Оказание помощи детям с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) определяется высокой степенью социальной дезадаптации, возникающей на фоне данного расстройства. Лечение СДВГ должно быть комплексным, т.е. включать как медикаментозную терапию, так и психотерапевтические методы.
Психотерапевтическая коррекция СДВГ
Важным звеном в психотерапии детей с СДВГ является тренинг родительской компетентности (ТРК). Цель такого подхода — замена неадаптивных подходов к своим детям на адаптивные [1]. В рамках такого тренинга родителей знакомят с общими принципами воспитания детей с СДВГ, обучают техникам, позволяющим изменять поведение ребенка. Безусловным фактором улучшения является создание позитивной модели отношения к ребенку. Рекомендуется, чтобы родители отслеживали свои желания похвалить или поругать ребенка, фиксируя свою реакцию в виде записи. Задачей для родителей является выход на уровень поругать/похвалить = 1:5 [2]. R. Barkley [3] рекомендует формулировать инструкции и указания для детей с СДВГ четко, ясно, кратко и наглядно. По мнению К. Квашнер и Х. Ремшмидт [4], предварительное планирование и структурирование по времени помогают пациентам с СДВГ приспосабливаться к меняющимся процессам и ситуациям. Л. Файфер и соавт. [5] советуют родителям составить распорядок дня ребенка и определить временные промежутки, когда он испытывает наибольшие проблемы с вниманием, и какие отвлекающие факторы чаще всего действуют.
В последние годы вместо ТРК чаще используются термины «тренинг родителей по управлению поведением» (parent training and behavior management — PTBM), «поведенческий тренинг родителей» (behavioral parent training) [6—8]. Так, R. Barkley [3] разработал концепцию «10 шагов» по коррекции гиперактивного и оппозиционно-вызывающего поведения. Данная программа рассчитана на 4 мес работы с родителями детей, страдающих данной патологией, в рамках которой они проходят обучение правильному взаимодействию со своим ребенком. Вместе с тем метаанализ рандомизированных исследований не подтверждает влияние данного подхода на основные симптомы СДВГ, но показывает значительное уменьшение коморбидных поведенческих нарушений и, прежде всего, проявлений оппозиционно-вызывающего расстройства (ОВР) [9].
Ведущим направлением в психотерапии детей с СДВГ является когнитивно-поведенческая терапия, которая показала высокую эффективность в лечении СДВГ у детей [10—12].
Главный принцип такой терапии — применение вознаграждения (материального подкрепления) ребенка за требуемое поведение и наказания за неправильное. Дети с СДВГ постоянно нуждаются в оперативной, ясной, понятной и однозначной информации о впечатлении, которое производит их поведение. R. Barkley рекомендует награждение ребенка символическими жетонами, количество которых отражает поведение ребенка [3]. В дальнейшем жетоны меняются на конкретные ранее оговоренные поощрения. Наказание заключается в уменьшении количества жетонов. Вариантом данного метода является «отнятие подкрепления» («responsecost»). При этом ребенок вначале получает определенное количество жетонов, которых лишается при несоблюдении предварительно установленных правил [13]. Родители вместе с ребенком должны сформулировать три основных правила, которые необходимо соблюдать в семье. За соблюдение данных правил ребенок получает ежедневное или еженедельное вознаграждение, в противном случае он наказывается за их невыполнение [5].
В рамках поведенческой терапии выделяют следующие приемы управления ребенком: вдохновление — «амнистия» прежних поступков, опережающая награда (аванс), выражение веры в силы и способности ребенка; поощрение — похвала, ласка, покупка лакомства и подарков и др.; принуждение — апелляция к разуму (подробное объяснение, почему надо поступать именно так), информация о возможных неприятных последствиях поступка, ультимативный компромисс (категорическое предложение единственно возможной альтернативы), демонстративное игнорирование вызывающего поведения, предупреждение об утрате уважения при невыполнении инструкций; наказание — лишение ожидаемого удовольствия, смена дружеского тона на официальное обращение, аудио- или видеосъемка негативного поведения [14].
Одной из техник поведенческой терапии является «тайм-аут» — методика временной изоляции, применяемая в тех случаях, когда поведение ребенка становится неконтролируемым. Ребенка на короткое время выводят на заранее оговоренное место, например в другую комнату. Главное, чтобы это место не было травмоопасным. Таким образом, на 3—5 мин ребенок выводится из волнительной ситуации. В школьном возрасте длина тайм-аута увеличивается до 10—20 мин [3].
Еще одним методом ослабления неправильного поведения при СДВГ является техника «чрезмерное исправление»: ребенок должен сделать больше, чем необходимо для исправления ситуации, которая возникла после неадекватного поведения. Например, ребенок, который плюет на пол, должен не только вытереть место, куда он плюнул, но и помыть весь пол. Правила соблюдения этого метода должны включать ясное определение поведения, за которое будет следовать наказание; метод должен быть в прямой зависимости от неправильного поведения; задание для исправления должно занимать у наказанного много времени и быть трудоемким [15].
Следует отдельно упомянуть ряд исследований, показавших эффективность осознанности (mindfulness) в лечении СДВГ [16]. Под осознанностью понимается способность произвольно сосредотачивать внимание на текущих событиях и ощущениях, произвольно переключать внимание с одних аспектов на другие, ощущая при этом подконтрольность процесса сосредоточения и управляемость им. Осознанность выступает неспецифическим фактором психологического благополучия [17]. В связи с этим интересно отметить, что высокий уровень осознанности связан с уменьшением активации в области миндалины и активацией префронтальной коры головного мозга [18].
Метаанализ, проведенный M. Cairncross и C. Miller [19], показал, что вмешательства, направленные на развитие осознанности, значительно снижают невнимательность и гиперактивность/импульсивность у пациентов с СДВГ. Однако величина эффекта снижения невнимательности была больше у взрослых, чем у детей/подростков с СДВГ. Авторы интерпретировали эти результаты с осторожностью, основываясь на значительной неоднородности возраста участников. В исследовании O. Santonastaso и соавт. [20] отмечено, что после окончания курса такого тренинга регистрируется значительное улучшение как поведения, так и академических показателей у детей с СДВГ.
Фармакотерапия СДВГ
Медикаментозная терапия назначается при СДВГ в тех случаях, когда выраженность проявлений не может быть уменьшена при помощи психолого-педагогической коррекции и психотерапии. Это правило особенно важно при назначении лечения детям с СДВГ дошкольного возраста. Так, согласно указаниям Американской академии педиатрии, детям с СДВГ в возрасте 4—5 лет медикаментозная терапия назначается, если поведенческая психотерапия не дает значительных улучшений и у ребенка сохраняются выраженные нарушения поведения [21]. При этом следует учитывать, что лучшие результаты достигаются при сочетании медикаментозных и немедикаментозных методов коррекции. В Северной Америке и западноевропейских странах препаратами первого ряда при лечении СДВГ являются стимуляторы ЦНС: метилфенидат, декстроамфетамин и их производные; а также гуанфацин и клонидин [21]. Эффект психостимулирующих средств основан на индуцировании выброса и торможении обратного захвата катехоламинов в нейронах, блокаде обратного нейронального захвата дофамина и норадреналина, активизации их высвобождения из нервных окончаний. Необходимо отметить, что эти препараты не зарегистрированы в нашей стране. Употребление психостимулирующих средств может осложняться развитием побочных эффектов. Наиболее частыми из них являются трудности при засыпании, раздражительность, головные боли, тахикардия и повышение артериального давления [22].
В России в качестве препаратов первого ряда для лечения СДВГ традиционно применяют ноотропные средства. Применение ноотропных средств при СДВГ патогенетически обоснованно, поскольку они оказывают стимулирующее действие на недостаточно сформированные высшие психические функции [23]. Наиболее часто в лечении СДВГ из препаратов данной группы используются кортексин, гопантеновая кислота, деанола ацеглумат и др. [24—26]. Так, в качестве препарата первого ряда в лечении СДВГ традиционно применяется кортексин — многокомпонентный препарат с оптимальным сбалансированным составом полипептидов, амино- и рибонуклеиновых кислот, оказывающий тканеспецифичное воздействие на головной мозг. Молекулярные механизмы нейропротективных эффектов кортексина разнообразны и касаются ключевых процессов, лежащих в основе нейропластичности: трансдукции сигнала, энергетического метаболизма, протеолитической модификации белков, структуры клеток мозга, а также процессов нейровоспаления. В основе плейотропности механизмов действия кортексина лежит состав препарата, содержащего множество различных нейропептидов.
Показано, что у детей с СДВГ на фоне приема кортексина клиническое улучшение (снижение невнимательности и гиперактивности) регистрируется более чем в 70% случаев, при этом данные количественной электроэнцефалографии (ЭЭГ) свидетельствуют об увеличении мощности альфа-ритма в затылочных областях после окончания лечения [27]. Похожие электроэнцефалографические изменения были отмечены в исследовании А.Г. Шапкина и соавт. [28]. В дальнейшем было отмечено, что применение кортексина оказалось эффективным при лечении как СДВГ комбинированного типа, так и типа заболевания с преобладанием невнимательности [29]. Необходимо отметить, что побочные эффекты на фоне приема кортексина встречаются очень редко. Аналогичные данные о высокой эффективности кортексина приведены В.П. Зыковым и соавт. [30], которые обнаружили достоверное улучшение показателей внимания, зрительной памяти и мышления у детей с различными когнитивными нарушениями (в том числе с СДВГ) после курса кортексина.
В качестве препарата для лечения СДВГ второго ряда как за рубежом, так и в нашей стране активно используется атомоксетин (атомоксетина гидрохлорид) [21, 23]. Данный препарат применяется для лечения СДВГ у детей начиная с 6-летнего возраста, подростков и взрослых. Положительный эффект препарата развивается постепенно, выраженный эффект наблюдается, по меньшей мере, спустя 3—4 нед непрерывного приема. Начальная доза — 0,5 мг/кг/сут, затем следует постепенно ее наращивать до средней терапевтической 1,2 мг/кг/сут. Каждое повышение следует проводить не ранее 3—7 дней приема препарата в предыдущей дозе. Максимальная терапевтическая доза — 1,8 мг/кг/сут [23].
Атомоксетин не относится к стимуляторам ЦНС, основной механизм его действия связан с блокадой обратного захвата норадреналина, что сопровождается увеличением содержания норадреналина в синаптической щели и приводит к ослаблению проявлений СДВГ. Атомоксетин обладает минимальным сродством к другим норадренергическим рецепторам или другим переносчикам или рецепторам нейротрансмиттеров [31]. В отличие от психостимуляторов, атомоксетин не увеличивает содержание дофамина в nucleus accumbens (не вызывая эйфории и зависимости) и в striatum (не приводя к усилению гиперактивности и тиков) [32]. Данный препарат применяется в лечении СДВГ около 20 лет. Так, в ходе рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, проведенного D. Michelson и соавт. [33], удалось определить влияние атомоксетина на симптомы СДВГ у детей и подростков 8—18 лет в ходе 8-недельного курса лечения. Авторы показали, что атомоксетин достоверно превосходит плацебо по редукции невнимательности, гиперактивности и импульсивности. Симптоматика заболевания на фоне лечения уменьшалась приблизительно одинаково как у детей, так и у подростков. При этом улучшались показатели социального и семейного функционирования.
M. Weiss и соавт. [34] показали достоверное улучшение поведения у детей с СДВГ в школе, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо-терапию. D. Kelsey и соавт. [35] было доказано, что при однократном приеме атомоксетина контролируется и утреннее, и вечернее поведение. В дальнейшем исследовании S. Block и соавт. [36] было подтверждено, что действие препарата у детей при однократном приеме сохраняется в течение 1 сут независимо от дозировки.
Применение атомоксетина позволяет добиться улучшения не только ведущих клинических проявлений СДВГ, но и коморбидных нарушений. C. Kratochvil и соавт. [37] сравнивали монотерапию атомоксетином и комбинацию атомоксетина и флуоксетина для лечения СДВГ с коморбидными тревожными расстройствами. В обеих группах показатели тревоги значительно снизились, однако монотерапия атомоксетином переносилась гораздо лучше. Позитивное влияние атомоксетина на сопутствующую СДВГ тревогу было в дальнейшем подтверждено в ряде зарубежных работ [38, 39]. Проведенные нами ранее исследования также показали достаточно высокую эффективность применения этого препарата в лечении не только СДВГ, но и в случаях его сочетания с тикозными гиперкинезами и тревожными расстройствами [27].
Также в литературе отмечено позитивное влияние атомоксетина на сопутствующие СДВГ проявления ОВР [40]. G. Dell’Agnello и соавт. [41] описывают уменьшение проявлений как СДВГ, так и ОВР на фоне применения атомоксетина. Кроме этого, данные авторы отметили хорошую переносимость препарата.
В 2022 г. в Российской Федерации зарегистрирован воспроизведенный лекарственный препарат Когниттера (МНН атомоксетин, ООО «Герофарм») для лечения СДВГ в составе комплексной терапии у детей с 6 лет, подростков и взрослых, который показал в исследовании биоэквивалентности схожий фармакокинетический профиль и одинаковый профиль безопасности с оригинальным препаратом (Страттера).
Заключение
Таким образом, можно сказать, что если препаратами первого ряда для лечения СДВГ в нашей стране являются ноотропные средства (в частности, кортексин), то препаратом второго ряда, особенно при наличии коморбидных эмоциональных нарушений, является атомоксетин (Когниттера). Лекарственная терапия требует достаточной продолжительности, поскольку улучшение состояния должно распространяться не только на основные симптомы СДВГ, но и на социально-психологическую сторону жизни пациентов. Поэтому планировать ее целесообразно на несколько месяцев. Вышеописанные подходы очень важны при назначении терапии, при этом для каждого ребенка с СДВГ должен составляться индивидуальный план лечения с учетом как клинических проявлений, так и его психологических и социальных особенностей.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.