Лемешевская О.И.

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Камаева Э.А.

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Лукашенко М.В.

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Гаврилова Н.Ю.

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Сопрун Л.А.

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Успешное применение Цитофлавина у пациентки с постковидным синдромом

Авторы:

Лемешевская О.И., Камаева Э.А., Лукашенко М.В., Гаврилова Н.Ю., Сопрун Л.А.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1822

Загрузок: 15


Как цитировать:

Лемешевская О.И., Камаева Э.А., Лукашенко М.В., Гаврилова Н.Ю., Сопрун Л.А. Успешное применение Цитофлавина у пациентки с постковидным синдромом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2023;123(7):108‑111.
Lemeshevskaia OI, Kamaeva EA, Lukashenko MV, Gavrilova NYu, Soprun LA. The successful use of Cytoflavin in the patient with postaveny syndrome. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2023;123(7):108‑111. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro2023123071108

Рекомендуем статьи по данной теме:
Эф­фек­тив­ность и бе­зо­пас­ность но­во­го се­лек­тив­но­го пе­ро­раль­но­го ин­ги­би­то­ра фак­то­ра Ха ами­ди­на гид­рох­ло­ри­да в про­фи­лак­ти­ке тром­бо­эм­бо­ли­чес­ких ос­лож­не­ний у гос­пи­та­ли­зи­ро­ван­ных па­ци­ен­тов с COVID-19: ре­зуль­та­ты мно­го­цен­тро­во­го прос­пек­тив­но­го ран­до­ми­зи­ро­ван­но­го кон­тро­ли­ру­емо­го ис­сле­до­ва­ния. Фле­бо­ло­гия. 2024;(2):154-162
Струк­тур­но-фун­кци­ональ­ный ста­тус сер­деч­но-со­су­дис­той и ды­ха­тель­ной сис­тем, пси­хо­эмо­ци­ональ­ные на­ру­ше­ния у па­ци­ен­тов с COVID-19 на мо­мент вы­пис­ки из ста­ци­она­ра. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(5):60-68
При­ме­не­ние сис­тем­ных глю­ко­кор­ти­ко­идов у гос­пи­та­ли­зи­ро­ван­ных па­ци­ен­тов с COVID-19. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(5):75-80
Ка­чес­тво жиз­ни сту­ден­тов ву­зов в ус­ло­ви­ях пан­де­мии COVID-19. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(5):92-96
Осо­бен­нос­ти на­ру­ше­ния обо­ня­ния в ас­пек­те сис­те­мы трой­нич­но­го нер­ва. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(2):33-39
Ус­пеш­ное при­ме­не­ние пуль­мо­наль­ной вы­со­ко­час­тот­ной пер­кус­си­он­ной вен­ти­ля­ции у па­ци­ен­та с край­не тя­же­лым те­че­ни­ем но­вой ко­ро­на­ви­рус­ной ин­фек­ции: кли­ни­чес­кое наб­лю­де­ние. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(3):81-86
Эф­фек­тив­ность и бе­зо­пас­ность но­во­го се­лек­тив­но­го пе­ро­раль­но­го ин­ги­би­то­ра фак­то­ра Ха ами­ди­на гид­рох­ло­ри­да в про­фи­лак­ти­ке тром­бо­эм­бо­ли­чес­ких ос­лож­не­ний у гос­пи­та­ли­зи­ро­ван­ных па­ци­ен­тов с COVID-19: ре­зуль­та­ты мно­го­цен­тро­во­го прос­пек­тив­но­го ран­до­ми­зи­ро­ван­но­го кон­тро­ли­ру­емо­го ис­сле­до­ва­ния. Фле­бо­ло­гия. 2024;(2):154-162
Ред­кий ва­ри­ант тром­бо­за на фо­не но­вой ко­ро­на­ви­рус­ной ин­фек­ции. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(3):329-334
Слу­чай ма­ни­фес­та­ции анев­риз­мы стен­ки ле­во­го же­лу­доч­ка у па­ци­ен­та с син­дро­мом Мар­фа­на пос­ле пов­тор­но­го ин­фи­ци­ро­ва­ния SARS-CoV-2. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(6):88-90
Нев­ро­ло­ги­чес­кие ос­лож­не­ния у боль­ных, пе­ре­нес­ших COVID-19. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(6):98-104

В настоящее время постковидный синдром (ПКС) широко распространен в популяции. В клинической картине ПКС возможно преобладание нейрокогнитивных («туман в голове», потеря внимания, головокружение), вегетативных (тахикардия, боль в груди, учащенное сердцебиение) проявлений, фибромиалгического синдрома, синдрома хронической усталости и др. По длительности клинических проявлений ПКС разделяется на потенциально связанный с инфекцией (до 4–5 нед), острый (с 5-й по 12-ю неделю), длительный (с 12-й по 24-ю неделю) и стойкий (более 24 нед) [1, 2].

Патогенез ПКС многофакторный, ключевую роль играют хроническое воспаление и гипоксия, которые ведут к нарушению тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования в клетках и могут являться причиной когнитивных нарушений и других симптомов. Персистирование симптомов поражения ЦНС связывают с иммунным ответом глиальных клеток, которые могут в течение длительного времени выделять провоспалительные цитокины (интерлейкины (ИЛ)-6, -12, -15, фактор некроза опухоли-α) [3]. Факторами риска развития когнитивных нарушений при ПКС являются повышенные концентрации С-реактивного белка и ИЛ-6 [4].

Одним из ведущих проявлений ПКС считается дисрегуляция симпатических или парасимпатических компонентов вегетативной нервной системы (ВНС), проявляющаяся рядом симптомов: ортостатической непереносимостью, колебаниями АД, нарушениями работы органов желудочно-кишечного тракта, терморегуляции и потоотделения, интолерантностью к физическим нагрузкам [5, 6]. На данный момент не установлено, связано ли развитие дисрегуляции с прямым действием вируса на ВНС или является следствием постинфекционных процессов иммунной природы [7]. В патогенезе данной симптоматики могут быть задействованы аутоиммунные механизмы, включая выработку антител к α- и β-адренорецепторам, M-холинергическим рецепторам, рецепторам ангиотензина-II и эндотелина-A, и развитие нейропатии тонких волокон [5].

Было высказано предположение, что симптомы ПКС могут быть связаны с поражением ВНС, проявляющимся в развитии долговременного синдрома ортостатической интолерантности, который развивается при гиперактивации симпатической нервной системы. При данном синдроме выделение катехоламинов вызывает тахикардию, а также активизирует продукцию ИЛ-6 и других цитокинов, усиливая воспалительный процесс. Вегетативные нарушения у пациентов с ПКС во многом напоминают симптомы у больных, перенесших некоторые другие вирусные инфекции (например, грипп, ВИЧ-инфекцию, вирус папилломы человека, а также герпетическую инфекцию, к примеру вирус Эпштейна—Барр), что, возможно, говорит об общности патологического процесса в этих случаях [4, 7].

Одним из информативных способов оценки работы ВНС, а значит, и выявления возможной дизавтономии при ПКС, является изучение вариабельности ритма сердца (ВРС) методом кардиоинтервалографии с помощью аппаратно-программного комплекса ВНС-Спектр («Нейрософт», Иваново): дает возможность оценить функциональные возможности и адаптационные резервы организма пациента, баланс ВНС и характер нейрогуморальной регуляции [8]. Метод позволяет определить выраженность дисрегуляции ВНС при ПКС. С помощью оценки ВРС можно не только проводить контроль состояния больного, но и оценить эффективность терапии в динамике.

Цитофлавин (ООО «НТФФ ПОЛИСАН», Санкт-Петербург), четырехкомпонентный нейропротектор, состоящий из двух метаболитов (янтарной кислоты (в виде Na,N-метилглюкаммония сукцината) и инозина) и из двух коферментов (рибофлавина (витамин B2) и никотинамида (витамин PP)). Янтарная кислота, являясь антиоксидантом, инактивирует пероксидазы в митохондриях и повышает активность NAD-зависимых энзимов. При этом никотинамид и рибофлавин усиливают действие янтарной кислоты. Помимо этого, никотинамид является мощным модулятором ряда провоспалительных цитокинов. Инозин подавляет продукцию воспалительных цитокинов, ингибирует выработку в иммуностимулированных макрофагах и клетках селезенки провоспалительных цитокинов. Препарат оказывает положительное влияние на энергетические процессы в клетке, корректируя митохондриальную дисфункцию и стимулируя систему антиоксидантной защиты. Он также активирует внутриклеточный синтез белка, способствует утилизации глюкозы, жирных кислот и ресинтезу в нейронах ГАМК через шунт Робертса. Цитофлавин хорошо зарекомендовал себя в лечении хронической ишемии головного мозга I–II стадии, астенического синдрома, острого нарушения мозгового кровообращения, энцефалопатий различного генеза (токсическая, постгипоксическая) и последствий нарушения мозгового кровообращения [9, 10]. Он эффективен в лечении головных болей напряжения и когнитивных нарушений — у больных было отмечено снижение интенсивности цефалгий, улучшение памяти и внимания [9]. Положительный опыт применения препарата у больных с COVID-19 на раннем этапе реабилитации проявлялся выраженным регрессом астенической симптоматики с коррекцией нейромедиаторных нарушений, повышением реабилитационного потенциала и толерантности к физическим нагрузкам [11]. В связи с этим представляет интерес возможность применения Цитофлавина у пациентов с ПКС. В качестве иллюстрации приводим собственное клиническое наблюдение.

Пациентка 25 лет, проживает в Амурской области, в феврале 2022 г. перенесла COVID-19 в среднетяжелой форме после чего стала отмечать слабость, «мозговой туман», нарушение концентрации внимания, боль в суставах и сухожилиях, головные боли, снижение давления до 86/50 мм рт.ст. По результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (февраль 2022 г.) была выявлена дневная тахикардия (средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) 107 в 1 мин), регистрировались наджелудочковые аритмии (5 за день). Толерантность к физической нагрузке (подъем по лестнице — нагрузка мощностью 103 Вт) выше средней, уровень адаптации QT к ЧСС — как гиперадаптивный, коэффициент линейной регрессии (Slope QT/RR) за время обследования 0,31. Также была проведена оценка ВРС, которая выявила повышение представленности низкочастотных (LF=1398) и очень низкочастотных (VLF=1092) волн и повышение коэффициента соотношения симпатических и парасимпатических влияний (LF/HF=3,71), что свидетельствовало об активации симпатической нервной системы и гуморально-метаболических механизмов в регуляции сердечного ритма. При выписке из стационара в марте 2022 г. в клиническом анализе крови отмечались повышение уровня гемоглобина в крови (150 г/л при норме для женщин до 140 г/л), понижение уровня витамина D (13,9 нг/мл при норме 30—50 нг/мл).

При поступлении в Клинику высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова пациентка предъявляла жалобы на сохраняющуюся слабость, головные боли, нарушение концентрации внимания («мозговой туман»), боли в суставах и сухожилиях и снижение артериального давления. На момент осмотра артериальное давление составляло 120/90 мм рт.ст., ЧСС — 89 уд/мин.

Данные неврологического осмотра при поступлении: сознание ясное, соответствует возрасту и психическому развитию. Поведение активное. Менингеальных симптомов нет. Головных болей, судорог не отмечается. Походка без патологии. Острота зрения в норме, цвет склер в норме. Острота слуха в речевом диапазоне, со слов пациентки, не снижена. Черепные нервы без патологии. Глотание не изменено. Язык по средней линии, без девиаций. Движение глаз без особенностей, нистагмов нет. Лицо симметричное, парезов и болевых синдромов не отмечается. Мышечная сила D=S, симметричная в конечностях, 5 баллов. Фасцикуляций не выявлено; атрофий нет; тургор мышц в норме. Непроизвольных движений не выявлено. Амплитуда произвольных движений не изменена. Нарушения поверхностной тактильной и болевой чувствительности нет. Нарушений глубокой чувствительности не выявлено. Глубокие рефлексы D=S, симметричные, низкие. Вибрационная чувствительность в норме. Тазовых нарушений, со слов пациентки, не отмечается. Координаторные пробы без патологии.

Пациентке был поставлен основной диагноз «состояние после перенесенного COVID-19». Осложнения и коморбидные состояния выявлены не были.

В день обращения пациентке было проведено исследование ВРС с помощью АПК ВНС-Спектр. Были выявлены усиленное влияние ВНС на синоатриальный узел сердца (SDNN — 224 мс; pNN50% — 56,4), высокая общая активность нейрогуморальных регуляторных влияний на сердце (TP — 57 204 мс2). Были повышены как высокочастотные волны (HF — 2934 мс2), так и низкочастотные (LF — 1984 мс2), но более всего были повышены очень низкочастотные волны (VLF — 52 286 мс2). Если же говорить о вкладе той или иной частоты в регуляцию ритма сердца, то доля высоко- и низкочастотных волн была снижена (HF%=5,1; LF%=3,5), а очень низкочастотных — резко повышена (VLF%=91,4), что свидетельствовало о повышенном вкладе в регуляцию сердечного ритма именно гуморально-метаболических механизмов, а значит, в данном случае можно говорить о значительном снижении адаптационных резервов организма. Значения коэффициента K30:15, зарегистрированные после вставания при проведении ортостатический пробы, характеризующего активность парасимпатического отдела ВНС, оказались снижены (K30:15=0,54), что говорит о парадоксальной реакции организма на ортостатическую пробу и пониженном вкладе ПНС в регуляцию ритма сердца.

Совокупность клинико-инструментальных данных позволила предположить, что у пациентки на фоне перенесенного COVID-19, сыгравшего роль стресс-фактора, ухудшилось функциональное состояние организма, уменьшились адаптивные резервы и нарушился баланс влияний парасимпатической и симпатико-адреналовой систем на регуляцию сердечного ритма, что было расценено как развитие дизавтономии.

Пациентке было проведено тестирование для оценки выраженности астении (Multidimensional Fatigue Inventory, MFI), тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depressive Scale, HADS), вегетативной дисфункции (Composite Autonomic Symptom Scale-31, COMPASS-31). По результатам тестирования: по шкале MFI пациентка набрала 57 баллов (выраженная астения); по разделу тревожности шкалы HADS — 13 баллов (клинически выраженная тревожность), по разделу депрессии — 11 баллов (субклинически выраженная депрессия); по шкале COMPASS-31 — 46 баллов (выраженная вегетативная дисфункция). Исходя из полученных результатов обследования пациентке был назначен цитофлавин по двухступенчатой схеме: 10,0 мл внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 10 дней с последующим переходом на таблетированную форму (по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 25 дней).

После курса лечения были проведены повторные исследование ВРС и тестирование. По результатам кардиоинтервалографии выявлена положительная динамика показателей: снижение до нормальных значений влияния ВНС на синоатриальный узел сердца (SDNN=46 мс, pNN50%=35,2) и общей активности регуляторных механизмов (TP=2070 мс2). Резко снизились абсолютные значения и процентный вклад в регуляцию ритма сердца VLF — 477 мс2 (VLF% — 23,0). Также снизились абсолютные значения LF (323 мс2) и HF (1271 мс2), а их процентный вклад в регуляцию, напротив, возрос (HF% — 61,4; LF% — 15,6). Эти данные говорят о том, что возросла активность системы «быстрого реагирования» — ПНС, что и должно наблюдаться в норме, а вклад более медленной и при этом менее эффективной системы гуморально-метаболической регуляции снизился. Коэффициент K30:15 также пришел к норме (K30:15=1,55), что свидетельствует о достаточной активности периферического отдела ВНС и нормальной реакции организма на ортостатическую пробу.

Результаты тестирования также показали положительную динамику симптоматики: по шкале тревожности HADS — снижение до 5 баллов, депрессии — до 1 балла; по шкале COMPASS-31 — до 33 баллов. Значение по шкале MFI составило 60 баллов, что существенно не отличалось от исходного уровня.

Обсуждение

Таким образом, представлено клиническое наблюдение пациентки со стойким (более 6 мес) ПКС и признаками когнитивных (жалобы на слабость, головные боли, нарушение концентрации внимания, «мозговой туман») и вегетативных (снижение АД, эпизоды тахикардии и наджелудочковой аритмии и др.) нарушений. За месяцы, предшествующие настоящему обследованию, отмечено нарастание нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы: увеличение уровня HF с 376 до 2934 мс2, LF — с 1398 до 1984 мс2 и VLF — с 1092 до 52 286 мс2. Кроме того, проведенное тестирование выявило признаки выраженной астении (по шкале MFI), клинически выраженную тревожность и субклинически выраженную депрессию (по шкале HADS) и выраженную вегетативную дисфункцию (по шкале COMPASS-31).

Исходя из полученных результатов обследования, пациентке был назначен Цитофлавин, препарат с доказанным положительным влиянием на энергетические процессы в клетке, способствующий коррекции митохондриальной дисфункции и стимулирующий систему антиоксидантной защиты. Использовалась двухступенчатая схема приема: 10,0 мл внутривенно капельно в разведении 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 10 дней с последующим переходом на таблетированную форму (по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 25 дней). Пациентка хорошо перенесла терапию в полном объеме.

После окончания лечения было проведено повторное обследование, выявившее улучшение ряда данных: снижение до нормальных значений влияния парасимпатического отдела ВНС на синоатриальный узел сердца и общей активности регуляторных механизмов. Значимо снизился уровень очень низкочастотных волн, абсолютного значения низкочастотных и высокочастотных волн, а их процентный вклад в регуляцию возрос, что говорит о возрастании активности парасимпатического отдела ВНС и соответствует нормальным показателям. При тестировании также выявлена нормализация показателей «тревожность» и «депрессия» (по шкале HADS) и уровня вегетативной дисфункции (по шкале COMPASS-31). При этом существенных изменений показателей уровня астении (по шкале MFI) не отмечено.

Заключение

Применение Цитофлавина по двухступенчатой схеме (10,0 мл в/в капельно в разведении 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 10 дней с последующим переходом на таблетированную форму (по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 25 дней) у пациентки со стойким ПКС и выраженными вегетативными и когнитивными нарушениями показало эффективность, проявляющуюся в улучшении показателей ВРС и уменьшении выраженности депрессии, тревожности и вегетативной дисфункции. Полученные результаты могут послужить основанием для дальнейших исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.