Сравнительная эффективность методов реваскуляризации при ишемическом инсульте в клинической практике

Ишемический инсульт (ИИ) продолжает занимать лидирующие позиции среди причин смертности и утраты трудоспособности населения во всем мире, оставаясь острой медико-социальной проблемой для современной системы здравоохранения [1, 2]. Развитие данного заболевания в абсолютном большинстве случаев обусловлено внезапной закупоркой мозговой артерии тромбом или эмболом, что влечет за собой резкое уменьшение притока крови к определенному участку головного мозга и формирование области необратимых изменений — так называемого очага инфаркта. Вокруг зоны инфаркта формируется переходная область ишемической полутени, представляющая собой участок ткани с выраженным дефицитом кровоснабжения, однако еще поддающийся восстановлению при условии своевременного возобновления кровотока [3, 4]. Именно наличие этой зоны определяет исключительную значимость фактора времени при проведении реперфузионного лечения и обосновывает важность как можно более раннего начала терапевтических мероприятий [5—7].

Современная концепция ведения пациентов в острейшем периоде ИИ базируется на принципе «время — мозг», согласно которому каждая минута промедления в восстановлении мозгового кровообращения ведет к необратимой утрате около 1,9 млн нейронов и усугублению необратимого повреждения мозговой ткани [8, 9]. По этой причине совершенствование алгоритмов определения оптимального метода реперфузии, уточнение показаний и ограничений к применению различных терапевтических подходов, а также оптимизация организационных аспектов оказания помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) являются приоритетными задачами современной ангионеврологии.

На сегодняшний день в клинической практике используются три основных метода восстановления кровотока при ИИ: системная тромболитическая терапия (ТЛТ), внутрисосудистая тромбэктомия (ВСТЭ) и комбинированный подход (ТЛТ+ВСТЭ), называемый бридж-терапией. Каждый из указанных методов характеризуется специфическими показаниями, противопоказаниями, временными рамками эффективности и особенностями профиля безопасности, что обусловливает необходимость персонализированного подхода к выбору терапевтической стратегии для каждого отдельного пациента [10—12].

Цель работы — сравнение эффективности методов реваскуляризации у пациентов с ИИ в клинической практике.

На базе неврологического отделения для больных с ОНМК ГБУЗ МО «Ступинская клиническая больница» и неврологического отделения ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» в 2025 г. было проведено открытое проспективное наблюдательное исследование за состоянием пациентов (n=225) с ИИ, которым была выполнена реваскуляризация.

Критерии включения: возраст ≥18 лет; диагноз — подтвержденный ИИ в острейшем периоде; проведение реваскуляризации — использование одного из трех методов: ТЛТ, ВСТЭ, комбинированная терапия (ТЛТ+ВСТЭ); наличие информированного добровольного согласия пациента или его законного представителя на участие в исследовании.

Критерии невключения: противопоказания к тромболизису или эндоваскулярному вмешательству, стандартные для ТЛТ и ВСТЭ; невозможность оценки исходов; патогенетический подтип инсульта другой уточненной этиологии, не связанный с тромботической/эмболической окклюзией (артериопатии, гематологические заболевания, мигрень и др.); время от начала симптомов, превышающее терапевтическое окно для каждого метода (>4,5 ч для ТЛТ без данных о пенумбре; >6—24 ч для ВСТЭ, >4,5 ч для комбинированной терапии); отсутствие информированного добровольного согласия (пациент или законный представитель отказались от участия).

В исследование были включены 225 пациентов с ИИ, распределенных по трем группам в зависимости от примененного метода реваскуляризации. Наибольшую когорту составили пациенты группы ТЛТ — 151 (67,1%) (группа 1). В группу 2, в которой была проведена ВСТЭ, вошли 35 (15,6%) пациентов; группу 3 (комбинированная терапия (ТЛТ+ВСТЭ)) составили 39 (17,3%) человек. Такое распределение отражает клиническую практику, при которой ТЛТ остается первой линией терапии для большинства пациентов, поступающих в терапевтическом окне, тогда как ВСТЭ и комбинированная терапия применяются при более тяжелых окклюзиях крупных сосудов или при противопоказаниях к изолированной ТЛТ.

Анализ полового состава исследуемых групп не выявил статистически значимых различий (табл. 1). Средний возраст пациентов в исследуемых группах был сопоставимым. Статистически значимые различия были отмечены по времени от появления симптомов ИИ до момента начала вмешательства, причем если в группах 1 и 3 оно составляло около 2,5 ч, то в группе 2 — более 6 ч.

Таблица 1. Демографические показатели обследованных больных

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: * — статистически значимое различие показателей; p — показатель статистической значимости различий данных групп 1, 2 и 3 по критерию χ²; p_1—2 — показатель статистической значимости различий данных групп 1 и 2 по данным однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) с поправкой Бонферрони; p_1—3 — показатель статистической значимости различий данных групп 1 и 3 по данным однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) с поправкой Бонферрони; р_2—3 — показатель статистической значимости различий данных групп 2 и 3 по данным однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) с поправкой Бонферрони; ИИ — ишемический инсульт.

Распределение пациентов по характеру инсульта (первичный или повторный) также не выявило статистически значимых различий между группами по критерию χ² (см. табл. 1). Анализ патогенетических подтипов ИИ выявил определенные различия в этиологическом профиле между группами, которые не достигали статистической значимости (p=0,059).

У наблюдавшихся пациентов была проведена оценка выраженности факторов риска инсульта: наличие АГ, сахарного диабета 2 типа (СД2), наличие фибрилляции предсердий (ФП), уровня общего холестерина (ОХ), индекса массы тела (ИМТ) для оценки коморбидности, однако статистически значимых различий у пациентов всех трех групп выявлено не было.

Для оценки состояния в динамике — до старта проведения реперфузионной терапии (0-е сутки) и на 28-е сутки, при выписке из стационара, использовали: для оценки неврологического статуса — шкалу инсульта Национальных институтов здоровья США (NIHSS), для оценки функциональной активности — модифицированную шкалу Рэнкина (mRs), индекс мобильности Ривермид (RMI). Регресс по вышеперечисленным шкалам оценивался у выживших пациентов. Для оценки степени восстановления кровотока и перфузии использовалась шкала Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI) у пациентов, которым проводилась ВСТЭ (группы 2 и 3); оценка по TICI 2b—3 расценивалась как успешный и целевой исход вмешательства.

Для оценки объема ранних ишемических изменений в головном мозге при компьютерной томографии (КТ) головного мозга у пациентов с ИИ в бассейне средней мозговой артерии (СМА) применяли шкалу Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS), оценку выполняли дважды по данным КТ — в момент поступления и через 24 ч после реваскуляризации. Для выявления окклюзий экстра- и интракраниальных артерий всем пациентам после КТ при поступлении выполнялась КТ-ангиография, пациентам групп 2 и 3 процедуру повторяли спустя сутки для оценки степени реваскуляризации. Пациентам группы 1 повторная КТ-ангиография не выполнялась, так как при выявлении такой окклюзии пациенты переводились в группу комбинированной терапии (эффективность изолированной ТЛТ при окклюзиях крупных артерий крайне низка [13]). Наличие/отсутствие геморрагической трансформации очага инфаркта мозга оценивали по данным КТ через 24 ч после реваскуляризации. Уровень летальности оценивали на 28-е сутки заболевания. Через 6 мес после ИИ оценили уровень функционального восстановления, повседневной активности и независимости от помощи окружающих у выживших с помощью индекса Бартел (BI).

Основные параметры отбора пациентов для каждой из трех групп реваскуляризации были систематизированы на основе современных клинических рекомендаций (российские клинические рекомендации 2024 г., AHA/ASA, NICE).

Группа 1 (ТЛТ): временное окно ≤4,5 ч от начала симптомов; шкала NIHSS ≥5 баллов (при умеренном/тяжелом инсульте), при NIHSS<5 решение принималось индивидуально; оценка по шкале ASPECTS ≥6 баллов (отсутствие обширных ишемических изменений); функциональный статус до настоящего ИИ — mRs 0—2 балла (независимость в повседневной жизни); подтверждение окклюзии крупного сосуда не требуется (ТЛТ показана при любом подтвержденном ИИ); противопоказания к ТЛТ стандартные: геморрагический инсульт в анамнезе, неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ) (>185/110 мм рт.ст.), прием антикоагулянтов с международным нормализованным отношением (МНО) >1,7, тромбоцитопения <100·10⁹/л, операция/травма в течение 14 дней и др.

Группа 2 (ВСТЭ): временное окно раннее ≤6 ч от начала симптомов; временное окно позднее 6—24 ч при наличии пенумбры по данным перфузионной визуализации (критерии DAWN/DEFUSE-3); шкала NIHSS ≥6 баллов; при NIHSS 0—5 решение индивидуальное в зависимости от наличия специфического неврологического дефицита (афазия, гемианопсия, парез руки); оценка по шкале ASPECTS ≥6 баллов по нативной КТ головного мозга; локализация окклюзии по данным КТ-ангиографии: интракраниальные отделы внутренней сонной артерии (ВСА), M1-сегмент СМА, при наличии данных — проксимальный отдел M2, базилярная артерия (NIHSS ≥10 баллов при окклюзии базилярной артерии); объем инфаркта (позднее окно) — объем пенумбры ≥15 см³, соотношение пенумбра/инфаркт ≥1,8, объем инфаркта <70 мл; функциональный статус до настоящего ИИ — mRs 0—2 балла (независимость в повседневной жизни); предшествующая ТЛТ не проводилась (противопоказания к ТЛТ или позднее терапевтическое окно).

Группа 3 (комбинированная терапия (ТЛТ+ВСТЭ)): обязательное выполнение ТЛТ перед ВСТЭ; временное окно для ТЛТ ≤4,5 ч от начала симптомов; временное окно для ВСТЭ в пределах 4,5 ч (после ТЛТ — ВСТЭ) или расширенное до 6—24 ч при наличии пенумбры; NIHSS ≥6 баллов (окклюзия крупного сосуда); ASPECTS ≥6 баллов по нативной КТ головного мозга; подтвержденная окклюзия крупного сосуда (ВСА, M1, проксимальный M2) по КТ-ангиографии; функциональный статус до настоящего ИИ — mRs 0—2 балла (независимость в повседневной жизни).

Протокол исследования был рассмотрен и одобрен независимым этическим комитетом при ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», все пациенты или их законные представители подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с применением программных средств MS Office 365 и StatPlus 7.6.5. Числовые показатели были отражены как средние величины с указанием стандартного отклонения (M±σ), а порядковые качественные признаки — в форме медианы и верхнего и нижнего квартилей (Me [Q₁, Q₃]). Оценка соответствия распределения данных нормальному закону проводилась с помощью критерия Д’Агостино—Пирсона. При сравнении порядковых данных, не подчиняющихся нормальному распределению, использовали непараметрический критерий Уилкоксона для зависимых выборок, для сопоставления независимых групп применяли критерий Манна—Уитни, для выполнения попарных сравнений между тремя группами — однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с поправкой Бонферрони, при необходимости сравнения трех и более групп — критерий Краскела—Уоллиса. Анализ дихотомических показателей осуществлялся с использованием критерия χ². Статистически значимыми различия считали при уровне p<0,05.

В табл. 2 приведены данные по результатам проведенной реваскуляризации у пациентов трех групп.

Таблица 2. Показатели эффективности реваскуляризации у обследованных пациентов

Примечание. ИИ — ишемический инсульт; TICI — шкала Thrombolysis in Cerebral Infarction; ASPECTS — Alberta Stroke Program Early CT Score; NIHSS — шкала инсульта Национальных институтов здоровья США; показатель «NIHSS на 28-е сутки» — у выживших больных.

При проведении межгрупповых сравнений показателей по шкале ASPECTS статистически значимых различий выявлено не было. Близкие к максимальным значения ASPECTS указывали на раннее поступление пациентов и своевременное начало реваскуляризационной терапии.

Через 24 ч после реваскуляризации отмечено снижение показателя ASPECTS во всех группах: до 9,0 в группе 1, до 8,0 в группе 2 и до 7,0 в группе 3. Статистически значимые различия зафиксированы при сравнении групп 1 и 2 (p=0,004), групп 1 и 3 (p=0,008), что отражает более выраженное прогрессирование ишемических изменений у пациентов с исходно более тяжелым инсультом, получавших эндоваскулярное лечение, несмотря на достижение восстановления перфузии 2b—3 балла по шкале TICI у большинства пациентов групп 2 и 3.

Оценка выраженности неврологического дефицита при поступлении с использованием шкалы NIHSS выявила статистически значимые различия между группами: группами 1 и 2 — p=0,02, группами 1 и 3 — p=0,002. При этом группы 2 и 3 были сопоставимы по исходной тяжести ИИ.

Анализ динамики шкалы NIHSS за период госпитализации показал статистически значимое различие между группами 1 и 2 при выписке (p=0,011), а также тенденцию к различию между группами 1 и 3 (p=0,057). Примечательно, что, несмотря на более высокую исходную тяжесть в группах 2 и 3, к моменту выписки пациенты группы 2 достигли уровня неврологического дефицита, сопоставимого с таковым в группе 1.

Геморрагическая трансформация является известным осложнением реваскуляризационной терапии, связанным с реперфузией ишемизированной ткани. Межгрупповой анализ не выявил статистически значимых различий (p=0,82), хотя наблюдалась тенденция к более высокой частоте геморрагических трансформаций у пациентов групп 2 и 3.

Анализ летальности (0—28-е сутки) выявил существенные различия между группами (наименьшие показатели — в группе 1, наибольшие — в группе 2), которые, однако, не достигли статистической значимости при межгрупповом сравнении. Прямая связь между исходной тяжестью ИИ и уровнем летальности прослеживалась во всех группах. Также отмечена обратная связь времени от начала симптомов до вмешательства и уровня летальности.

В табл. 3 приведены результаты функционального восстановления обследованных пациентов с ИИ.

Таблица 3. Результаты функционального восстановления обследованных пациентов

Примечание. mRs — модифицированная шкала Рэнкина; RMI — индекс подвижности Ривермид; BI — индекс Бартел; показатели «mRs на 28-е сутки» и «RMI на 28-е сутки» — только у выживших больных.

Анализ исходного функционального статуса по mRs выявил его нарушение, оцененное в 4—5 баллов во всех группах, но статистически значимое различие было отмечено только между показателями групп 1 и 3. Более высокий исходный балл по mRs в группе 3 согласовывался с более тяжелым неврологическим дефицитом по шкале NIHSS. При выписке 43 (28,5%) пациента группы 1 достигли независимости в повседневной жизни (0—2 балла по mRs), в то время как в группе 2 число таких пациентов составило 3 (8,6%), а в группе 3 — 5 (12,8%).

Статистически значимое различие по RMI зафиксировано между группами 1 и 3 (p=0,007), что отражает исходно низкий функциональный статус пациентов последней группы на фоне более тяжелого неврологического дефицита по шкале NIHSS. При выписке значимые различия обнаружены между группами 1 и 3 (p<0,001). Показатели регресса RMI при выписке во всех трех группах не достигли статистической значимости (p>0,05).

Оценка функциональной независимости в повседневной жизни через 6 мес после ИИ по BI выявила тенденцию к значимому различию между группами 1 и 2 (p=0,052), а также между группами 1 и 3 (p=0,076), при этом группы 2 и 3 по этому показателю были сопоставимы.

Анализ летальности в течение 6 мес после ИИ выявил статистически значимые различия между группами. В группе 1 летальность составила почти 25%, во группе 2 — более 50%, в группе 3 — 33%. Статистически значимое различие было обнаружено только при сравнении групп 1 и 2 (p=0,002).

Наличие сопутствующей патологии (ФП, СД2) негативно влияло на прогноз заболевания во всех группах.

Преобладание кардиоэмболического и неуточненного патогенетических подтипов отражает общую структуру заболеваемости ИИ в популяции [14, 15]. Представленные данные указывают на существенную связь между этиологией инсульта и выбором метода реваскуляризации. ВСТЭ чаще применяется при кардиоэмболических окклюзиях крупных сосудов, в то время как системная ТЛТ остается универсальным методом для пациентов с различными патогенетическими подтипами. Понимание этих закономерностей имеет принципиальное значение для оптимизации алгоритмов выбора метода реваскуляризации [16—18].

Важным фактором, влияющим на летальность, является время от начала симптомов до вмешательства. В группе ВСТЭ средняя продолжительность периода до вмешательства составила более 6 ч, что значительно превышает этот показатель в группах ТЛТ и комбинированной терапии (ТЛТ+ВСТЭ) (около 2,5 ч). Более длительное время ишемии приводило к расширению зоны необратимого повреждения и, соответственно, к увеличению риска неблагоприятного исхода. Данное обстоятельство объясняет, почему даже при технически успешной реканализации летальность в группе ВСТЭ была относительно высокой. L.Wagner и соавт. [19], проанализировав данные Берлинского регистра B-SPATIAL, пришли к аналогичному выводу: у пациентов с поздним началом лечения больше ядро инфаркта и выше риск неблагоприятного исхода (даже при успешной реканализации). H.Li и соавт. [20] прямо связали увеличение летальности с удлинением срока до реваскуляризации и выделили предикторы неблагоприятного исхода: это выраженный неврологический дефицит по шкале NIHSS, не регрессирующий после тромбэктомии, гипергликемия, ятрогенное внутричерепное кровоизлияние и позднее терапевтическое окно (6—24 ч).

Более высокая исходная тяжесть инсульта в группах эндоваскулярных вмешательств отражает существующие показания к данным методам лечения. Механическая тромбэктомия и комбинированная терапия преимущественно применяются при окклюзиях крупных сосудов, которые, как правило, сопровождаются более выраженным неврологическим дефицитом. Пациенты с умеренным дефицитом (до 6—8 баллов по шкале NIHSS) чаще получают ТЛТ, так как у них наблюдается более высокая вероятность спонтанного или медикаментозно-опосредованного восстановления.

Оценка по TICI 2b—3 балла в группе 2 отмечена у 74,3% больных, в группе 3 — у 79,5% больных; межгрупповое сравнение не выявило статистически значимого различия (p=0,668), что указывает на сопоставимую техническую эффективность эндоваскулярных вмешательств в обеих группах. Этот результат свидетельствует о высокой частоте успешной реканализации (2b—3 балла по TICI), что согласуется с современными данными о технической эффективности механической тромбэктомии [21]. У пациентов группы 1 данная оценка не выполнялась, так как при выявлении окклюзии крупной артерии при КТ-ангиографии пациенты автоматически входили в группу 3 (комбинированная терапия (ТЛТ+ВСТЭ)).

Высокие показатели TICI в сочетании с не столь благоприятными клиническими исходами указывают на феномен несоответствия клинико-ангиографического результата, когда технически успешная реканализация не сопровождается ожидаемым клиническим улучшением. Данный феномен может быть обусловлен поздним началом терапии, обширностью первоначального повреждения, а также развитием реперфузионных осложнений [22].

Межгрупповые различия по показателю регресса неврологического дефицита по шкале NIHSS не достигли статистической значимости (p>0,05 для всех сравнений), что указывает на сопоставимую эффективность реваскуляризации в плане неврологического восстановления. Однако относительный прирост (процент регресса от исходного уровня) был более выражен в группе ТЛТ благодаря исходно меньшей тяжести инсульта.

Геморрагическая трансформация ассоциирована с ухудшением клинических исходов, хотя детальный анализ данного влияния в рамках представленных данных ограничен. Сравнение летальности в зависимости от наличия или отсутствия геморрагической трансформации не проводилось в рамках стандартного анализа, однако из литературы известно, что симптомная геморрагическая трансформация (кровоизлияние с клиническим ухудшением) существенно повышает риск неблагоприятного исхода. Необходимо отметить, что общая частота геморрагической трансформации 14,6—30,8% находилась в пределах ожидаемых значений для пациентов, получающих реваскуляризационную терапию, и не превышает данные современных клинических исследований.

Повышенная частота геморрагической трансформации в группах ВСТЭ и комбинированной терапии (ТЛТ+ВСТЭ) может объясняться несколькими факторами: более тяжелым неврологическим дефицитом по шкале NIHSS, более длительным временем ишемии, а также вероятностью травматизации стенки сосуда при эндоваскулярном вмешательстве, включающем манипуляции в сосудистом русле и фрагментацию тромба [19, 20].

Согласно актуальным метаанализам, частота симптомных внутримозговых геморрагий значимо не различается в зависимости от выбранного метода реваскуляризации. Отсутствие статистически значимых различий указывает на сопоставимый профиль безопасности различных методов реваскуляризации в отношении геморрагической трансформации [23, 24].

Наиболее низкая летальность в группе ТЛТ (19,9%) может объясняться несколькими факторами: более широким терапевтическим окном, отбором менее тяжелых пациентов, а также тем, что ТЛТ является терапией первой линии и применяется у пациентов, которые могут не быть кандидатами на эндоваскулярное вмешательство. Вместе с тем более высокая летальность в группах ВСТЭ и ТЛТ+ВСТЭ, несмотря на более агрессивный подход к реваскуляризации, указывает на исходно более тяжелый профиль пациентов этих когорт, что подтверждается более высокими значениями по NIHSS при поступлении.

Важным фактором, влияющим на летальность, является время от начала симптомов до вмешательства. В группе ВСТЭ средняя продолжительность периода времени от появления симптомов до старта вмешательства составила 402,3±279,7 мин, что значительно превышает этот показатель в группах ТЛТ (169,2±51,5 мин) и ТЛТ+ВСТЭ (151,8±55,2 мин). Отметим, что сходные временные параметры выполнения реваскуляризационных мероприятий приводят и зарубежные авторы [19, 25]. Более длительное время ишемии приводит к расширению зоны необратимого повреждения и, соответственно, к увеличению риска неблагоприятного исхода. Данное обстоятельство объясняет, почему даже при технически успешной реканализации летальность в группе ВСТЭ оставалась относительно высокой.

Функциональный статус и выраженность неврологического дефицита демонстрируют сильную отрицательную корреляционную связь, но не являются взаимозаменяемыми показателями. mRs в большей степени отражает способность к самообслуживанию и социальную адаптацию, в то время как шкала NIHSS детализирует специфические неврологические нарушения. Межгрупповые различия регресса mRs не достигли статистической значимости (p>0,05), что указывает на сопоставимую эффективность реваскуляризации по показателю абсолютного функционального восстановления. Однако клиническая значимость этих различий существенна: достижение даже минимального регресса по mRs у пациентов с исходно тяжелым дефицитом имеет важное прогностическое значение.

Метаанализ M. Goyal и соавт. [26] продемонстрировал преимущество функционального восстановления после ТЛТ+ВСТЭ по сравнению с ТЛТ, но это преимущество проявлялось у пациентов с окклюзией крупной артерии (ВСА или М1-сегмента СМА). Метаанализ M. Zheng и соавт. [27] показал, что хотя показатели функционального восстановления после ТЛТ+ВСТЭ превосходили таковые после ВСТЭ, однако различия не достигали статистической значимости. J. Kaesmacher и соавт. [7] отметили, что функциональное восстановление после ТЛТ+ВСТЭ превосходило таковое после ВСТЭ только в случае раннего проведения ТЛТ. Приведенные материалы дают основание интерпретировать данные как сопоставимую эффективность по показателю абсолютного функционального восстановления: для всех трех методов реваскуляризации получен достоверный клинический эффект, но у отдельных групп. В реальных же условиях разница по mRs может быть не видна.

Более высокий показатель BI в группе ТЛТ в проведенном нами исследовании согласуется с более благоприятными показателями выживаемости и функционального восстановления в данной когорте. Достижение медианы 90 баллов указывает на хороший уровень функциональной независимости большинства постинсультных больных, способных к основной самостоятельной повседневной активности. Важно отметить, что показатель BI оценивался только у выживших пациентов; умершие в течение 6 мес после инсульта исключались из анализа. Это обстоятельство объясняет, почему даже в группах с высокой летальностью показатель BI оставался относительно высоким — у выживших пациентов наблюдалось существенное функциональное восстановление.

Существенное увеличение летальности к 6-месячному сроку после ИИ по сравнению с острым периодом отмечено во всех группах, что отражает как непосредственные последствия ИИ, так и отложенные осложнения, включая повторные сосудистые события, инфекционные осложнения и обострение сопутствующей патологии. Примечательно, что в группе 1 относительный прирост летальности составил только 4,6%, что существенно меньше, чем в других группах. Наиболее выраженный прирост летальности зафиксирован в группе 2: с 37,1% в остром периоде до 51,4% к 6 мес (прирост 14,3%). Это может быть связано с исходно более тяжелым состоянием пациентов данной группы и более частым развитием осложнений в процессе реабилитации. Более высокая 6-месячная летальность в группах 2 и 3 может отражать не только тяжесть инсульта, но и более выраженную коморбидность пациентов этих групп.

Сопоставление показателей летальности в остром и раннем восстановительном периодах позволяет оценить вклад различных факторов в общую смертность. Если в остром периоде основную роль играла тяжесть инсульта и эффективность реваскуляризации, то в раннем восстановительном периоде все большее значение приобретали сосудистые факторы риска, кардиальная патология, общее состояние пациента и эффективность вторичной профилактики. Сходные выводы делают и другие исследователи [28, 29].

Комплексный анализ полученных данных позволяет выделить несколько ключевых факторов, ассоциированных с неблагоприятными исходами реваскуляризационной терапии. Тяжесть инсульта при поступлении (высокие значения по шкале NIHSS) в проведенном нами исследовании была одним из наиболее значимых предикторов летальности и функциональной зависимости. Пациенты групп 2 и 3, имевшие более высокую оценку по шкале NIHSS, демонстрировали худшие исходы по сравнению с группой 1.

Более длительное время от начала симптомов до вмешательства (>300—400 мин) было ассоциировано с расширением зоны необратимого повреждения и ухудшением исходов, группа 2 продемонстрировала наиболее высокую летальность, что частично объясняется данной закономерностью. Наличие сопутствующей патологии (ФП, СД2) также негативно влияло на прогноз, в то время как с наличием/отсутствием АГ, гиперхолестеринемии и ожирения (по ИМТ) взаимосвязи не выявлено.

Факторами, ассоциированными с благоприятными исходами, были: более короткое время до начала терапии, более низкая исходная оценка по шкале NIHSS, отсутствие геморрагической трансформации, более молодой возраст и отсутствие тяжелой коморбидности. Группа 1, характеризующаяся более ранним началом терапии и меньшей оценкой неврологического дефицита по NIHSS, продемонстрировала преимущественно благоприятные исходы.

Ключевым ограничением представленного исследования является отсутствие рандомизации, что не позволяет сделать однозначный вывод о причинно-следственной связи между методом лечения и исходами. Наблюдаемые различия между группами могут быть обусловлены не только эффективностью терапии, но и исходными различиями в тяжести заболевания. Тем не менее полученные данные согласуются с современными представлениями о значении времени до начала терапии и исходной тяжести инсульта как ключевых предикторов исхода.

Проведенный анализ данных по реваскуляризации при ИИ демонстрирует сложную взаимосвязь между методом лечения, характеристиками пациентов и исходами заболевания. ТЛТ, применяемая у пациентов с менее тяжелым инсультом и более коротким временем до начала терапии, ассоциирована с наиболее благоприятными исходами. ВСТЭ и ТЛТ+ВСТЭ, применяемые у пациентов с более тяжелым профилем, показывают сопоставимую техническую эффективность при менее благоприятных клинических результатах.

Предполагаем, что перспективы развития реваскуляризационной терапии при ИИ связаны с расширением терапевтического окна для ВСТЭ, разработкой селективных тромболитических препаратов с улучшенным профилем безопасности, оптимизацией алгоритмов выбора метода лечения на основе индивидуальных характеристик пациента и внедрением технологий искусственного интеллекта для прогнозирования исходов и принятия клинических решений.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Котов С.В., Исакова Е.В.; сбор и обработка материала — Джваридзе Е.С., Сутормин М.В.; статистический анализ данных — Джваридзе Е.С., Исакова Е.В., Сутормин М.В.; написание текста — Котов С.В., Исакова Е.В., Джваридзе Е.С.; научное редактирование — Котов С.В., Исакова Е.В., Сутормин М.В.

Authors contribution: study design and concept — Kotov S.V., Isakova E.V.; data collection and processing — Dzhvaridze E.S., Sutormin M.V.; statistical analysis — Dzhvaridze E.S., Isakova E.V., Sutormin M.V.; text writing — Kotov S.V., Isakova E.V. Dzhvaridze E.S.; scientific editing — Kotov S.V., Isakova E.V., Sutormin M.V.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.