Инсомния в климактерическом периоде

Инсомния (бессонница) представляет собой клинический синдром, который характеризуется жалобами на расстройство ночного сна (трудности инициации, поддержания сна или пробуждение раньше желаемого времени) и на связанные с этим нарушения в период дневного бодрствования, возникающие в условиях достаточного для сна времени [1]. Распространенность инсомнии в общей популяции оценивается в 9—15% и с каждым десятилетием жизни частота выявления увеличивается на 10% [2]. При этом женщины страдают бессонницей в 1,5 раза чаще мужчин [1].

Известно, что с возрастом происходит нарушение работы системы, регулирующей циклы сна и бодрствования [3]. Существует ряд механизмов, влияющих на качество сна во второй половине жизни женщины. Они связаны с возрастными и гормональными изменениями, вазомоторными симптомами, депрессивными расстройствами, а также с увеличением числа сопутствующих заболеваний [4]. Расстройство сна является одним из наиболее часто встречающихся симптомов, который отмечается у 40—60% обратившихся за консультацией женщин [5]. Данные изменения развиваются одновременно с наступлением менопаузы, физиологического прекращения менструального периода вследствие угасания функции яичников, и определяют клиническую картину климактерия [6]. Средний возраст перехода женщины от репродуктивного периода к климактерическому — 51 год [7]. По данным Всемирной организации здравоохранения, средняя продолжительность жизни женщины составляет 76 лет [8], следовательно, около трети жизни приходится на постменопаузальный период и сопряжено со сниженным качеством жизни.

Согласно исследованию женщин разных возрастных групп, объективные показатели сна значительно различаются между молодыми и постменопаузальными группами пациенток. Общая продолжительность сна у женщин в пременопаузальном (45—51 год) и постменопаузальном (59—71 год) периодах не имела статистически значимой разницы (p>0,05) и составила 404,9±44,8 мин и 384,7±54,6 мин соответственно; однако она была короче, чем у молодых женщин (20—26 лет), — 448,2±27,2 мин, p=0,030 и p<0,003 соответственно. Жалобы на бессонницу статистически достоверно чаще встречались после менопаузы по сравнению с молодыми женщинами [9].

Согласно исследованию SWAN, распространенность нарушений сна увеличивается с возрастом. Ухудшение качества сна наблюдают от 16 до 42% женщин в пременопаузе, от 39 до 47% женщин в перименопаузе и от 35 до 60% женщин в постменопаузе [10]. Существует положительная корреляция между симптомами, связанными с качеством сна, и другими симптомами климактерического периода, однако нарушения сна могут предшествовать перименопаузальному периоду и рассматриваться как отдельная патология [3]. Таким образом, ухудшение качества сна связано как с гормональными изменениями, так и с другими процессами, ввиду чего необходим комплексный подход к диагностике и лечению данной группы пациенток [11].

Цель обзора — на основе литературных данных рассмотреть патогенез, диагностику и лечение нарушений сна у пациенток в климактерическом периоде.

Изменения работы системы, регулирующей циклы сна и бодрствования, у женщин климактерического периода могут быть обусловлены как дегенеративными процессами в головном мозге при физиологическом старении, так и изменением функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси при наступлении менопаузы. С этим связаны также гендерные различия в частоте расстройств сна, о чем говорят большая фрагментированность сна, нарушение сегментарной организации и ухудшение эффективности сна у женщин по сравнению с мужчинами [12]. Механизмы нейроэндокринных изменений затрагивают также функцию лимбической системы, включая изменения секреции гормонов, синтеза и экспрессии нейротрансмиттеров, что активно проявляется в снижении дофаминергического и увеличении норадринергического тонуса [13]. Есть данные, что эстрогены оказывают прямое воздействие на настроение, влияя на активность норэпинефрина и метаболизм серотонина в мозге. Можно заключить, что эстрогены обладают некоторым антидепрессивным эффектом [14].

Все вышеперечисленные изменения сопровождаются каскадом расстройств, характерных для климактерического периода, одним из главных звеньев которых является дефицит эстрогенов. Рецепторы к эстрогенам экспрессируются на мембранах митохондрий нейронов, активируя процесс окислительного фосфорилирования, что говорит о непосредственном участии половых гормонов в процессе энергообеспечения ЦНС [6]. В настоящее время главным «центром сна», но не единственным, принято считать вентролатеральные преоптические ядра гипоталамуса [15]. Механизм активации сна основывается на подавлении активности центра бодрствования в туберомамиллярном ядре хвостового гипоталамуса за счет ингибирующей ГАМКергической (ГАМК — гамма-аминомасляная кислота) иннервации и продукции галанина, также синтезируемого в вентролатеральных преоптических ядрах гипоталамуса [15]. В свою очередь подавление активности вентролатеральных преоптических ядер гипоталамуса происходит путем ингибирующего воздействия сигналов, способствующих пробуждению [16].

Еще одним доказательством участия половых стероидов в регуляции сна является влияние фазы менструального цикла на процессы пробуждения и засыпания, которые были изучены у женщин репродуктивного возраста [17]. В исследованиях по изучениях сна женщин репродуктивного периода было выявлено, что в поздней лютеиновой фазе пробуждения во сне наблюдаются чаще, когда уровни эстрогена и прогестерона снижаются, а наименьшее количество пробуждений характерно для ранней лютеиновой фазы, когда уровни обоих гормонов повышаются [17]. В период овуляции, когда уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ) достигают своего пика, также отмечаются частые пробуждения [18]. Систематический обзор по оценке связи половых гормонов и качества сна показал, что более низкие уровни эндогенного прогестерона, вероятно, снижают качество сна, увеличивая периоды бодрствования ночью. Более высокие уровни эндогенного эстрогена также положительно влияют на качество сна, а уровень метаболитов эстрогена положительно коррелирует с качеством сна. Однако имеются данные и о том, что высокие уровни эстрогенов были связаны с большей дневной сонливостью [19].

Следующим звеном в патогенезе расстройства сна климактерического периода является связь эстрогенодефицитного состояния с вазомоторными симптомами, возникающими в результате изменения работы ЦНС, эндокринной системы и снижения чувствительности гипоталамуса к действию периферических гормонов [3]. Вазомоторные симптомы имеют четкую корреляцию с ухудшением качества сна и хронической бессонницей, они являются самым частым клиническим проявлением менопаузы и выявляются у 50,3—82,1% женщин в этот период [5, 20].

В исследовании по изучению связи приливов и бессонницы у женщин в пременопаузе и постменопаузе было показано, что приливы были более частыми среди женщин с расстройствами сна (25,5%) и с изолированными симптомами бессонницы (23,0%) по сравнению с хорошо спящими (12,6%) во всей выборке. Среди женщин в поздней менопаузе распространенность приливов была выше у женщин как с расстройством сна (42,1%), так и с изолированными симптомами бессонницы (37,5%) по сравнению с женщинами без нарушений сна (14,3%) [21]. Были сделаны выводы, что в пременопаузе приливы чаще наблюдаются у женщин с ановуляцией и нерегулярным менструальным циклом, тогда как у женщин более старшего возраста они чаще встречаются в ранней постменопаузе. И в том, и в другом случае приливы были подтверждены субъективной оценкой и объективными исследованиями структуры сна [21]. Появление ночной потливости, сопряженной с ночными приливами, также отражается на качестве сна, это подтверждается данными о том, что эстроген обладает функцией терморегуляции, участвуя в поддержании низкой температуры тела ночью [14].

Другим важным регулятором, влияющим на цикл «сон—бодрствование», является гормон прогестерон. Он обладает прямым седативным эффектом, стимулируя бензодиазепиновые рецепторы и запуская продукцию ГАМК — важнейшего тормозного медиатора головного мозга, который, как было указано выше, ингибирует центр бодрствования [3]. Нарушение регуляции циркадных ритмов вследствие дефицита прогестерона ведет не только к большему количеству периодических пробуждений ночью, но и к удлинению времени засыпания [19].

Мелатонин играет важную роль в регуляции циркадного ритма, влияя на механизм засыпания и поддержания сна путем блокировки сигналов возбуждения. Выработка мелатонина и, следовательно, его уровни в спинномозговой жидкости и крови являются циркадными по своей природе и строго синхронизированы с циклом освещения и затемнения окружающей среды. Воздействуя на супрахиазматические ядра, мелатонин выступает координатором биологических часов. С возрастом секреция мелатонина снижается, следовательно, нарушается циркадная регуляция сна. В связи с этим у пожилых пациентов наблюдается учащение утренних пробуждений, снижение эффективности и непрерывности сна в целом [22].

Снижение ночной секреции мелатонина в определенной мере может быть обусловлено и менопаузальными изменениями в организме женщины [23]. На ось «гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ) — ЛГ — яичник» влияют суточные нейрональные стимулы, в связи с чем возрастные изменения нормального циркадного ритма могут привести к нарушению цикла и даже аменорее. Существует мнение, что снижение уровня мелатонина может растормаживать очаг формирования импульсов гипоталамуса, что приводит к нерегулярному выделению ГнРГ и ЛГ, вызывая приливы. Основываясь на данном наблюдении, исследователи предположили, что мелатонин может играть непосредственную роль в менопаузальном переходе [24]. Однако не было доказано, что дополнительный прием мелатонина уменьшает вазомоторную симптоматику [24]. В исследовании женщин, страдающих инсомническими расстройствами, было выявлено, что в климактерическом периоде отмечается более низкий уровень мелатонина, а в перименопаузе смещение пика секреции гормона приходится на ранние утренние часы [25].

Наиболее частой формой нарушения сна у женщин в климактерическом периоде является инсомния [26]. Среди женщин в постменопаузе большую распространенность имеет хроническая бессонница, однако существуют некоторые разногласия в понимании того, что считать хронический бессонницей. Международная классификация расстройств сна определяет хроническую бессонницу как нарушение сна как минимум 3 ночи в неделю в течение 3 мес, в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) — 1 мес [27]. Временная бессонница, до 3 дней, характерна в одинаковой мере для любой возрастной категории и зачастую специфических мер лечения не требует [28]. Диагноз инсомнии может быть поставлен только в том случае, когда у пациента есть возможность и условия для полноценного сна [29]. Согласно Международной классификации расстройств сна, для постановки диагноза инсомнии используются два критерия: нарушение ночного сна и связанное с этим ухудшение состояния днем [27]. Клиническими проявлениями бессонницы могут быть любые нарушения процесса сна — его инициации (пресомнические), поддержания (интрасомнические) или завершения (постсомнические).

Согласно европейским рекомендациям, процедура диагностики бессонницы и сопутствующих заболеваний должна включать клиническое интервью, состоящее из тщательного сбора анамнеза об истории сна (привычки сна, условия сна, графики работы, циркадные факторы), соматическом и психическом здоровье, и медицинский осмотр. Актуальным методом в диагностике расстройств сна является использование вопросников о сне и дневников сна. При наличии показаний проводят дополнительные лабораторные или инструментальные исследования, например: гормоны щитовидной железы, мелатонин как маркер циркадного ритма, электроэнцефалограмма (ЭЭГ), электрокардиограмма, полисомнография, актиграфия, лабораторные маркеры воспаления и другие [27]. Необходимо уточнить у пациентки, употребляет ли она какие-либо психоактивные вещества.

Таким образом, инсомния является мультифакторным заболеванием, зачастую возникающим на фоне сопутствующей патологии. Европейские рекомендации по лечению и диагностике инсомнии указывают на то, что при наличии сопутствующих заболеваний клиническое заключение должно решить, следует ли сначала лечить бессонницу либо сопутствующее заболевание или лечить оба заболевания одновременно.

Ведущим методом лечения бессонницы в настоящее время является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), которая относится к немедикаментозным методам лечения расстройств сна. КПТ — это вид психотерапии, позволяющий устранить когнитивные и поведенческие факторы, которые поддерживают бессонницу, независимо от ее причины. Методами КПТ являются когнитивная терапия (работа над искаженными представлениями о сне), поведенческие методы (ограничение сна, терапия контроля стимулов, методы релаксации), обучение гигиене сна. Когнитивная терапия подразумевает работу над убеждениями и установками, способствующими усилению эмоционального возбуждения и сохранению бессонницы. Методика предполагает ограничение количества времени, проведенного в постели, до фактического общего времени сна и показана пациенткам, у которых эффективность сна составляет менее 85%. Имеются данные, что КПТ бессонницы у женщин в менопаузе может быть эффективным методом лечения [30]. Были сделаны выводы, что в краткосрочной перспективе эффективность КПТ и снотворных средств сопоставима, однако в долгосрочной перспективе КПТ в отношении лечения бессонницы показывает большую эффективность [27].

При неэффективности КПТ пациентам может быть предложено медикаментозное лечение. В качестве краткосрочного лечения бессонницы (до 4 нед) рекомендовано применять бензодиазепиновые и небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов [27]. Небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов, такие как зопиклон, золпидем, залеплон, имеют неоспоримое преимущество перед бензодиазепиновыми снотворными в связи с более низкой вероятностью развития побочных эффектов [31].

Согласно Европейскому руководству по диагностике и лечению бессонницы, длительный прием бензодиазепиновых/небензодиазепиновых снотворных не рекомендован в связи с риском возникновения побочных эффектов. Пациентам, принимающим данные препараты каждый день, необходимо делать перерывы в лечении [27].

В качестве медикаментозного метода краткосрочного лечения инсомнии также могут применяться антидепрессанты (агомелатин, амитриптилин, миансерин, миртазапин, тразодон, тримипрамин, доксепин) [27]. При этом важно учитывать риски развития побочных эффектов и возможные противопоказания. Эффективность мелатонина и агониста мелатонинового рецептора рамелтеона в отношении лечения бессонницы остается предметом для дискуссий и исследований, однако имеются данные о положительном влиянии мелатонина на латентность начала сна и качество сна.

К дополнительным и альтернативным методам коррекции бессонницы могут быть отнесены йога, лечебный массаж, аурикулярный точечный массаж, иглоукалывание [27]. Согласно Европейскому руководству по диагностике и лечению бессонницы, метод гипнотерапии положительно сказывается на латентности начала сна и кажется многообещающим, но на данный момент результаты исследований в этой области кажутся менее убедительными, чем для КПТ.

При лечении нарушений сна, возникших в период менопаузы, рекомендуется попытаться устранить факторы, способствующие развитию бессонницы и связанные с климактерическим синдромом, например такие как вазомоторные симптомы, перепады настроения, тревожность [28]. Учитывая благоприятное влияние менопаузальной гормональной терапии на качество сна, а также на проявления климакса, которые косвенно могут ухудшать сон (перепады настроения, тревожность, вазомоторные симптомы), можно сделать вывод о целесообразности включения заместительной гормональной терапии при наличии показаний в протоколы лечения нарушений сна у женщин в климактерическом периоде [32].

Таким образом, в развитии нарушений сна у женщин в климактерическом периоде участвует много факторов и патогенетических механизмов, что может потребовать для более эффективного оказания медицинской помощи применения не только традиционных методов лечения, но и заместительной гормональной терапии. Улучшение качества жизни пациентов лежит в основе выбора комплексного подхода в лечении нарушений сна, поэтому особенно важное значение придается опыту врача в лечении этой сложной сочетанной патологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.