Пандемия коронавирусной инфекции обозначила немало проблем, в том числе в области психического здоровья. Первоначально большее внимание уделялось общим медицинским осложнениям вследствие COVID-19, а особенности психических нарушений, возникающих или претерпевающих трансформации под влиянием SARS-CoV-2, некоторое время оставались вне фокуса внимания исследователей. Однако по мере накопления сведений о том, что коронавирус, поражая центральную нервную систему, способствует возникновению различных психических нарушений, включая депрессивные расстройства, изучение особенностей психического состояния при COVID-19 активизировалось [1—8].
Одной из причин возникновения психических нарушений при COVID-19 является выраженная нейротропность вируса SARS-CoV-2, превышающая способность действовать на нервную ткань у других коронавирусов (включая его ближайшего родственника SARS-CoV-1). Новый коронавирус может проникать непосредственно в нейроны и клетки глии центральной нервной системы, активно размножаться в них, тем самым вызывая их апоптотическое разрушение и запуская каскад реактивного воспаления в головном мозге [9, 10]. Негативное влияние коронавируса на другие системы организма (иммунную, эндокринную и др.) также может опосредованно обусловливать возникновение или обострение психических расстройств [1, 6].
Психические и поведенческие нарушения при COVID-19 могут быть подразделены на три группы: 1) обострение ранее возникших психических расстройств; 2) расстройства, развившиеся в период острого периода болезни; 3) расстройства, возникшие после купирования проявлений коронавирусного инфицирования [6]. В ряде случаев однозначно определить, к какой группе относится тот или иной клинический случай, достаточно сложно, особенно это касается второй и третьей групп в тех ситуациях, когда психические нарушения манифестируют подостро. В связи с этим не в полной мере понятно, какой минимальный и достаточный объем специализированной помощи (психологической, психиатрической, психотерапевтической) должен оказываться таким пациентам. Следует отметить, что после COVID-19, даже если болезнь протекала в легкой форме без пневмонии и других органных осложнений, нередко какое-то время сохраняются различные психические нарушения (слабость, повышенная утомляемость, нарушения сна, симптомы депрессии и тревоги), что получило в научной литературе специальное наименование — «постковидный синдром» [9, 11].
Если сфокусировать внимание на аффективных нарушениях, то необходимо отметить, что тревожно-депрессивные расстройства демонстрировали устойчивый рост и до начала пандемии. Так, в период с 1990 по 2013 г. число пациентов с данными расстройствами увеличилось практически на 50% [12], и сегодня депрессия остается ведущей причиной нетрудоспособности во всем мире по данным ВОЗ [13]. С началом пандемии COVID-19 количество депрессивных расстройств, как и следовало ожидать, увеличилось. В одном из метаанализов показано семикратное увеличение (с 3,44 до 25%) в 2021 г. общей распространенности депрессии по сравнению с 2017 г. [14]. Результаты другого метаанализа продемонстрировали, что общая распространенность депрессии у пациентов с COVID-19 составляет 45% случаев, тревоги — 47%, а нарушений сна — 34% [15]. В период коронавирусной пандемии сохраняется вероятность развития депрессивных расстройств и вне связи с COVID-19 (по эндогенным механизмам, на фоне органических изменений головного мозга, вследствие психогений, не связанных с коронавирусной пандемией, и т.д.). На практике иногда сложно разделить случаи, когда депрессивные нарушения возникают на фоне COVID-19, с теми ситуациями, когда депрессии формально не связаны с коронавирусным инфицированием, поскольку лабораторный анализ на наличие SARS-CoV-2 выполняют далеко не все пациенты с депрессивными нарушениями и многие могут переносить заболевание бессимптомно.
Необходимо отметить, что пандемия, являясь чрезвычайной ситуацией, негативно влияет на психическое здоровье еще и тем, что подрывает экзистенциальную уверенность в собственной неуязвимости, предсказуемости будущего и возможности полностью контролировать свою жизнь, что в норме обеспечивает чувство безопасности в повседневной действительности. Не случайно все чаще звучит мнение, что инфодемия (распространение недостоверной противоречивой информации, часто катастрофического содержания) является дополнительным источником стресса, способствующим формированию депрессивно-фобических переживаний. Навязчивый страх заболеть коронавирусной инфекцией (коронафобия) подпитывается избыточной информацией о высокой распространенности атипичного протекания COVID-19, а фиксация внимания на внутренних ощущениях с их последующей катастрофической интерпретацией усугубляет депрессивный аффект [1, 2, 11].
Тревога может развиваться как симптом в структуре депрессии, но часто, возникая первично, может быть основой для возникновения депрессивных расстройств. Сигнализируя об опасности (нередко мнимой), тревога может быть обусловлена дефицитом информации о ситуации и способах совладания с ней, в то время как депрессивный ответ чаще связан с переживанием утраты. Коронавирусная пандемия для многих стала причиной потери близких, утраты чувства защищенности, изменений в социальном статусе и материальном благополучии. Все это может являться основой для развития реактивных депрессивных нарушений, как повышая вероятность возникновения первичных депрессивных расстройств, так и увеличивая риск обострения депрессивных состояний в ремиссии [1, 16].
Таким образом, на формирование депрессивных состояний, непосредственно или опосредованно связанных с COVID-19, могут влиять следующие факторы: биологические (депримирующие нейротоксические последствия коронавирусного инфицирования, депрессиндуцирующее влияние коронавирусного поражения иных систем организма, депрессогенные побочные эффекты проводимого медикаментозного лечения и др.), психологические (психотравмирующее влияние информации о коронавирусной пандемии, ощущение постоянной опасности для здоровья и жизни, опасение передачи вируса другим, потеря близких вследствие осложнений COVID-19 и др.) и социальные (социальная изоляция, ощущение неуверенности в будущем, сложность перспективного планирования своей жизни, негативные изменения в трудовом статусе и материальном благополучии и др.). Объединение в одну группу разных по механизму воздействия биологических факторов в определенной мере условно и определяется исключительно рамками биопсихосоциальной модели развития психических заболеваний. При отсутствии непосредственного инфицирования коронавирусом ведущими в возникновении депрессивных нарушений становятся психогенные влияния, перечисленные среди психологических и социальных факторов. Некоторыми авторами отмечается, что опыт собственно контакта с инфекцией может иметь меньшее значение, чем психологические и социальные факторы, особенно при интенсификации информационной нагрузки медиа-ресурсами [2, 6].
Профилактическая и терапевтическая помощь при депрессивных проявлениях на фоне COVID-19 включает в себя мероприятия психофармакологической, психокоррекционной и социальной направленностей. Объем оказываемой помощи целесообразно увеличивать по мере усиления выраженности депрессивной симптоматики, от социальной интервенции и психокоррекции до фармакотерапии, при этом каждый последующий этап должен включать и мероприятия предыдущего уровня.
Социальные интервенции представляют собой общие социально-гигиенические мероприятия (ограничение информационной нагрузки по теме пандемии COVID-19, рациональное распределение времени на труд и отдых при вынужденной изоляции, оптимизация финансовых расходов при повышении вероятности уменьшения дохода и т.д.) и специальные меры (поиск новых источников дохода при потере работы, активное использование онлайн-технологий в работе и социальных взаимодействиях и т.д.). Социальные интервенции применяются преимущественно с целью психопрофилактики, однако при развитии депрессивных нарушений могут становиться в один ряд с психокоррекционными (психотерапевтическими) мероприятиями.
Психокоррекционные (психотерапевтические) стратегии в свою очередь реализуются преимущественно медицинскими специалистами, хотя при определенном уровне образованности могут осуществляться и в формате самопомощи. С целью повышения эффективности оказываемой помощи психокоррекционные (психотерапевтические) мероприятия целесообразно сочетать с социальными интервенциями. Для компенсации высокого уровня тревожности, прежде всего, нужно объективно оценить имеющиеся риски заражения коронавирусной инфекцией и определиться с возможностью применения мер профилактики, в том числе биологических (ограничение социальных контактов, использование защитных средств, вакцинирование). При необходимости применения собственно методов психотерапии преимущество следует отдавать краткосрочным эффективным интервенциям (в частности, техникам когнитивно-поведенческой терапии). При этом целесообразно заблаговременно изучить информацию о возможностях получения психотерапевтической помощи в регионе проживания (в очном и дистанционном формате).
Несмотря на все сложности оказания психиатрической помощи (включая и психотерапию) в период ограничений, связанных с пандемией COVID-19, именно ограничение возможностей очного приема стимулирует развитие телепсихиатрических технологий, открывая уникальные возможности совершенствования оказания дистанционной психолого-психиатрической помощи населению [17, 18]. Применение телемедицинских технологий не только позволяет сделать психиатрическую помощь более доступной, но и способствует снижению страха перед осмотром психиатра [19].
Применение психофармакотерапии, как уже отмечалось ранее, более эффективно в сочетании с мероприятиями психокоррекционной (психотерапевтической) и социальной направленности. Ведущая роль в купировании депрессивных нарушений среди психофармакопрепаратов отводится антидепрессантам и анксиолитикам. Транквилизаторы традиционно используются в первые дни приема антидепрессантов, пока их анксиолитическое действие еще не развилось, и в дальнейшем — симптоматически при выраженной тревоге. Считается более безопасным применять анксиолитики небензодиазепиновой структуры, особенно в острый период COVID-19, так как бензодиазепины могут приводить к снижению мышечного тонуса и усиливать нарушения функции дыхания, повышая риск развития пневмонии. Необходимо подчеркнуть, что в остром периоде COVID-19 нужно тщательно оценивать целесообразность назначения любых психотропных препаратов, прежде всего, с учетом их совместимости с проводимым лечением коронавирусной инфекции [3, 10, 20, 21]. В острый период вероятность непрогнозируемого развития неблагоприятных лекарственных взаимодействий, равно как и побочных эффектов психотропной терапии, повышается, в том числе ввиду возможного изменения метаболизма препаратов на фоне воспалительных изменений [6]. По мере стихания активности инфекционного процесса назначение антидепрессантов и анксиолитиков становится менее опасным, однако контроль над возможным развитием нежелательных явлений не должен ослабевать.
На сегодняшний день для лечения депрессивных расстройств применяются различные антидепрессанты, у значительного количества которых механизм действия связан преимущественно с ингибированием обратного захвата одного или нескольких моноаминов (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, серотонина и норадреналина, норадреналина, норадреналина и дофамина, трициклические антидепрессанты). У других антидепрессантов тимоаналептический эффект реализуется через воздействие на рецепторы, регулирующие работу нейрона (тетрациклические антидепрессанты, препараты мультимодального действия) или через ингибирование моноаминооксидазы.
В течение последних 10 лет в нашей практике применяется препарат с немоноаминергическим механизмом — агомелатин. Новизна его фармакологического действия заключается в потенциальном синергизме воздействия на MT1- и MT-мелатонинергические и на 5-HT2C-серотонинергические рецепторы, что обеспечивает нормализацию циркадианных ритмов, антидепрессивные, анксиолитические и прокогнитивные свойства [22, 23]. Именно синергическое влияние на рецепторы этих трех типов позволяет достичь имеющихся у препарата эффектов, в частности нормализации связанного со стрессом повышенного уровня кортизола, стимуляции выделения нейротрофического фактора мозга и увеличения концентраций норадреналина и дофамина в вентролатеральной префронтальной коре без влияния на внеклеточный серотонин (и без связанных с этим побочных явлений). Качественное улучшение сна без характерной для типичных седативных препаратов утренней сонливости, а также выраженный антиангедонический эффект в сочетании с перечисленными выше достоинствами позволили данному препарату закрепиться в числе антидепрессантов, применяемых при депрессиях разного генеза [24—26]. А имеющиеся сведения о высоком риске гепатотоксического действия агомелатина [27, 28] в ходе целенаправленных исследований не подтверждаются [29, 30]. Однако при активном протекании коронавирусной инфекции, сопровождающемся выраженными «цитокиновыми штормами», гепатотоксическое влияние может оказываться и относительно безопасными препаратами, поэтому при необходимости назначения антидепрессивной терапии в острый период COVID-19 целесообразно более тщательно взвешивать все риски и потенциальную пользу такой терапии, в том числе с помощью динамической лабораторной оценки функции печени.
Применение агомелатина как одного из наиболее безопасных антидепрессантов особенно актуально в период ограничительных мероприятий, связанных с профилактикой распространения коронавирусной инфекции. В первую очередь это касается пациентов старшей возрастной группы, контроль за приемом лекарств и титрацией дозы (необходимой при применении некоторых других антидепрессантов) у которых в настоящих условиях может быть затруднен. Для иллюстрации данных положений приводится следующий клинический случай.
Пациентка К., 1939 года рождения. Ранее за психиатрической помощью обращалась однократно в связи с незначительными нарушениями сна и «нервозностью», связанной с переживаниями по поводу здоровья своего супруга, который наблюдался у психиатра и получал противодементную терапию. При очередной консультации супруга пациентка обратилась к психиатру с вышеперечисленными жалобами.
На момент консультации пациентка была соматически компенсирована, получала постоянно левотироксин натрия 100 мг/сут (по поводу гипотиреоза), метформин 1000 мг/сут (по поводу сахарного диабета 2-го типа), бисопролол 5 мг/сут, лозартан калия 100 мг/сут и ацетилсалициловую кислоту 75 мг/сут (по поводу ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии). При осмотре отмечалась незначительно выраженная тревожность, однако фон настроения при этом был ровный, когнитивные показатели — в пределах возрастной нормы. Был рекомендован препарат аминофенилмасляной кислоты по 250 мг на ночь. При очередном визите к психиатру с супругом через 1 мес сообщила, что состояние стало лучше: нормализовался ночной сон и уменьшился уровень напряженности в течение дня. Курсовую терапию препаратом самостоятельно завершила, в дальнейшем принимала эпизодически для коррекции ситуационной инсомнии.
Через 1 год после данного эпизода супруг пациентки заразился коронавирусной инфекцией и, несмотря на своевременно оказанную помощь в стационарных условиях, через некоторое время скончался. Сама пациентка перенесла инфицирование в легкой форме (поражение легких не более 12%, лечилась амбулаторно), однако после смерти супруга тяжело переживала случившееся, отмечала снижение настроения, возобновившиеся нарушения ночного сна, утрату удовольствия от привычных ранее видов деятельности (вышивание, просмотр определенных телепередач, общение с внуками), ухудшение аппетита, снижение общего уровня активности. Самостоятельное возобновление приема аминофенилмасляной кислоты не улучшило состояние. Дочь пациентки регулярно созванивалась с психиатром, однако привезти пациентку на консультацию не имела возможности (пациентка и ее дочь находились в другом населенном пункте). Общение с пациенткой осуществлялось по телефонной связи (видео-общение было невозможно из-за ограничений со связью). При телефонных контактах оценивалось психическое состояние пациентки, включая степень суицидального риска, а также, насколько возможно, соматическое состояние (пациентка стабильно получала тот же объем терапии, что и 1 год назад, соматически была компенсирована по результатам недавнего поликлинического обследования). С учетом жалоб депрессивного круга, большого количества лекарственных средств соматической направленности, а также сложности назначения психофармакопрепаратов, требующих «тонкой» титрации, был рекомендован агомелатин в дозе 25 мг на ночь. В течение последующих 2 нед пациентка не отмечала отчетливого изменения в самочувствии, предъявляемые жалобы сохранялись практически в прежнем объеме, при этом назначенный препарат переносила хорошо. Психиатром было настоятельно рекомендовано найти возможность прибыть на очную консультацию для полноценного осмотра и определения дальнейшей тактики лечения. До прибытия на консультацию было рекомендовано увеличить дозу агомелатина до 50 мг. На очный прием пациентка не прибыла, но при телефонном контакте спустя 3 нед отметила улучшение самочувствия в виде нормализации настроения, улучшения сна и возобновления привычных видов активности. Дочь пациентки подтвердила ее слова и объяснила неприбытие на консультацию в том числе улучшением самочувствия пациентки. Было рекомендовано продолжить прием агомелатина в дозе 50 мг на ночь и при первой возможности прибыть на очную консультацию. В течение 3 мес наблюдения состояние пациентки оставалось стабильным. В клиническом и биохимическом анализах крови значимых отклонений по сравнению с данными предыдущих анализов (включая уровень трансаминаз) не отмечалось.
Приведенное наблюдение показывает, что в отдельных случаях при наличии у врача постоянного контакта с пациентом, получающим фармакотерапию, и его родственниками дистанционное назначение антидепрессивной терапии может иметь меньшие риски, чем оставление нуждающегося в психофармакологической помощи пациента без таковой. В таких условиях приходится ориентироваться, прежде всего, на профиль безопасности препарата наряду с его доказанной эффективностью в отношении основных аффективных симптомов. В качестве одного из таких лекарственных средств может рассматриваться агомелатин. Тем не менее следует подчеркнуть, что назначение любых психотропных препаратов, включая агомелатин, требует тщательного мониторинга психического и соматоневрологического состояния. Ограничительные мероприятия, связанные с предупреждением риска распространения коронавирусной инфекции, не могут являться основанием для расширенной трактовки показаний к назначению антидепрессантов и уменьшения степени контроля за динамикой психического и соматоневрологического состояния на фоне терапии.
Таким образом, возникновение депрессивных нарушений при COVID-19 связано с разными провоцирующими факторами, при этом проявления депрессии могут иметь различную выраженность и в соответствии с этим нуждаться в разном объеме помощи. В рамках биопсихосоциальной парадигмы профилактика возникновения депрессивных расстройств должна включать в себя мероприятия преимущественно социально-гигиенической и психолого-педагогической направленности, при развитии клинически выраженных депрессивных нарушений более значимыми становятся психотерапевтические и психофармакологические стратегии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.