Результаты клинико-иммуноморфологического анализа при хроническом посттравматическом увеите

Проблема удаления травмированного глазного яблока с хроническим посттравматическим увеитом (ХПТУ) до сих пор вызывает дискуссии среди ученых, начиная от вопроса, стоит ли стараться сохранить несущий угрозу глаз, и заканчивая вопросом о том, каким методом осуществить его удаление [1—3]. Следует отметить, что в литературе не уделяется должного внимания проблематике контузионного повреждения глаза. Вероятно, это обусловлено общепринятой теорией о том, что риск аутоиммунного воспаления возможен лишь при проникающих ранениях или внутриглазной хирургии. Однако единичные работы показывают, что возможность развития симпатической офтальмии вполне реальна и без проникающей травмы [4—7].

Противоречий в этих вопросах довольно много, ввиду чего учеными продолжается поиск новых механизмов развития симпатической офтальмии — опасного заболевания, которое грозит пациенту полной потерей зрения и инвалидизацией [2, 3].

Также актуальным становится обнаружение специфических маркеров, указывающих на активное иммунное воспаление в глазу, и, следовательно, незамедлительное лечение и удаление слепого, угрожающего развитием симпатической офтальмии травмированного глаза [7—9].

До сих пор обсуждается вопрос безопасности эвисцерации в этих случаях. Несмотря на разработку новых усовершенствованных методик, позволяющих сделать такую операцию достаточно надежной, многие врачи все еще предпочитают «не рисковать» и выполняют энуклеацию, хотя многими авторами доказано, что косметический эффект при эвисцерации значительно выше [10—14] и, как следствие, реабилитация пациента в обществе происходит быстрее, что имеет ключевое значение.

Таким образом, несмотря на достаточное число работ, посвященных проблеме травмы глаза и ее последствий, до сих пор нет единого мнения относительно многих вопросов, касающихся, главным образом, патогенеза посттравматических изменений в глазном яблоке, в особенности на иммунологическом уровне, а также, что наиболее важно, прогноза течения посттравматических процессов.

Ввиду вышесказанного считаем актуальным поиск новых механизмов патогенеза и иммунопатогенеза травматического повреждения глаза, а также выявление специфических маркеров для оценки дальнейшего прогноза и выбора тактики лечения.

До настоящего времени комплексный сопоставительный анализ клинико-иммуноморфологических данных у пациентов с ХПТУ не проводился.

С целью выявления группы максимального риска по аутоиммунному воспалению нами был проведен сопоставительный анализ параметров иммунологического статуса с комплексом данных патоморфологического исследования и скринингового теста миграции лейкоцитов у пациентов с ХТПУ.

Исследование выполнено на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России в 2017—2021 гг. Обследование и лечение пациентов проводилось в отделе пластической хирургии и глазного протезирования. Иммунологическое исследование крови и внутриглазных жидкостей выполнено на базе отдела иммунологии и вирусологии. Гистологическое исследование удаленного материала проведено на базе отдела патологической анатомии и гистологии.

Клиническую группу составили 150 пациентов в возрасте от 18 до 87 лет (в среднем 41±2,6 года). Доля пациентов молодого трудоспособного возраста составляла 76,7%.

Критерии включения пациентов в исследование:

— ХПТУ;

— давность травмы ≥6 мес;

— контузионная травма без разрыва оболочек и без последующих хирургических вмешательств;

— проникающая травма с первичной хирургической обработкой без последующих хирургических вмешательств;

— внутриглазная хирургия (однократная или многократная), приведшая к хроническому посттравматическому увеиту;

— отсутствие иных очагов воспаления и тяжелой соматической патологии.

Критерии невключения пациентов в исследование:

— ранний срок после травмы (<6 мес);

— опухолевые заболевания глаз;

— ожоговая патология;

— контузионная травма с разрывом оболочек;

— контузионная травма с последующими хирургическими вмешательствами;

— проникающая травма с последующими хирургическими вмешательствами.

Всем пациентам было проведено комплексное клинико-диагностическое обследование пострадавшего и парного глаза, включавшее традиционные офтальмологические методы исследования (рефрактометрию, визометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию) и ультразвуковое исследование для оценки состояния оболочек глазного яблока, определения переднезаднего размера обоих глаз и оценки состояния мягких тканей орбиты (в отделении ультразвуковых исследований НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца. Дополнительно всем пациентам выполнили иммунологические исследования на базе лаборатории отдела иммунологии и вирусологии НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца. Реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) определяли у всех пациентов до оперативного лечения с целью выявления наличия аутосенсибилизации организма к антигенам роговицы, хрусталика и увеоретинальной ткани глаза. Всем пациентам перед хирургическим лечением проводили иммунологическое исследование сыворотки крови (СК) с целью изучения субпопуляционного состава лимфоцитов, а также исследование СК и влаги передней камеры (ВПК) с целью изучения цитокинового профиля. Фенотипирование проводили методом проточной лазерной цитофлуориметрии на цитометре BD FACS Canto II (Becton Dickinson, США) с использованием системы моноклональных антител Multitest 6-Color TBNK Reagent в пробирках BD Tru Count (Becton Dickinson, США). Концентрацию трансформирующего фактора роста β1 (transforming growth factor β1, TGF-β1) определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Морфологические исследования проведены в отделе патологической анатомии и гистологии НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца посредством световой микроскопии. Материал окрашивали гематоксилином и эозином и исследовали с помощью микросистемы со сквозным оптико-цифровым каналом наблюдения (микровизор проходящего света mVizo-101), а также на световом микроскопе Micros и с помощью микросистемы фирмы Leica (Германия) с цифровой фотокамерой.

Всем пациентам было выполнено хирургическое лечение — удаление глаза.

Оперативное лечение осуществляли двумя методами:

1) эвисцерация с резекцией заднего полюса склеры и неврэктомией по разработанной методике [13, 14];

2) энуклеация.

Для формирования опорно-двигательной культи во всех случаях использован имплантат российского производства — вкладыш-имплантат орбитальный политетрафторэтиленовый стерильный ВИО «Экофлон» диаметром 18, 19 и 20 мм (регистрационное удостоверение №ФС 2009/04561 от 25.05.2009).

Удаленные глаза были слепыми и бесперспективными. Показатели остроты зрения перед удалением глаза были: 0 (ноль) в 83,3% случаев (125 глаз); pr. l. incertae — в 16,7% (25 глаз). Болевой синдром различной степени выраженности отмечали в 81,3% случаев (122 глаза).

Все пациенты были распределены на четыре группы:

Группа 1,n=36 — наличие иммунного воспаления, подтвержденного морфологическим анализом (гистология+), и органоспецифической сенсибилизации хотя бы к одному из антигенов тканей глаза (РТМЛ+).

Группа 2,n=50 — наличие иммунного воспаления, подтвержденного морфологическим анализом (гистология+), с отсутствием органоспецифической сенсибилизации к антигенам тканей глаза (РТМЛ–).

Группа 3,n=12 — отсутствие иммунного воспаления, подтвержденного морфологическим анализом (гистология–), с наличием органоспецифической сенсибилизации хотя бы к одному из антигенов тканей глаза (РТМЛ+).

Группа 4,n=52 — отсутствие иммунного воспаления, подтвержденного морфологическим анализом (гистология–), с отсутствием органоспецифической сенсибилизации к антигенам тканей глаза (РТМЛ–).

Дополнительно для достоверности иммунологического исследования в качестве контроля обследовано 30 практически здоровых людей (без патологии глаз), сопоставимых по полу и возрасту с пациентами основных групп.

При проведении сопоставительного анализа параметров иммунологического статуса с комплексом данных патоморфологического исследования и РТМЛ у пациентов с ХПТУ на отдаленных сроках течения выявлены статистически подтвержденные изменения в основных регуляторных субпопуляциях в группе 1 (с иммунным воспалением и положительной РТМЛ). Данные подтверждены в сравнении как с контрольной группой, так и между исследуемыми группами. Данные представлены в табл. 1.

Таблица 1. Результаты сопоставительного анализа параметров иммунологического статуса с комплексом данных патоморфологического исследования и РТМЛ у пациентов с ХПТУ на отдаленных сроках течения

Примечание. n — число обследуемых в группе; значимость различия параметров: * — у больных исследуемых подгрупп по сравнению с группой контроля (p<0,05); # — между подгруппами(p<0,05); ## — между подгруппами (p<0,01); в скобках указаны номера сравниваемых групп (здесь и в табл. 2, 3); ИРИ — иммунорегуляторный индекс.

При проведении сопоставительного анализа цитокинового профиля с комплексом данных патоморфологического исследования и РТМЛ у пациентов с ХПТУ на отдаленных сроках течения выявлено значимое повышение таких провоспалительных цитокинов, как интерлейкин-8 (IL-8), IL-18, моноцитарный хемотаксический протеин-1 (MCP-1). Следует отметить, что один из важнейших провоспалительных цитокинов с широким спектром действия, IL-18, отсутствует как в группе контроля, так и в группе 3, что делает этот критерий наиболее важным наряду с IL-8, который в группе 4 также встречается лишь в 3% случаев. Результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты сопоставительного анализа цитокинового профиля с комплексом данных патоморфологического исследования и РТМЛ у пациентов с ХПТУ на отдаленных сроках течения

Примечание. n (%) — число (доля) пациентов, у которых выявлен цитокин.

Наиболее важные результаты выявлены при исследовании TGF-β1 в группе 1 — у пациентов с положительной РТМЛ хотя бы к одному антигену, ассоциированной с иммунным воспалением, выявленным морфологически. Содержание TGF-β1 во влаге передней камеры у этих больных оказалось значимо ниже, чем у пациентов группы 2, что указывает на недостаточность одного из главных факторов защиты, обеспечивающего привилегированность глаза. К тому же значительный дисбаланс в сторону повышения уровня TGF-β1 (медиатора, который работает практически лишь на местном уровне) в системном кровотоке в группе 1 свидетельствует о выраженном иммунном дисбалансе и срыве компенсаторных механизмов, что характерно для аутоиммунизации. Все это свидетельствует о том, что данные пациенты находятся в группе высокого риска в связи с угрозой развития симпатической офтальмии. Результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты сопоставительного анализа с системным и местным уровнем TGF-β1 у пациентов с ХПТУ на отдаленных сроках течения

Результаты проведенного клинико-иммуноморфологического исследования выявили связь падения уровня TGF-β1 в ВПК и его повышения в СК с риском аутоиммунного воспаления при ХПТУ. Выявленные показатели качества сдвигов в локальном и системном цитокиновом статусе — снижение уровня TGF-β1 в ВПК и повышение в СК — могут служить ранним прогностическим критерием аутоиммунного воспаления, что важно в клинической практике для профилактики развития симпатической офтальмии. Получен патент РФ №2754292 от 31.08.2021 «Способ прогнозирования высокого риска аутоиммунного воспаления при посттравматическом увеите на отдаленных сроках течения» [15].

Иммунное воспаление, определяемое гистологически и сопровождающееся положительной РТМЛ, было выявлено при всех видах патологии у исследуемых пациентов: у 12 (21%) пациентов с исходом проникающей травмы, у 14 (26,4%) пациентов с исходом контузионной травмы, у 8 (27,5%) пациентов с исходом многократной хирургии, у одного пациента (9%) с исходом однократной хирургии. Таким образом, показано, что данная ситуация встречается во всех группах независимо от характера травмы, причем наиболее часто (более чем в четверти случаев) — в исходе контузионной травмы и многократных хирургических вмешательств.

Выявлены перспективные информативные параметры риска развития аутоиммунного воспаления: (CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD4+/CD8+ (ИРИ), IP-10, MCP-1, MIP-1α, SDF-1α, IL-18, RANTES, IL-8), которые в сопоставлении с клинической картиной могут быть использованы при определении показаний к удалению травмированного глаза. Эти потенциальные биологические маркеры риска возникновения аутоиммунного воспаления могут быть рекомендованы для внедрения в протокол обследования пациентов с ХПТУ.

Снижение концентрации TGF-β1 в ВПК может быть рекомендовано к использованию в качестве критерия неблагоприятного иммунного воспаления в травмированном глазу.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Филатова И.А., Балацкая Н.В.

Сбор и обработка материала: Шеметов С.А., Куликова И.Г., Денисюк В.О.

Статистический анализ: Денисюк В.О.

Написание текста: Филатова И.А., Денисюк В.О.

Редактирование: Филатова И.А., Балацкая Н.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.