Острые болевые синдромы в области плеча в практике не только врача-невролога, но и других специалистов представляют клинико-диагностическую проблему, среди которых невралгическая амиотрофия (НА) занимает одну из лидирующих позиций. Сегодня НА определена как острая болевая дизиммунная нейропатия с последующим развитием слабости и атрофии мышц, а также чувствительных нарушений в зоне иннервации пораженных нервов [1].
Первое упоминание о НА принадлежит Файнбергу, который в 1897 г. описал случай «корешкового неврита плечевого сплетения» — пациента с внезапно возникшей болью в области плеча, сопровождавшейся в дальнейшем развитием локального пареза и атрофии мышц плечевого пояса на пораженной стороне [2]. Позднее разные авторы также приводили отдельные описания схожих случаев с характерной клинической картиной [3]. Но только в 1948 г. военные врачи M. Parsonage и J. Turner, проанализировав 136 случаев болевого синдрома в области плечевого пояса, имеющего острое начало и благоприятный исход, сопровождающегося атрофиями проксимальных мышц верхней конечности, предложили название болезни — «невралгическая амиотрофия», выделив указанный симптомокомплекс в отдельную нозологическую группу [1, 4—6].
Цель данного обзора — осветить вопросы этиологии, патогенеза, многообразия атипичных форм, диагностики и тактики ведения пациентов с НА.
Эпидемиология
Случаи заболевания регистрируются среди всех возрастных групп (от 3 мес до 85 лет), однако преимущественно болеют лица зрелого возраста (средний возраст заболевших 52,6 года) [1, 6—8]. У детей НА, равно как и компрессионные нейропатии плечевого пояса, наблюдают редко [1]. Соотношение мужчины:женщины среди заболевших составляет, по разным данным, от 2:1 до 11,5:1 [7]. Еще совсем недавно НА считалась редкой патологией с частотой встречаемости 2 на 100 000 населения [9], однако в настоящее время ежегодная заболеваемость НА составляет 1 на 1000 человек. Такие результаты были получены после специально разработанного курса обучения врачей обшей практики [10]. Этот факт подтвердил, что НА является плохо диагностируемым состоянием, в основе чего лежит низкая осведомленность врачей.
Этиология и патогенез
Выделяют две формы заболевания — идиопатическую и наследственную.
Идиопатическая форма НА
Точная причина идиопатической формы в настоящее время неизвестна. В качестве наиболее вероятной гипотезы рассматривается аутоиммунное поражение невральных структур плечевого сплетения (ПС) с вовлечением в процесс миелиновой оболочки и/или аксона. Данный вывод основан на частой (до 55% случаев) связи НА с инфекционными заболеваниями, такими как вирусный гепатит E, натуральная оспа, опоясывающий герпес, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ и некоторыми другими [11—16]. Описаны случаи развития НА после введения столбнячного анатоксина и ботулинического токсина [17—20]. Также в качестве подтверждения аутоиммунной природы заболевания можно рассматривать результаты морфологических исследований, продемонстрировавшие периневральную и периваскулярную инфильтрацию T-лимфоцитами, а также повышенный уровень содержания ряда компонентов комплемента в ткани стволов ПС [21, 22]. Однако несмотря на множественные косвенные свидетельства дизиммунного генеза НА, все попытки обнаружить специфический иммунный субстрат, лежащий в основе патогенеза этого заболевания, до сих пор успехом не увенчались.
В качестве вероятного провоцирующего фактора при НА рассматривается чрезмерная физическая нагрузка, вовлекающая мышцы руки и плечевого пояса. Высказывалось предположение, что возникающая в результате движений травматизация стволов ПС приводит к нарушению гемато-неврального барьера, предрасполагающего к запуску аутоиммунных механизмов [23]. В литературе также приведены случаи развития похожих на НА эпизодов после перенесенных хирургических вмешательств или родов. Подобные случаи развивались после операций, проведенных как топографически близко к ПС — в области плечевого сустава, грудной клетки, шеи или шейного отдела позвоночника [24, 25], так и на анатомически отдаленных областях, таких как брюшная полость, забрюшинное пространство или поясничный отдел позвоночника, причем независимо от вида применяемой анестезии [26]. Вместе с тем вопрос о роли описанных триггеров в развитии НА остается открытым, так как идентифицировать предшествующий пусковой фактор, по данным литературы, удается лишь в 45—53% случаев заболевания [1].
Наследственная форма НА
Было установлено, что около 10% пациентов с НА имеют положительный семейный анамнез с аутосомно-доминантным типом наследования. Первоначально высказывалось мнение, что наследственная НА (ННА) является аллельной формой другого аутосомно-доминантного заболевания — наследственной нейропатии со склонностью к параличам от сдавления, вызванной мутацией в гене PMP 22 [27], однако в дальнейшем это предположение было опровергнуто [28].
К настоящему моменту установлено, что ННА связана с мутацией в гене SEPT9, локализованном на хромосоме 17q25 [29, 30]. Данный ген кодирует белок Septin-9, относящийся к большому семейству септинов, одной из функций которых является формирование белкового каркаса клетки. Среди выявленных при ННА мутаций в гене белка SEPT9 наиболее часто встречаются миссенс-мутации p.R88W (c.262C>T, p.Arg88Trp). Описаны трансверсии c.134G>C и p.S93F (c.278C>T, p.Ser93Phe) [31—34]. Также в гене SEPT9 описаны дупликации, варьирующие по протяженности и в некоторых случаях содержащие целый ген [34, 35].
Следует отметить, что у пациентов с ННА мутации в гене SEPT9 выявляются только в 55% случаев [23]. Отсутствие определенного к настоящему моменту генетического дефекта у остальных 45% пациентов предположительно указывает на гетерогенность наследственной формы.
Клиническая картина
При классическом течении НА, наблюдающемся в 70% случаев, выделяют 3 фазы.
Болевая фаза. Нейропатическая боль обычно является первым симптомом с типичной локализацией в области плеча, укладывающейся в зону чувствительной иннервации верхнего ствола ПС. Болевой синдром может распространяться на область надплечья, шеи, передней поверхности грудной клетки и лопаточную область. Более чем в 90% случаев поражение при НА одностороннее, а при двухстороннем процессе — асимметричное [1, 7, 8]. Правая сторона страдает чаще — в соотношении 2:1 [7]. Выраженность боли может варьировать от терпимой до крайне интенсивной — 7—10 баллов по ВАШ. Характерно усиление болевых ощущений при движении конечностью, что приводит к анталгическому положению с приведением руки к туловищу со сгибанием в локтевом суставе [1, 6—8]. Продолжительность болевой стадии колеблется от 1 сут до 2 мес. При этом длительность болевого синдрома у мужчин обычно больше, чем у женщин, и составляет в среднем 45 и 23 сут соответственно [1]. Только у 5% пациентов боль длится <1 сут и у 10% — >2 мес. После окончания болевой фазы у 30—70% пациентов сохраняется болевой синдром, связанный с перенапряжением мышц, компенсирующих развивающуюся слабость в пораженной мускулатуре [8].
Фаза парезов, атрофий и сенсорных нарушений. Мышечная слабость развивается через несколько дней или недель от начала боли [1], а в 5% случаев может предшествовать возникновению болевого синдрома [8]. Нередко пациент затрудняется указать точное время развития слабости из-за выраженных болевых ощущений, ограничивающих движения в пораженной конечности. Наиболее типичным является вовлечение мышц плечевого пояса — подостной (72%), передней зубчатой (70%), надостной (62%), ромбовидной (53%), бицепса плеча (61%) [1] (рис. 1).
Рис. 1. Примеры мышечных атрофий у пациентов с НА.
а — пациентка М., 32 лет: гипотрофия передней зубчатой мышцы справа; б — пациент С., 54 лет: гипотрофия двуглавой мышцы плеча справа; в — пациентка Л., 32 лет: гипотрофия надостной и подостной мышц слева.
Сенсорные нарушения в виде гипалгезии, гиперестезии или парестезии встречаются в 60—70% случаев и локализуются чаще всего в зонах сенсорной иннервации подмышечного нерва, поверхностной ветви лучевого нерва и латерального кожного нерва предплечья [1, 7, 36]. Вместе с тем их выраженность может быть незначительной и пациенты, особенно на фоне достаточно интенсивного болевого синдрома, могут вовсе не предъявлять жалоб на нарушения чувствительности.
Фаза восстановления. Длится от 6 мес до 3 лет от начала заболевания. Полнота восстановления зависит от исходной тяжести аксонального повреждения. Так, по данным N. van Alfen и соавт. [1], при наблюдении за 246 больными НА в течение 1-го года улучшение отмечалось у 36% пациентов, 2-го года — у 75%, 3-го года — у 89%. Через 2,5—3 года от начала заболевания полного восстановления функции удалось добиться только в 34% случаев. В остальных 66% случаев сохранялись мышечная слабость и гипотрофии разной степени выраженности [1].
Для клинического течения наследственной формы характерен ряд особенностей. Более типичным для ННА является начало в детском или подростковом возрасте [1], а также сочетание с дисморфическими признаками, представленными гипотелоризмом, эпикантом, узкими глазными щелями и антимонголоидным разрезом глаз, вероятно, обусловлеными плейотропностью патологического гена [10]. Также более характерным для ННА является рецидивирующее течение. Частота рецидивов при наследственной форме достигает 74%, в то время как при идиопатической — 26% [1]. Количество повторных эпизодов может варьировать в широких пределах [8,30].
Атипичные формы
Кроме классической трехфазной формы НА, встречаются и атипичные формы — дистальная с распределением атрофий и мышечной слабости в дистальных мышцах рук, рецидивирующая, безболевая, с вовлечением только сенсорных или вегетативных волокон, а также вовлечение нервов, не входящих в состав ПС, — экстрабрахиальные формы (см. таблицу).
Атипичные клинические формы НА
| Форма | Частота | Описание |
| Дистальная НА | Менее 43% [8] | Подразумевает преимущественно дистальное распределение моторных и сенсорных нарушений вне зависимости от пораженных нервов [8] |
| Безболевая НА | Менее 10% [8] | Отсутствие или малая выраженность боли в начале болезни |
| Экстрабрахиальные проявления НА | 17% | Вовлечение нервов, не входящих в ПС (диафрагмальный нерв [1, 36], добавочный [8], возвратный гортанный нерв [1], структуры пояснично-крестцового сплетения [37]) |
| Сенсорная НА | Единичные наблюдения | Изолированные сенсорными нарушениями срединного, лучевого, локтевого, латерального и медиального кожного нервов предплечья [8] |
| Рецидивирующая НА | 26% [1] | Случаи с более чем 2 обострениями (отдельные описания — до 20 обострений [30]) |
| Вегетативные проявления НА | 15—32% [8] | Вазомоторные симптомы в виде отека, нарушения температурной регуляции, повышенное потоотделение [8] |
Инструментальная и лабораторная диагностика НА
При подозрении на НА обязательным является проведение электромиографии (ЭМГ), которая позволяет выявить тяжелое аксональное повреждение. Распределение обнаруживаемых при ЭМГ изменений зависит от локализации и степени вовлечения невральных структур. Исследование проводится игольчатым электродом обычно на 10—15-й день от начала болезни и выявляет денервационные изменения в мышцах, иннервируемых ПС, в виде появления спонтанной активности и перестройки двигательных единиц по нейрогенному типу. По данным стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) может выявляться снижение амплитуды моторных ответов с пораженных нервов. В редких (около 17%) случаях, если повреждение нервного ствола локализовано на постганглионарном уровне, отмечается снижение амплитуды сенсорного потенциала [1, 6—8]. Скорость проведения по моторным и сенсорным волокнам не страдает, что позволяет исключить различные демиелинизирующие заболевания периферических нервов.
Рутинные иммунологические тесты, а также поиск специфических антител, таких как анти-МАГ антитела или антитела к ганлиозидам, неинформативны в диагностике НА. Результаты люмбальной пункции, которая редко выполняется при НА, обычно нормальные, но необходимы при вовлечении поясничного сплетения и черепных нервов для исключения альтернативных диагнозов [1, 6—8, 28]. Поиск мутаций или дупликаций в гене белка SEPT9 оправдан при подозрении на наследственную форму НА. В редких случаях возможен поиск делеций в гене PMP 22 при соответствующей клинической и электромиографической картине наследственной полинейропатии со склонностью к параличам от сдавления [6, 7]. Также для выявления возможных триггеров важными являются серологические исследования на ВИЧ, гепатит E, цитомегаловирусную инфекцию, боррелиоз, которые должны проводиться всем пациентам с НА, особенно при билатеральном вовлечении ПС [38, 39].
МРТ шейного отдела позвоночника должна проводиться обязательно с целью исключения миелопатии или корешковой компрессии на соответствующем уровне, которые могут быть причиной схожих симптомов. МРТ области ПС позволяет провести дифференциальную диагностику с другими многочисленными причинами развития плексопатии, такими как компрессия или инфильтрация новообразованиями шеи и верхушки легкого, а также различными костными структурами и лестничными мышцами. По данным литературы, в ряде случаев при НА отмечаются усиление МР-сигнала в T2-режиме от нервных стволов и спинномозговых нервов и накопление контрастного вещества (рис. 2), но вопрос о специфичности этих изменений остается открытым [6, 7]. При изолированном поражении переднего межкостного нерва также описаны изменения МР-сигнала в стволе срединного нерва [40]. Кроме того, при проведении МРТ области плеча по другим причинам, обнаружение изменения МР-сигнала от атрофированных мышц при осведомленности радиолога может повлиять на смену диагноза.
Рис. 2. Усиление сигнала и накопление контрастного вещества при МРТ структур плечевого сплетения у пациента с НА.
Еще одним методом, применяемым при НА и занимающим в последнее время все более прочные позиции в диагностике нервно-мышечных заболеваний, является ультразвуковое исследование (УЗИ) нервов. Согласно результатам работы M. van Rosmalen и соавт. [41], основанной на данных УЗИ 51 пациента с идиопатической формой НА, было показано достоверное увеличение площади поперечного сечения срединного и лучевого нервов на уровне плеча в сравнении как с интактной конечностью, так и с контрольной группой. Схожие результаты были получены Z. Aranyi и соавт. [42], описавшими ультразвуковые изменения у 14 пациентов с НА в виде утолщения отдельных волокон срединного и локтевого нервов, в том числе на непораженной конечности. Это позволяет сделать предположение о наличии при НА генерализованного неравномерного поражения нервов, выходящего за рамки клинической картины заболевания. В обеих приведенных выше работах авторы указали на выявленную асимметрию площади поперечного сечения спинномозговых нервов, особенно C6, между левой и правой руками не менее чем на 30%. Однако, на наш взгляд, эти данные следует интерпретировать с осторожностью, так как разница в площади поперечного сечения спинномозговых нервов до 30% была обнаружена и у здоровых испытуемых [43]. Помимо увеличения площади поперечного сечения, еще одним характерным для НА феноменом, определяемым на УЗИ, является фокальная констрикция периферических нервов, механизм формирования которой в настоящее время до конца непонятен [42, 44—46].
Результаты, полученные при проведении МРТ и УЗИ невральных структур, необходимо интерпретировать с учетом клинических данных, которые являются первичными при диагностике НА, так как вопрос о специфичности и чувствительности нейровизуализационных методов при этом заболевании в настоящее время остается открытым [41].
Лечение НА
Сегодня терапевтическая стратегия при НА четко определена и зависит от фазы заболевания. Несмотря на отсутствие крупных рандомизированных исследований, многие авторы указывают на значительный эффект от назначения на ранних этапах (в течение 1 мес от начала болевого синдрома) глюкокортикоидных препаратов. Показано, что длительность болевого синдрома у пациентов, получивших глюкокортикоиды, сокращается, и они лучше восстанавливаются по сравнению с пациентами, которым терапия не проводилась [1, 47, 48]. Схема лечения, предложенная Van N. Alfen и соавт. [1], заключается в пероральном приеме преднизолона в дозе 60 мг/сут, ежедневно в течение 1-й нед с последующим снижением на 10 мг каждый день до полной отмены. Как альтернативный вариант терапии рассматривается внутривенная пульс-терапия метилпреднизолоном — 1 г на 100 мл физиологического раствора в день в течение 3 дней или внутривенное введение препаратов человеческих иммуноглобулинов в суммарной дозе 2 г на 1 кг веса на курс по стандартной схеме — 5 ежедневных введений по 0,4 г на 1 кг веса [33, 49, 50]. При выраженном болевом синдроме показано проведение адекватной анальгетической терапии противоэпилептическими препаратами или назначение препаратов опиоидного ряда, в частности трамадола. Монотерапия нестероидными противовоспалительными препаратами, как правило, малоэффективна.
В фазу развития атрофий и восстановления может сохраняться болевой синдром, обусловленный мышечной компенсацией, который, как правило, выражен незначительно и редко требует назначения препаратов. Основным методом лечения в эти периоды становится реабилитация [8]. Для поддержания и увеличения объема движений может применяться кинезиотерапия. Целесообразны подбор комплекса изометрических упражнений на мышцы плечевого пояса и проведение функциональной электромиостимуляции [51].
В случаях формирования феномена фокальной констрикции, часто наблюдаемого при поражении переднего и заднего межкостных нервов, при отсутствии восстановления парезов может быть показано хирургическое лечение — внутриствольный невролиз или иссечение пораженного участка с последующей пластикой [52].
Заключение
Несмотря на достижения современных электрофизиологических, нейровизуализационных и лабораторных методов исследования, своевременная диагностика НА остается весьма непростой задачей. Болевой синдром, с которого манифестирует заболевание, может быть расценен как посттравматический или радикулярный, что нередко приводит к постановке неверного диагноза и неправильному или несвоевременному лечению. Свою роль в возникновении диагностической ошибки при НА может играть частая встречаемость бессимптомно текущих изменений шейного отдела позвоночника на МРТ, проведенной по поводу внезапно появившихся болевых ощущений. Такая случайная находка, не имеющая отношения к болевому синдрому у пациента, может привести к ложному диагнозу с последующим оперативным вмешательством по поводу радикулопатии, что не устраняет причину заболевания. Наличие большого количества клинических «масок» в виде атипичных форм может привести к необходимости дифференцировать НА и с целым рядом других заболеваний. Отсутствие лабораторно определяемых аутоантител, генетический полиморфизм наследственной формы с выявленным дефектом в гене лишь у 1/2 пациентов с наследственной формой НА, а также отсутствие специфических изменений при нейровизуализации, которые можно было бы использовать как «золотой стандарт» диагностики НА, существенно осложняет ситуацию.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.