Инсульт и черепно-мозговая травма остаются ведущими причинами смертности и инвалидности взрослого населения [1]. Развивающиеся парезы (80%) и спастичность (20—40%) значимо ограничивают подвижность и функциональные возможности, повседневную деятельность пациентов и снижают качество их жизни [2]. Спастический парез нижней конечности делает ходьбу небезопасной, увеличивает риск падений, затрудняет проведение реабилитационных мероприятий [3]. У таких пациентов отсутствует возможность полноценной опоры на ногу из-за моторного дефицита, развития спастичности в определенных группах мышц и формирования патологических паттернов (сгибание/разгибание в коленном, тазобедренном суставах, «конская стопа», эквиноварусная стопа и др.) ходьбы, а также из-за наличия проприоцептивных нарушений, болезненных мышечных спазмов и др. В связи с этим важна своевременная диагностика всего комплекса изменений, развивающихся в нижней конечности, и создание оптимальных комплексных программ реабилитации с включением в них высокоэффективных методов лечения и реабилитации [4]. Сложность патогенеза спастического пареза требует постоянного поиска новых реабилитационных стратегий.

На сегодняшний день существуют многочисленные доказательства эффективности в отношении отдельных методов или комбинаций. Так, для снижения спастичности в нижней конечности рекомендовано использование ботулинотерапии (БТ) [5], которая в комплексе с другими реабилитационными методами и самореабилитацией приводит к улучшению функции ходьбы, увеличению ее скорости и т.д. Также были проведены многочисленные исследования, показавшие эффективность разных видов периферической и транскраниальной стимуляции, например, ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС), экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ), а также других методов для улучшения функции нижней конечности [6—12].

В этой связи важно получение дополнительной информации об эффективности и безопасности использования комплекса методов, включающего ЭУВТ, рТМС и БТ, в программах реабилитации для пациентов со спастическим парезом нижней конечности вследствие инсульта на втором этапе медицинской реабилитации. Предполагается, что их применение позволит, снизив мышечный тонус, улучшить функцию ходьбы, ее скорость, сделает ее более безопасной, снизив риск падений и развития осложнений, поможет быстрее адаптировать пациентов в быту, повысить качество их жизни и оптимизировать общие затраты на восстановление. С этой целью в ФГАУ «НМИЦ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России в 2021—2022 гг. проведена клиническая апробация комплекса реабилитационных мероприятий.

Транскраниальная магнитная стимуляция

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТСМ) является неинвазивным методом нейромодуляции, эффективной реабилитационной стратегией [6, 13], активно изучаемой в последние десятилетия. При ТМС используется высокоинтенсивное (напряженность 1—3 Тл) импульсное (переменная частота 0—100 Гц и более) магнитное поле, порождающее электрические вихревые токи в тканях, под действием которых изменяется полярность мембран клеток. Показано, что оно способно противодействовать развитию неадаптивной нейропластичности, оптимизировать обработку информации нейронными сетями и модулировать активность мозга, что приводит к функциональному улучшению [7].

Данные систематизированных обзоров и метаанализов предоставляют противоречивые сведения об эффективности различных видов ТМС для улучшения ходьбы, равновесия и функции нижней конечности, о применяемых протоколах (низкочастотная/высокочастотная) стимулируемого полушария (пораженное/незатронутое, двусторонняя стимуляция) и области воздействия (первичная сенсомоторная кора, мозжечок, дополнительная моторная область и др.). Большое число исследований посвящено изучению влияния одного из видов ТМС — рТМС, в том числе в сочетании с другими методами терапии и БТ, на моторную функцию нижней конечности и спастичность [8, 11]. Продемонстрированы положительные результаты применения рТМС в виде улучшения скорости ходьбы, уменьшения спастичности и боли, более быстрого восстановления навыков ходьбы, уменьшения частоты мышечных спазмов, повышения общей активности, более эффективной бытовой адаптации и другим показателям. При этом использовались разные протоколы: высокочастотная рТМС — на непострадавшие, низкочастотная — на поврежденные зоны двигательной коры. Показано, что межполушарная асимметрия биоэлектрической активности, возникающая после инсульта, с гиперактивацией непораженного полушария коррелирует с выраженностью нарушений ходьбы [8, 14]. Снижение в нем повышенной корковой возбудимости при применении рТМС коррелирует с благоприятным функциональным исходом [13]. Хорошая переносимость и небольшое количество нежелательных явлений во время проведения рТМС (неприятные ощущения в области свода черепа, головная боль, ощущение дискомфорта, шума в голове, головокружение, судорожные приступы) делает ее использование перспективным. К сожалению, работ отечественных авторов, посвященных изучению эффективности рТМС в реабилитации, очень мало. Поэтому крайне актуальным является изучение эффективности рТМС на российской популяции пациентов со спастическим парезом нижней конечности на 2 этапе реабилитации с применением ее на непораженном полушарии, в том числе с применением в комплексе с ЭУВТ и БТ.

Ботулинотерапия

Одним из эффективных методов борьбы с фокальной/мультифокальной спастичностью является БТ. Ботулинический токсин типа A (БТА) — это фокальный миорелаксант, который действует не только в мышце, блокируя нервно-мышечное сокращение и снижая избыточно повышенный мышечный тонус, но и опосредованно влияет на ЦНС, стимулирует процессы нейропластичности и является необходимым компонентом в реабилитации больных наряду с другими методиками, помогающими функциональному восстановлению нижней конечности [1, 5, 15]. Действующие с 2021 г. клинические рекомендации регламентируют применение препаратов БТА на 2 и 3 этапах реабилитации для снижения спастичности после инсульта, уменьшения интенсивности боли, улучшения пассивной и активной функций конечности [1, 16].

Из представленных на российском рынке препаратов БТА абоботулинотоксин A (абоБТА) имеет наибольшую доказательную базу. Многолетнее использование в клинической практике показало его безопасность, хорошую переносимость и эффективность. Проведенные клинические исследования продемонстрировали эффективность разных доз абоБТА у взрослых пациентов со спастическим парезом нижних конечностей: снижение спастичности по шкалам Эшворта (MAS) и Тардье, увеличение объема движений в стопе и скорости ходьбы [15]. Проведение повторных инъекций приводило к статистически значимому увеличению скорости ходьбы (на 25% от исходного уровня) и длительности действия препарата (выше стандартного 12-недельного интервала), что помогало пациентам приобретать более высокий функциональный класс ходьбы, характеризующийся способностью самостоятельно передвигаться в общественных местах без посторонней помощи [17]. Недавно закончившиеся исследования [18—21] показали важность проведения на фоне повторного введения абоБТА самореабилитации как необходимого условия для реализации эффекта ботулинотерапии. Это может привести к сокращению сроков восстановления социальной и трудовой активности и снижению финансовых затрат на эту категорию больных.

Более 30 лет абоБТА демонстрирует не только прекрасную эффективность, но и хорошую переносимость. Препарат абоБТА показан для симптоматического лечения фокальной спастичности нижних и верхних конечностей у взрослых; верхних и нижних конечностей у детей в возрасте 2 лет или старше, а также для лечения различных двигательных расстройств (цервикальная дистония блефароспазм и гемифациальный спазм у взрослых). Недавно было зарегистрировано еще одно показание для применения абоБТА — недержание мочи при нейрогенной гиперактивности детрузора вследствие рассеянного склероза или поражения спинного мозга у взрослых пациентов. К редким неблагоприятным явлениям (НЯ) его применения относятся боль в области инъекции, общая слабость, астения, сонливость, сухость во рту, парез мочевого пузыря, инфекция мочевыводящих путей, учащение мочеиспускания, диарея, слабость мышц, головная боль, нарушение походки и дисфагия.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия

ЭУВТ является высокоэффективным неинвазивным методом, использующимся в реабилитации пациентов со спастическими парезами вследствие инсульта. Принцип ее действия состоит в том, что акустические волны, представляющие собой последовательность одиночных звуковых импульсов с высокими пиками и коротким жизненным циклом, быстро распространяются в тканях (мышцах, сухожилиях) повышая давление в них. Сфокусированная ударная волна разрушает функциональные связи между актином и миозином, что приводит к уменьшению ригидности спастичной мышцы и увеличению диапазона пассивных движений в суставе. Существует и другое объяснение механизма действия ЭУВТ, учитывающее синтез в нервно-мышечном синапсе оксида азота, который участвует в нейротрансмиссии и формировании синаптической пластичности, регуляции секреции интерлейкинов. Это объясняет противовоспалительный и анальгетический эффекты от процедуры. Кроме того, оксид азота запускает процессы неоваскуляризации, способствуя улучшению кровоснабжения тканей и активирует факторы роста в спастичных мышцах, индуцируя тем самым регенерацию тканей. Это позволяет объяснить снижение болевого синдрома и спастичности в нижней конечности, увеличение объема движений в суставе при проведении ЭУВТ [22].

Метаанализы и систематизированные обзоры последних лет продемонстрировали приемлемый профиль безопасности ЭУВТ и ее эффективность в отношении снижения степени спастичности и интенсивности боли, улучшения моторной функции, увеличения объема движений и степени функциональной независимости пациента [23—26]. Результаты систематизированного обзора, включившего публикации за 2020—2021 гг. из баз данных PubMed/Medline, Scopus, Ovid Medline, Google scholar, продемонстрировали ее более высокую эффективность при сочетании с БТ в отношении снижения степени спастичности и боли, оцененных по модифицированным шкалам MAS и Тардье и визуальной аналоговой шкале (ВАШ), а также в увеличении объема активных и пассивных движений (шкалы AROM и PROM), повышении функциональной независимости (шкала Фугл—Мейера, FIM) [16, 26]. Хорошая переносимость процедуры и редкие НЯ в виде боли и гематом в области воздействия или индивидуальная непереносимость делают ее использование доступным. ЭУВТ имеет все основания для более широкого использования в практическом здравоохранении при проведении 2 и 3 этапов реабилитации у пациентов со спастическим парезом нижней конечности.

Таким образом, хотя поиск новых подходов в реабилитации постоянно продолжается, предпочтение отдается неинвазивным и безопасным методикам, обеспечивающим достижение стойкого эффекта, а существующая доказательная база и опыт применения совокупности методов (ЭУВТ, рТМС и БТ), позволяет предположить, что их комплексное воздействие сразу на несколько составляющих спастического пареза поможет снизить спастичность, уменьшить боль, улучшить ходьбу, что повысит результаты реабилитации и сократит период нетрудоспособности пациента, даст возможность быстрее адаптироваться в социуме и быту и в итоге снизит затраты на восстановление функций у этой категории больных.

Эффективность и безопасность такой комбинации методов была оценена в ходе клинической апробации «Комплексная реабилитация пациентов со спастичностью нижней конечности после очагового поражения головного мозга на втором этапе медицинской реабилитации», которая проходила в 2021—2022 гг. в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Лечебно-реабилитационный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Целью лечения явились уменьшение подворота стопы и подгибания пальцев во время ходьбы, снижение боли и улучшение устойчивости; увеличение скорости ходьбы; улучшение сгибания в коленном суставе, ходьба по лестнице и ходьба без трости. В апробации приняли участие 200 пациентов, перенесших инсульт или черепно-мозговую травму (по 100 больных ежегодно) со спастическим парезом нижней конечности (2 и более балла по MAS) не ранее 3 мес и не более 1 года от начала заболевания, поступившие на 2 этап реабилитации. Возраст пациентов составил 18—65 лет, из них 27% женщин и 73% мужчин. В основном это были пациенты молодого (18—44) и среднего (44—59) возраста (33/49%) и 18% — от 60 до 65 лет. Почти равное количество пациентов перенесли инсульт в правом и левом полушариях головного мозга (48 и 52%). Пациенты основной группы получали абоБТА, группы сравнения не получали абоБТА. На 1-м, стационарном этапе апробации, всем пациентам проводилось соматическое и неврологическое обследование, МРТ головного мозга; оценивались паттерн поражения нижней конечности, выраженность спастичности, боли, скорость ходьбы по шкалам MAS, ВАШ и 10-метровому тесту ходьбы, а также степень функциональной независимости по шкале FIM для нижней конечности; определялись цели лечения (шкала достижения целей — GAS). После этого все пациенты получали стандартизированную реабилитационную программу: 10 сеансов рТМС, 10 сеансов ЭУВТ; абоБТА вводился однократно в дозах 500, 1000 или 1500 ЕД в ключевые мышцы нижней конечности, участвующие в формировании патологического паттерна ходьбы, под контролем электростимуляции. Основные мышцы, в которые вводился абоБТА: m. gastrocnemius, m. soleus, m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus. Инъекции в другие мышцы осуществлялись, исходя из клинической необходимости (m. rectus femoris, m. ileacus, m. adductor longus/brevis/magnus, m. gracilis). Всем пациентам проводилась физическая реабилитация: укрепление паретичных мышц с помощью силовых тренировок и растяжение спастичных мышц, а также тренировка ходьбы, в том числе с механо- и роботизированными устройствами. Для стабилизации коленного сустава применялись туторы, для уменьшения чрезмерного подошвенного сгибания, улучшения кинематики голеностопного сустава и баланса использовались различные модели ортезов.

На 2-м, амбулаторном этапе, через 4 и 12 нед оценивалась эффективность проводимой реабилитации по изменению выраженности спастичности, боли, скорости ходьбы, степени функциональной независимости. Безопасность реабилитационной программы оценивалась по развитию НЯ, а также достижению целей реабилитации. По завершению апробации проводилась оценка клинико-экономической эффективности программы.

У 44 из 100 пациентов основной группы имелась спастичность в нижней конечности выраженностью в 2 балла по шкале MAS, у 56 — в 3 балла. Наиболее часто наблюдались типичные паттерны — разгибание и приведение бедра, разгибание в коленном суставе, сгибание стопы и ее супинация, сгибание пальцев стопы и большого пальца, реже — сгибание в коленном суставе.

У 78% пациентов основной группы после проведенного лечения отмечено статистически значимое снижение спастичности на 1 балл по MAS через 4 нед после иньекции абоБТА, через 12 нед — у 67% (p<0,05). В группе сравнения снижение спастичности на 1 балл через 4 нед после курса реабилитации выявлено у 43% пациентов, через 12 нед — у 13%, что отражает нестойкий эффект комплекса методов реабилитации без применения БТА. Статистически значимое уменьшение интенсивности болевого синдрома с 3—7 до 2—4 баллов по ВАШ через 4 нед после введения 1500 ЕД абоБТА у 11 пациентов (p<0,001) и дальнейший регресс боли до 1—2 баллов через 12 нед демонстрирует мощный противоболевой эффект комбинации немедикаментозных методов с БТА. В группе сравнения также отмечалось уменьшение боли, однако статистически незначимое. Не удалось выявить значимых различий в скорости ходьбы у пациентов основной группы (p=0,998) через 4 нед, однако через 12 нед у пациентов, получивших 1500ЕД абоБТА наблюдалось статистически значимое увеличение скорости ходьбы до 0,8 м/с. Увеличение степени функциональной независимости по шкале FIM (c 55±17 баллов до 81±16 баллов) коррелировало со снижением выраженности спастичности, уменьшением болевого синдрома в основной группе. Изменения сопровождались достижением поставленных целей: уменьшением подворота стопы и улучшением устойчивости, увеличением скорости ходьбы, уменьшением подгибания пальцев во время ходьбы, снижением боли в стопе во время ходьбы, возможности ходьбы без трости. Положительный результат может быть объяснен как правильной постановкой целей реабилитации, так и введением адекватных доз абоБТА, верным выбором мышц и точностью попадания в них с использованием методов контроля, вместе с применением рТМС и ЭУВТ, а также продолжением проведения самореабилитации пациентами на протяжении всего периода исследования.

Заключение

Результаты анализа показателей эффективности комплекса описанных методов лечения с включением введения абоБТА продемонстрировали в клинической апробации высокую эффективность по сравнению с традиционными программами высокотехнологичной медицинской помощи. С учетом полученных результатов можно рекомендовать их более широкое применение медицинскими организациями на 2 этапе реабилитации для пациентов со спастическим парезом в нижней конечности, что может повысить качество оказания медицинской помощи, оптимизировать временные и материальные затраты на реабилитационные мероприятия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.