Известно, что аффективная симптоматика (депрессивная и тревожная) относится к наиболее распространенной, и не является сугубо патогномоничной для аффективных расстройств [1, 2]. Данные литературы показывают, что депрессия может встречаться как при шизофрении [3—5], так и при органической патологии [6—8]. При этом частота депрессии при шизофрении в целом составляет не менее 40%, однако если принять во внимание этап развития психоза, то частота депрессий при острых психотических состояниях достигает 60%, а в постпсихотическом периоде — 20% [1—5]. Не реже депрессивные и тревожные состояния встречаются при органических заболеваниях головного мозга. Так, установлено, что депрессия возникает у 30—50% лиц с церебральной сосудистой патологией [6—8], у 26—28% — с черепно-мозговой травмой [7, 8], у 40—80% — с эпилепсией [6—11].

Все сказанное подчеркивает универсальность аффективной и тревожной симптоматики и требует от врача тщательного психопатологического анализа с целью получения точного диагноза. В связи с этим возникает вопрос, в какой мере аффективная симптоматика в рамках шизофрении и органических заболеваний головного мозга отличается от «чистой» эндогенной депрессии (ЭД). Важным аспектом данной проблемы является установление роли структуры личности преморбидного периода больных в генезе аффективной психопатологической симптоматики. Данный аспект проблемы был решен для ЭД преимущественно в работах немецких авторов в XX веке. Классическим является выделение так называемого меланхолического типа (Typus melancholicus), описанного H. Tellenbach [12], который, по его данным, является фактором риска для возникновения ЭД. Феноменологически меланхолический тип включает такие характеристики преморбидного периода, как добросовестность, высокая ответственность, надежность, высокая способность к труду, лояльность перед начальством, заботливость, готовность к помощи, избегание ссор и конфликтов, симбиотическая привязанность к членам семьи, простота и опрятность, «патологическая нормальность». При этом он выделил 2 важных констелляции признаков, характеризующих меланхолический тип и предрасполагающих к развитию депрессии. Для обозначения их он предложил два термина: inkludenz (закрытость в пределах порядка и правил поведения, имеющая защитное значение против возможных неудач) и remanenz (способность оставаться самим собой при высокой требовательности к себе).

Здесь же следует отметить, что задолго до H. Tellenbach в 30-х годах XX века сходные результаты были получены японским исследователем Shimoda [цит. по 13]. Автор выделил совокупность личностных особенностей лиц с высоким риском развития депрессий, которую назвал «Статотимия/Иммобилотимия». При этом в структуре этой конструкции присутствуют такие личностные особенности, как прилежность в работе, погруженность в дела, основательность, честность, порядочность, справедливость, чувство ответственности [13, 14]. Данные H. Tellenbach были подтверждены и некоторыми другими исследователями [13—17]. При этом признаки меланхолического типа выявлялись у 45% больных с аффективными расстройствами и у 24% — с шизоаффективным расстройством [13]. При униполярной депрессии и биполярном аффективном расстройстве конструкты меланхолического типа встречались у 52% пациентов с униполярной депрессией и у 27% — с биполярным аффективным расстройством [14—17]. Вместе с тем остается неясным, имеет ли значение структура личности преморбидного периода для возникновения аффективной симптоматики у больных шизофренией и при органическом поражении головного мозга. Неясно также, имеют ли различия личностные конструкты в преморбидном периоде у больных ЭД, шизофренией и пациентов с органической патологией.

Ранее были изучены связи между личностными характеристиками в преморбидном периоде и психопатологической структурой тревожной и аффективной симптоматики в 3 разных диагностических категориях (не включавших шизофрению) с ведущей аффективной симптоматикой [18]. При этом было установлено, что паттерны связей между исходными значениями личностных конструктов и выраженностью психопатологической тревожно-депрессивной симптоматики при ЭД, органическом тревожно-депрессивном расстройстве (ОДТР) и тревожно-невротическом расстройстве совпадают. Это позволяет говорить об универсальности связей между личностной структурой и характером психопатологической симптоматики в изученных трех диагностических группах. Вместе с тем остается неясным, существуют ли подобные закономерности в группе больных шизофренией с ведущей тревожно-депрессивной симптоматикой.

Цель настоящего исследования — изучение связей структуры психопатологического состояния и особенностей преморбидного периода у больных ЭД, шизофренией с тревожно-депрессивной симптоматикой и ОДТР в сравнительном аспекте.

Материал и методы

Исследование было выполнено на амбулаторном контингенте, который включал 191 больного психоневрологического диспансера №8. Группу с органическими поражениями головного мозга и тревожно-депрессивной симптоматикой (F06) составили 57 пациентов, с шизофренией и выраженной тревожно-депрессивной симптоматикой (F20) — 93, с аффективными расстройствами — 41. При этом с аффективными расстройствами в рамках БАР (F31) — 25 пациентов, с рекуррентной депрессией (F33) — 10 и депрессивным эпизодом (F32) — 6.

Возраст больных с ОДТР составил 41,4±15,8 года; больных с аффективным расстройством — 49,4±12,6 года и больных шизофренией — 41,24±11,68. Длительность заболевания в названных группах соответственно составила 7,2±6,8, 11,5±9,7 и 10,0±8,6 года.

Все больные получали стандартную терапию психотропными препаратами (преимущественно антидепрессантами трициклической структуры (АТС) и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). При этом различий в применяемых препаратах и их суточных дозах между тремя группами отмечено не было.

Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и было одобрено Локальным этическим комитетом.

Для оценки структуры личности в преморбидном периоде применяли шкалу личностного мюнхенского теста (Munich personality test) [19]. Этот тест позволяет выделить 6 личностных конструктов, которые включают «Экстраверсию», «Невротизм», «Переносимость фрустрации», «Ригидность», «Тенденции к изоляции» и «Эзотерические тенденции». При этом конструкт «Ригидность» в этом тесте соответствует меланхолическому типу в понимании H. Tellenbach [12].

Кроме этого, для оценки структуры личности одновременно применяли Торонтскую шкалу алекситимии (TAS-26), которая позволяет выявить личностный конструкт, предрасполагающий к развитию психосоматической симптоматики [20].

Психический статус, помимо традиционного психопатологического подхода, исследовался с помощью шкал Гамильтона для оценки тревоги и депрессии [21, 22], шкалы тревоги Zung [23] и шкалы SCL-90 [24, 25].

Первичные данные шкалы SCL-90 преобразуются в 9 конструктов, которые включают «Соматизацию», «Обсессивно-компульсивную симптоматику», «Межличностную чувствительность», «Депрессию», «Тревогу», «Враждебность», «Фобии», «Параноидные переживания» и «Психотизм».

На первом этапе работы проводилось сравнение средней выраженности психопатологической симптоматики психического статуса по данным шкалы SCL-90, шкалы тревоги Zung и показателей депрессии и тревоги шкалы Гамильтона в трех диагностических группах. Наряду с этим оценивалась выраженность показателей шести конструктов мюнхенского личностного теста и величины алекситимии по шкале TAS-26 для оценки преморбидной структуры личности в каждой диагностической группе.

Для поиска связей между личностными характеристиками и особенностями психопатологической структуры расстройства применялся метод множественной пошаговой регрессии [26]. Данный анализ проводился в программе SPSS (10-я версия) [27] и применялся в каждой из трех диагностических групп.

Результаты

В табл. 1 представлены данные средней выраженности психопатологической симптоматики в трех диагностических группах. Из нее следует, что наиболее выраженные различия наблюдались между больными шизофренией и ОДТР. Различия касались выраженности такой симптоматики, как депрессия и тревога по шкале Гамильтона, тревога по шкале Zung, соматизация, обсессии, сенситивность, депрессия и тревога по шкале SCL-90. При этом выраженность всей перечисленной симптоматики была выше в группе больных шизофренией.

Таблица 1. Выраженность симптоматики в трех диагностических группах

Примечание. Здесь и в табл. 2: н.з. — нет значимых различий.

В то время как между шизофренией и ЭД наблюдалось лишь два статистически значимых различия по выраженности навязчивостей и психотической симптоматики, значения которых были выше у больных шизофренией. В то же время наблюдались 3 различия между ЭД и ОДТР по выраженности депрессии и тревоги по шкале Гамильтона и тревоги по шкале Zung при большей выраженности симптоматики у больных ЭД.

Таким образом, результаты этой части исследования показывают, что наибольшая выраженность аффективной, тревожной и сопутствующей симптоматики навязчивостей, соматизации и сенситивности встречается у больных шизофренией, тогда как меньшая выраженность — в группе ОДТР и ЭД.

Табл. 2 содержит данные по сравнению средней выраженности личностных конструктов преморбидного периода оцененных по по личностному Мюнхенскому тесту в трех изученных группах.

Таблица 2. Выраженность преморбидных личностных конструктов по Личностному мюнхенскому тесту в трех диагностических группах

Сопоставление больных ЭД и шизофренией показало при этом большую выраженность признаков переносимости фрустрации, ригидности, тенденций к изоляции и эзотерических тенденций при шизофрении.

С другой стороны, при сравнении ЭД и ОДТР оказалось, что выраженность невротизма, эзотерических тенденций и мотивации была выше при ЭД, тогда как переносимость фрустрации, ригидность и тенденции к изоляции были более выражены при ОДТР.

Сравнение больных шизофренией и ОДТР показало преобладание выраженности невротизма, эзотерических тенденций и мотивации при шизофрении, тогда как выраженность алекситимии была выше в группе больных с ОДТР.

Обобщая эту часть исследования, следует отметить, что больные шизофренией характеризуются в преморбидном периоде наибольшей ригидностью и эзотерическими тенденциями, тогда как больные ЭД — наибольшей выраженностью невротизма и мотивации, а больные ОДТР — наибольшей выраженностью переносимости фрустрации, тенденций к изоляции и алекситимии.

Табл. 3 показывает результаты множественного регрессионного анализа по зависимости депрессивной и тревожной симптоматики от личностных преморбидных характеристик в каждой из диагностических групп.

Таблица 3. Результаты пошагового регрессионного анализа (значения бета-коэффициентов для депрессивной и тревожной симптоматики) в разных диагностических группах

Из нее следует, что величина алекситимии в преморбидном периоде (TAS-26) предопределяла высокую выраженность депрессии и тревоги по шкале Гамильтона как при ЭД, так и при шизофрении. Напротив, величина переносимости фрустрации была отрицательно связана с выраженностью тревоги по шкале Zung при ЭД, шизофрении и ОДТР, а также депрессии и тревоги по шкале Гамильтона при шизофрении.

Остальные личностные конструкты были реже связаны с психопатологическими аффективными и тревожными состояниями. Так, экстраверсия была отрицательно связана с величиной депрессии по шкале Гамильтона, тогда как невротизм предопределял высокую выраженность тревоги по шкале Zung, а приверженность социальным нормам — высокую выраженность тревоги по шкале Гамильтона при ЭД.

Обсуждение

Проведенное исследование позволило выявить определенные отличия как в выраженности ведущей психопатологической симптоматики, так и в личностных конструктах в преморбидном периоде в трех диагностических группах. При этом наибольшая выраженность аффективной и тревожной симптоматики наблюдалась в группе больных шизофренией. Существенно, что по выраженности этих параметров больные шизофренией превосходили больных с ОДТР и между ними имелись статистически значимые различия.

При этом сопоставление больных шизофренией и ЭД не смогло выявить различий по выраженности аффективной и тревожной симптоматики, хотя выявлялись различия по выраженности обсессий и психотической симптоматике по шкале SCL-90, имевшие более высокий уровень при шизофрении.

Очевидно, что эндогенная природа как депрессии, так и шизофрении приводит к нивелированию различий именно аффективной и тревожной симптоматики. Напротив, так называемый органический фактор при ОДТР оказывает противоположное влияние на эту симптоматику и в этом смысле «смягчает» ее выраженность.

Сравнение личностных характеристик преморбидного периода у больных шизофренией и ЭД показывает большую выраженность ригидности, переносимости фрустрации, тенденций к изоляции и эзотерических тенденций у первых по сравнению со вторыми.

Интересно, что сравнение личностных конструктов преморбидного периода больных ЭД и ОДТР в целом показало преобладание выраженности переносимости фрустрации, ригидности и тенденций к изоляции при ОДТР и, напротив, преобладание невротизма и эзотерических тенденций при ЭД.

Здесь следует подчеркнуть, что ригидность соответствует конструкту меланхолического типа в понимании H. Tellenbach [12], который он рассматривал как основной фактор риска развития ЭД. Тем не менее по этому показателю ЭД уступала как шизофрении, так и ОДТР. Из этого следует, что этот показатель не обладает специфичностью в отношении развития ЭД, а скорее, лишь указывает на возможность появления депрессивной симптоматики как при ЭД, так и при шизофрении и ОДТР.

Завершая обсуждение, следует сказать, что некоторые личностные характеристики имеют неравное значение в плане риска развития депрессивной и тревожной симптоматики независимо от диагностической принадлежности расстройств.

При этом анализ связей между личностными конструктами и психопатологической симптоматикой раскрыл преимущественное значение алекситимии по шкале TAS-26 и переносимости фрустрации по Мюнхенскому личностному тесту с депрессивным и тревожным аффектами как при ЭД, так и при шизофрении. Иными словами, алекситимия выступает как универсальный фактор, имеющий значение для развития как депрессивной, так и тревожной симптоматики. Это оказалось несколько неожиданным и на первый взгляд противоречит первоначальной концепции P. Sifneos [28], согласно которой наличие алекситимии указывает на неспособность идентифицировать эмоции вообще [28, 29].

На наш взгляд данное противоречие можно объяснить тем, что наличие алекситимии отражает субъективную нечувствительность индивида к эмоциям, тогда как количественные психометрические шкалы Гамильтона и Zung с большей точностью отражают наличие либо отсутствие тоскливого или тревожного аффекта.

Переносимость фрустрации, напротив, отрицательно коррелировала с выраженностью тревоги по шкале Zung при ЭД, шизофрении и ОДТР, а также с величинами депрессии и тревоги по шкале Гамильтона при шизофрении. Таким образом, этот личностный конструкт оказывает защитное действие в отношении развития перечисленной симптоматики независимо от природы психических расстройств и различий в их патогенезе. Это говорит об универсальном защитном характере переносимости фрустрации.

Следует также отметить, что вопреки ожиданиям конструкт «Ригидность», который в немецкоязычной литературе отождествляется с меланхолическим типом H. Tellenbach [12, 19], не оказывал никакого влияния на депрессию и тревогу ни в одной диагностической группе. Это отчасти можно предположительно объяснить тем, что конструкт «Ригидность» не полностью соответствует меланхолическому типу в понимании H. Tellenbach [12]. Очевидно, что сочетание конструктов алекситимии и переносимости фрустрации имеет большее значение для предсказания развития названных аффектов.

Заключение

Проведенный в настоящем исследовании анализ взаимосвязей между преморбидными личностными характеристиками и психопатологической структурой симптоматики у больных ОДТР, шизофренией и ЭД выявил преобладание определенных личностных конструктов при каждом из данных заболеваний, с универсальным отрицательным влиянием алекситимии и положительным влиянием толерантности к фрустрации при тревожно-депрессивных расстройствах любой этиологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.