Применение нейротропной терапии у молодых пациентов с постковидным синдромом

Частыми проявлениями постковидного синдрома (ПКС) являются стойкий астенический синдром (АС) и когнитивные нарушения (КН). АС проявляется повышенной утомляемостью, слабостью, нарушением сна, снижением способности к длительному умственному и физическому напряжению [1]. Кроме того, для пациентов с АС характерны частая смена настроения, повышенная раздражительность, высокий уровень тревожности, истощаемость. Формирование АС часто сопровождает периоды начала или завершения практически любого соматического заболевания, в том числе инфекционного. Постинфекционная астения представляет собой достаточно распространенный и хорошо изученный синдром, основными проявлениями которого являются выраженная утомляемость, слабость, усталость после перенесенных инфекционных заболеваний [2], как вирусных, так и бактериальных [3]. Для обозначения таких состояний используется термин «поствирусный синдром усталости» [4, 5]. Снижение функциональных возможностей различных систем организма может существовать достаточно длительное время, значительно снижая качество жизни пациентов. Повышенная утомляемость приводит к снижению качества жизни в среднем на 50% по сравнению с исходным и сохраняется от нескольких недель до более чем 6 мес [6]. Не является исключением и постковидный АС. У многих пациентов независимо от формы и тяжести клинических проявлений острого периода заболевания уже при отрицательных результатах ПЦР-теста выявляются стойкие, выраженные клинические признаки АС. Кроме выраженной астении, такие пациенты имеют психологические нарушения и КН [7, 8]. Для описания клинических проявлений, связанных с перенесенным COVID-19 и сохраняющихся более 12 нед, было введено понятие ПКС, или PASC (post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection/COVID-19 — постострые последствия COVID-19) [9]. Введение такого термина было обусловлено широкой распространенностью астенических, КН и тревожных нарушений у перенесших COVID-19, их высокой частотой, превосходящей таковую у пациентов, перенесших другие инфекционные заболевания, а также значительным снижением качества жизни пациентов [10]. Как свидетельствуют результаты многочисленных исследований, наиболее частыми и стойкими ПКС, помимо астении, являются когнитивные нарушения, такие как расстройства внимания и снижение концентрации, ощущение «тумана в голове» [11—13]. КН в виде нарушения кратковременной памяти отмечались у 62% пациентов, снижение концентрации внимания — более чем у 82% [14]. Важно, что такие нарушения часто наблюдаются вне зависимости от пола, возраста пациентов, а также тяжести клинических проявлений острого периода заболевания [15]. Без терапевтического вмешательства КН могут оставаться в течение длительного времени [16]. На сегодняшний день не существует единой теории, способной объяснить патогенез развития ПКС, но можно с уверенностью констатировать, что в его основе лежит комплекс воспалительных, иммунных реакций в ответ на острое инфекционное заболевание, дисфункций нейронов, клеток глии, системы мозгового кровотока и гематоэнцефалического барьера. Выраженность и длительность ПКС в значительной степени связаны с индивидуальными особенностями реакции организма на инфекционное заболевание. В связи с этим пациенты после перенесенного COVID-19 требуют динамического наблюдения, обязательной объективной оценки наиболее часто встречающихся неврологических проявлений ПКС для выбора оптимальной тактики лечения и определения реабилитационного прогноза.

Цель исследования — диагностика постковидных АС и КН у молодых больных на амбулаторном приеме и оценка у них эффективности применения комбинированной нейротропной терапии.

Методом сплошной выборки обследованы 87 больных в возрасте от 18 до 40 лет (средний — 33,7±2,3 года), перенесших COVID-19 и обратившихся на амбулаторный прием к неврологу. Пациентов для исследования отбирали на клинической базе АНО «Медицинский центр «Алмед» в период с января 2021 г. по ноябрь 2021 г. Все пациенты подписали информированное согласие. Исследование ободрено локальным этическим комитетом.

Критерии включения: жалобы на нарушение памяти, повышенную утомляемость и эмоциональные расстройства, молодой возраст, перенесенный COVID-19, подтвержденный положительным ПЦР-тестом на SARS-CoV-2, давность острого периода заболевания от 4 нед до 12 мес.

Критерии невключения: недостоверные данные о перенесенном COVID-19 (отрицательный ПЦР при клинических проявлениях), период после острого заболевания менее 4 нед и более 1 года, возраст пациентов моложе 18 и старше 40 лет, прием вазоактивных, ноотропных или нейротрофических лекарственных препаратов за 1 мес до начала исследования и на момент включения в исследование.

Диагноз был установлен пациентам на основании определения ПКС, согласно рекомендациям ВОЗ, как клинического состояния, возникающего спустя несколько недель после эпизода острой инфекции COVID-19, закончившейся клиническим выздоровлением, характеризующегося неспецифической неврологической симптоматикой, кожными васкулитами, иногда психическими отклонениями и нарушениями функций отдельных органов, продолжающегося более 12 нед и не объяснимого альтернативным диагнозом [17]. Критерии подтверждения диагноза в исследуемой группе: наличие жалоб неврологического характера (снижение памяти, внимания, астения, тревожный синдром и др.), сохраняющихся длительное время после подтвержденного перенесенного заболевания COVID-19, с которыми пациенты обратились на амбулаторный прием к неврологу, а также данные проведенного неврологического осмотра и шкальной оценки нарушений когнитивной функции, степени астении и тревоги. Для этого пациентам была проведена оценка субъективного ощущения тяжести астении (усталость, физическая и умственная утомляемость, снижение мотивации и активности) по многомерному опроснику усталости (Multidimensional Fatigue Inventory, MFI-20), когнитивных функций по краткой шкале оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE), тесту запоминания 5 слов и пробе Шульте. Выраженность тревожного синдрома определялась на основании шкалы тревоги Спилбергера. Всем пациентам исследуемой группы было проведено лечение комбинацией препаратов Кортексин (по 10 мг внутримышечно ежедневно, 10 инъекций) и Рекогнан (1000 мг внутримышечно 5 инъекций, далее по 1000 мг в саше 20 дней). Повторное обследование по соответствующим шкалам всех пациентов проведено через 4 нед от начала лечения.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием Microsoft Excel для Window XP и IBM SPSS Statistics, определялся t-критерий Стьюдента для средних величин двух независимых выборок при динамическом наблюдении, статистически значимые различия определялись при 0,95 уровне вероятного безошибочного суждения, или p<0,05.

В обследованной группе были 62 (71,2%) женщины и 25 (28,7%) мужчин. У 65 (74,7%) пациентов имелась коморбидная патология (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, тревожный синдром и др.). АС был выявлен у 41 (47,1%) пациента, КН — у 46 (52,8%), сочетание обоих синдромов — у 36 (41,4%). У 76 (87,3%) пациентов имелись тревожные нарушения, у 11 (12,6%) — они отсутствовали. Данные исследования свидетельствуют о том, что у молодых пациентов постковидные АС и КН чаще встречаются при наличии коморбидной патологии и клинически значимых тревожных нарушениях (табл. 1 и 2).

Таблица 1. Результаты обследования наблюдавшихся больных по шкале MFI-20, баллы (M±SD)

Примечание. Здесь и табл. 2—3: * — p>0,01, но <0,05; ** — p<0,01.

Таблица 2. Результаты обследования наблюдавшихся больных по шкале тревоги Спилбергера, баллы (M±SD)

По полученным данным шкалы субъективной оценки астении, обращает на себя внимание значительное уменьшение показателей общей, физической и психической астении, а также увеличение мотивационной активности пациентов.

Исходно у пациентов исследуемой группы отмечались высокая ситуационная и личностная тревожность в связи с выраженными АС и КН (см. табл. 2). После проведенного лечения отмечено достоверное снижение показателей ситуационной тревожности и в меньшей степени личностной тревожности.

При оценке состояния когнитивных функций отмечено достоверное улучшение показателя по шкале MMSE, а также непосредственное воспроизведение теста 5 слов, достоверные изменения показала оценка эффективности работы при выполнении пробы Шульте (табл. 3).

Таблица 3. Результаты оценки состояния когнитивных функций у обследованных больных (M±SD)

Приводим два клинических примера молодых пациентов с ПКС с АС и КН.

Пациент А., 34 лет. Перенес SARS-CoV-2 в начале февраля 2021 г., стационарное лечение 14 дней, поражение легких более 50%, кислородная поддержка без использования ИВЛ. Обратился к неврологу в конце марта 2021 г. с жалобами на чувство апатии, «пустоты в голове», головокружение несистемного характера, выраженное нарушение краткосрочной памяти: сложность производить математические операции, нарушение процессов планирования, регулирования своей рабочей деятельности. Со слов больного: «Все записываю, но забываю, куда и зачем записываю, много раз забывал, куда и зачем поехал, какие встречи запланированы, забывал перезвонить, забрать детей из детского сада и т.д.». Из анамнеза: ожирение 2а, артериальная гипертензия 2 ст., риск 3, дислипидемия. Получены данные по шкале MMSE до лечения — 26 баллов, после лечения — 29 баллов, тест запоминания 5 слов до лечения — 7 баллов (суммарное значение), после лечения — 8 баллов, тест Шульте до лечения— 40 с, после лечения — 36 с.

Пациентка К., 35 лет. Перенесла COVID-19 в легкой форме (15% поражения легких) в марте 2021 г., лечение амбулаторное. Обратилась к неврологу в конце мая 2021 г. с жалобами на выраженную слабость, тревожность, отсутствие интереса к жизни, выраженное нарушение ночного сна, дневную сонливость, снижение толерантности к нагрузкам (не может заниматься в спортзале, как раньше, устает после первых 5—6 мин тренировок), снижение аппетита, невозможность выполнять профессиональную деятельность (главный бухгалтер), в связи с чем взяла отпуск без сохранения заработной платы на 3 мес. В анамнезе генерализованное тревожное расстройство, панические атаки 4 года назад. По шкале MFI-20 до лечения — 86 баллов, при этом физическая астения составляла 20 баллов. После лечения показатель физической астении уменьшился до 14 баллов, а общий балл по шкале MFI-20 составил 64. Состояние больной существенно улучшилось, готова вернуться к трудовой деятельности.

Выбор медикаментозной терапии пациентам обследованной группы определялся возможностью мультимодального воздействия на патогенетические механизмы развития ПКС и его основные проявления — когнитивные нарушения и АС. Кортексин как препарат, влияющий на ключевые механизмы патогенеза церебральных нарушений, воздействует на системы провоспалительных цитокинов, ферментов метаболизма, белков цитоскелета, глутаматные рецепторы. В сочетании с Рекогнаном нейротропный эффект усиливается за счет синергизма и потенцирования действия препаратов [18]. В основе действия Рекогнана лежат стимуляция биосинтеза структурных фосфолипидов в мембране нейронов, стабилизирующее влияние на мембрану, на плотность дофаминовых и ацетилхолиновых рецепторов, улучшение мозгового кровотока. Применение Рекогнана, помимо улучшения состояния когнитивных функций, оказывает положительное влияние на выраженность тревожных и астенических нарушений, облегчает коррекцию эмоциональных расстройств. Комбинированное применение этих препаратов показало хороший эффект при лечении пациентов с хронической ишемией мозга, в частности в отношении динамики восстановления когнитивных функций более чем на 35% [19, 20]. В то же время Рекогнан обладает доказанной эффективностью применения у молодых пациентов при выраженном тревожном синдроме в период повышенных нагрузок и стрессе [21].

Нами получено свидетельство высокой частоты встречаемости АС и КН после перенесенного COVID-19 у молодых пациентов, имеющих коморбидную патологию, а также у пациентов, имеющих повышенный уровень тревожности. Влияние COVID-19 на когнитивные функции, а также на возникновение постковидной астении является серьезной проблемой как у пожилых, так и у молодых пациентов. Своевременность постановки правильного диагноза имеет решающее значение для снижения количества случаев ПКС. В связи с этим всем пациентам, перенесшим COVID-19, в том числе молодого возраста, может быть рекомендована объективная оценка когнитивных функций и выраженности АС по соответствующим шкалам с последующим назначением оптимальной терапии. Поскольку механизмы постковидной астении и КН до конца не ясны и в настоящее время идет динамическое наблюдение за пациентами с ПКС, специфические подходы к лечению таких больных и их реабилитации находятся на стадии разработки. Повышение эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий может быть достигнуто за счет оптимально выбранной медикаментозной терапии. Предпочтение в этой ситуации необходимо отдавать препаратам с мультимодальным механизмом действия, а также созданию оптимальных комбинаций препаратов, потенцирующих действие друг друга. На фоне проведенной комплексной нейротропной терапии препаратами Кортексин и Рекогнан отмечено снижение тяжести и выраженности АС и КН. Опыт комплексного применения препаратов Кортексин и Рекогнан дает основание полагать, что такая комбинация способна оказать значимое положительное влияние на динамику состояния пациентов с ПКС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.