Введение
Начиная с 2021 г., в Российской Федерации осуществляется переход на оказание медицинской помощи по клиническим рекомендациям, который должен быть завершен к 2025 г. С 2019 г. процедура разработки клинических рекомендаций регламентирована на законодательном уровне, определены требования к составу и научной обоснованности включаемой в них информации. Одними из первых клинических рекомендаций, прошедших все предусмотренные процедуры и размещенных в рубрикаторе Минздрава России, были клинические рекомендации по онкологическим заболеваниям. Это обусловлено в том числе тем, что одним из приоритетов системы здравоохранения является реализация с 2019 г. федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями». Задачами проекта являются повышение доступности и качества медицинской помощи, внедрение современных методов диагностики и лечения онкологических заболеваний, но при этом, как правило, являющихся дорогостоящими. Реализация проекта предполагает дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования в соответствии с клиническими рекомендациями1.
Кроме того, начиная с 2018 г. актуализация клинико-статистических групп заболеваний (КСГ), используемых для оплаты противоопухолевой лекарственной терапии в круглосуточном и дневном стационарах, осуществляется на основе клинических рекомендаций, что должно создавать экономические стимулы для их внедрения в клиническую практику.
Сегодня среди причин смерти населения в Российской Федерации онкологические заболевания занимают второе место [1]. Внедрение клинических рекомендаций в практику должно не только повысить доступность современных методов лечения, но и повлиять на продолжительность жизни пациентов с онкологическими заболеваниями.
Цель исследования — выполнить систематический обзор и метаанализ влияния приверженности врачей следованию клиническим рекомендациям на исходы лечения пациентов с солидными опухолями.
Материал и методы
Поиск публикаций
Поиск и отбор публикаций для настоящего систематического обзора проводился с 13.02.24 по 25.02.24 независимо двумя исследователями. Разногласия относительно включения публикаций в систематический обзор разрешались путем достижения консенсуса.
Использованы следующие источники информации: библиографическая база данных PubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov (поисковый запрос («practice guideline» [Publication Type] OR «practice guidelines as topic» [MeSH Terms] OR «clinical practice guidelines» [All Fields]) AND («implementability» [All Fields] OR «implementable» [All Fields] OR «implementation» [All Fields] OR «implementation s» [All Fields] OR «implementational» [All Fields] OR «implementations» [All Fields] OR «implementer» [All Fields] OR «implementers» [All Fields] OR «implemention» [All Fields]) AND («neoplasms» [MeSH Terms] OR «neoplasms» [All Fields] OR «oncology» [All Fields] OR «oncology s» [All Fields]) AND («outcome» [All Fields] OR «outcomes» [All Fields]) AND («mortality» [MeSH Terms] OR «mortality» [All Fields] OR «mortalities» [All Fields] OR «mortality» [MeSH Subheading]); научная электронная библиотека eLibrary, https://www.elibrary.ru (ключевые слова и их комбинации: «влияние клинических рекомендаций на смертность» в названии публикации, в аннотации, в ключевых словах, тип публикаций — статьи в журналах), а также Google Scholar, https://scholar.google.ru/ (ключевые слова «adherence to clinical practice guidelines oncology mortality» с сортировкой по релевантности результатов, первые 10 страниц результатов). В качестве дополнительного источника публикаций просмотрены все, включенные в найденные в результате основного поиска аналитические исследования (систематические обзоры и метаанализы).
Критерии отбора публикаций
Использованы следующие критерии отбора публикаций: оригинальные исследования оценки влияния на исходы пациентов приверженности врачей следованию клиническим рекомендациям при диагностике и лечении солидных опухолей, содержащие анализ выживаемости и/или смертности пациентов, опубликованные в период с 2000 по 2024 г. Длительность исследования не использована в качестве критерия отбора публикаций. Исследования на языке, отличном от английского и русского, включены при наличии достаточной информации в англоязычном или русскоязычном резюме публикации.
Критерии исключения исследований:
— отсутствие данных о выживаемости общей когорты пациентов в зависимости от следования рекомендациям при лечении больных с солидными опухолями;
— исследования, в которых выживаемость проанализирована только в подгруппах пациентов: в зависимости от вида противоопухолевого лечения в соответствии с рекомендациями, по возрастным категориям пациентов, отдельно по стадиям или типам опухолей и др.;
— проанализированы данные в зависимости от приверженности следованию документам, отличным от рекомендаций (критерии качества, стандарты лечения и др.);
— исходы пациентов сравнивались в зависимости от следования рекомендациям, разработанным различными обществами;
— исходы пациентов сравнивались в зависимости от наличия определенных медицинских вмешательств на разных этапах актуальности рекомендаций (до и после включения в рекомендации определенных медицинских вмешательств);
— исходы пациентов проанализированы в зависимости от качества медицинской помощи, определенного не на основе соблюдения рекомендаций;
— аналитические исследования — систематические обзоры (проанализированы отдельно включенные в аналитические исследования оригинальные исследования);
— обзорные публикации, не являющиеся оригинальными исследованиями, рекомендации по лечению заболеваний.
Метаанализ
Метаанализ выполнен в программе RevMan v. 5.3 (The Cochrane Collaboration, 2014) в соответствии с рекомендациями2. Смертность, годичная и пятилетняя выживаемость были основными критериями влияния приверженности врачей клиническим рекомендациям на исходы пациентов.
До проведения метаанализа выполнены оценка публикационного смещения (визуальная оценка по воронкообразным диаграммам рассеяния) и оценка гетерогенности эффектов (по критерию хи-квадрат (χ2), также рассчитывали показатель гетерогенности I2). При отклонении гипотезы об однородности эффектов в метаанализе применялась модель случайных эффектов, в обратном случае — модель фиксированного эффекта.
Результаты
Поиск и отбор публикаций
В результате систематического поиска нами найдено 179 ссылок на публикации, из них в библиографической базе данных PubMed — 79, в библиографической базе данных eLibrary — 149, в Google Scholar — 100, при этом отобрано 12 исследований. Кроме того, в результате основного поиска найдено 3 аналитических исследования [2—4], в которых просмотрены все включенные исследования. В результате дополнительно отобраны 3 исследования. Кратко процесс поиска и отбора публикаций представлен на рис. 1.
Рис. 1. Процесс поиска и отбора публикаций.
СО — систематический обзор.
Таким образом, для включения в систематический обзор отобраны 15 ссылок на исследования по оценке влияния соблюдения клинических рекомендаций на смертность пациентов с солидными опухолями.
Характеристика включенных исследований
Краткая характеристика включенных исследований приведена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика исследований, включенных в систематический обзор
| Исследование | Страна | Годы лечения | Источник информации | Популяция | Возраст | Количество пациентов | Критерии приверженности |
| Andreano и соавт., 2017 [6] | Италия | Диагноз установлен в 2007—2012 гг. | Онкологический регистр (Cancer Registry of the Milan Province) | Рак молочной железы, локализованные стадии, оперированные | Более 50% пациентов младше 70 лет | n=6333, из них 4374 (69%) лечились в соответствии с рекомендациями | Соблюдение рекомендаций NCCN, ESMO |
| Boland и соавт., 2013 [14] | США | Диагноз установлен в 1998—2002 гг. | Онкологический регистр (National Cancer Data Base, NCDB) | Рак толстой кишки (аденокарцинома толстой кишки, коды топографии МКБ-О-3 С180 и С182-199 и коды морфологии 8140—8144, 8210, 8211, 8220, 8221, 8260-8263, 8480—8481, 8490 и 8550) | Более 50% пациентов в возрасте 50—75 лет | n=167 434, из них 115 195 (68,8%) лечились в соответствии с рекомендациями | Соблюдение рекомендаций NCCN |
| Carrasco-Peña и соавт., 2020 [7] | Испания | Диагноз установлен в 2011 г. | Онкологические раковые реестры Гранады и Жироны, которые аккредитованы Международным агентством по исследованию рака (International Agency for Research on Cancer, IARC) | Колоректальный рак (все случаи инвазивного рака, диагностированные впервые (C18—C20 по 3-му изданию Международной классификации онкологических заболеваний, МКБ-O-3) | Средний возраст на момент установления диагноза 71 год (54—88 лет) | n=1050, из них 784 (74,7%) лечились в соответствии с рекомендациями | Соблюдение не менее 75% показателей, применимых к каждому пациенту |
| Таблица 1. Характеристика исследований, включенных в систематический обзор (Продолжение) | |||||||
| Исследование | Страна | Годы лечения | Источник информации | Популяция | Возраст | Количество пациентов | Критерии приверженности |
| Chiew и соавт., 2017 [19] | Австралия | 2005—2011 гг. | Онкологический регистр (South West Sydney Local Health District, Sydney Local Health District Clinical Cancer Registry). Данные о смерти получены из NSW Births Deaths and Marriages | Рак шейки матки | Средний возраст 53 года | n=133, из них 72 (54,1%) лечились в соответствии с рекомендациями | Соблюдение 10 наиболее распространенных рекомендаций (в том числе NCCN, ESMO, JSGO, SIGN) |
| Dahm-Kähler и соавт., 2021 [8] | Швеция | 2008—2016 гг. | Онкологический регистр (Swedish Quality Registry for Gynecologic Cancer) | Рак яичников IIIC или IV стадии | Средний возраст 67,4 года | n=3728, из них 1982 (53,2%) в период после внедрения рекомендаций | До и после внедрения рекомендаций в клиниках (Swedish National Guidelines for Ovarian Cancer, NGOC), 2013—2016 гг. по сравнению с 2008—2011 гг. |
| Guilfoyle и соавт., 2011 [5] | Великобритания | 1997—2006 гг. | Онкологический регистр (Eastern Cancer Registration and Information Centre (ECRIC), медицинские записи МО | Глиобластома (коды МКБ-10 C71 и/или коды МКБ-О-3 94) | Средний возраст 60,7 года | n=685, из них 325 (47,4%) в период после внедрения рекомендаций | До и после внедрения рекомендаций NICE в клиниках (1997—2001 гг. по сравнению с 2002—2006 гг.) |
| Lindqvist и соавт., 2022 [9] | Финляндия | 2016—2020 гг. | Медицинские записи МО | Немелкоклеточный рак легкого (пациенты старше 65 лет) | Средний возраст 75 лет | n=238, из них 115 (48,3%) лечились в соответствии с рекомендациями | Минимальная интенсивность лечения для каждой стадии НМРЛ, которая считается соответствующей рекомендациям |
| Pfaendler и соавт., 2018 [15] | США | 1995—2009 гг. | Онкологический регистр (California Cancer Registry) | Рак шейки матки (стадии IB-IIA по FIGO) | 53,8% в возрасте 40—64 лет | n=6063, из них 2831 (46,7%) лечились в соответствии с рекомендациями | Соблюдение рекомендаций NCCN |
| Rocque и соавт., 2018 [16] | США | Диагноз установлен в 2007—2013 гг. | Реестры счетов (Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)-Medicare) | Рак молочной железы (метастатический, IV стадия de novo) | Средний возраст 70—73 года (в зависимости от соблюдения рекомендаций) | n=988, из них 800 (81%) лечились в соответствии с рекомендациями | Соблюдение рекомендаций NCCN |
| Rodriguez и соавт., 2021 [17] | США | 2006—2015 гг. | Онкологический регистр (Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) National Cancer Registry) | Рак матки (рак эндометрия с гистологическими признаками карциномы) | Средний возраст 61,3 года | n=83 673, из них 49 771 (59,5%) лечились в соответствии с рекомендациями | Соблюдение рекомендаций NCCN |
| Таблица 1. Характеристика исследований, включенных в систематический обзор (Окончание) | |||||||
| Исследование | Страна | Годы лечения | Источник информации | Популяция | Возраст | Количество пациентов | Критерии приверженности |
| Sacerdote и соавт., 2013 [10] | Италия | 2002—2010 гг. | Медицинские записи клиники (Piedmont Hospital) | Рак молочной железы (МКБ-9-КМ: 174 — рак молочной железы; 174, carcinoma of the breast; 233.0, in situ carcinoma of the breast; 238.3, neoplasm of uncertain behavior of the breast; or 239.3, neoplasm of unspecified nature of the breast, in any position) | 50—69 лет | n=1021, из них 621 (60,8%) лечились в соответствии с рекомендациями | Соблюдение региональных рекомендаций (Piedmont guidelines, PGL) |
| van de Water и соавт., 2012 [11] | Нидерданды | Диагноз установлен в 2005—2008 гг. | Онкологический регистр (Netherlands Cancer Registry) | Рак молочной железы (T0-T2N0-N1M0), возраст младше 65 лет | Средний возраст 52,3 года | n=24 959, из них 15 487 (62%) лечились в соответствии с рекомендациями | Соблюдение национальных рекомендаций |
| Рак молочной железы (T0-T2N0-N1M0), возраст старше 75 лет | Средний возраст 82,5 года | n=6561, из них 3647 (55,6%) лечились в соответствии с рекомендациями | |||||
| Wöckel и соавт., 2010 [12] | Германия | 2001—2005 гг. | Медицинские записи клиник (Department of Obstetrics and Gynecology, University of Ulm Medical Center или аффилированные клиники) | Рак молочной железы, локализованные стадии | Средний возраст 62 года | n=3976, из них 2063 (51,9%) лечились в соответствии с рекомендациями | Соблюдение национальных рекомендаций (S3) |
| Wolters и соавт., 2015 [13] | Германия | 2001—2009 гг. | Медицинские записи клиник (Department of Obstetrics and Gynecology, University of Ulm Medical Center и 16 аффилированных клиник) | Рак молочной железы | Средний возраст 62 года | n=7999, из них 4393 (54,9%) лечились в соответствии с рекомендациями | Соблюдение национальных рекомендаций (S3) |
| Worhunsky и соавт., 2015 [18] | США | Диагноз установлен в 2001—2006 гг. | Онкологический регистр (California Cancer Registry) | Рак желудка (МКБ 151.0—151.9) или карцинома желудка in situ — 230.2 со стадированием по TNM | Более 50% пациентов старше 65 лет | n=10 093, из них 4592 (45,5%) лечились в соответствии с рекомендациями | Соблюдение рекомендаций NCCN |
Примечание. МО — медицинская организация; МКБ-О — Международная классификация — онкология, МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра; МКБ-9 — Международная классификация болезней 9-го пересмотра; TNM (tumor; nodus и metastasis) — международная классификация стадий злокачественных новообразований; NCCN — National Comprehensive Cancer Network; ESMO — European Society for Medical Oncology; JSGO — Japan Society of Gynecologic Oncology; SIGN — Scottish Intercollegiate Guidelines Network; НМРЛ — немелкоклеточный рак легкого; NICE — National Institute for Health and Care Excellence.
Все исследования имеют ретроспективный дизайн и сравнивают пациентов, при лечении которых соблюдались клинические рекомендации, с пациентами, при лечении которых не соблюдались клинические рекомендации. Только в одном исследовании [5] сравнивают результаты пациентов, лечившихся в период до введения клинических рекомендаций и после, в остальных учитывают пациентов, лечившихся в один промежуток времени.
В Европе было проведено 9 исследований [5—13], в США — 5 [14—18], в Австралии — 1 [19]. Нет ни одного исследования, проведенного в России или в других странах Евразийского экономического союза (ЕАЭС).
Во все исследования включены пациенты с одним заболеванием. Раку молочной железы на различных стадиях посвящены 6 исследований [6, 10—13, 16], онкогинекологии (рак яичников или рак матки) — 4 исследования [8, 15, 17, 19], колоректальному раку — 2 исследования [7, 14], глиобластоме [5], немелкоклеточному раку легких [9] и раку желудка [18] — по одному исследованию.
В большинстве исследований источником данных о пациентах являлись регистры, только в 3 исследованиях использованы медицинские записи [10, 12, 13].
Методологическое качество включенных в настоящий систематический обзор исследований не оценивалось (по причине отсутствия валидизированных опросников для ретроспективных исследований).
Смертность
Влияние приверженности врачей следованию клиническим рекомендациям по диагностике и лечению солидных опухолей на смертность пациентов проанализировано в 9 исследованиях [6, 9—11, 13, 15—18], при этом в различных исследованиях результаты представлены в разном ключе: пациенты, получавшие лечение в соответствии с клиническими рекомендациями, сравниваются с пациентами, получавшими не соответствующее клиническим рекомендациям лечение, и наоборот.
В 7 из 9 исследований выявлены статистически значимые различия в смертности пациентов, получавших лечение в соответствии с клиническими рекомендациями (табл. 2). Только в двух исследованиях не выявлена более низкая смертность, однако точечные значения показателя отношения угроз (ОУ) были меньше единицы, что свидетельствует о наличии тенденции показателей смертности в пользу пациентов, получавших лечение в соответствии с клиническими рекомендациями. При этом оба исследования включают больных раком молочной железы: в исследование [16] включены пациенты с поздней стадией заболевания, а в исследование [10] — пациенты с различными стадиями заболевания.
Таблица 2. Смертность пациентов, получавших лечение в соответствии с клиническими рекомендациями, по сравнению с пациентами, получавшими лечение, не соответствующее клиническим рекомендациям
| Исследование | Заболевание | Отношение угроз, 95% ДИ | Направление сравнения | Наличие статистически значимых различий в пользу пациентов, лечившихся в соответствии с КР |
| Andreano и соавт., 2017 [6] | Рак молочной железы | 0,66 [0,55; 0,77] | КР vs. неКР | Да |
| Lindqvist и соавт., 2022 [9] | Немелкоклеточный рак легкого | 0,44 [0,29; 0,67] | КР vs. неКР | Да |
| Rocque и соавт., 2018 [16] | Рак молочной железы | 0,85 [0,69; 1,05] | КР vs. неКР | Нет |
| Sacerdote и соавт., 2013 [10] | Рак молочной железы | 0,94 [0,56; 1,56] | КР vs. неКР | Нет |
| Wolters и соавт., 2015 [13] | Рак молочной железы | 0,48 [0,41; 0,57] | КР vs. неКР | Да |
| Worhunsky и соавт., 2015 [18] | Рак желудка | 0,45; p<0,001 TNM 0,58 [0,53; 0,62] SS 0,34 [0,32; 0,37] | КР vs. неКР | Да |
| Pfaendler и соавт., 2018 [15] | Рак шейки матки | 1,43 [1,19; 1,73] p<0,001 | неКР vs. КР | Да |
| Rodriguez и соавт., 2021 [17] | Рак матки | 1,59, [1,52; 1,67] | неКР vs. КР | Да |
| van de Water и соавт., 2012 [11] | Рак молочной железы | 1,75 [1,50; 2,05] младше 65 1,62 [1,41; 1,85] старше 75 | неКР vs. КР | Да |
Примечание. ДИ — доверительный интервал; КР — клинические рекомендации; неКР — пациенты, лечившиеся не в соответствии с клиническими рекомендациями; TNM — стадирование в соответствии с классификацией TNM; SS — стадирование в соответствии с суммарной стадией (англ. summary stage).
С целью проведения метаанализа нами произведены дополнительные расчеты для исследований, в которых пациенты, получавшие не соответствующее клиническим рекомендациям лечение, сравниваются с пациентами, получавшими лечение в соответствии с клиническими рекомендациями [11, 15, 17]: ОУ рассчитано как обратная дробь от значения ОУ, представленного в исследовании (данное вычисление является обоснованным, поскольку ОУ в соответствии с определением является отношением скоростей наступления событий [20]).
Результаты метаанализа представлены на рис. 2. Выявлено, что у пациентов, получавших лечение в соответствии с клиническими рекомендациями, смертность ниже, чем у пациентов, получавших не соответствующее клиническим рекомендациям лечение: ОУ 0,62; 95% ДИ [0,56; 0,70]. Графическая оценка публикационного смещения (рис. 3) позволяет сделать заключение о том, что публикационное смещение отсутствует, поскольку воронкообразная диаграмма является симметричной.
Рис. 2. Метаанализ включенных исследований по исходу смертность пациентов, получавших лечение в соответствии с клиническими рекомендациями, по сравнению с пациентами, получавшими лечение не в соответствии с клиническими рекомендациями.
КР — клинические рекомендации.
Рис. 3. Графическая оценка публикационного смещения результатов включенных исследований по исходу смертность пациентов, получавших лечение в соответствии с клиническими рекомендациями, по сравнению с пациентами, получавшими лечение не в соответствии с клиническими рекомендациями.
Бессобытийная выживаемость
Влияние приверженности врачей следованию клиническим рекомендациям по диагностике и лечению солидных опухолей на бессобытийную выживаемость пациентов проанализировано в двух исследованиях [12, 13], при этом в оба исследования включены больные раком молочной железы (табл. 3). В обоих исследованиях выявлены статистически значимые различия в бессобытийной выживаемости пациентов, получавших лечение в соответствии с клиническими рекомендациями.
Таблица 3. Бессобытийная выживаемость пациентов, получавших лечение в соответствии с клиническими рекомендациями, по сравнению с пациентами, получавшими лечение не в соответствии с клиническими рекомендациями
| Исследование | Заболевание | Исход, ОУ, 95% ДИ | Наличие статистически значимых различий в пользу пациентов, лечившихся в соответствии с КР |
| Wöckel и соавт., 2010 [12] | Рак молочной железы | Отсутствие прогрессирования 2,20 [1,74; 2,79], p<0,001 | Да |
| Wolters и соавт., 2015 [13] | Рак молочной железы | Прогрессирование 0,58 [0,49; 0,68] | Да |
Примечание. ОУ — отношение угроз; ДИ — доверительный интервал; КР — клинические рекомендации.
Годичная выживаемость
Влияние приверженности врачей следованию клиническим рекомендациям по диагностике и лечению солидных опухолей на годичную выживаемость пациентов проанализировано в 3 исследованиях [5, 7, 14], при этом в 2 исследованиях изучали пациентов с колоректальным раком, а в 1 исследовании — пациентов с глиобластомой (табл. 4). Нами был проведен собственный метаанализ данных исследований по частоте годичной выживаемости, в рамках которого также рассчитан относительный риск (ОР) выживаемости в каждом из включенных в метаанализ исследований (рис. 4), по результатам которого выявлено, что у пациентов, получавших лечение в соответствии с клиническими рекомендациями, годичная выживаемость не отличается от годичной выживаемости у пациентов, получавших лечение не в соответствии с клиническими рекомендациями: ОР 1,18; 95% ДИ [0,94; 1,49].
Таблица 4. Годичная выживаемость пациентов, получавших лечение в соответствии с клиническими рекомендациями, по сравнению с пациентами, получавшими лечение не в соответствии с клиническими рекомендациями
| Исследование | Заболевание | Количество пациентов, выживших через 1 год наблюдения | |
| n (%) из N, по КР | n (%) из N, не по КР | ||
| Boland и соавт., 2013 [14] | Рак толстой кишки | 115201 (99,96) из 115242 | 52107 (99,84) из 52192 |
| Carrasco-Peña и соавт., 2020 [7] | Колоректальный рак | 655 (83,55) из 784 | 196 (73,68) из 266 |
| Guilfoyle и соавт., 2011 [5] | Глиобластома | 81 (24,92) из 325 | 54 (15,00) из 360 |
Примечание. n — количество пациентов, выживших через 1 год наблюдения; N — общее количество пациентов в группе; КР — клинические рекомендации.
Рис. 4. Метаанализ включенных исследований по исходу годичная выживаемость пациентов, получавших лечение в соответствии с клиническими рекомендациями, по сравнению с пациентами, получавшими лечение не в соответствии с клиническими рекомендациями.
КР — клинические рекомендации.
Пятилетняя выживаемость
Влияние приверженности врачей следованию клиническим рекомендациям по диагностике и лечению солидных опухолей на пятилетнюю выживаемость пациентов проанализировано в 9 исследованиях [6—8, 10—12, 14, 15, 19]. Нами был проведен собственный метаанализ данных исследований по частоте пятилетней выживаемости, в рамках которого также рассчитан ОР выживаемости в каждом из включенных в метаанализ исследований (табл. 5, рис. 5). Выявлено, что у пациентов, получавших лечение в соответствии с клиническими рекомендациями, пятилетняя выживаемость выше, чем у пациентов, получавших не соответствующее клиническим рекомендациям лечение: ОР 1,14; 95% ДИ [1,05; 1,24]. Следует отметить, что результаты отдельных исследований являются в целом согласованными, во всех включенных исследованиях по данному исходу точечные значения ОР составляли значение, большее единицы (вместе с тем в 3 исследованиях 95% ДИ пересекали единицу — в исследованиях [6, 8, 10]). Графическая оценка публикационного смещения (рис. 6) позволяет сделать заключение о том, что публикационное смещение отсутствует, поскольку воронкообразная диаграмма является симметричной.
Таблица 5. Пятилетняя выживаемость пациентов, получавших лечение в соответствии с клиническими рекомендациями, по сравнению с пациентами, получавшими не соответствующее клиническим рекомендациям лечение
| Исследование | Заболевание | Количество пациентов, выживших через 5 лет наблюдения | |
| n (%) из N, по КР | n (%) из N, не по КР | ||
| Andreano и соавт., 2017 [6] | Рак молочной железы | 2245 (51,33%) из 4374 | 988 (50,43%) из 1959 |
| Boland и соавт., 2013 [14] | Рак толстой кишки | 66 705 (57,88%) из 115 242 | 23 683 (45,38%) из 52 192 |
| Carrasco-Peña и соавт., 2020 [7] | Колоректальный рак | 554 (70,66%) из 784 | 160 (60,15%) из 266 |
| Chiew и соавт., 2017 [19] | Рак шейки матки | 63 (87,5%) из 72 | 34 (55,74%) из 61 |
| Dahm-Kähler и соавт., 2021 [8] | Рак яичников | 501 (25,28%) из 1982 | 396 (22,68%) из 1746 |
| Pfaendler и соавт., 2018 [15] | Рак шейки матки | 2588 (91,42%) из 2831 | 2802 (86,70%) из 3232 |
| Sacerdote и соавт., 2013 [10] | Рак молочной железы | 569 (91,63%) из 621 | 351 (87,75%) из 400 |
| van de Water и соавт., 2012 [11] | Рак молочной железы | 16 747 (87,52%) из 19 134 | 10 134 (81,82%) из 12 386 |
| Wöckel и соавт., 2010 [12] | Рак молочной железы | 1906 (92,39%) из 2063 | 1454 (76,01%) из 1913 |
Рис. 5. Метаанализ включенных исследований по исходу пятилетняя выживаемость пациентов, получавших лечение в соответствии с клиническими рекомендациями, по сравнению с пациентами, получавшими лечение не в соответствии с клиническими рекомендациями.
КР — клинические рекомендации.
Рис. 6. Графическая оценка публикационного смещения результатов включенных исследований по исходу пятилетняя выживаемость при соблюдении клинических рекомендаций у онкологических пациентов.
Обсуждение
В настоящий систематический обзор, изучающий влияние приверженности врачей следованию клиническим рекомендациям по диагностике и лечению солидных опухолей на исходы ведения пациентов, включены 15 исследований с общим количеством пациентов 239 350 человек.
Проведен также собственный метаанализ по исходам годичной и пятилетней выживаемости. Применение метаанализа, несмотря на гетерогенность включенных исследований, было целесообразным и обоснованным, поскольку цель данной работы — оценка влияния соблюдения клинических рекомендаций по диагностике и лечению различных солидных опухолей на исходы ведения пациентов гетерогенной группы, в том числе с различными стадиями заболевания, тяжестью состояния и др.
По результатам собственного метаанализа показано, что практика следования клиническим рекомендациям приводит к улучшению исходов в среднесрочной перспективе (5 лет), однако в краткосрочной перспективе (1 год) такой эффект не выявлен.
Ограничением настоящего систематического обзора является то, что для многих солидных опухолей не найдены исследования оценки влияния соблюдения клинических рекомендаций на исходы, например по таким распространенным солидными опухолям, как рак предстательной железы, рак кожи. Другим ограничением можно назвать то, что большинство включенных исследований посвящены онкологическим заболеваниям, которые встречаются у пациентов женского пола: 6 исследований по раку молочной железы и 4 исследования по онкогинекологии.
Несмотря на то что в рамках настоящего систематического обзора не найдено и не проанализировано ни одно исследование оценки влияния приверженности врачей следованию клиническим рекомендациям по диагностике и лечению солидных опухолей на исходы ведения пациентов в Российской Федерации, можно сделать предположение, что внедрение российских клинических рекомендаций окажет положительное влияние на исходы, в том числе на выживаемость, как минимум в среднесрочной перспективе. Это предположение обоснованно, поскольку во всем мире клинические рекомендации разрабатываются на основе принципов доказательной медицины, а в Российской Федерации соблюдение данных принципов закреплено на законодательном уровне. Вместе с тем представляется целесообразным проведение такого исследования в Российской Федерации в ближайшие годы.
Заключение
В рамках настоящего обзора выявлено, что приверженность врачей следованию клиническим рекомендациям позволяет снизить смертность пациентов с онкологическими заболеваниями.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Паспорт национального проекта «Здравоохранение» (утв. президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам, протокол от 24.12.18 №16). Ссылка активна на 05.04.24. https://government.ru/info/35561
2 Методические рекомендации по проведению метаанализа ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России. 2017. Ссылка активна на 05.04.24. https://rosmedex.ru/complex