Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) — тяжелое заболевание органа зрения, являющееся одной из ведущих причин слепоты во всем мире [1—6]. Распространение ее в популяции колеблется от 8,9 до 24,4 случая в год на 100 тыс. населения. Без хирургического лечения РОС практически всегда приводит к слабовидению и слепоте [7, 8]. Хирургическое лечение на раннем этапе развития заболевания снижает риск слепоты [9—12]. Учитывая вышесказанное, РОС является важной медико-социальной проблемой, которая служит показателем здоровья населения, социального благополучия и качества жизни [13].
В статье проанализированы научные публикации, отражающие вопросы прогнозирования и профилактики РОС. Рассмотрены актуальные литературные источники в базах данных eLibrary, PubMed (MEDLINE), Web of Sciensce, Scopus с использованием словаря MeSH. Ключевыми словами при поиске являлись: «регматогенная отслойка сетчатки», «профилактика», «прогнозирование риска».
Анализ отечественной и зарубежной литературы показал наличие небольшого количества научных исследований, посвященных прогнозированию развития РОС у пациентов. Разработанные прогностические методы касаются в основном пациентов, перенесших оперативное лечение, и направлены на снижение риска развития осложнений заболевания.
О.С. Слепова и соавт. разработали способ прогнозирования рецидива отслойки сетчатки после проведенной операции. Суть метода заключается в исследовании фактора некроза опухоли α (ФНО-α) в пробах субретинальной жидкости, полученной во время хирургического вмешательства. При содержании ФНО-α ≥250 пкг/мл прогнозируют угрозу рецидива отслойки сетчатки. Способ позволяет осуществлять раннее прогнозирование возникновения рецидивов отслойки сетчатки у успешно прооперированных больных с РОС, что может служить показанием к проведению целенаправленной иммунокоррекции и способствовать оптимизации лечения [14].
М.С. Кузнецова и соавторы выявили клинико-иммунологические критерии прогнозирования и ранней диагностики прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) после успешного хирургического лечения РОС. Было определено, что с целью прогнозирования и ранней диагностики прогрессирования ПВР после успешного хирургического лечения РОС рекомендовано в комплекс обследования пациентов помимо традиционных методов включать оптическую когерентную томографию (ОКТ), флюоресцентную ангиографию, цветовое доплеровское картирование, иммунологические тесты. Оценка результатов этих исследований позволяет достаточно точно прогнозировать прогрессирование ПВР у пациентов с первичной РОС [15].
В.В. Нероев и соавт. провели исследование по выявлению особенностей и прогнозированию восстановления зрительных функций после эписклеральной хирургии отслойки сетчатки. На основании комплекса клинико-функциональных, гемодинамических и электрофизиологических исследований были изучены особенности восстановления зрительных функций и определены критерии прогноза функционального результата операции у пациентов после операции по поводу РОС с захватом и без захвата макулярной области. Помимо традиционных методов исследования гемодинамики задних коротких цилиарных артерий методом цветового доплеровского картирования было предложено включить в комплекс обследования пациентов еще и показатель средней световой чувствительности и функциональной активности сетчатки с помощью электрофизиологических методов исследования. Оценка выявленных критериев позволяет достаточно точно прогнозировать функциональный результат хирургии у пациентов с первичной РОС [16].
В.В. Нероев и соавторы разработали способ раннего прогнозирования риска прогрессирования периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД) на парном глазу после операции по поводу РОС. Суть метода состоит в исследовании содержания интерлейкина-18 в субретинальной жидкости, полученной во время хирургического вмешательства на глазу с РОС. Если его уровень превышает 550 пкг/мл, то прогнозируют прогрессирование ПВХРД на парном глазу. Изобретение обеспечивает возможность проведения превентивного лечения на парном глазу при наличии риска прогрессирования ПВХРД до возникновения клинических проявлений прогрессирования ПВХРД у лиц с оперированной отслойкой сетчатки на парном глазу [17].
В.В. Нероев и соавторы также выявили особенности течения и прогрессирования периферических витреохориоретинальных дистрофий на парных глазах у больных с РОС, разработали функциональные критерии прогрессирования ПВХРД на основе данных мультифокальной электроретинографии и ритмической электроретинографии широкого спектра частот. В работе были сформулированы критерии прогнозирования риска неприлегания сетчатки после хирургии РОС и послеоперационного прогрессирования ПВХРД, в том числе на парном глазу, основанные на комплексном исследовании цитокинов в слезной жидкости, субретинальной жидкости и сыворотке крови. Выявлено, что сопутствующие инфекции (уреаплазмы, микоплазмы, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна—Барр), а также влияние тканеспецифической аутосенсибилизации повышают риск прогрессирования ПВХРД, что определяет целесообразность углубленного обследования больных с опасными видами ПВХРД [18].
А.В. Егоров и соавторы разработали способ прогнозирования послеоперационной остроты зрения после проведения эндовитреальной хирургии РОС. Для этого проводят измерение длины переднезадней оси глаза, остроты зрения до операции, определение давности отслойки сетчатки и длительности хирургических манипуляций в витреальной полости. В дальнейшем послеоперационную конечную максимально корригированную остроту зрения Y рассчитывают по формуле:
Y = K + b1 · X1 + b2 · X2 + b3 · X3 + b4 · X4,
где K — константа (K=2,4597); b1—b4 — коэффициенты регрессии: b1= –0,0147; b2= –0,0655; b3=0,7839; b4= –0,006; X1—X4 — значения исследуемых показателей пациента: X1 — давность отслойки сетчатки в неделях; X2 — длина переднезадней оси глаза в миллиметрах; X3 — максимально корригированная острота зрения до операции; X4 — длительность манипуляций в витреальной полости в минутах. Описанный метод направлен на прогнозирование максимальной остроты зрения с коррекцией, которая будет у пациента через 6 мес после операции по поводу первичной РОС [19, 20].
В зарубежной литературе встречаются единичные исследования, связанные с разработкой прогностических матриц по поводу РОС.
F. Antaki и соавторы разработали прогностическое моделирование ПВР у пациентов (506 глаз), перенесших витрэктомию pars plana по поводу РОС, с использованием автоматизированного машинного обучения. Офтальмологи без опыта программирования использовали интерактивное приложение в MATLAB для построения и оценки алгоритмов машинного обучения, используя клинические данные из электронных медицинских карт. Клинические особенности, связанные с развитием послеоперационной ПВР, определялись путем однофакторного отбора признаков. В исследовании использовалось две группы признаков. Первая группа включала следующие параметры: возраст, продолжительность симптомов, внутриглазное давление, макулярный статус, наличие гигантских разрывов, кровоизлияние в стекловидное тело и ранее существовавший ПВР. Вторая группа включала послеоперационные признаки. На основе полученных результатов были разработаны модели для прогнозирования развития ПВР, которые имеют важное значение в качестве инструмента для хирургов и позволяют прогнозировать развитие ПВР после планируемой витрэктомии pars plana [21].
H. Zgolli и соавторы в своей работе выявили прогностические факторы восстановления зрения при идиопатической РОС. Проведенное проспективное исследование, включавшее в себя 90 пациентов с РОС в отделении «А» Института офтальмологии Хеди Райес (Тунис), позволило определить предоперационные клинические и томографические факторы, влияющие на послеоперационный визуальный прогноз РОС без вовлечения макулы. Все пациенты были обследованы до и после операции, с тщательным опросом и полным офтальмологическим обследованием. Оценивать их статус продолжали в течение 6 мес. Авторы искали клинические факторы, влияющие на прогноз послеоперационного восстановления зрения. Собранные данные были сохранены с помощью программного обеспечения Excel и проанализированы с использованием SPSS (версия 18) для Windows (IBM Corp., США). Для всех статистических тестов уровень значимости был установлен на уровне p=0,05 Было выявлено, что прогностическими предоперационными клиническими факторами РОС без вовлечения макулы являются, главным образом, острота зрения до операции, задержка лечения и стадия ПВР. Изучение этих факторов позволяет лучше понять процесс функционального восстановления после РОС без вовлечения макулы. ОКТ дает возможность выявлять специфические изменения желтого пятна на уровне микроструктур, которые могут быть предикторами окончательного послеоперационного визуального исхода [22].
Z.Q. Gao и соавторы разработали номограмму для прогнозирования риска развития непролиферативной витреоретинопатии после витрэктомии на глазах с РОС. Проведено ретроспективное исследование 741 пациента (741 глаз), прооперированного по поводу первичной РОС в одной и той же клинике. Номограмму строили на основании следующих признаков: предоперационной ПВР, времени тампонады силиконовым маслом, энергии фотокоагуляции, размера разрыва сетчатки и артериальной гипертензии. Анализ кривой решения показал, что только 4-, 5- и 6-месячные номограммы имели значительные данные в течение большого интервала пороговых вероятностей. В результате было выявлено, что предоперационный ПВР, время тампонады силиконовым маслом, энергия фотокоагуляции, размер разрыва сетчатки и артериальная гипертензия являются значимыми факторами риска формирования послеоперационного ПВР. Предложенная номограмма может эффективно предсказать вероятность ПВР через 4, 5 и 6 мес после операции и помочь в принятии правильных тактических решений при динамическом наблюдении пациентов [23].
Прогностическая номограмма была разработана Y. Zhou и соавторами для оценки риска рецидива РОС. В исследовании были проанализированы 15 потенциальных переменных рецидива отслойки сетчатки у 403 пациентов с РОС, перенесших первоначальное хирургическое лечение. Было установлено, что осевая длина глаза, нижние разрывы, диаметр разрывов сетчатки и вид хирургического вмешательства были независимыми предикторами рецидива отслойки сетчатки. Используя многомерный анализ, исследователи разработали простую, удобную в использовании и эффективную в клинических условиях номограмму прогнозирования рецидива отслойки сетчатки. Номограммы показали отличную диагностическую эффективность и дали чувствительность 79,4% и специфичность 87,3% при оптимальном пороговом значении [24].
Также анализ российской и зарубежной литературы показал наличие исследований, направленных на определение частоты возникновения РОС, выявление факторов риска развития РОС и прогнозирование в других сферах медицины [25—30]. Анализ частоты возникновения РОС в различных географических регионах показал высокую частоту ее встречаемости в Японии [31, 32], Корее [33], Англии [34], Нидерландах [35], Турции [36]. Ряд авторов провели исследования по поиску связи метеорологических (сезонность) и генетических факторов в развитии РОС [37—40].
Заключение
Анализ литературы показал, что прогностических матриц в офтальмологии в целом и связанных с РОС в частности мало. Большинство прогностических критериев в офтальмологии, связанных с РОС, направлены на профилактику рецидива или развития РОС на оперированном или парном глазу соответственно, а также прогнозированию развития или прогрессирования периферической витреохориоретинальной дистрофии сетчатки на оперированном или парном глазу. В качестве прогностических признаков авторы используют совершенно разные параметры: длину переднезадней оси глаза, остроту зрения до операции, давность и распространенность отслойки сетчатки, длительность хирургических манипуляций, возраст пациентов, уровень внутриглазного давления, состояние макулы, наличие гигантских разрывов, кровоизлияние в стекловидное тело. Также авторы предлагают ориентироваться на результаты различных иммунологических тестов субретинальной жидкости, на вовлеченность некоторых инфекционных агентов, дополнительные методы исследования, такие как ОКТ, флюоресцентная ангиография, денситометрия хрусталика и электрофизиологические методы исследования.
В зарубежных исследованиях распространены номограммы — графики, позволяющие адекватно оценить взаимосвязь интересующих врача параметров.
Все разработанные методы прогнозирования, прогностические матрицы риска направлены на максимально раннее выявление пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода.
Разработка прогностической матрицы развития риска возникновения и развития такого грозного заболевания, как РОС у взрослых, позволит прогнозировать ее на раннем этапе, обеспечивая пациенту хирургическое лечение в кратчайшие сроки, что благотворно повлияет на функциональный результат лечения. Необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на разработку прогностической модели возникновения и развития РОС у взрослых, не вызывает сомнений. Результаты этого исследования мы представим по завершении нашего исследования в следующей статье.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.