Когнитивные сосудистые нарушения и морфометрические показатели префронтальной дорсолатеральной коры и таламуса у постинсультных пациентов

Сосудистые когнитивные нарушения являются второй по частоте встречаемости патологией среди всех состояний с нарушением высших мозговых функций [1]. Большинство из них развивается у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) [2]. Церебральный инсульт является второй наиболее распространенной причиной смерти и инвалидности взрослого населения во всем мире [1, 3]. Ежегодно во всем мире от инсульта страдают 15 млн человек, около 30% из которых имеют остаточную инвалидность, увеличивая бремя для семей и общества [4]. Качество жизни и эффективность реабилитационных мероприятий зависят от целого ряда факторов, включая когнитивный статус пациентов [5], над прогнозированием [6] и коррекцией [7] которого в течение последних лет работают многие авторы. Особую опасность несут повторные инсульты [8], поэтому реабилитация и вторичная профилактика ОНМК являются чрезвычайно важными задачами, также зависящими от когнитивного функционирования.

Цель представленной работы — оценить связь размеров префронтальной дорсолатеральной коры и таламуса по данным КТ головного мозга с когнитивными функциями у пациентов в раннем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.

Было проведено комплексное клиническое, неврологическое обследование 102 пациентов в раннем восстановительном периоде ОНМК по ишемическому типу, находящихся на стационарном лечении в отделении медицинской реабилитации для пациентов с заболеваниями центральной и периферической нервной системы ГБУЗ «Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн» в течение 4 лет, начиная с 2020 г. Все пациенты осмотрены дважды в стационаре либо амбулаторно: осмотр в динамике проводился спустя 3 мес после первичного осмотра. Во время осмотров также выполнялась оценка когнитивного статуса по Краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) и Монреальской шкале оценки когнитивных функций (MoCA). Между полученными баллами на первом и втором осмотрах (через 3 мес) вычисляли разницу как показатель динамики изменений.

Критерии включения: установленный диагноз ОНМК по ишемическому типу, подтвержденный клиническими и нейровизуализационными данными; ранний восстановительный период ОНМК; подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: тяжелое физическое состояние, препятствующее обследованию больных (декомпенсация сопутствующей соматической патологии, существенная инвалидизация, связанная с соматическими, онкологическими, психическими, неврологическими заболеваниями); грубые нарушения речи (тотальная афазия) или выраженная деменция.

У всех пациентов отмечалось наличие гипертонической болезни и атеросклероза. Медиана возраста постинсультных больных, вошедших в данную выборку, составил 63 года [59; 69,75], в выборке было 47 (46,1%) пациентов старше 65 лет, преобладали (67,6%) мужчины.

Для срезового анализа ситуации, наблюдаемой в реальной клинической практике (как группа сравнения), нами взяты данные о 25 пациентах, перенесших церебральный инсульт, обратившихся в несвязанную с основной группой амбулаторную клинику к неврологу в другом городе Республики Башкортостан. Из них 5 оказались пациентами в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Их клинико-демографические данные были аналогичны показателям основной выборки по клинической симптоматике и возрасту (Me возраста 61 год), все 5 были мужчины.

При анализе данных 102 стационарных пациентов по локализации инсульта преобладали бассейны средних мозговых артерий (76,5%) без преобладания какой-либо стороны (p>0,5).

Всем пациентам проводились клинические и КТ-исследования согласно дизайну, описанному ранее [6], включая КТ головного мозга каждому больному в острейшем периоде инсульта, данные которой представлены для анализа в формате DICOM на цифровом носителе. Прицельная морфометрия «стратегических зон», отвечающих за когнитивные функции, включала мануальное измерение длины и ширины таламусов (мм), а также толщины серого вещества головного мозга в зоне дорсолатеральной коры (мм).

Статистический анализ проводили с использованием критерия Манна—Уитни, считали отличия статистически значимыми при p<0,05.

У всех пациентов основной выборки по данным тестирования когнитивных функций получены результаты, свидетельствующие о когнитивном дефиците (табл. 1).

Таблица 1. Результаты оценки когнитивного статуса пациентов на первом и втором осмотрах, баллы, Me (IQR: Q₁—Q₃)

Примечание. * — различия значимы при p<0,001.

Me показателя результата тестирования по шкале MoCA амбулаторной группы сравнения — 22, по шкале MMSE — 21 балл, что оказалось также аналогично нашим данным по стационарным пациентам.

Результаты проведенной цифровой морфометрии приведены в табл. 2, где даны медианные размеры в мм (Me) и средние значения размеров (m), а также стандартное отклонение (σ) и межквартильный размах (IQR) между первым и третьим квартилями (Q₁—Q₃). Согласно критерию Манна—Уитни, не наблюдалось различий в показателях морфометрии для структур головного мозга в пораженном и контралатеральном полушариях (для переднезаднего размера таламуса — p=0,789; для поперечного размера таламуса — p=0,731; для толщины префронтальной дорсолатеральной коры — p=0,801).

Таблица 2. Показатели морфометрии церебральных структур головного мозга по данным КТ в остром периоде инсульта

Было оценено наличие различий в показателях морфометрии церебральных структур головного мозга мужчин и женщин, перенесших инсульт (табл. 3). Все исследуемые показатели, за исключением толщины дорсолатеральной коры справа, у мужчин и женщин значимо различаются. Меньший размер показателей у женщин может быть объяснен анатомическими отличиями женщин от мужчин (все линейные размеры анатомических структур у женщин меньше).

Таблица 3. Размеры исследуемых церебральных структур по данным КТ в остром периоде инсульта у мужчин и женщин, мм, Me (IQR: Q₁—Q₃)

Примечание. *, ** — различия значимы при p<0,05 и p<0,001 соответственно.

Анализ показателей морфометрии анализируемых церебральных структур головного мозга по данным КТ в остром периоде инсульта в нашей выборке значимых различий в двух (старше/младше 65 лет) возрастных группах пациентов не выявил (табл. 4).

Таблица 4. Показатели морфометрии церебральных структур по данным КТ в остром периоде инсульта у пациентов различного возраста, мм, Me (IQR: Q₁—Q₃)

Для оценки связи между показателями морфометрии структур головного мозга и баллами нейропсихологических тестов, проведенных при первой госпитализации пациентов (в раннем восстановительном периоде ОНМК), был использован корреляционный анализ. В табл. 5 представлены значения парного коэффициента корреляции Спирмена (ρ) и уровень его статистической значимости (p). Как видно, при p<0,001 имеется сильная прямая связь между толщиной коркового слоя префронтальной дорсолатеральной коры справа и слева и показателями когнитивных нарушений согласно шкалам MMSE и MoCA.

Таблица 5. Коэффициенты корреляции Спирмена и их уровень значимости между показателями морфометрии анализируемых структур головного мозга и балльными оценками когнитивного функционирования

Префронтальная дорсолатеральная кора является частью головного мозга, которая многими авторами напрямую связывается с целым рядом функций [9], включая когнитивное функционирование. Ее транскраниальное стимулирование показало улучшение сниженных когнитивных функций [10—13]. Таламус и его отдельные структуры также широко исследуются в парадигме когнитивного функционирования и поведения человека [14—16]. В современном мире активно обсуждается взаимодействие этих двух структур [17, 18], а также их морфометрические показатели в связи с когнитивным статусом [19].

В настоящей работе получены данные, согласующиеся с утверждением [19] о том, что размеры таламусов исследованных нами пациентов, перенесших инсульт, не связаны напрямую с когнитивными функциями, а также новые сведения о том, что толщина префронтальной дорсолатеральной коры с обеих сторон, измеренная при проведении КТ головного мозга, в нашей выборке находится в прямой корреляционной связи с результатами нейропсихологического тестирования.

Проведенное исследование может быть полезно при выборе тактики и объема реабилитационных мероприятий для пациентов в раннем восстановительном периоде ОНМК по ишемическому типу.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.