Шизофрения — разрушительное и относительно распространенное заболевание, которое влечет за собой значительное гуманистическое и экономическое бремя, но достижения в области антипсихотических препаратов существенно уменьшили бремя болезни. Повышение непрерывности антипсихотической терапии чрезвычайно важно для снижения риска рецидива заболевания. Поддерживающая терапия имеет решающее значение для предотвращения рецидивов шизофрении, которые изменяют траекторию заболевания, сопровождаются структурными изменениями головного мозга, ухудшением симптомов и повышением резистентности к лечению и часто связаны с несоблюдением режима лечения. Сокращение числа рецидивов в течение всей жизни шизофренией может обеспечить защиту от прогрессирующего повреждения мозга и позволит сохранить его на более высоком уровне функционирования [1, 2].

Инъекционные антипсихотики второй генерации длительного действия улучшают соблюдение режима терапии, уменьшают риск рецидива и регоспитализации в сравнении с пероральными антипсихотиками в реальной клинической практике и могут снизить смертность, в том числе среди пациентов с первым эпизодом шизофрении [3]. Имеются данные о том, что применение инъекционных пролонгированных антипсихотиков второго поколения при шизофрении на 30% снижает риск смерти по сравнению с пероральными препаратами. Исследование 29 823 пациентов с шизофренией в возрасте 16—64 лет, со средним сроком наблюдения 5,7 года, проведенное в Швеции, показало, что самая низкая смертность наблюдалась при приеме инъекционного пролонгированного палиперидона [4]. Мнение, что палиперидон пальмитат для инъекций один раз в месяц (ПП1M) способствует улучшению приверженности и поддержанию ремиссии с низким риском госпитализаций разделяют и другие исследователи [5]. Применение инъекционных пролонгированных форм антипсихотиков второй генерации растет во всем мире [6, 7]. Еще 15 лет назад эти препараты назначались 25—30% пациентов с шизофренией в США, Австралии и Европе [8, 9].

Суицид первенствует среди причин смерти при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра. Уровень суицидальных попыток колеблется, по данным разных авторов, в широких пределах и достигает 50%. О суицидальных мыслях хотя бы однажды на протяжении болезни сообщают 40—79% пациентов [10]. Есть мнение, что депрессивная симптоматика коррелирует с суицидальностью больных шизофренией [11]. Пассивные суицидальные мысли выявляются у 27,3% больных в ремиссии заболевания [12]. Суицидальное поведение пациентов с шизофренией имеет много общих демографических и клинических характеристик с суицидом у непсихотических пациентов [13]. Даже при купировании острой психопатологической симптоматики, когнитивный дефицит, ограничивающий обучение, работу и реабилитационный потенциал, рассматривается как фактор риска суицидального поведения [14].

Клинический случай 1

Пациентка К. (34 года) находилась на лечении в 2020 г. в течение 2,5 мес с диагнозом: «Шизофрения параноидная, эпизодический тип течения (F20.0)». Жалобы при поступлении: беспокойство, неустойчивое настроение.

Анамнез жизни. Родилась в Ленинграде, единственный ребенок в семье, данных за отягощенную наследственность нет. Посещала ДДУ, в школу пошла с 6 лет, училась отлично. В раннем детстве занималась бальными танцами, потом художественной гимнастикой, большим теннисом. Окончила 11 классов с серебряной медалью. Получила высшее образование, окончив платное отделение экономического факультета Университета технологии и дизайна по специальности «бухгалтерский учет, анализ, аудит». Работает по специальности экономистом по закупкам в музыкальной школе. Проживет с родителями в отдельной квартире, не замужем, детей нет. Менструации с 13 лет, цикл 4/35, нерегулярный. Из заболеваний: пациента, больного хронический фарингит.

Анамнез заболевания. Со слов матери росла замкнутой, отмечались трудности общения со сверстниками, близких подруг не имела. В подростковом возрасте страдала комплексами по поводу своей внешности, любила читать литературу по психологии. Заболела остро в 22 года, когда начала высказывать бредовые идеи преследования: считала, что на работе за ней следят, везде расставлены подслушивающие устройства. В аэропорту отказалась лететь на курорт в Турцию, так как считала, что ее «могут украсть». Дома избирательно ела, рвала и выбрасывала фотографии. За несколько дней до госпитализации стала наростать тревога, перестала спать, проверяла электроприборы в поисках подслушивающих устройств. Считала, что родители «ненастоящие», требовала сделать анализ ДНК. Была госпитализирована скорой психиатрической помощью. Обострение было купировано оланзапином. Отмечалась прибавка в весе, гиперседация, в связи с чем оланзапин был заменен на арипипразол, на фоне приема которого развился нейролептический синдром. Прекратила прием препаратов, не получала поддерживающую терапию 6 месяцев. Настроение было неустойчивым, стала бездеятельна, путала день и ночь, конфликтовала с родителями, периодически выбрасывала одежду, бытовую технику, испытывала тревогу, страх. Чувствовала неприятные запахи, которые связывала с тем, что ее родители не сделали дезинфекцию после смерти жильца в соседней квартире, в то время как «все остальные сделали». Постоянно открывала окна, убиралась. Считала, что родители употребляли наркотики, т.к. «ходили в разные стороны, плохо понимали, говорили, что она больна». Внезапно уехала в Новгород, вела себя агрессивно. Была госпитализирована скорой психиатрической помощью. После купирования обострения работала экономистом, проживала одна, с бытом справлялась, получала поддерживающую терапию кветиапином. Ухудшение состояния развилось в течение двух месяцев. Стала менее общительной, хуже справлялась с работой, допускала ошибки, появились проблемы на работе, в связи с чем снизилось настроение, повысилась тревожность, что «из-за ошибок придется платить штрафы». Появились мысли о самоубийстве: «Это выход». Совершила суицидальную попытку путем самоотравления. Была обнаружена отцом в заторможенном состоянии, получала медицинскую помощь в НИИ скорой помощи им. Джанелидзе. После реанимационного отделения была переведена в дневной стационар ПНД. После выписки работала, на фоне проверки на работе усилилась тревога, совершила повторную суицидальную попытку, после получения помощи в НИИ скорой помощи им. Джанелидзе поступила в дневной стационар ПНД.

Психическое состояние при поступлении. Ориентирована правильно, контакт формальный. Без признаков обманов восприятий, активно бредовые идеи не высказывает. Фон настроения снижен, напряжена, тревожна, фиксирована на своих переживаниях: «не смогу справляться с работой, придется увольняться, голова не соображает из-за лекарств». Интеллектуально — возрастная норма. Мышление без грубых структурных нарушений. Пациентка переведена на Ксеплион в сочетании с феназепамом 0,5 мг днем, 1 мг вечером. Состояние стабилизировалось, фон настроения выровнялся, тревога нивелировалась. При выписке рекомендовано: Ксеплион 50 мг один раз в 30 дней, психотерапия.

В первом клиническом случае у пациентки с параноидной шизофренией наблюдается постшизофреническая депрессия, сопровождающаяся повторными суицидальными попытками. В развитии тревожной депрессии существенную роль играют психогенные факторы (проблемы в выполнении профессиональных обязанностей в связи с когнитивными нарушениями). Наличие депрессии не сопровождается обострением параноидной симптоматики. Учитывая негативное отношение пациентки к психотропной терапии, а также с учетом низкой приверженности терапии в анамнезе и частотой развития побочных эффектов антипсихотической терапии, назначен антипсихотик второй генерации пролонгированного действия в инъекционной форме, что согласуется с современными научными данными. Так, факторы риска, связанные с поздними самоубийствами больных шизофренией, включают в том числе молодой возраст, высокий уровень образования, предыдущие попытки самоубийства, депрессивные симптомы. Единственным защитным фактором считают наличие и соблюдение эффективного лечения. Инъекционные антипсихотики второй генерации длительного действия могут снижать риск суицида при шизофрении за счет модификации факторов риска [15]. Улучшение функционирования пациентов имеет большое значение, так как суицидальные мысли могут возникнуть в ремиссии по психологическим механизмам. Опыт болезненных переживаний, социальная изоляция и страх перед дальнейшим психическим ухудшением связаны с риском самоубийства. Надлежащее лечение, как в случае с инъекционными антипсихотиками второй генерации длительного действия, которые обеспечивают стабильную концентрацию, может смягчить агрессию и импульсивность больных. Приверженность к антипсихотической терапии существенно уменьшает риск суицида [16]. Показано, что отмена пролонгированных антипсихотиков приводила к увеличению самоповреждающего поведения больных по сравнению со случаями продолжения данного лечения [17].

Клинический случай 2

Пациент Н. (40 лет) находился на лечении в 2020 г. в течение 1,5 мес с диагнозом: «Шизофрения параноидная, непрерывная (F20.0). Выраженный эмоционально-волевой дефект». Жалобы при поступлении: раздражительность, нервозность, слабость, «переменчивость настроения».

Анамнез жизни. Раннее развитие без особенностей. В детстве был выставлен диагноз: «синдром Марфана», наблюдался неврологом. Посещал ДДУ. В школу пошел в 7 лет, окончил 9 классов. Получил специальность слесаря, в течение 12 лет работал по специальности, был уволен по сокращению. Около 3 мес работал дворником. Проживает в 3-комнатной квартире с семьей сестры, родители умерли. В детстве наблюдался неврологом в связи с перинатальной патологией, в 31 год перенес ЧМТ. Анамнез заболевания. Заболевание манифестировало в 26 лет, когда развились бредовые идеи любовного очарования, бред инсценировки, бред особого значения. Дважды лечился стационарно. После ЧМТ появились судорожные приступы с потерей сознания 1 раз в несколько месяцев, которые провоцируются злоупотреблением алкоголя. Находился на лечении в дневном стационаре (ДС) в 2013 г. в течение 2 мес. Перестал посещать стационар в связи с алкоголизацией, ПНД посещал нерегулярно, нарушал режим терапии. Отмечал тревогу, нарушение сна. На фоне злоупотребления алкоголем в возрасте 34 лет развился судорожный приступ. Был госпитализирован в отделение травматологии. В этом же году находился на лечении в ПБ №6 по направлению ПНД, куда обратился с жалобами на тревогу, сниженное настроение, «бессмысленность жизни», нарушение сна, «путаницу в голове», слабость, вялость («лежал бы и лежал»). После выписки получал поддерживающую терапию: инвега 9—12 мг в сутки, депакин 500 мг 2 раза в сутки. В дальнейшем неоднократно госпитализировался в связи с актуализацией на фоне алкоголизаций галлюцинаторно-параноидной и тревожно-депрессивной симптоматики. Судорожные припадки не повторялись. Последнее ухудшение состояния — в течение месяца, когда стали беспокоить раздражительность, нервозность, «переменчивость настроения», в связи с чем был направлен в ДС. Социальный статус: не работает, инвалид 2 гр.

Психическое состояние при поступлении. Сознание не нарушено. Ориентирован полностью правильно. Контакт носит формальный характер. На вопросы отвечает в рамках заданного, ответы краткие, чаще односложные. Голос тихий, слабомодулированный. В беседе безынициативен, нуждается в постоянной вербальной стимуляции, наводящих, уточняющих вопросах. Заинтересованность в беседе не проявляет. Напряжен. Мимика и жестикуляция однообразные. Мышление аморфное, с соскальзываниями. На момент осмотра активной психотической симптоматики в форме бреда и обманов восприятия не обнаруживает. Агрессивных и суицидальных тенденций не выявляется. Критика к заболеванию формальная. Проведено лечение: депакин 1000-0-1000 мг в сутки, Хлорпротексен 25 мг н/н, тиаприд 50 мг в/м №4; Ксеплион 100мг в/м 1 раз в 30 дней. На фоне проведенного лечения купированы проявления астенического синдрома. Достигнута стойкая редукция психопатологической симптоматики. Рекомендации при выписке. Ксеплион 100мг в/м 1 раз в 30 дней, депакин 1000-0-750 мг в сутки. Посещение Медико-реабилитационное отделение (МРО).

В этом клиническом случае показаны подходы к терапии пациента с параноидной шизофренией, имеющего сопутствующее злоупотребление алкоголем с вредными последствиями. В анамнезе — перинатальная неврологическая патология, ЧМТ, судорожный синдром, развившийся на фоне злоупотребления алкоголем. Обострения психопатологической симптоматики провоцируются алкоголизацией. Больной склонен к нарушению режима терапии. Основанием для назначения инъекционных пролонгов явилось в том числе наличие повторяющихся рецидивов, связанных с неприверженностью лечению, в связи с чем после приема перорального палиперидона назначен Ксеплион (ПП1М) в сочетании с депакином. Известно, что как и другие антипсихотики, палиперидон следует с осторожностью применять у пациентов, имеющих в анамнезе судорожные припадки или заболевания, снижающие порог судорожной готовности. Однако приведенный клинический случай комбинированной терапии палиперидона и противосудорожного препарата не сопровождался усилением эпиактивности.

Клинический случай 3

Пациентка К. (41 год) повторно поступила в ДС с диагнозом: «Шизофрения параноидная, приступообразно-прогредиентное течение (F20.0)». Жалобы при поступлении: колебания настроения, тревога, напряжение, плаксивость, потеря работоспособности.

Анамнез жизни. Наследственность психопатологически не отягощена. Раннее развитие без особенностей. Родители развелись, когда пациентке было 7 мес. ДДУ посещала, в школу пошла с 7 лет, училась неохотно, прогуливала уроки. После школы поступила в техникум по специальности «товаровед»; учебу оставила. Окончила курсы по специальности «продавец-кассир». Работает продавцом. Удерживается на работе от 2 нед до 2 мес. Увольняется самостоятельно «из-за состояния». Делает перерыв на 1—2 мес «чтобы отдохнуть» и вновь трудоустраивается. В настоящее время работает, со слов, около полугода на одном месте.

Анамнез заболевания. Росла замкнутой, отгороженной, к людям относилась с недоверием. Заболевание манифестировало в 19 лет, когда впервые возникли бредовые идеи отношения, бред особого значения, инсценировки. Психиатрами не наблюдалась. Впервые госпитализирована в ПБ №6 в 22 года. После выписки поддерживающую терапию не получала, ПНД не посещала. Повторная госпитализация в ПБ через 2 года. После выписки получала поддерживающее лечение Рисполепт Конста 37,5 мг, с дальнейшим снижением дозировки антипсихотика до 25 мг. Длительное время сохранялась устойчивая медикаментозная ремиссия. В возрасте 35 лет состояние вновь ухудшилось: стала гневлива, нарушился сон, решила уволиться с работы, отмечала трудности в общении с людьми. Обратилась к участковому психиатру, которым была направлена на в ДС, где находилась на лечении около 2,5 мес. Пациентка была напряженной, злобной, высказывала идеи отношения в адрес матери, имелись выраженные нарушения мышления в виде амбивалентности, разноплановости. Дозировка Рисполепта Конста была повышена до 50 мг в/м 1 раз в 14 дней, дополнительно применялись рисперидон 2 мг 3 раза, труксал 50 мг н/н, клопиксол-акуфаз 1,0 (50 мг) в/м №5, циклодол 2 мг 3 раза, мексифин 2,0 №10, винпоцетин 2,0 в/в кап. №7. На фоне усиления антипсихотической терапии пациентка стала спокойнее, перестала конфликтовать с матерью, нормализовался сон. Выписана с улучшением на поддерживающем лечении: Рисполепт Конста 50 мг в/м 1 раз в 14 дней. После выписки из ДС ПНД посещала регулярно, поддерживающее лечение получала. Длительно работала в магазине, раскладывала товар в зале. Регулярно принимала поддерживающую терапию, посещала ПНД. На фоне стабильного состояния стала тяготиться визитами в ПНД дважды в месяц, начала уклоняться от инъекций. Участковым психиатром был предложен перевод на поддерживающую терапию палиперидоном. К терапии Рисполепт Конста добавлен Палиперидон 3 мг, через месяц сделана инъекция Ксеплиона 75 мг 1 раз в месяц. В связи с неустойчивостью настроения, тревожно-депрессивными переживаниями к терапии Ксеплионом присоединен ламотриджин 100 мг/сут. На фоне комбинированной терапии редуцировалась тревога, выровнялся фон настроения. Выписана на терапии: Ксеплион 75 мг в/м 1 раз в месяц, ламотриджин 100 мг/сут.

Таким образом, в этом клиническом случае пациентке с первым эпизодом шизофрении с нонкомплаентностью был назначен Рисполепт Конста, с применением которого связывают высокий уровень соблюдения схемы лечения [18], что обеспечило многолетнюю устойчивую ремиссию. В период обострения применялась комбинированная терапия рисперидоном пролонгированного действия для инъекций, доза которого была повышена, пероральные формы рисперидона и клопиксола акуфаза. На фоне усиления антипсихотической терапии психическое состояние нормализовалось, однако развились побочные эффекты, что обусловило назначение корректора. После купирования обострения продолжена поддерживающая терапия Рисполепт Конста, но в большей дозировке. Несмотря на стабильное психическое состояние, пациентка высказывала пожелание к увеличению интервалов между посещениями ПНД, в том числе в связи с работой. Пациенты, для которых важно улучшение личностного/социального функционирования, в том числе работающие — целевая группа, которой назначение Ксеплиона потенциально может принести наибольшую пользу. Поскольку пожелания пациента получать инъекционные пролонги второй генерации рассматриваются как показания к их назначению, было проведено присоединение к терапии Рисполепт Конста (50мг в/м 1 раз в 14 дней) палиперидона с переводом на Ксеплион (75 мг в/м 1 раз в месяц). В связи с появлением неустойчивого настроения к терапии ПП1М добавлен ламотриджин с положительным эффектом.

Присоединение к терапии Рисполепт Конста перорального рисперидона на этапе повышения дозировки представляется целесообразным, так как происходит «перекрытие» латентного периода, отмечаемого до начала действия прологнированной формы препарата. Имеется также положительный опыт применения палиперидона в сочетании с ламотриджином для коррекции аффективных нарушений [17]. В этом случае имелось отступление от рекомендаций по переводу. Так, при переводе с Рисполепт Конста поддерживающая доза Ксеплиона обычно назначается сразу в момент очередной запланированной инъекции в терапевтической дозе, соответствующей предшествующей дозировке Рисполепт Конста. Дозы палиперидон-пальмитата 50, 75 и 100 мг⋅экв 1 раз в 4 нед соответствуют дозам 25, 37,5 и 50 мг 1 раз в 2 нед пролонгированной инъекционной формы рисперидона [19]. Таким образом, применение Рисполепт Конста 50 мг/2 нед предполагает назначение Ксеплиона в дозировке 100 мг-экв/мес. Поскольку палиперидон применялся в дозе 3 мг в сут, рекомендованная доза Ксеплиона должна была составить 50 мг-экв/мес. Палиперидон, скорее всего, не участвует в клинически значимых фармакокинетических взаимодействиях с препаратами, которые метаболизируются изоферментами системы цитохрома P450. Одновременное применение палиперидона и рисперидона не было предметом научных исследований. Палиперидон является активным метаболитом рисперидона, и поэтому при одновременном использовании палиперидона и рисперидона возможно повышение уровней палиперидона в крови, однако в данном клиническом случае нежелательные явления не наблюдались. По-видимому, терапевтическая тактика в приведенном клиническом случае соответствует принципу, что сомнения в правильном определении стартовой дозы следует решать в пользу назначения более низких доз препарата.

Первый эпизод считается периодом особых возможностей лечения шизофрении, временем для активных интервенций и социального восстановления пациентов. Антипсихотическое лечение у пациентов с первым эпизодом обычно сопряжено с хорошим терапевтическим ответом и эффективно в отношении достижения ремиссии, однако ассоциировано с высоким риском развития побочных эффектов, поэтому лечение первого эпизода шизофрении включает использование минимальной эффективной дозы антипсихотика второго поколения, когда это возможно [20]. Отмечено, что в терапии первого психотического эпизода преимущество имеют атипичные антипсихотики, а препаратом первой линии является рисперидон как с немедленным, так и пролонгированным высвобождением [21]. На этапе первого эпизода очень важна поддерживающей терапии, которая более эффективна, чем прекращение лечения или периодическое лечение для предотвращения рецидивов [22]. При этом 31,3% пациентов с первым эпизодом расстройств шизофренического спектра, получающие амбулаторное лечение, нарушают режим приема лекарств [23]. Побочные эффекты терапии — один из основных факторов риска отказа пациентов от терапии [24].

Клинический случай 4

Пациент Г. (26 лет) поступил с диагнозом: «Параноидная шизофрения, период наблюдения менее года F20.09. Умеренный нейролептический синдром. Умеренный апато-абулический синдром». Жалобы при поступлении: скованность, тремор рук, неусидчивость, общая слабость, вялость, быстрая утомляемость, рассеянность, апатия, «отсутствие желания чем-либо заниматься».

Анамнез жизни. Наследственность отягощена алкоголизмом деда по отцовской линии. Родился в семье служащих, младшим из 2 детей. Раннее психомоторное развитие протекало своевременно. В школу пошел по возрасту, учился хорошо, классов не дублировал. Окончил 9 классов с получением аттестата об основном общем образовании, техникум по специальности «электрик». В настоящее время проживает с матерью и братом. Не женат, детей нет. Работает по специальности. Сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит, ремиссия. ДЖВП. Хронический холецистит. Эпизодическая головная боль напряжения.

Анамнез заболевания. Психически болен менее года. По имеющимся данным, состояние ухудшилось внезапно, в течение недели стал беспокойным, подозрительным, не мог сосредоточиться. Стало сложно справляться с работой. Не мог выйти с работы, так как «не мог сосредоточиться и понять, что именно нужно сейчас делать». Говорил матери о том, что за ним следят из соседнего дома, «не понимаю, что происходит, все стали какие-то другие». Начал отказываться от еды, стал акцентироваться на составе продуктов, постоянно читал этикетки, что ранее не было свойственно пациенту, плохо спал.

В сопровождении родственников обратился в ПНД, был направлен на госпитализацию в ГПБ №6, где находился на лечении в течение 2 мес. В первое время в отделении состояние пациента характеризовалось наличием бредовой симптоматики персекуторного круга с аффектом растерянности, выраженных структурных расстройств мышления. Был отгорожен, к общению с окружающими не стремился, был погружен в психотические переживания. На первом этапе получал терапию транквилизатором (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 4 мг), нейролептиком (галоперидол 10мг). В дальнейшем был переведен на пероральный прием антипсихотического средства второго поколения — оланзапин, постепенно достигнута доза в 20 мг, однако терапевтического ответа не отмечалось. Был переведен на терапию рисперидоном, постепенно достигнута суточная доза 4 мг. На фоне данной терапии в состоянии обнаружилась положительная динамика: дезактуализировалась бредовая симптоматика, стал доступен продуктивному контакту, уменьшилась выраженность расстройств мышления. В связи с развитием умеренной экстрапирамидной симптоматики, суточная доза рисперидона была снижена до 2 мг. На момент выписки из ПБ №6 (согласно выписному эпикризу) было достигнуто повышение уровня социального функционирования (по шкале GAF на момент поступления — 21 балл, при выписке — 61 балл). В поведении был упорядочен, без актуальной психотической симптоматики. Без ауто-и гетероагрессивных тенденций. Фон настроения — без признаков депрессии. Выписан под наблюдение участкового врача-психиатра ПНД. После выписки на работу на следующий день выйти не смог из-за слабости, нарушения концентрации внимания, заторможенности, скованности, в связи с чем был направлен в ДС, где находился на лечении один месяц. В ходе лечения первое время получал Tab. Risperidoni 2 мг/сут, отмечал сильную сонливость, «заторможенность», слабость. Был переведен на терапию Tab. Paliperidoni 3 мг/сут., затем, ввиду улучшения состояния, был переведен на пролонгированную форму палиперидона: Ксеплион 50 мг (в/м, 1 раз в месяц). На фоне лечения палиперидоном имелись проблемы с засыпанием, неустойчивый сон с пробуждениями. К терапии добавлен хлорпротиксен 25 мг на ночь, состояние пациента стабилизировалось. Из ДС был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового врача-психиатра с рекомендациями приема: Ксеплион 50 мг (в/м, 1 раз в 30 дней), хлорпротиксен 25 мг (1 таблетка на ночь). После выписки из ДС, в связи с отсутствием в аптечной сети по ЛЛО ЛС Ксеплиона в дозировке 50 мг был переведен на терапию Ксеплионом 75 мг/в мес, на фоне приема которого появились экстрапирамидные нарушения (акатизия, тремор рук, скованность мышц плечевого пояса, слюнотечение, выраженная заторможенность), в связи с чем вновь был направлен в ДС.

Психическое состояние при поступлении. В отделение ДС пришел в сопровождении мамы. Сознание не нарушено. Внешний вид опрятный. Ориентирован в полном объеме. Речевому контакту доступен, однако беседа носит формальный характер. На вопросы отвечает кратко, чаще односложно. В беседе безынициативен, нуждается в постоянной вербальной стимуляции, наводящих, уточняющих вопросах. Внешне неусидчив, суетлив, тревожен, насторожен, сообщает: «Боюсь, что от лекарств снова станет плохо». Концентрация и устойчивость внимания снижены. Мышление замедленное. Фон настроения снижен. Мимика бедная, однообразная. На момент осмотра «голоса» отрицает, наличие обманов восприятия не обнаруживает. Бредовых идей активно не высказывает. Наличие суицидальных мыслей и намерений отрицает. Агрессивных тенденций не выявляется. Критика к состоянию и приему лекарств формальная.

На фоне лечения отмечалась положительная динамика: купировалась экстрапирамидная симптоматика, стал активнее, живее, охотнее включается в беседу и реабилитационные мероприятия, стал посещать ЛФК. Выписан из ДС в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового врача-психиатра.

Проведено лечение: медикаментозная терапия: Ксеплион 50 мг в/м раз в мес. Последняя инъекция 20.06.21. Tab.Chlorprothixeni 25 мг (0-0-1 таб), Sol.Cytoflavini 10,0 + Sol.NaCL 0,9% — 200,0 + Sol.MgSO4 25% — 5,0 (в/в, капельно, медленно) №7, Tab.Biperideni 2 мг (1 таб-0-1 таб), Sol.Thiamini cloridi 1,0 + Sol.Acidi nicotinici 1,0 (в/м) №5. Медико-реабилитационные мероприятия: ЛФК. Рекомендации при выписке: Ксеплион 50 мг в/м 1 раз в мес, хлорпротиксен 25 мг (0-0-1 таб).

Клинический случай 4 иллюстрирует применение ПП1М (Ксеплиона) у первичного пациента с первым эпизодом шизофрении. Обусловленная побочными эффектами таблетированных антипсихотиков вторичная негативная симптоматика препятствовала профессиональному и социальному функционированию пациента, повышала риск отказа пациента от терапии, что обусловило решение о переводе на инъекционный пролонг второй генерации.

Терапия назначалась не только на основании жалоб и объективного состояния пациента, но и с учетом трудоспособного возраста пациента, необходимости проведения долгосрочной терапии. В связи с хорошей переносимостью и высокой эффективностью у лиц с недавно диагностированной шизофренией был выбран препарат Ксеплион, который согласно ряду исследований высоко эффективен при лечении позитивной и негативной симптоматики в структуре шизофрении, улучшает когнитивное функционирование, повышает уровень социального функционирования и качества жизни, при этом имеет низкие показатели частоты и тяжести побочных эффектов, в том числе экстрапирамидных расстройств [25—27]. Перевод осуществлен в соответствии с рекомендациями: у больных, никогда не принимавших палиперидон перорально или рисперидон, перед началом лечения препаратом Ксеплион рекомендуется в течение короткого промежутка времени (2—7 дней) проверить переносимость палиперидона перорально. При переводе с таблетированного рисперидона на палиперидон наблюдалось улучшение переносимости антипсихотической терапии, что соответствует данным о меньшей частоте нежелательных явлений на фоне терапии палиперидоном. Клинический случай продемонстрировал существенное улучшение переносимости антипсихотической терапии Ксеплионом с нивелированием вторичной негативной симптоматики при сохраняющемся контроле продуктивной симптоматики, улучшением личного и профессионального функционирования. Это соответствует данным о том, что при использовании препарата в дозе 50—150 мг⋅экв в течение 25 и более недель пациенты хорошо переносили терапию ПП1М [28]. В основном рекомендуется поддерживающая доза Ксеплиона 75 или 100 мг 1 раз в месяц. Экстрапирамидные побочные эффекты палиперидона являются дозозависимыми. В рассматриваемом случае первичного пациента достаточной оказалась дозировка Ксеплиона 50 мг 1 раз в месяц, обеспечившая контроль продуктивно симптоматики, возможность социального функцонирования при хорошей переносимости. Применение хлорпротиксена 25 мг на ночь не противоречит существующим представлениям о низком риске лекарственных интеракций при применении ПП1М.

Следует подчеркнуть, что согласно исследованию, проведенному в США, у пациентов с шизофренией перевод на ПП1M после перорального лечения рисперидоном или палиперидоном сопровождается улучшением исходов, более высокой приверженностью терапии и снижением использования ресурсов здравоохранения [29].

Для лечения шизофрении инъекционные антипсихотики-пролонги второй генерации с различной продолжительностью действия (от 2 недель до 3 мес) находят все более широкое применение в психиатрической практике. В связи с этим важно иметь четкие стратегии ведения пациентов, у которых развивается обострение психоза или симптоматическое ухудшение психического состояния на фоне их применения. Однако общепринятые алгоритмы терапевтической тактики в отношении таких пациентов в настоящее время отсутствуют, и врачи должны полагаться в этих случаях на свое клиническое суждение. В литературе имеются отдельные указания на возможные шаги для решения такой проблемы [30—32]. Так, в статье C.U. Correll и соавт. [33] представлены практические рекомендации, основанные на клинических, фармакокинетических данных, а также рекомендации по дозировке препаратов в помощь врачам для принятия решения относительно лечения психотических симптомов, возникших/усилившихся на фоне инъекционных антипсихотиков пролонгированного действия.

Ухудшение психического состояния может возникать по разным причинам, включая рецидив шизофрении, сопутствующие заболевания, злоупотребление психоактивными веществами, другие сопутствующие психические заболевания, психосоциальные стрессоры, неоптимальный прием лекарств, в том числе неадекватная дозировка, неэффективное лечение, употребление других препаратов, ведущее к фармакодинамическим или фармакокинетическим взаимодействиям, плохое соблюдение режима лечения и нежелательные явления, приводящие к отказу или прекращению лечения [34]. Низкие терапевтические уровни в плазме также могут способствовать обострению симптоматики [35]. Важно помнить, что обострение симптоматики — не всегда признак неудачного лечения. Поэтому в первую очередь врач должен определить все потенциальные факторы, которые могут обусловить ухудшение состояния пациента и разработать индивидуальные стратегии оптимизации терапии. Необходимо обращать внимание на выявление симптомов тревоги, депрессии, психотических симптомов, самоповреждения, суицидальных тенденций.

Варианты лечения должны выбираться с учетом соматического состояния больного, наличия коморбидных расстройств, например, злоупотребления психоактивными веществами, которые могут являться провоцирующими факторами. Помимо этого комплексное лечение должно быть направлено на устранение стрессоров, оптимизацию нефармакологических методов лечения, лечение сопутствующих психиатрических заболеваний, устранение пропусков или достижение устойчивого состояния при обеспечении надлежащей технологии введения пролонгов, с возможностью сокращения интервала между инъекциями или повышения дозировок, в том числе в режиме off label.

Постепенное титрование дозы, присущее использованию многих инъекционных пролонгов, может обусловить наличие в течение определенного времени остаточных симптомов [36]. В этих случаях может потребоваться аугментация терапии пероральными формами соответствующего препарата до оптимизации дозы. Пропуски дозы с учетом их влияния на концентрацию препарата в крови могут потребовать инициацию приема с начальных доз или проведение бустерных инъекций. Однако с этой стратегией следует проявлять осторожность, поскольку данные о безопасности одновременного приема инъекционных пролонгов и пероральных антипсихотиков, особенно в течение длительного периода времени, ограничены. Если психотические симптомы уменьшаются, можно оптимизировать терапию и рассмотреть возможность медленного прекращения применения пероральных антипсихотиков. При наличии стойких нарастающих симптомов психоза таблетированные антипсихотики следует увеличить до оптимальной эффективной дозы с одновременным усилением исходной терапии. Если это не удается, можно рассмотреть возможность переключения на другие пероральные и инъекционные антипсихотики пролонгированного действия. Предлагаемые стратегии призваны помочь клиницистам управлять психотическими симптомами во время лечения инъекционными пролонгами второй генерации и улучшить результаты лечения тех пациентов, которые могут извлечь выгоду из такой поддерживающей терапии. При этом совместное применение пероральных антипсихотиков с инъекционной формой соответствующего антипсихотика пролонгированного действия следует рассматривать как временную меру (не по назначению) и постоянно оценивать эффективность и безопасность этой стратегии в течение 1—2 нед.

Важно учитывать лекарственные интеракции, например, карбамазепин может уменьшить концентрацию рисперидона в плазме, тогда как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) флуоксетин и пароксетин могут увеличить его плазменную концентрацию. Клозапин может ухудшить клиренс рисперидона. Сильные индукторы CYP3A4/P-гликопротеина (например, карбамазепин) при одновременном применении с палиперидона пальмитатом может снизить воздействие палиперидона. Если введение сильного индуктор гликопротеина CYP3A4/P в период достижения нужной дозировки необходимо, то рекомендовано лечить пациента таблетками палиперидона с медленным высвобождением [37, 38].

В настоящее время нет убедительных доказательств, полученных в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях, о пользе добавления другого антипсихотика к пролонгированному инъекционному антипсихотику, хотя это часто делается в клинической практике [39, 40].

Если аугментация таблетированными формами препарата и одновременная оптимизация лечения инъекционными антипсихотиками пролонгированного действия не достаточно стабилизирует пациента, и симптомы снова появляются после отмены перорального антипсихотика, или если другие потенциальные причины ухудшения состояния пациента не устранены, возможно переключение на другие препараты. Любые стратегии, которые успешно стабилизировали пациентов, получающих инъекционные пролонги, следует повторять в случае дестабилизации в будущем [41].

Клинический случай 5.

Пациент Г. (38 лет) поступил с диагнозом: «Шизофрения параноидная, приступообразно-прогредиентный тип течения (F20.00). Умеренно выраженный апато-абулический синдром. Медикаментозная ремиссия».

Анамнез жизни. Раннее развитие без особенностей. Со слов пациента, в детстве отмечались неоднократные ЧМТ, однократно — ушиб ГМ с потерей сознания. В школе учился посредственно, без дублирования классов. Был общительным, считался лидером в классе. После окончания школы поступил в гуманитарный университет, но не справился с учебой (не сдал сессию). Работает длительно на одном месте.

Анамнез заболевания. После рождения сестры изменилось поведение, стал грубым, раздражительным, состояние было расценено как «пубертатный криз», обращались к психотерапевту. В возрасте 13—14 лет стал употреблять канабиотики, изучал книги Кастанеды, броско одевался. Со слов больного, в этот период «не мог сосредоточиться», «терял нить разговора», появились ощущения «спада энергии, настроения», поэтому и «начал употреблять анашу», а затем и психодизлептики, включая производные эфедрина, вдыхал токсические газы. Были эпизоды воровства с целью приобретения наркотиков. После переезда в Ленинградскую область в возрасте 24 лет чувство обособленности и одиночества усилилось. Поступил на платное отделение в Гуманитарный университет профсоюзов, жил в общежитии, продолжал употребление психоактивных веществ, хотя и «понимал, что они не спасают от состояния». Учился с трудом, сессию не сдал, в этот период приобщился к сайентологическому движению. В течение 6 мес состояние прогрессивно ухудшалось, почти не разговаривал с родными, застывал, сидел в одной позе, был направлен в клинику неврозов, откуда через неделю был переведен в острое отделение в НИИПНИ им. В.М. Бехтерева. После выписки из стационара через 1,5 мес состояние оставалось нестабильным, неоднократно находился на лечении в ДС ПНД №6. Последняя госпитализация в ДС в возрасте 29 лет. Получал препарат Инвега 6 мг утром, а после стабилизации состояния был переведен на Ксеплион 75 мг в/м один раз в 30 дней. В дальнейшем регулярно посещал участкового психиатра, принимал поддерживающее лечение. Ухудшение состояния развилось в 37 лет на фоне регулярной терапии Ксеплионом. Стал «терять нить разговора, не мог сосредоточиться, слишком много мыслей», появилась растерянность, наросла тревога. Комиссией врачей-психиатров было принято решение об увеличении суточной дозировки препарата: к Ксеплиону была добавлена Инвега 6мг утром. Состояние улучшилось в течение недели: стал спокойнее, мышление упорядочилось. Через две недели состояние пациента стабилизировалось, выровнялся фон настроения, редуцировалась тревожность, и психотическая симптоматика, повысилась работоспособность, общительность, сформировалась формальная критика к состоянию.

Учитывая молодой возраст, сохраняющуюся работоспособность, эффективность лечения пролонгированной формой антипсихотика, хороший терапевтический ответ, комиссионно было принято решение о переводе пациента на пролонгированную форму палиперидона в виде инъекций один раз в три месяца в дозе 375 мг. В настоящее время состояние пациента стабильное, получает Тревикту.

Клинический случай 5 иллюстрирует возможность кратковременного добавления к терапии прологированными формами таблетированных форм используемого препарата. В данном случае для стабилизации состояния пациента молодого возраста, сохраняющего трудоспособность, с отягощенным злоупотреблением психоактивными веществами на продромальном этапе, к терапии ПП1М был добавлен пероральный палиперидон с последующим полным переходом на терапию палиперидоном пальмитатом для инъекций один раз в 3 мес (ПП3M, Тревикта).

Тревикта представляет собой новую формулу внутримышечно вводимого палиперидона пальмитата со значительно более длительным периодом полураспада, чем при ежемесячном применении. Препарат был одобрен FDA в 2015 г. для использования при шизофрении и шизоаффективных расстройствах. ПП3M демонстрирует такую же эффективность и безопасность, как ПП1M и может быть наиболее эффективным у пациентов с предыдущим неудачным лечением пероральными антипсихотиками или другими инъекционными пролонгами, например, у пациентов с нарушениями режима приема лекарств или у пациентов с индивидуальными предпочтениями менее частого приема препаратов [42]. Установлена достоверно более высокая частота рецидивов заболевания при приеме плацебо, чем при приеме ПП3M, что подтверждает эффективность последнего в поддержании ремиссии при шизофрении [43].

Есть данные, полученные при изучении 1016 больных шизофренией, стабилизированных на ПП1М в течение 17 недель, а затем либо переведенных на ПП3M, либо продолживших прием ежемесячного палиперидона пальмитата, которые свидетельствуют о схожей частоте рецидивов заболевания [44]. Авторы также отметили одинаковые профили безопасности/переносимости между группами, с наиболее частыми побочными явлениями, возникшими после лечения — увеличение веса, наблюдаемое у 21% пациентов в каждой группе. Таким образом, ПП3M продемонстрировал такие же безопасность и эффективность, как и ПП1M, и может быть предпочтительнее из-за менее частого режима дозирования.

Вместе с тем принято считать, что длительность ремиссии напрямую зависит от вида пролонгированной формы: ПП3М>ПП1М>пероральный палиперидон ER. Сверхпролонгированный палиперидон ПП3М (Тревикта) обеспечивает максимальную продолжительность жизни без обострений и минимальный процент обострений. Средняя продолжительность ремиссии без обострений при терапии ПП3М составляет 395 дней (больше одного года), что в 2,3 раза дольше, чем при терапии ПП1М (Ксеплионом) и в 6,8 раза дольше, чем при терапии Инвегой. Считается, что чем длительнее «работает» пролонг, тем ниже процент пациентов с рецидивами во время лечения и длительнее период без рецидивов после прекращения лечения. ПП3M предлагает самый длинный интервал дозирования, доступный в настоящее время. Во Франции исследовалась экономическая эффективность ПП3M по сравнению с ПП1M в лечении шизофрении. ПП3M или ПП1M применяли в качестве первой линии, затем пациент не получал никакого активного лечения, а затем — последующее лечение, отражающее клиническую практику. ПП3M имел преимущества по сравнению с ПП1M, показывая экономический эффект в размере 669€, за счет снижения затрат на терапию и затрат, связанных с рецидивами. Анализ чувствительности подтвердил надежность результатов [45].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.