершенных самоубийствах предоставлено не было [43].

Ряд исследований показывает, что риск самоубийства высок у всех пациентов с БАР, при этом разница в уровне риска между пациентами с биполярным расстройством I типа и пациентами с биполярным расстройством II типа относительно невелика [38, 44]. Указанные выводы вполне закономерны, поскольку депрессивные симптомы, более распространенные при биполярном расстройстве II типа, могут повышать уязвимость к суицидальному поведению [31]. Тем не менее, пациенты с биполярным расстройством I типа также проводят значительную часть времени в состоянии депрессии, которая является одним из основных факторов риска суицидальных попыток. В конечном счете сложные взаимосвязи между различными переменными приводят к более высокому риску суицидальных попыток при всех типах биполярного расстройства [31].

Биполярное аффективное расстройство — психическое расстройство с высоким уровнем психиатрической коморбидности. Коморбидность БАР с другими психическими и поведенческими расстройствами оказывает негативное влияние на его основные клинико-динамические характеристики и показатели суицидального поведения пациентов, в частности, на показатель количества суицидальных попыток в течение всей жизни [45]. Так, О.В. Рощиной и соавт. [46] установлено, что коморбидность алкогольной зависимости и аффективной патологии (в том числе БАР), усиливает суицидальный риск каждого из заболеваний и суицидальные тенденции чаще приводят к активным аутоагрессивным действиям. У пациентов с БАР с суицидальным анамнезом чаще выявляется коморбидная патология (в 71,4%) по сравнению с больными без суицидальных попыток (43,4%). По сравнению с больными, отрицающими покушения на самоубийства, эти пациенты чаще имеют коморбидные расстройство личности и алкогольную зависимость [25]. При БАР с коморбидной алкогольной зависимостью отмечается более высокий уровень суицидального поведения: суицидные попытки в анамнезе отмечаются у 46,7 против 20,7% пациентов с БАР без алкогольной зависимости [27]. И.Ю. Климовой и соавт. [47—49] в ряде исследований также показано, что наличие коморбидной каннабиноидной и алкогольной зависимости, а также их сочетания, повышает риск суицидального поведения у пациентов с БАР.

Нельзя не отметить, что вопрос о вкладе каждой из нозологий в суицидальную активность пациентов остается дискутабельным.

По данным зарубежных исследований, наличие одновременно нескольких сопутствующих психических расстройств является фактором риска самоубийства при биполярном расстройстве [50]. Установлено, что расстройства личности кластера B (по DSM-IV) являются значимым фактором, связанным с попытками самоубийства у пациентов с биполярным расстройством [51, 52]. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, тесно связаны с риском завершенных самоубийств и попыток самоубийства у людей с тяжелыми психическими заболеваниями, в том числе с биполярным расстройством [53]. Так, употребление каннабиса, особенно в больших количествах, может быть связано с ухудшением течения болезни, снижением функциональности и повышением смертности в результате самоубийств [54]. При коморбидности биполярного расстройства и синдрома дефицита внимания и гиперактивности риск причинения вреда себе у пациентов выше, чем при наличии только одного из указанных расстройств [55, 56]. K. Hawton и соавт. [41] показали, что факторами риска суицидальных попыток у пациентов с биполярным расстройством являются сопутствующие расстройства по оси I и злоупотребление алкоголем или наркотиками.

Данные российских исследований о влиянии пола на суицидальное поведение пациентов с БАР достаточно ограничены. В исследовании Н.А. Тювиной и соавт. [23] среди больных с диагнозом F31.3—F31.5 суицидальные попытки в анамнезе чаще встречались у женщин. Авторы подчеркивают, что депрессия с высокой вероятностью сопровождается суицидальными мыслями у пациентов обоих полов, однако женщины в 2 раза чаще предпринимали суицидальные попытки, часть из которых включали демонстративный компонент.

В исследовании M. Dong и соавт. [28] распространенность суицидальных попыток в течение жизни положительно связана с женским полом. C. Hansson и соавт. [38] показали, что мужской пол является статистически значимым фактором риска завершенного самоубийства у пациентов с биполярным расстройством. В целом, согласно многим зарубежным исследованиям женщины с биполярным расстройством чаще совершали попытки самоубийства, чем мужчины, хотя мужчины чаще умирали в результате самоубийства, чем женщины [7, 57, 58].

Кроме того, необходимо отметить, что в зарубежных публикациях имеются данные о связи суицидальных попыток у пациентов с БАР с уровнем дохода и географическим регионом [28]. В российских работах таких исследований не было найдено.

На основании анализа результатов оригинальных исследований суицидального поведения пациентов с БАР в российской популяции было сделано несколько наблюдений, представляющихся важными.

Во-первых, целенаправленного исследования распространенности суицидального поведения лиц с БАР в части изучения доли лиц с указанным диагнозом среди суицидентов, совершивших суицидальные попытки, не проводилось. Имеющиеся исследования, из которых представилось возможным извлечь требуемые данные, имели иные цели и задачи. Они представляли собой оригинальные исследования, проведенные на небольших по объему выборках, ограничивающихся одним регионом или одним-двумя лечебными учреждениями. Во-вторых, можно отметить, что согласно немногочисленным российским исследованиям отмечается большой разброс данных по доле пациентов с БАР среди лиц, совершивших суицидальные попытки, при этом найденные данные согласуются с данными зарубежных исследований весьма условно. С учетом предполагаемой гиподиагностики БАР в России [22], опираться на имеющиеся данные представляется весьма проблематичным. Публикаций, посвященных анализу доли лиц с БАР среди лиц, совершивших самоубийства, в российских научных исследованиях нами не найдено. В-третьих, результаты найденных отечественных исследований по распространенности суицидальных попыток у пациентов с БАР в основном согласуются с данными зарубежной литературы. Исключения, вероятно, объясняются особенностями методологии проведения исследований и критериями включения.

Достаточно широко в российских исследованиях изучен такой фактор, как влияние коморбидности психическими и наркологическими расстройствами на суицидальное поведение пациентов с БАР. Российские и зарубежные исследователи сходятся во мнении, что значимыми факторами риска суицидального поведения пациентов с БАР являются коморбидные психические и наркологические расстройства, однако вопрос о вкладе каждой нозологии, имеющейся у пациентов, в суицидальное поведение требует дальнейшего изучения.

Распространенность и особенности суицидального поведения у пациентов с БАР в Российской Федерации практически не изучены. Имеется небольшое количество исследований, в которых приводятся сведения о доле лиц с БАР среди суицидентов, о доле больных БАР среди пациентов, имеющих психиатрические диагнозы и совершивших суицидальные попытки или суицид и о доле пациентов с БАР с высоким риском суицида (с наличием суицидальных попыток). Не изучены данные о доли лиц с БАР в популяции лиц, совершивших самоубийства, а также сведения о частоте самоубийств среди пациентов с БАР.

Для снижения смертности от суицидов у пациентов с БАР необходимо понимание факторов риска суицидального поведения и своевременное принятие мер, направленных на снижение этих факторов. В связи с этим представляется необходимым проведение масштабных исследований по изучению факторов риска суицидального поведения у этой категории лиц, а также изучения различных социальных и клинических характеристик пациентов с БАР, опосредующих высокие риски суицида, в том числе психопатологически отягощенная наследственность, неблагоприятный детский опыт, пол, возраст манифеста заболевания, тип заболевания, наличие смешанных состояний и психотических симптомов, влияние фазы и типа течения заболевания, наличие сопутствующих психических и наркологических расстройств, а также социально-экономический статус. Важную роль играет изучение вопроса фармакологической превенции суицидальных попыток. Результаты исследований распространенности суицидального поведения у пациентов с психическими расстройствами, понимание факторов риска суицидального поведения пациентов с БАР являются важным вкладом для организации превентивных мер и разработки программ по снижению риска суицидов на региональном и федеральном уровнях.

Таким образом, приведенный выше анализ, свидетельствует в пользу целесообразности дальнейших исследований проблемы распространенности суицидального поведения и факторах его риска у пациентов с БАР.

Включенные в обзор исследования проводились на небольших по объему выборках пациентов, поступивших в специализированные центры и стационары в связи с суицидальным поведением, либо в рамках исследований, организованных в учебных заведениях, либо в рамках ретроспективного анализа медицинской документации. В большинстве работ не проводился учет таких факторов, как фармакотерапия, тяжесть заболевания, наличие коморбидной соматической патологии. Кроме того, все изученные исследования проводились в одной больнице или регионе, что не позволяет экстраполировать полученные данные в общенациональных масштабах.

Исследование поддержано грантом РНФ №23-15-00347.

The study was supported by a grant from the Russian Science Foundation No. 23-15-00347.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.