Несмотря на то что астенические расстройства привлекают внимание врачей много столетий, изучение данной проблематики остается важной задачей, стоящей перед неврологией и другими врачебными специальностями. Ведущим признаком астении является утомление. Согласно определению А.А. Ухтомского [1], утомление — упадок дееспособности после продолжительной работы. В зависимости от вида выполняемой работы выделяют умственное и физическое утомление. Физическое (мышечное) утомление заключается в прогрессивном снижении способности мышц к произвольной активации, возникающем в результате выполнения задания. Умственное (когнитивное) утомление заключается в снижении эффективности переработки информации уставшим человеком. При этом снижаются скорость и точность выполнения когнитивных заданий, особенно в ситуациях, требующих увеличения произвольного внимания и оперативной памяти [2, 3]. Подобный характер когнитивных изменений указывает на истощение ресурсов произвольного (top-down) контроля поведения [4]. Неприятное ощущение, которое пациенты испытывают во время или после продолжительных периодов когнитивной активности, называется психической (ментальной) усталостью [5]. Неприятное ощущение избыточного прилагаемого усилия определяется неспособностью нисходящих влияний от префронтальной коры головного мозга тормозить сигналы, исходящие от сенсомоторной системы. Данные изменения приводят к появлению ощущения избыточной усталости [6].

P. Desmond и P. Hancock [7] первыми предложили две формы состояния умственного утомления: «активное состояние» (т.е. когнитивное утомление, вызванное длительными перцептивными (восприятие информации) нагрузками, связанными с выполнением тех или иных задач) и «пассивное состояние» (человек становится утомленным от длительного бездействия или монотонной нагрузки). Когнитивное утомление является одной из основных причин снижения продуктивности в работе, поскольку снижает способность человека обрабатывать информацию. Данное явление может привести к различным ошибкам в профессиональной деятельности [7]. Так, до 40% дорожно-транспортных происшествий происходят из-за когнитивного утомления, приводящего к снижению внимания [8].

Согласно метаанализу, проведенному J. Yoon и соавт. [9], распространенность усталости, длящейся менее 6 мес, составила 20,4%, а хронической усталости (более 6 мес) — 10,1%. Во всех анализируемых подгруппах преобладали женщины. Необходимо отметить, что общая распространенность необъяснимой усталости была в 2,7 раза больше усталости, обусловленной наличием заболеваний [9].

В клинической практике различают идиопатическую хроническую утомляемость (первичная, или функциональная, астения) и синдром хронической усталости (СХУ) [10]. При этом под функциональной понимают астению, возникающую под воздействием психогенных и психофизиологических факторов. Несмотря на то что утомляемость является ведущим проявлением астении, когнитивный компонент присутствует почти при всех астенических расстройствах различного генеза.

Когнитивные нарушения при психогенных астениях

Для обозначения психогенной астении в МКБ-10 используется традиционный термин «неврастения» (F48.0). В научной литературе можно встретить описание данного состояния как «истощения, вызванного стрессом» — F43.8. «Другие реакции на тяжелый стресс» [11]. В МКБ-11 для обозначения нарушений, возникающих на фоне хронического стресса (в том числе астенического характера), и последствий острого неугрожающего жизни стресса, будет использоваться категория «Расстройство адаптации» (Adjustment disorder) (6B63). В отечественной литературе при описании астении у исходно здоровых лиц при воздействии физических и психофизиологических факторов применяется термин «реактивная астения» (РА) [12]. Ведущим звеном патогенеза психогенной астении является воздействие хронического стресса, вызывающего перенапряжение механизмов психической адаптации. Ранее было показано негативное влияние хронического стресса на когнитивные функции, в частности на составляющую внимания у машинистов локомотивов, которое наблюдается после 5—7 лет пребывания в условиях хронического действия стрессоров [13].

В литературе отмечена роль когнитивных нарушений в развитии расстройств адаптации. Так, A. Maercker и L. Lorenz [14] свидетельствуют о нарушениях памяти как факторе предиспозиции развития расстройств адаптации. Другие исследования показали, что пациенты с выраженной психогенной астенией отличаются более значимыми нарушениями внимания по сравнению с теми, у кого зарегистрирована астения умеренной степени, при этом астения выраженной степени развивается у пациентов с преморбидными нарушениями когнитивного контроля [15]. Когнитивный контроль, рассматриваемый как «способность к когнитивному анализу, предвосхищению и планированию деятельности», является одним из трех компонентов контроля поведения, наряду с «контролем действий» (или контролем поведенческих проявлений) и «контролем эмоций» (или эмоциональной регуляцией) [16]. Когнитивный контроль определяется функционированием, прежде всего, префронтальной области коры головного мозга, а также поясной извилины [17].

У пациентов с астенией, вызванной стрессом, достоверно чаще, чем в контрольной группе, встречаются субъективные когнитивные нарушения [18]. Под субъективными когнитивными нарушениями понимают самостоятельно выявленное снижение когнитивных функций, при котором когнитивный дефицит не верифицируется данными нейропсихологического обследования [19]. Такие пациенты отмечали больше провалов в памяти в повседневных ситуациях. При этом для компенсации подобных нарушений пациенты прибегают к когнитивным усилиям, что отражается в привлечении дополнительных нейронных ресурсов (активация фронтостриарных связей) во время выполнения когнитивных задач, при этом усугубляется состояние истощения [20]. Дальнейшие исследования показали, что у пациентов с выраженным когнитивным утомлением регистрируются меньшие объемы хвостатого ядра и скорлупы, по сравнению с пациентами с низким и умеренным уровнем астении. При этом статистически значимых различий в толщине коры головного мозга не было выявлено [21]. Следует отметить, что на фоне стресса, вызванного пандемией COVID-19, отмечалось значительное увеличение распространенности субъективных когнитивных нарушений [22].

Синдром хронической усталости

Клиническая картина СХУ определяется следующими симптомами: необъяснимой стойкой и рецидивирующей хронической (более 6 мес) усталостью, которая не пропадает после отдыха и приводит к значительному снижению качества жизни. Кроме этого, должны отмечаться (более 6 мес) не менее четырех из следующих симптомов:

1. «Мозговой туман», описываемый как нарушение кратковременной памяти или концентрации, достаточно серьезное, чтобы вызвать снижение прежнего уровня личной активности;

2. Боль в горле;

3. Болезненные шейные или подмышечные узлы;

4. Мышечная боль;

5. Боль в разных суставах без отека;

6. Головные боли нового типа, характера или степени тяжести;

7. Неосвежающий сон;

8. Недомогание после нагрузки продолжительностью более 24 ч;

9. Чувствительность к свету и звуку, тошнота;

10. Озноб и ночная потливость;

11. Аллергия или чувствительность к пище, запахам, химическим веществам или лекарствам [23—25].

В научной литературе для обозначения этого расстройства иногда используется синоним «миалгический энцефаломиелит» [26, 27]. Согласно данным литературы, СХУ в популяции встречается 0,8—2,8%, при этом женщины страдают этим расстройством в 2—4 раза чаще, чем мужчины [28, 29]. В МКБ-10 СХУ кодируется как G93.3 («синдром усталости после вирусной инфекции»), в МКБ-11 — как 8E49 («синдром усталости после перенесенной вирусной инфекции»). Средний возраст начала заболевания составляет 25—40 лет [30, 31].

В отличие от хронической утомляемости СХУ рассматривается как комплексное мультисистемное нейроиммунное заболевание [10]. В патогенезе СХУ играют роль вирусные инфекции, нейровоспаление, нейроэндокринные нарушения [27, 32—34].

Благодаря возможностям функциональной МРТ удалось показать, что при СХУ отмечается снижение глобального коркового кровотока в лобных, височных, теменных и затылочных долях, который еще более ухудшается на фоне максимальных физических упражнений. Видимо, это связано с нарушением активности восходящей ретикулярной формации, которая регулирует уровень бодрствования и необходима для инициации любых активных процессов в ЦНС, что может быть причиной истощаемости и усугубления слабости пациентов с СХУ при дополнительной нагрузке [35].

Клинические проявления СХУ усиливаются при переходе в вертикальное положение и являются проявлением ортостатической непереносимости, при этом симптомы ослабевают при возвращении в лежачее положение. Также часто регистрируется постуральная тахикардия, но обмороки встречаются редко [36, 37].

Когнитивные нарушения являются важным клиническим проявлением СХУ. Так, до 85% пациентов с СХУ предъявляют жалобы на проблемы с вниманием, памятью и снижением скорости обработки информации [38]. Данные проблемы становятся особенно заметными при выполнении сложных задач, требующих постоянного внимания [39]. Механизмы, лежащие в основе когнитивной дисфункции, до сих пор не установлены, однако в качестве возможных вариантов были предложены изменения активности вегетативной нервной системы и мозгового кровотока [39, 40].

Ранее было показано, что пациенты с СХУ со значительными жалобами на когнитивную утомляемость демонстрировали значительные нарушения в заданиях на пространственную рабочую память и устойчивое внимание, по сравнению с пациентами с СХУ с невыраженными жалобами и со здоровыми испытуемыми. При этом показатели внимания ухудшались только на последних этапах теста, что указывает на большую истощаемость у этих пациентов [41].

Пациенты с СХУ не отличаются от здоровых сверстников по уровню интеллекта. При этом у них регистрируется снижение концентрации внимания и снижение селективного внимания. Также у них отмечена тенденция к снижению показателей оперативной памяти в задачах на визуально-пространственную память, но достоверных различий не регистрируется [42].

Упомянутый выше «мозговой туман» (brain fog), является одним из самых изнурительных симптомов СХУ, который проявляется не только трудностями при попытке сконцентрироваться на чем-либо, но и замедленностью мышления, необходимостью приложить усилия для того, чтобы что-то запомнить [38]. Причины появления данной симптоматики остаются не до конца ясными, однако известно, что важную роль в ее возникновении может играть дисфункция вегетативной нервной системы. Так, регистрируется корреляция между нарушением вариабельности сердечного ритма и скоростью психомоторных реакций, возможно, обусловленная нарушениями вегетативного контроля за работой сердечно-сосудистой системы при СХУ [40, 43].

Необходимо отметить, что когнитивные нарушения при СХУ не становятся более серьезными с увеличением продолжительности заболевания. Это свидетельствует о том, что у пациентов с СХУ нет прогрессии когнитивных нарушений [44].

Особенно актуальным в последние годы является развитие СХУ после перенесенного COVID-19. Так, длительная астеническая симптоматика отмечается у 60—70% переболевших пациентов, которые испытывают дезадаптирующую утомляемость [45—47]. Истощаемость при постковидном синдроме в 20—85% случаев сочетается с когнитивными расстройствами [48, 49].

Лечение когнитивных нарушений у пациентов с астенией

В настоящее время нет единой стратегии терапии астении, так как это сложное мультисистемное заболевание. Адекватная терапия астении подразумевает, прежде всего, воздействие на ядро астенического синдрома — гипоэргоз с повышенной истощаемостью психических функций [32].

При лечении астенических расстройств обычно используются нейропротективные препараты и ноотропные средства, позитивно влияющие на высшие интегративные функции головного мозга, основным проявлением действия которых является улучшение процессов обучения и памяти. Назначение препаратов, влияющих на когнитивные функции, определяется частым сочетанием когнитивных нарушений и проявлений астении.

С учетом того, что при СХУ нарушается активность восходящей ретикулярной формации, что провоцирует снижение активности холинергических структур, в частности ядра Мейнерта, компенсация дефицита ацетилхолина представляется очень важным направлением терапии СХУ [35, 50].

Часто применяемым в неврологии холинергическим препаратом является цитиколин (Рекогнан) [51—53]. Так, результаты исследования, проведенного В.В. Машиным и соавт. [52], показали, что применение препарата Рекогнан способствует снижению выраженности когнитивных дисфункций и нарушений зрительно-пространственной координации, а также положительно влияет на состояние эмоциональной сферы в виде снижения уровня депрессии. Данный препарат состоит из цитидина и холина, связанных дифосфатным мостиком. Цитидин — нуклеотид (компонент РНК), образующийся при соединении цитозина с рибозой β-N1-гликозидной связью. Холин является субстратом для образования ацетилхолина, стимулирует активность тирозингидроксилазы и секрецию дофамина [54]. Данный препарат повышает уровень норадреналина, что способствует повышению активирующих влияний ретикулярной формации и поддержанию уровня активного бодрствования. Активизация дофаминового обмена позволяет улучшить познавательную деятельность [55]. Кроме этого, цитиколин оказывает позитивное влияние на нейропластичность [56].

В работе С.А. Немковой и соавт. [57] показано, что применение препарата Рекогнан способствовало коррекции не только когнитивных и астенических, но и эмоциональных и вегетативных нарушений, а также повышению стрессоустойчивости. В дальнейшем данными авторами было зарегистрировано достоверное уменьшение негативных переживаний, что свидетельствовало о положительном влиянии препарата Рекогнан на формирование у больных с легкими когнитивными нарушениями при астеническом синдроме позитивных личностных проявлений и компенсации эмоциональных нарушений [58]. После 30-дневного курса лечения Рекогнаном улучшение памяти отмечалось у 58% пациентов, а повышение концентрации внимания — у 64%. Кроме этого, показано улучшение зрительно-моторной координации, динамического праксиса, что свидетельствует о комплексном положительном воздействии Рекогнана на высшие психические функции у пациентов с легкими когнитивными нарушениями [58].

Результаты другого исследования позволили установить достоверное снижение выраженности как астении, так и вегетативных нарушений после использования Рекогнана в лечении пациентов с соматоформными расстройствами [59]. Авторами было обращено внимание на позитивную динамику клинических показателей через 1 мес после окончания курса лечения, т.е. полученный позитивный эффект не исчезал, а наоборот, развивался. Данные изменения можно объяснить влиянием Рекогнана на нейропластичность. Немаловажно то, что применение Рекогнана не сопровождалось нежелательными побочными эффектами и осложнениями [59]. Результаты психофизиологического исследования показали, что на фоне лечения Рекогнаном отмечаются улучшение показателей внимания и уменьшение импульсивности, что, возможно, отражает улучшение когнитивного контроля.

Заключение

Клиническая картина астенических расстройств носит мозаичный характер и определяется не только собственно астеническими жалобами, но и когнитивными нарушениями. Сочетание астенических симптомов с когнитивной симптоматикой служит поводом для использования препаратов, оказывающих как активирующее, так и нейропротективное действие. Терапевтический профиль Рекогнана, а также проведенные ранее исследования показывают возможность его эффективного применения при астенических расстройствах, сопровождаемых когнитивными нарушениями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.