Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Результаты клинико-иммуноморфологического анализа при хроническом посттравматическом увеите
Журнал: Вестник офтальмологии. 2024;140(6): 39‑44
Прочитано: 985 раз
Как цитировать:
Проблема удаления травмированного глазного яблока с хроническим посттравматическим увеитом (ХПТУ) до сих пор вызывает дискуссии среди ученых, начиная от вопроса, стоит ли стараться сохранить несущий угрозу глаз, и заканчивая вопросом о том, каким методом осуществить его удаление [1—3]. Следует отметить, что в литературе не уделяется должного внимания проблематике контузионного повреждения глаза. Вероятно, это обусловлено общепринятой теорией о том, что риск аутоиммунного воспаления возможен лишь при проникающих ранениях или внутриглазной хирургии. Однако единичные работы показывают, что возможность развития симпатической офтальмии вполне реальна и без проникающей травмы [4—7].
Противоречий в этих вопросах довольно много, ввиду чего учеными продолжается поиск новых механизмов развития симпатической офтальмии — опасного заболевания, которое грозит пациенту полной потерей зрения и инвалидизацией [2, 3].
Также актуальным становится обнаружение специфических маркеров, указывающих на активное иммунное воспаление в глазу, и, следовательно, незамедлительное лечение и удаление слепого, угрожающего развитием симпатической офтальмии травмированного глаза [7—9].
До сих пор обсуждается вопрос безопасности эвисцерации в этих случаях. Несмотря на разработку новых усовершенствованных методик, позволяющих сделать такую операцию достаточно надежной, многие врачи все еще предпочитают «не рисковать» и выполняют энуклеацию, хотя многими авторами доказано, что косметический эффект при эвисцерации значительно выше [10—14] и, как следствие, реабилитация пациента в обществе происходит быстрее, что имеет ключевое значение.
Таким образом, несмотря на достаточное число работ, посвященных проблеме травмы глаза и ее последствий, до сих пор нет единого мнения относительно многих вопросов, касающихся, главным образом, патогенеза посттравматических изменений в глазном яблоке, в особенности на иммунологическом уровне, а также, что наиболее важно, прогноза течения посттравматических процессов.
Ввиду вышесказанного считаем актуальным поиск новых механизмов патогенеза и иммунопатогенеза травматического повреждения глаза, а также выявление специфических маркеров для оценки дальнейшего прогноза и выбора тактики лечения.
До настоящего времени комплексный сопоставительный анализ клинико-иммуноморфологических данных у пациентов с ХПТУ не проводился.
С целью выявления группы максимального риска по аутоиммунному воспалению нами был проведен сопоставительный анализ параметров иммунологического статуса с комплексом данных патоморфологического исследования и скринингового теста миграции лейкоцитов у пациентов с ХТПУ.
Исследование выполнено на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России в 2017—2021 гг. Обследование и лечение пациентов проводилось в отделе пластической хирургии и глазного протезирования. Иммунологическое исследование крови и внутриглазных жидкостей выполнено на базе отдела иммунологии и вирусологии. Гистологическое исследование удаленного материала проведено на базе отдела патологической анатомии и гистологии.
Клиническую группу составили 150 пациентов в возрасте от 18 до 87 лет (в среднем 41±2,6 года). Доля пациентов молодого трудоспособного возраста составляла 76,7%.
Критерии включения пациентов в исследование:
— ХПТУ;
— давность травмы ≥6 мес;
— контузионная травма без разрыва оболочек и без последующих хирургических вмешательств;
— проникающая травма с первичной хирургической обработкой без последующих хирургических вмешательств;
— внутриглазная хирургия (однократная или многократная), приведшая к хроническому посттравматическому увеиту;
— отсутствие иных очагов воспаления и тяжелой соматической патологии.
Критерии невключения пациентов в исследование:
— ранний срок после травмы (<6 мес);
— опухолевые заболевания глаз;
— ожоговая патология;
— контузионная травма с разрывом оболочек;
— контузионная травма с последующими хирургическими вмешательствами;
— проникающая травма с последующими хирургическими вмешательствами.
Всем пациентам было проведено комплексное клинико-диагностическое обследование пострадавшего и парного глаза, включавшее традиционные офтальмологические методы исследования (рефрактометрию, визометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию) и ультразвуковое исследование для оценки состояния оболочек глазного яблока, определения переднезаднего размера обоих глаз и оценки состояния мягких тканей орбиты (в отделении ультразвуковых исследований НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца. Дополнительно всем пациентам выполнили иммунологические исследования на базе лаборатории отдела иммунологии и вирусологии НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца. Реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) определяли у всех пациентов до оперативного лечения с целью выявления наличия аутосенсибилизации организма к антигенам роговицы, хрусталика и увеоретинальной ткани глаза. Всем пациентам перед хирургическим лечением проводили иммунологическое исследование сыворотки крови (СК) с целью изучения субпопуляционного состава лимфоцитов, а также исследование СК и влаги передней камеры (ВПК) с целью изучения цитокинового профиля. Фенотипирование проводили методом проточной лазерной цитофлуориметрии на цитометре BD FACS Canto II (Becton Dickinson, США) с использованием системы моноклональных антител Multitest 6-Color TBNK Reagent в пробирках BD Tru Count (Becton Dickinson, США). Концентрацию трансформирующего фактора роста β1 (transforming growth factor β1, TGF-β1) определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Морфологические исследования проведены в отделе патологической анатомии и гистологии НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца посредством световой микроскопии. Материал окрашивали гематоксилином и эозином и исследовали с помощью микросистемы со сквозным оптико-цифровым каналом наблюдения (микровизор проходящего света mVizo-101), а также на световом микроскопе Micros и с помощью микросистемы фирмы Leica (Германия) с цифровой фотокамерой.
Всем пациентам было выполнено хирургическое лечение — удаление глаза.
Оперативное лечение осуществляли двумя методами:
1) эвисцерация с резекцией заднего полюса склеры и неврэктомией по разработанной методике [13, 14];
2) энуклеация.
Для формирования опорно-двигательной культи во всех случаях использован имплантат российского производства — вкладыш-имплантат орбитальный политетрафторэтиленовый стерильный ВИО «Экофлон» диаметром 18, 19 и 20 мм (регистрационное удостоверение №ФС 2009/04561 от 25.05.2009).
Удаленные глаза были слепыми и бесперспективными. Показатели остроты зрения перед удалением глаза были: 0 (ноль) в 83,3% случаев (125 глаз); pr. l. incertae — в 16,7% (25 глаз). Болевой синдром различной степени выраженности отмечали в 81,3% случаев (122 глаза).
Все пациенты были распределены на четыре группы:
Группа 1, n=36 — наличие иммунного воспаления, подтвержденного морфологическим анализом (гистология+), и органоспецифической сенсибилизации хотя бы к одному из антигенов тканей глаза (РТМЛ+).
Группа 2, n=50 — наличие иммунного воспаления, подтвержденного морфологическим анализом (гистология+), с отсутствием органоспецифической сенсибилизации к антигенам тканей глаза (РТМЛ–).
Группа 3, n=12 — отсутствие иммунного воспаления, подтвержденного морфологическим анализом (гистология–), с наличием органоспецифической сенсибилизации хотя бы к одному из антигенов тканей глаза (РТМЛ+).
Группа 4, n=52 — отсутствие иммунного воспаления, подтвержденного морфологическим анализом (гистология–), с отсутствием органоспецифической сенсибилизации к антигенам тканей глаза (РТМЛ–).
Дополнительно для достоверности иммунологического исследования в качестве контроля обследовано 30 практически здоровых людей (без патологии глаз), сопоставимых по полу и возрасту с пациентами основных групп.
При проведении сопоставительного анализа параметров иммунологического статуса с комплексом данных патоморфологического исследования и РТМЛ у пациентов с ХПТУ на отдаленных сроках течения выявлены статистически подтвержденные изменения в основных регуляторных субпопуляциях в группе 1 (с иммунным воспалением и положительной РТМЛ). Данные подтверждены в сравнении как с контрольной группой, так и между исследуемыми группами. Данные представлены в табл. 1.
Таблица 1. Результаты сопоставительного анализа параметров иммунологического статуса с комплексом данных патоморфологического исследования и РТМЛ у пациентов с ХПТУ на отдаленных сроках течения
| Показатель | Контроль, n=30 | Группа 1, n=35 | Группа 2, n=50 | Группа 3, n=12 | Группа 4, n=52 | |
| CD3+ | % | 73,1±0,87 | 70,1±0,5*, ## (1/2) | 74,1±0,9 | 71,9±0,7 | 72,4±0,3 |
| ×109/л | 1,51±0,08 | 1,50±0,04 | 1,51±0,1 | 1,52±0,07 | 1,53±0,1 | |
| CD3+CD8+ | % | 25,6±1,04 | 27,3±1,2 | 25,2±1,01 | 25,1±2,7 | 24,9±1,1 |
| ×109/л | 0,52±0,03 | 0,69±0,04*, # (1/2; 1/4) | 0,54±0,03 | 0,49±0,1 | 0,53±0,05 | |
| CD3+CD4+ | % | 45,7±1,19 | 39,1±1,4*, ### (1/2) | 42,2±1,02* | 43,7±1,2 | 42,1±1,04* |
| ×109/л | 0,97±0,06 | 0,75±0,04*, ## (1/2) | 0,96±0,04 | 0,88±0,1 | 0,91±0,08 | |
| CD16+CD56+ | % | 14±0,87 | 20,2±1,3*, ## (1/3; 1/4) | 20±2,1* | 14,8±0,9 | 15,1±0,9 |
| ×109/л | 0,29±0,03 | 0,3±0,03 | 0,32±0,02 | 0,37±0,03 | 0,28±0,07 | |
| CD4+/CD8+ | ИРИ | 1,95±0,12 | 2,4±0,1*, ## (1/2) | 1,8±0,1 | 1,89±0,3 | 2,1±0,14 |
Примечание. n — число обследуемых в группе; значимость различия параметров: * — у больных исследуемых подгрупп по сравнению с группой контроля (p<0,05); # — между подгруппами(p<0,05); ## — между подгруппами (p<0,01); в скобках указаны номера сравниваемых групп (здесь и в табл. 2, 3); ИРИ — иммунорегуляторный индекс.
При проведении сопоставительного анализа цитокинового профиля с комплексом данных патоморфологического исследования и РТМЛ у пациентов с ХПТУ на отдаленных сроках течения выявлено значимое повышение таких провоспалительных цитокинов, как интерлейкин-8 (IL-8), IL-18, моноцитарный хемотаксический протеин-1 (MCP-1). Следует отметить, что один из важнейших провоспалительных цитокинов с широким спектром действия, IL-18, отсутствует как в группе контроля, так и в группе 3, что делает этот критерий наиболее важным наряду с IL-8, который в группе 4 также встречается лишь в 3% случаев. Результаты представлены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты сопоставительного анализа цитокинового профиля с комплексом данных патоморфологического исследования и РТМЛ у пациентов с ХПТУ на отдаленных сроках течения
| Показатель | Контроль, n=30 | Группа 1, n=35 | Группа 2, n=50 | Группа 3, n=12 | Группа 4, n=52 | |
| СХС/MCP-1 | n (%) | 27 (90) | 35 (100) | 50 (100) | 12 (100) | 52 (100) |
| пг/мл | 51,2±16,2 | 66±7,1# (1/3) | 86,4±11,4 | 142,6±34,6* | 69,1±6,2 | |
| СС/IP-10 | n (%) | 27 (90) | 35 (100) | 50 (100) | 12 (100) | 51 (98) |
| пг/мл | 14,1±2,8 | 30,7±3,8* | 24,5±1,7* | 22,5±3,7 | 25,6±1,04* | |
| СС/RANTES | n (%) | 30 (100) | 35 (100) | 50 (100) | 12 (100) | 52 (100) |
| пг/мл | 19,7±5,6 | 76±8,3* | 103,7±31,3* | 73±9,7* | 68,7±9,1* | |
| СХС/IL-8 | n (%) | не выявлен | 20 (57,1) | 12 (24) | 4 (33,3) | не выявлен |
| пг/мл | 9,9±0,8*, # (1/2) | 13,3±1,7* | 13,5±2,2* | |||
| IL-18 | n (%) | не выявлен | 29 (82,8) | 23 (46) | 6 (50) | 2 (3,8) |
| пг/мл | 34,5±4,9*, # (1/4) | 31,6±6,9* | 20,9±5,2* | 19,6±15,2 | ||
| СХС/SDF-1 | n (%) | 30 (100) | 35 (100) | 50 (100) | 12 (100) | 52 (100) |
| пг/мл | 285,6±45,9 | 433,6±33,8* | 525,1±45* | 612,1±111,8* | 413±23,7* | |
Примечание. n (%) — число (доля) пациентов, у которых выявлен цитокин.
Наиболее важные результаты выявлены при исследовании TGF-β1 в группе 1 — у пациентов с положительной РТМЛ хотя бы к одному антигену, ассоциированной с иммунным воспалением, выявленным морфологически. Содержание TGF-β1 во влаге передней камеры у этих больных оказалось значимо ниже, чем у пациентов группы 2, что указывает на недостаточность одного из главных факторов защиты, обеспечивающего привилегированность глаза. К тому же значительный дисбаланс в сторону повышения уровня TGF-β1 (медиатора, который работает практически лишь на местном уровне) в системном кровотоке в группе 1 свидетельствует о выраженном иммунном дисбалансе и срыве компенсаторных механизмов, что характерно для аутоиммунизации. Все это свидетельствует о том, что данные пациенты находятся в группе высокого риска в связи с угрозой развития симпатической офтальмии. Результаты представлены в табл. 3.
Таблица 3. Результаты сопоставительного анализа с системным и местным уровнем TGF-β1 у пациентов с ХПТУ на отдаленных сроках течения
| Показатель | Контроль, n=30 | Группа 1, n=35 | Группа 2, n=50 | Группа 3, n=12 | Группа 4, n=52 |
| TGF- β1 (СК), пг/мл | 15 875±2062,9 | 27 965,9±1843,1*, # (1/3; 1/4) | 28 998,9±2119,6* | 26 465±1763,2* | 24 511±1356,4* |
| TGF- β1 (ВПК), пг/мл | 2134±179 | 1265,7±243,2*, # (1/3; 1/4) | 1443,4±267,1* | 1876,1±180 | 2017,5±276,5 |
Результаты проведенного клинико-иммуноморфологического исследования выявили связь падения уровня TGF-β1 в ВПК и его повышения в СК с риском аутоиммунного воспаления при ХПТУ. Выявленные показатели качества сдвигов в локальном и системном цитокиновом статусе — снижение уровня TGF-β1 в ВПК и повышение в СК — могут служить ранним прогностическим критерием аутоиммунного воспаления, что важно в клинической практике для профилактики развития симпатической офтальмии. Получен патент РФ №2754292 от 31.08.2021 «Способ прогнозирования высокого риска аутоиммунного воспаления при посттравматическом увеите на отдаленных сроках течения» [15].
Иммунное воспаление, определяемое гистологически и сопровождающееся положительной РТМЛ, было выявлено при всех видах патологии у исследуемых пациентов: у 12 (21%) пациентов с исходом проникающей травмы, у 14 (26,4%) пациентов с исходом контузионной травмы, у 8 (27,5%) пациентов с исходом многократной хирургии, у одного пациента (9%) с исходом однократной хирургии. Таким образом, показано, что данная ситуация встречается во всех группах независимо от характера травмы, причем наиболее часто (более чем в четверти случаев) — в исходе контузионной травмы и многократных хирургических вмешательств.
Выявлены перспективные информативные параметры риска развития аутоиммунного воспаления: (CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD4+/CD8+ (ИРИ), IP-10, MCP-1, MIP-1α, SDF-1α, IL-18, RANTES, IL-8), которые в сопоставлении с клинической картиной могут быть использованы при определении показаний к удалению травмированного глаза. Эти потенциальные биологические маркеры риска возникновения аутоиммунного воспаления могут быть рекомендованы для внедрения в протокол обследования пациентов с ХПТУ.
Снижение концентрации TGF-β1 в ВПК может быть рекомендовано к использованию в качестве критерия неблагоприятного иммунного воспаления в травмированном глазу.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Филатова И.А., Балацкая Н.В.
Сбор и обработка материала: Шеметов С.А., Куликова И.Г., Денисюк В.О.
Статистический анализ: Денисюк В.О.
Написание текста: Филатова И.А., Денисюк В.О.
Редактирование: Филатова И.А., Балацкая Н.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
