Нарушения эмоциональной и поведенческой регуляции у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) является одним из наиболее частых психоневрологических расстройств. Так, согласно данным литературы, этим заболеванием страдают от 2 до 9% детей в популяции [1—3]. При описании клинических проявлений СДВГ традиционно ведущая роль уделяется невнимательности (отвлекаемость и снижение концентрации внимания) и гиперактивности (повышенная двигательная активность). Несколько меньше изучены нарушения эмоциональной регуляции.

Согласно R. Thompson [4], эмоциональная регуляция — это способность личности к целенаправленному контролю за эмоциональными реакциями, а также возможность их оценки и модификации процессов. Под регуляцией эмоций понимают комплекс психических процессов, влияющих на интенсивность эмоциональных реакций человека: усиление, ослабление, поддержание на одном уровне [5, 6]. При этом данный комплекс можно рассматривать как континуум от сознательного, требующего усилий процесса, к малоосознанному, автоматическому регулированию. Процесс контроля выглядит как последовательность серии следующих процессов — выбор ситуации, модификация ситуации, мобилизация внимания (отвлечение, концентрация, руминация), когнитивные изменения и модуляция [5]. K. Ochsner и J. Gross [7] предложили нейробиологическую модель эмоциональной регуляции, включающую как восходящие, так и нисходящие процессы. Согласно данной модели, эмоциональная регуляция включает взаимодействие восходящей (со стороны миндалины) и нисходящей (со стороны префронтальной и цингулярной коры) систем оценки стимулов. При этом восходящая система продуцирует аффекты, а нисходящая — контролирует реакцию на них.

Когнитивная регуляция эмоций — это регуляция эмоций посредством когниций, позволяющая человеку удерживать контроль над своими эмоциями под воздействием, а также после угрозы или стрессовых ситуаций [8]. По мнению Е.И. Изотовой [9], нижней возрастной границей формирования произвольной регуляции эмоций является младший дошкольный возраст. Способность ребенка к успешной эмоциональной регуляции является показателем его социальной адаптации. Г.А. Виленская [10] подчеркивает, что регуляторная функция эмоций может разворачиваться на разных уровнях психического: на ранних этапах развития она проявляется в форме эмоционально-двигательной разрядки, зрелые формы эмоциональной регуляции содержат вербальное выражение эмоциональных проявлений. Установлено, что раннее проявление эмоциональной дисрегуляции предшествует плохому качеству социального функционирования и трудностям в отношениях со сверстниками [11].

Исходя из модели R. Barkley [12], у пациентов с СДВГ наблюдается дефицит торможения при столкновении с эмоционально заряженными ситуациями, что приводит к большей эмоциональной реактивности по сравнению со здоровыми. Согласно данным литературы, у детей с СДВГ показатели произвольной регуляции и ее компонентов (тормозного контроля и внимания) были ниже, чем у их здоровых сверстников [13, 14]. По данным A. Stringaris и R. Goodman, 38% детей с СДВГ характеризовались признаками эмоциональной дисрегуляции [15]. В исследовании A. Anastopoulos и соавт. [16] было показано, что у 47% детей, страдающих СДВГ, значительно повышена эмоциональная лабильность по сравнению с 15% здоровых.

Следует отметить взаимосвязь между нарушениями внимания и трудностями в эмоциональной регуляции. Так, M. Rothbart [17] предложила гипотезу, согласно которой высокий уровень контроля внимания позитивно влияет на эмоциональную регуляцию, снижая уровень негативных эмоций. Дети с большей способностью к контролю внимания лучше контролируют эмоции и поведение, а способность контролировать уровень своего внимания является индексом эмоциональной регуляции [18, 19].

Одним из возможных механизмов эмоциональной дисрегуляции является гиперактивация амигдалы при демонстрации пугающих лиц, более выраженная у детей с СДВГ по сравнению с реакцией их здоровых сверстников [20, 21]. Кроме этого, у таких пациентов зарегистрированы ухудшения функциональных связей миндалевидного тела с медиальными префронтальными областями [21, 22]. Также важную роль в нарушении регуляции эмоций и поведения у детей с СДВГ играет дисфункция орбитофронтальной коры [23]. В целом, по мнению P. Petrovic и F. Castellanos [24], эмоциональная нестабильность при СДВГ определяется нарушениями нисходящей регуляции («Top-down control») со стороны префронтальной коры.

По мнению S. Faraone и соавт. [25], импульсивность и эмоциональная дисрегуляция являются клинически значимыми нарушениями при СДВГ у детей. По мнению данных авторов, несмотря на то, что эти нарушения встречаются и при другой патологии, эта симптоматика является патогномоничной для СДВГ и заслуживает внесения в диагностические критерии оценки заболевания.

В последние годы в фокусе внимания исследователей оказались проявления эмоциональной дисрегуляции у взрослых. Так, A. Beheshti и соавт. [26] свидетельствуют о высоком уровне эмоциональной дисрегуляции у пациентов с данной патологией. M. Ben-Dor Cohen и соавт. [27] отметили значительное негативное влияние эмоциональной дисрегуляции на качество жизни молодых взрослых людей с СДВГ.

Цель данного исследования — изучение нарушений эмоциональной регуляции при различных типах СДВГ у детей.

Под нашим наблюдением находились 58 детей, страдающих СДВГ, в возрасте от 12 до 15 лет (46 мальчиков и 12 девочек). Диагностика клинических проявлений СДВГ проводилась в соответствии с критериями МКБ-10. Средний возраст в исследуемой группе составил 14,2±1,6 года. Исследуемая группа была разделена на две подгруппы: 1-я подгруппа состояла из детей с комбинированной формой СДВГ (СДВГ-К) — 38 пациентов, 2-я подгруппа состояла из детей с СДВГ с преобладанием невнимательности (без гиперактивности) (СДВГ-Н) — 20 пациентов.

Контрольную группу составили 30 детей того же возраста (средний возраст 13,8±1,7 года) без проявлений явных психоневрологических нарушений, которые проходили исследование по такому же протоколу.

Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и было одобрено Локальным этическим комитетом. От детей и их законных представителей были получены информированные согласия на участие в исследовании.

Оценка степени тяжести заболевания проводилась с помощью шкалы SNAP-IY, которая представляет опросник для родителей, состоящий из 43 вопросов, позволяющих в баллах оценить степень невнимательности, гиперактивности и импульсивности. Для оценки эмоциональных и поведенческих нарушений был использован опросник «Сильные стороны и трудности» (ССТ) (Strengths and Difficulties Questionnaire), форма для родителей. Оценка уровня тревожности проводилась с помощью теста самооценки Спилбергера—Ханина.

Регистрация ЭЭГ проводилась на 21-канальном цифровом энцефалографе, фоновая запись ЭЭГ — с закрытыми и открытыми глазами. В ходе регистрации вызванных потенциалов (ВП) испытуемые выполняли тест на внимание в парадигме Go/No-Go, состоящий из 480 проб. Перед ребенком стояла задача нажимать на кнопку в случае предъявления пары с низкими звуками (НН) (условия вовлечения в действие) и не нажимать на предъявление пары низкий — высокий тон (НВ) (условия подавления действия), пробы подавались в случайном порядке с вероятностью 50%.

Для определения диапазонов частот ЭЭГ проводился спектральный анализ ЭЭГ с построением графических спектров мощности. Для этого использовали фоновую запись ЭЭГ с закрытыми глазами, которая проводилась до записи вызванных потенциалов. Частотные диапазоны ЭЭГ подбирались индивидуально для каждого ребенка. На графике спектров мощности ЭЭГ находили пик спектра мощности тета-ритма в отведениях с наиболее выраженным пиком, границы выставлялись на ²/₃ высоты пика в отведениях Fz или F3.

Статистический анализ проводился с применением программного пакета Statistica 6.0 for Windows. Использовались следующие методы статистического анализа: проверка гипотез о различии между групповыми средними арифметическими значениями проводилась с помощью двусторонних t-тестов Стьюдента для независимых либо зависимых выборок. Статистическая оценка групповых ВД/С (вызванная десинхронизация/синхронизация) производилась с помощью методов дисперсионного анализа, в качестве значений измеряемой случайной величины выбиралась величина вызванной синхронизации на определенном временном интервале. Факторами являлись LOC — локализация электродов (19 уровней) и Var — группа испытуемых (3 уровня — норма/СДВГ-К/СДВГ-Н).

У родителей детей в исследуемой группе основными были жалобы на отвлекаемость, повышенную двигательную активность, трудности включения в какую-либо деятельность на длительное время. Кроме этого, жалобы на эмоциональную лабильность, плаксивость, раздражительность отмечались у 53 (61,6%) детей с СДВГ в исследуемой группе. При этом данные жалобы были зарегистрированы у 39 (72,2%) детей из группы СДВГ-К и 14 (43,8%) — СДВГ-Н.

Представленные в табл. 1 значения шкалы SNAP-IY в исследуемых подгруппах свидетельствуют о том, что уровень невнимательности был примерно одинаковым, в то время как уровень гиперактивности и импульсивности у подростков с СДВГ-К был достоверно выше. Особенно часто родители отмечали следующие пункты шкалы: 32. «у него (нее) падает настроение»; 33. «спорит с взрослыми»; 37. его (ее) раздражают другие; 38. сердится и приходит в негодование; 39. бывает злобным и мстительным.

Таблица 1. Клинико-психологические показатели у детей с различными типами СДВГ

Примечание. Здесь и в табл. 2: * — p<0,05 — достоверность различий по сравнению с контрольной группой; ** — p<0,01 — достоверность различий по сравнению с контрольной группой; ^# — p<0,05 — достоверность различий по сравнению с подгруппой детей с СДВГ-К.

В рамках проведенного исследования установлено, что показатели шкалы ССТ, как суммарный («Общее количество проблем»), так и по шкалам «Проблемы с поведением», «Эмоциональные проблемы», «Проблемы со сверстниками», «Просоциальное поведение», были значительно выше в подгруппе детей с СДВГ-К (табл. 2).

Таблица 2. Показатели по шкалам опросника ССТ (форма для родителей) в исследуемых группах

Оценка когнитивной регуляции эмоций продемонстрировала, что у пациентов, страдающих СДВГ, достоверно меньшие показатели по шкалам «Позитивная перефокусировка», «Фокусирование на планировании», «Рассмотрение в перспективе». При этом существенных различий в подгруппах не наблюдалось. Кроме этого, следует отметить, что у детей с СДВГ-К регистрируются достоверно более высокие показатели по шкале «Обвинение».

Проведенный статистический анализ данных теста на внимание в парадигме Go/No-Go с помощью t-критерия выявил различия в количестве пропусков значимых пар стимулов между здоровыми детьми и подгруппой с СДВГ-Н (p<0,05), между здоровыми детьми и подгруппой с СДВГ-К (p<0,007), а также между подгруппами с СДВГ-Н и СДВГ-К (p<0,03). При анализе данных ложных тревог на незначимые пары стимулов между здоровыми детьми и подгруппой с СДВГ-Н статистически значимых различий не выявлено (p>0,05), тогда как между здоровыми детьми и подгруппой с СДВГ-К (p<0,008) и между подгруппами с СДВГ-Н и СДВГ-К (p<0,05) были выявлены статистически значимые различия (табл. 3).

Таблица 3. Усредненные данные слухового двухстимульного теста на внимание Go/No-Go для подгрупп испытуемых с СДВГ-Н, СДВГ-К и группы здоровых детей

Примечание. * — p<0,05 — достоверность различий по сравнению с контрольной группой.

В группе здоровых детей в пробах Go наблюдалась вызванная синхронизация тета-диапазона с пиковой латентностью 288 мс. Максимальная величина вызванной синхронизации регистрировалась в отведении Cz и составила 0,48. В подгруппе пациентов с СДВГ-Н вызванная синхронизация имела пиковую латентность 348 мс и максимальные величины в отведении Cz — 0,37 и отведении Fz — 0,35. В подгруппе пациентов с СДВГ-К максимальная величина вызванной синхронизации была в отведении Fz и составила 0,27 с латентностью пика 308 мс, в отведении Cz величина составила 0,26. Полученные результаты представлены на рис. 1. При сравнении вызванной синхронизации ЭЭГ в тета-диапазоне в условиях Go нами было обнаружено достоверное снижение данного параметра в интервале 200—400 мс в подгруппе детей с СДВГ-Н (p<0,01) в отведениях F3, Cz, C4 и подгруппе СДВГ-К (p<0,01) в отведениях F3, F4, C3, Cz, C4 по сравнению со здоровыми испытуемыми. При сравнении двух подгрупп детей с СДВГ статистический анализ показал, что величины вызванной синхронизации ЭЭГ были достоверно отличны (p<0,05) в отведениях F3, F4, C3, Cz, C4.

Рис. 1. Вызванная синхронизация на второй стимул, усредненная по группе здоровых испытуемых (толстая линия), группе детей с СДВГ-Н (тонкая линия) и группе детей с СДВГ-К (пунктирная линия) в тета-диапазоне в условиях Go.

Топограмма распределения вызванной синхронизации в условиях Go. По оси абсцисс — время в мс.

В условиях No-Go в тета-диапазоне у здоровых школьников регистрировалась вызванная синхронизация ЭЭГ, своих максимальных величин она достигала в отведениях Cz, C4. Максимальная величина в отведении Cz была 0,7, латентность пика — 340 мс. В группе детей с СДВГ-Н в тета-диапазоне наблюдалась вызванная синхронизация ЭЭГ, достигающая максимального значения в отведениях Cz и Fz с латентностью 280 мс. Максимальная величина в отведении Cz составила 0,61. Статистически значимых различий между здоровыми детьми и подгруппой детей с СДВГ-Н не зарегистрировано. Тогда как в подгруппе детей с СДВГ-К было выявлено выраженное снижение величины вызванной синхронизации ЭЭГ в отведениях C3, Cz, C4, F3, Fz, F4. Максимум регистрировался в отведении Cz и составил 0,31, латентность 360 мс. Данное снижение величины вызванной синхронизации ЭЭГ было статистически достоверно по сравнению со здоровыми детьми и детьми с СДВГ-Н (p<0,006). Полученные результаты представлены на рис. 2.

Рис. 2. Вызванная синхронизация на второй стимул, усредненная по группе здоровых испытуемых (толстая линия), группе детей с СДВГ-Н (тонкая линия) и группе детей с СДВГ-К (пунктирная линия) в тета-диапазоне в условиях No-Go.

Топограмма распределения вызванной синхронизации в условиях No-Go. По оси абсцисс — время в мс.

Способность ребенка к успешной эмоциональной регуляции является показателем его социальной адаптации. Важную роль в этом процессе играет когнитивная регуляция эмоций [8]. Результаты проведенного нами исследования показывают, что дети с СДВГ характеризуются нарушениями когнитивного контроля эмоций. Согласно полученным данным, дети с СДВГ характеризуются повышенным уровнем как реактивной, так и личностной тревожности. При этом данный уровень существенно не отличается в исследуемых подгруппах. Результаты опросника ССТ свидетельствуют о наличии эмоциональных и поведенческих нарушений у детей с СДВГ, более выраженных при комбинированной форме заболевания. Кроме этого, выявлено, что у пациентов с СДВГ существенно снижены оценки по шкалам, соответствующим эффективным стратегиям регуляции эмоций. Таким образом, пациенты с СДВГ отличаются низким уровнем когнитивного контроля эмоций. Ранее исследователи сообщали о нарушении когнитивного контроля у детей с СДВГ [28—30].

В рамках данного исследования выявлено, что у пациентов с СДВГ синхронизация в условиях вовлечения в действие в тета-диапазоне была значимо меньше, чем у здоровых испытуемых. При сравнении двух подгрупп детей с СДВГ наибольшее снижение величины вызванной синхронизации было в подгруппе СДВГ-К. Следовательно, можно предположить, что снижение вызванной синхронизации в тета-диапазоне у пациентов с СДВГ отражает недостаточную активацию лобно-центральных отделов коры головного мозга, наиболее выраженную в подгруппе СДВГ-К. Снижение активации этих зон коры головного мозга обусловливает дефицит внимания, его низкую устойчивость и нарушения процессов вовлечения в действие при выполнении когнитивной задачи. При этом пациенты в подгруппе СДВГ-К делали значимо больше ошибок на внимание, чем пациенты в подгруппе СДВГ-Н.

В условиях No-Go снижение величины вызванной синхронизации тета-диапазона отмечалось только у пациентов в подгруппе СДВГ-К в лобно-центральных отделах коры головного мозга по сравнению со здоровыми детьми и детьми в подгруппе СДВГ-Н. Данные теста показали увеличение ошибок импульсивности (ложные нажатия) подгруппы СДВГ-К по сравнению с другими испытуемыми. Необходимо отметить, что эти отделы коры больших полушарий участвуют в организации сложных форм поведения и являются звеньями системы регуляции сложных автоматизированных двигательных актов. Таким образом, можно предположить, что уменьшение вызванной синхронизации у пациентов с СДВГ отражает недостаточность активации структур, связанных не только с вниманием, но и с правильной эмоциональной оценкой стимула и снижением самоконтроля во время выполнения теста.

В последние годы особая роль в патогенезе СДВГ уделяется нейротрофическим факторам [31—33]. В соответствии с современными представлениями о нейротрофинах основные механизмы их протективной активности основаны на защите клеток мозга, формировании новых нейрональных связей, регуляторном ремоделировании сигнальных процессов [34].

В связи с этим в клинической практике для лечения СДВГ используются нейропротективные средства, в частности кортексин — многокомпонентный препарат с оптимальным сбалансированным составом полипептидов, амино- и рибонуклеиновых кислот, оказывающий тканеспецифичное воздействие на головной мозг [34]. Молекулярные механизмы нейропротективных эффектов кортексина разнообразны и касаются ключевых процессов, лежащих в основе нейропластичности: трансдукции сигнала, энергетического метаболизма, протеолитической модификации белков, структуры клеток мозга, а также процессов нейровоспаления. В основе плейотропности механизмов действия кортексина лежит состав препарата, содержащего множество различных нейропептидов.

Проведенные ранее исследования показали, что после курса кортексина клиническое улучшение наблюдалось примерно у 72% пациентов с СДВГ [35]. Клинические данные были подтверждены объективным снижением невнимательности и снижением времени реакции, которые были зарегистрированы с помощью психофизиологического исследования (тест TOVA). Повторное нейропсихологическое исследование продемонстрировало существенное улучшение выполнения нейропсихологических проб Озерецкого и пересчет пальцев. Кроме этого, положительная клиническая динамика сопровождалась улучшением электроэнцефалографических показателей. Проведенное в дальнейшем исследование показало, что применение кортексина характеризуется высокой эффективностью при лечении СДВГ как комбинированного типа, так и типа с преобладанием невнимательности [36].

В целом результаты данного исследования позволяют судить о том, что нарушения когнитивного контроля оказывают большое влияние на развитие эмоциональных нарушений у детей с СДВГ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.