Несуицидное самоповреждающее поведение (НССП) — это комплекс действий, направленных на намеренное нанесение вреда и (или) физическое повреждение тканей и органов собственного тела без суицидного намерения и являющийся социально-неприемлемым [1]. По данным двух независимых систематических обзоров, НССП в мире наблюдается у 17—18% подростков [2, 3]. У психиатрических пациентов подросткового возраста однократные случаи несуицидных самоповреждений достигают 60%, а повторные — 50% [4]. У девушек данная патология встречается в среднем в 3 раза чаще, чем у юношей [5]. Способами НССП являются порезы ножом, бритвой, иглой или другими острыми предметами. Повреждения кожи, как правило, представляют собой ряд поверхностных параллельных порезов, примерно на расстоянии 1—2 см друг от друга, нанесенных на видимой или доступной видимости области тела (фронтальная область бедра, боковая область руки) [6]. Кроме того, встречаются царапины, укусы, удары головой о твердые поверхности, выдергивание волос и использование лекарственных средств, приводящих к тяжелым соматическим последствиям и применяющихся с мотивами «самонаказания» и облегчения внутреннего напряжения [7].

Диагноз НССП пока не отражен в современных международных классификациях психических и поведенческих расстройств. Согласно DSM-5, рубрика входит в главу «Состояния, требующие дальнейшего изучения» (секция III), рекомендованную для применения в исследовательских целях [6]. В данной главе представлены следующие критерии НССП. В течение прошедшего года акты самоповреждения без суицидных намерений совершались 5 или более раз (ожидаемый физический вред оценивался как незначительный или умеренный). Намерения к совершению самоповреждения: получить облегчение от негативных чувств или мыслей; разрешить межличностные трудности; индуцировать положительное чувство. Намеренное самоповреждение связано минимум с одним из пунктов: межличностные трудности или негативные чувства или мысли (подавленность, тревога, напряжение, гнев, общий дистресс, самокритика) непосредственно до совершения акта самоповреждения; до совершения самоповреждения есть период, когда мысли индивида поглощены намерением осуществить данное поведение, и это трудно контролировать; у индивида часто возникают мысли о самоповреждениях, даже когда они не осуществляются. Наносимые повреждения не одобряемы обществом, как пирсинг или татуировки, не являются частью религиозного или культурального ритуала и не ограничиваются обкусыванием ногтей или препятствием заживлению ран. Самоповреждения или их последствия вызывают значительный дистресс или мешают нормальному функционированию в межличностной, учебной или других сферах жизни индивида. Данные самоповреждения не являются следствием психотических эпизодов, делирия, интоксикации или синдрома отмены. Исключаются такие заболевания, как аутизм, умственная отсталость, синдром Леша—Найхана, стереотипное двигательное расстройство, трихотилломания, экскориация [6].

Таким образом, НССП не предполагают случаи самоповреждений, самокалечения, характерных для шизофрении, аффективных психозов, органического расстройства, эпилепсии, умственной отсталости, а также намеренного причинения физического ущерба как средства достижения цели. Исходя из того, что в DSM-5 не выделено отдельной рубрики, соответствующей данному диагнозу, пока не вполне ясно, является ли НССП отдельным расстройством или это проявление другого психического заболевания. Из представленного выше определения и диагностических критериев следует, что речь идет о пограничном психопатологическом феномене, на что прямо указывает коморбидность. По данным литературы, наиболее часто НССП сочетаются с пограничным расстройством личности [8], обсессивно-компульсивным расстройством [9, 10], расстройствами пищевого поведения [11], генерализованным тревожным расстройством [12], посттравматическим стрессовым расстройством [13]. Данное обстоятельство делает актуальным перенос акцента с психопатологических мотивов самоповреждений на личностно-психологические, характерные для большинства случаев НССП.

К наиболее частым психологическим мотивам НССП относятся коррекция эмоционального состояния, самонаказание, аутистимуляция, влияние на значимые лица, предотвращение суицида, поиск ощущений, идентификация с референтной группой лиц, практикующих самоповреждения, и др. [14]. Описана четырехфункциональная модель мотивов НССП, согласно которой НССП уменьшают негативные эмоциональные переживания (автоматическое негативное подкрепление), вызывают желаемое эмоционально-положительное состояние (автоматическое положительное подкрепление), уменьшают переживания, связанные с негативными межличностными отношениями (социально-негативное подкрепление) или вызывают позитивные межличностные переживания (социально-позитивное подкрепление) [15]. Используется также двухфункциональная модель, основанная на внутриличностной или межличностной регулятивной функции НССП [16].

Описанные выше наиболее важные аспекты НССП, такие как их нозологическая принадлежность, клинико-психологические мотивы, половые и возрастные различия, явились предметом настоящего исследования.

Цель исследования — сравнение мотивов НССП в зависимости от нозологической формы, пола и возрастной группы.

Материал и методы

Пациентов набирали из числа обратившихся в амбулаторный «Клинико-диагностический центр СПбГПМУ» к врачу-психиатру по собственной инициативе (n=39, 41,9%) или по инициативе родителей (n=54, 58,1%).

Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и было одобрено локальным Этическим комитетом.

Первичная консультативная помощь была оказана 117 пациентам. На этапе отбора были исключены 2 (1,7%) пациента с органическими психическими расстройствами и 14 (12,0%) — с диагнозами «шизофрения» (F20) и «шизотипическое расстройство» (F21). После подписания информированного согласия пациентам были предоставлены анкеты в распечатанном виде, которые заполнялись ими в домашних условиях. Родители в исследовании не участвовали. Не завершили исследование по разным причинам 10 (8,6%) пациентов. В итоге для анализа были отобраны анкеты 91 (77,8%) пациента в возрасте 13—24 лет.

Критерии включения: добровольное согласие на участие в исследовании, оформленное письменно в виде стандартной формы; наличие у пациента критериев НССП, принятых для исследовательских целей, согласно DSM-5; возраст первого эпизода НССП до 18 лет; допустимая коморбидность: гиперкинетические расстройства (F90), расстройства поведения (F91), смешанные расстройства поведения и эмоций (F92), депрессивный эпизод легкой или умеренной степени (F32.0—32.1), употребление психоактивных веществ (ПАВ) с вредными последствиями (F1х.1).

Критерии невключения: симптомы психотического расстройства на момент осмотра или в анамнезе; шизофрения (рубрика F20—29), органические психические расстройства (рубрика F00—09); указание на суицидный характер самоповреждений в текущий момент или в анамнезе; нанесение самоповреждения в состоянии наркотического или алкогольного опьянения; психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением ПАВ, синдром зависимости (F1х.2-F1х.9).

Критерии исключения: отказ от продолжения исследования в письменной форме; некорректное и несвоевременное заполнение исследовательского протокола.

Невключение в выборку пациентов с психотическими, процессуальными, органическими психическими расстройствами, расстройствами зависимости от ПАВ мотивировалось определением НССП и исследовательскими критериями DSM-5 и описанной в литературе типичной коморбидностью.

Клинико-психопатологический метод использовался для разделения пациентов на клинические группы. Для исследования мотивов самоповреждений применялся самоопросник «Утверждения о самоповреждениях», представляющий собой русскоязычный вариант методики «Inventory of Statements about Self-injury» (ISAS) [17]. Опросник выявлял частоту и типы самоповреждений (часть 1) и их мотивы (часть 2).

В качестве непараметрического статистического критерия для сравнения двух независимых выборок применялся U-критерий Манна—Уитни. Полученные данные представлены в медианных значениях. Для проверки равенства медиан выборок применялся критерий Краскела—Уоллиса.

Результаты

Характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1. Для реализации цели исследования были выделены 2 возрастные подгруппы: младшая — возраст до 18 лет (n=54, 59,3%) и старшая — возраст 18 лет и старше (n=37, 40,7%), не отличающиеся по числу вошедших в них пациентов (χ²=3,176, p=0,075).

Таблица 1. Общая клиническая характеристика пациентов

Среди обследованных преобладали пациенты женского пола — девушки-подростки и женщины молодого возраста в выборке в целом (χ²=52,319, p=0,0001) и в младшей возрастной подгруппе (χ²=18,963, p=0,0001). Средний возраст пациентов женского и мужского пола достоверно не различался (p=0,071). Старшая возрастная подгруппа представлена исключительно женщинами молодого возраста.

Диагностическая характеристика пациентов. На основании клинико-психопатологической оценки все осмотренные пациенты с НССП были разделены на 3 основные группы. В 1-ю группу (n=50, 54,9%; 41 девушка, 9 юношей) вошли пациенты с расстройствами поведения социализированного (F91.2), несоциализированного (F91.1) типов, расстройством поведения, ограниченным рамками семьи (F91.0), и смешанными расстройствами поведения и эмоций (F92.8). У 21 (23,1%) пациентки с диагнозом F92.8 в старшей возрастной группе выявлялись признаки эмоционально-неустойчивого расстройства личности импульсивного (F60.30) и пограничного (F60.31) типов. Вторая группа (n=20; 22,0%, 19 девушек, 1 юноша) представлена диагнозом «депрессивный эпизод легкой или средней степени» (F32.0, F32.1). В 3-ю группу (n=21, 23,1%; 20 девушек, 1 юноша) вошли пациенты с расстройствами пищевого поведения — нервная булимия (F50.2) или компульсивное переедание (F50.4). Указанное разделение было условным, так как у 60 (65,9%) пациентов отмечалось сочетание указанных выше диагнозов и другая допустимая, исходя из исследовательских критериев DSM-5, коморбидность. Некоторым пациентам на этапе обследования предварительно в рабочем порядке устанавливался диагноз «Расстройство адаптации. Смешанное расстройство эмоций и поведения» (F43.25).

Средний возраст выделенных групп достоверно не различался (χ2=5,961, p=0,051 по критерию Краскела—Уоллиса). Хотя внутри каждой из групп преобладали женщины, достоверного различия по преобладанию в них представителей того или иного пола не было выявлено (χ2=8,573, p=0,003 по критерию сопряженности Пирсона). Выделенные группы друг с другом не различались по возрасту пациентов, возрасту начала самоповреждающего поведения и его продолжительности.

Тип ведущего самоповреждающего поведения не различался в зависимости от пола, возрастной подгруппы и ведущего клинического диагноза (табл. 2).

Таблица 2. Связь типа самоповреждения с полом пациентов, возрастной подгруппой и клинической группой

Примечание. * — сборная группа типов самоповреждений, включающая прижигания, вырезание на коже, защемление участков кожи, вырывание волос, сильное расцарапывание, растирание кожи о грубую поверхность, втыкание в себя игл, проглатывание опасных веществ.

Мотивы НССП не различались в рамках выделенных в настоящем исследовании диагностических категорий (табл. 3). Выявлены половые и возрастные отличия мотивов самоповреждений. У пациентов мужского пола достоверно преобладали мотивы «поиск новых ощущений» (p=0,037 по Манну—Уитни) и «сплочение со сверстниками» (p=0,036 по Манну—Уитни) . В младшей возрастной подгруппе преобладали мотивы «самонаказание» (p=0,032 по Манну—Уитни) и «сплочение со сверстниками» (p=0,026 по Манну—Уитни).

Таблица 3. Мотивы самоповреждения, пол, возрастная подгруппа и клиническая группа

Обсуждение

Полученные результаты, т.е. отсутствие различия в динамических характеристиках течения, типах самоповреждений и их мотивах в разных клинических группах, подтверждают превалирующий на сегодняшний день взгляд на НССП как транснозологический феномен, в бóльшей степени зависящий от внутренних закономерностей, гендерных особенностей и возрастной динамики, чем от его нозологической принадлежности.

Так, обнаруженные нами различия психологических мотивов НССП у пациентов разных полов подтверждают известные данные о гендерно-дифференцированной реакции на стресс в подростковом возрасте [18]. В частности, преобладание у юношей «сплочения со сверстниками» как мотива самоповреждающих действий можно рассматривать как условно-адаптивную копинг-стратегию [19]. Однако, с другой стороны, большая выраженность мотива «поиск новых ощущений» сближает самоповреждающее поведение юношей с разновидностью дезадаптивного копинга, обозначаемого как «стереотип типичного мужского поведения» наряду с поведением высокого риска, инструментальной агрессией, употреблением ПАВ и др. В любом случае оба описанных мотива отражают преобладание у мужчин с НССП расстройств экстернализирующего типа (личностный регистр) по сравнению с преимущественно интернализирующей симптоматикой у женщин (депрессия, группа тревожных расстройств, дисморфомания и др.) [20].

Большая выраженность мотивов наказания и сплочения со сверстниками у подростков по сравнению с лицами старше 18 лет свидетельствует о преимущественно «стрессовом» характере пубертатных самоповреждений и большей «клишированности» и эмоциональной индифферентности этого феномена в молодом возрасте. Повторные случаи НССП, особенно за пределами подросткового периода, в настоящее время рассматриваются в рамках так называемой неявной идентификации, самоповреждающий поведенческий стереотип становится атрибутом адаптационной системы личности [21].

Заключение

Таким образом, выявленная в нашем исследовании нозологическая неспецифичность НССП, проявляющаяся в сходстве возраста начала, длительности, типов самоповреждений и мотивов их совершения при разных расстройствах, позволяет рассматривать данный феномен в качестве отдельной дименсиональной характеристики психического заболевания. Акцент в изучении данного клинического феномена следует делать на внутренних закономерностях расстройства, включая половые и возрастные различия мотивов самоповреждений в рамках концепции психологической адаптации личности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.