Гендерная принадлежность — важный фактор, модерирующий развитие психопатологической симптоматики. У мужчин и женщин различается частота развития психических расстройств, их клиническая картина, течение заболевания и факторы риска, ассоциируемые с психической болезнью [1]. Например, для женщин по сравнению с мужчинами характерно более частое развитие таких психических расстройств, как депрессия и тревога [1—5], и более поздняя манифестация шизофренических психозов [6].
Эпидемиологические исследования показывают более чем в два раза превышающую частоту депрессии у женщин [7—8], при этом данная тенденция прослеживается независимо от территориальной или этнической принадлежности [9]. Исследование R. Kessler и соавт. [10] показывает, что разница в распространенности депрессии между мужчинами и женщинами начинается в подростковом возрасте (к 15 годам девочки уже в два раза чаще, чем мальчики страдают депрессией) и продолжается на протяжении всей жизни с наиболее близкими значениями в период 35—45 лет. Несколько долгосрочных исследований показали, что у женщин болезнь чаще приобретает хроническое и рецидивирующее течение [11—14], тогда как другие работы не выявили различий в течении депрессивного расстройства у мужчин и женщин [9—10, 15—17].
Рецидивирующее течение депрессии, а также, по данным некоторых авторов [15, 18—19], большая выраженность аффективной симптоматики у женщин приводят к более выраженным нарушениям социального функционирования по сравнению с мужчинами [18—19]. Однако J. Dekker и соавт. [20], обследовавшие 963 мужчин и женщин с депрессией, не выявили существенных различий в тяжести депрессии или снижении качества жизни между полами. Результаты данного исследования показали, что женщины чаще жалуются на тревогу и соматические симптомы (p<0,01). B. Silverstein [21] связывает различия психопатологической картины депрессии между полами большим уровнем соматизации психических переживаний у женщин, а также большей коморбидностью с тревогой и ее соматическими проявлениями.
Предполагается, что гендерные различия распространенности и течения психических расстройств определяются особенностями патофизиологических процессов, а также отличной у мужчин и женщин подверженностью воздействию социально-средовых факторов [22—23]. Психосоциальные теории включают влияние социальных ролей, социального статуса и различий в способах справляться со стрессовыми жизненными событиями. Социально обусловленные гендерные стереотипы поведения определяют некоторые различия в значимости тех или иных психотравмирующих ситуаций для женщин и мужчин. Так, для первых выше риск развития депрессии при наличии проблем с детьми, неустроенности в вопросах жилья, репродуктивных проблем. Для мужчин большее значение имеют конфликты или потеря работы, финансовые проблемы [24]. K. Kendler и соавт. [25] выделили следующие факторы риска развития депрессии у женщин: нейротизм, развод, родительская холодность, отсутствие социальной поддержки и удовлетворенности семейным статусом. Для мужчин перечислены: сексуальное насилие в детстве, расстройства поведения, начинающиеся в детском и подростковом возрасте, зависимость от психоактивных веществ, наличие депрессии в анамнезе, финансовые, трудовые или проблемы с законом. В работе H. van Loo и соавт. [26], изучавших рекуррентную депрессию, получены схожие для мужчин и женщин факторы риска. Невыраженные отличия были получены в распределении факторов риска. Так, для мужчин прогностическая модель включала больше признаков, ассоциированных с клиническими характеристиками депрессии и отягощенной наследственностью по аффективной патологии, тогда как для женщин большее значение имели психосоциальные стрессовые факторы.
Большинство нейробиологических теорий объясняют более высокую распространенность депрессивных расстройств у женщин циклическими колебаниями половых гормонов и их способностью влиять на функцию различных нейромедиаторов [6, 27, 28]. В своем обзоре S. Li и соавт. [27] рассматривают ежемесячные колебания эстрогена и прогестерона на протяжении всего репродуктивного возраста как фактор, способствующий повышенной уязвимости женщин к развитию аффективных расстройств. Такие циклические гормональные колебания не только совпадают с пубертатным возрастом, когда появляется разрыв показателей распространенности депрессии у мужчин и женщин, но также объясняют связь между предменструальным дисфорическим расстройством и различными аффективными расстройствами. C. Kuehner [28] обобщает наиболее значимые факторы, повышающие риск развития депрессии у женщин: нейромодулирующий эффект половых гормонов, изменения активности гипофизарно-гипоталамо-надпочечниковой системы в зависимости от стадии менструального цикла, меньший по сравнению с мужчинами уровень выброса кортизола в ответ на стресс. Из психологических факторов отмечается, что женщины чаще подвергаются насилию, в том числе сексуальному, у них более низкая самооценка, большая уязвимость к межличностным конфликтам, и на социальном уровне — отсутствие гендерного равенства и дискриминация [28].
Материал и методы
Проведено обсервационное проспективное исследование 388 больных, из них 314 (80,9%) женщин и 74 (19,1%) мужчин с клинической картиной депрессивного расстройства с выраженностью симптоматики по шкале Монтгомери-Асберга (MADRS) не менее 13 баллов. Пациенты на момент включения в исследование находились на стационарном лечении или получали амбулаторную помощь в Клинике психиатрии им. С.С. Корсакова Сеченовского университета. Согласно критериям МКБ-10 были сформированы две группы больных разного пола: с первым депрессивным эпизодом (F32), рекуррентным депрессивным расстройством (F33), дистимией (F34.1) и невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами (F4), при наличии клинической депрессии. Биполярное течение аффективной патологии, хроническая депрессия (безремиссионное течение более 2 лет), галлюцинации, неконгруэнтный аффект, бред, когнитивные нарушения, соответствующие умеренной или тяжелой деменции, употребление психоактивных веществ, острая соматическая и неврологическая патология были определены как критерии невключения. В методы обследования были включены клинико-психопатологический и психометрические: шкала оценки депрессии Монтгомери—Асберга (MADRS), шкала общего клинического впечатления (CGI), госпитальная шкала депрессии и тревоги (HADS), краткая шкала оценки психического статуса (MMSE).
Статистический анализ данных проводился с использованием стандартных методов для распределения, отличного от нормального. Для обработки данных была использована программа Statistica 8.0. Для сравнительного анализа применялись методы непараметрической статистики: критерий χ2, критерий Фишера (для групп менее 5 человек), тест Манна—Уитни, тест Краскела—Уоллиса, ранговая корреляция Спирмена.
Исследование было одобрено на заседании Локального комитета по этике Сеченовского университета. Перед включением в исследование все пациенты получили разъяснения потенциальных рисков и подписали информированное согласие.
Результаты
Проведенное исследование выявило ряд гендерных отличий в клинических и демографических показателях (табл. 1). Была обнаружена статистически значимая разница в возрасте сравниваемых групп — более молодой возраст у мужчин. Другие социально-демографические показатели значимо между группами не отличались. Из клинических характеристик были выявлены достоверные отличия для коморбидных соматических заболеваний. Для мужчин была характерна большая доля личностных расстройств до начала заболевания. Сравнение индекса массы тела (ИМТ) до начала терапии показало достоверно более высокий ИМТ в группе мужчин. Такие характеристики, как психопатологически отягощенная наследственность, наличие в анамнезе церебрально-органических факторов, перинатальной патологии и невротических реакций раннего детского возраста, значимо между группами не отличались. Для женщин выявлено более позднее начало болезни по сравнению с мужчинами и несколько более длительное течение заболевания, но данное различие незначимо (p=0,178). Более чем половина больных в исследуемых группах имели рекуррентную депрессию, значимо не отличаясь при сравнении по полу. Депрессия без ремиссии в течение последних 2 лет достоверно чаще встречалась у мужчин. Частота перенесенных депрессивных эпизодов была выше среди женщин; достоверность отличий приближалась к статистически значимой (p=0,076) (см. табл. 1).
Таблица 1. Основные характеристики больных
| Характеристика | Мужчины (n=74) | Женщины (n=314) | Достоверность различий |
| Возраст (годы) | 43,8±14,7 | 48,9±14,6 | p=0,012 |
| Высшее образование | 33,6% | 55,1% | ОШ=1,5 [0,9; 2,5] |
| Работает | 52,7% | 50,0% | ОШ=0,9 [0,5; 1,5] |
| В браке | 58,1% | 46,2% | ОШ=0,6 [0,4; 1,1] |
| Психопатологически отягощенная наследственность | 47,8% | 45,9% | ОШ=1,0 [0,7; 1,8] |
| Патология перинатального периода | 18,9% | 13,7% | ОШ=0,7 [0,4; 1,3] |
| Невротические реакции раннего детского возраста | 32,4% | 23,2% | ОШ=0,6 [0,4; 1,1] |
| Церебрально-органические факторы | 48,6% | 59,9% | ОШ=1,6 [0,9; 2,6] |
| Расстройства личности да начала болезни | 45,9% | 29,9% | ОШ=2,0 [1,3; 3,6] |
| Сопутствующая соматическая патология | 40,5% | 60,2% | ОШ=2,2 [1,3; 3,7] |
| Индекс массы тела (на момент включения в исследование) | 26,7±3,0 | 25,1±5,6 | p=0,043 |
| Возраст дебюта болезни (годы) | 31,4±14,4 | 36,5±14,7 | p=0,009 |
| Длительность заболевания (годы) | 12,1±10,2 | 13,9±12,5 | p=0,178 |
| Тип течения: | |||
| первый эпизод | 16,2% | 26,7% | ОШ=1,9 [0,9; 3,7] |
| рекуррентный | 52,7% | 59,2% | ОШ=0,8 [0,5; 1,3] |
| хронический | 31,1% | 14,1% | ОШ=0,2 [0,1; 0,4] |
| Количество перенесенных депрессивных фаз | 2,2±2,4 | 3,6±5,2 | p=0,076 |
На рис. 1 представлена психометрическая оценка тяжести депрессии в сравниваемых группах. Выраженность депрессивной симптоматики при оценке по шкале MADRS была достоверно выше у женщин (средний суммарный балл — 30,9) по сравнению с мужчинами (27,9 балла) (p=0,001). Психометрическая оценка по шкале HADS показала более тяжелую депрессию и более высокий уровень тревоги в женской группе (12,2 и 13,2 балла) по сравнению с мужчинами (11,3 и 11,4 балла) (p≤0,05). При оценке с помощью шкалы MMSE у женщин также были более выражены когнитивные нарушения (p=0,01).
Рис. 1. Сравнение выраженности аффективных и когнитивных расстройств между полами
(средний суммарный балл шкал MADRS, HADS и MMSE)
Далее был проведен анализ взаимосвязи различных характеристик и тяжести депрессии. Были выявлены факторы, имевшие различную прогностическую значимость для мужчин и женщин (табл. 2). Для женщин статистически с тяжестью депрессии значимо коррелировал возраст; выявлена взаимосвязь более тяжелой депрессии со вдовым или разведенным семейным статусом, сопутствующими соматическими заболеваниями. В мужской группе факторы возраста, семейного статуса или наличия хронических соматических заболеваний не были ассоциированы с выраженностью аффективной симптоматики. Уровень образования не влиял на тяжесть депрессии в женской группе, но в мужской выявлена связь более тяжелой депрессии с высшим образованием. Психопатологически отягощенная наследственность являлась фактором, прогнозирующим бóльшую тяжесть депрессии как среди мужчин, так и среди женщин. Для обоих полов получена корреляция длительности заболевания и количества перенесенных депрессивных эпизодов с выраженностью депрессивной симптоматики. В мужской группе выявлена корреляция более раннего начала заболевания с более тяжелой депрессией, а для женщин такой взаимосвязи получено не было.
Таблица 2. Влияние различных факторов на тяжесть депрессии (суммарный балл MADRS)
| Показатель | Значимость отличий | |
| мужчины | женщины | |
| Возраст | r= –0,087; p=0,456 | r=0,440; p=0,007 |
| Уровень образования | p=0,006 | p=0,556 |
| Семейный статус | ||
| брак/нет | p=0,487 | p=0,576 |
| брак/вдовство | p=0,776 | p=0,004 |
| брак/развод | p=0,299 | p=0,026 |
| Психопатологически отягощенная наследственность | p=0,019 | 'p=0,012 |
| Сопутствующая соматическая патология | p=0,106 | p=0,038 |
| Возраст дебюта болезни | r= –0,361; p=0,014 | r=0,095; p=0,090 |
| Длительность заболевания | r=0,764; p<0,001 | r=0,453; p<0,001 |
| Количество перенесенных депрессивных фаз | r=0,364; p=0,007 | r=0,367; p=0,001 |
Примечание. r — Коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Сравнительный анализ распределения различных депрессивных синдромов в исследуемых группах показал, что наибольшую долю занимали тревожные формы депрессивных расстройств (27,1%). Сравнение частоты тревожно-депрессивного синдрома не выявило значимых отличий по полу (женщины — 28,3%, мужчины — 21,6%, p=0,138). Реже в исследуемой выборке были представлены тоскливые формы депрессии (21,9%), апатическая депрессия (15,7%), сенесто-ипохондрическая (13,4%), адинамическая (7,9%), дисфорическая (5,7%), депрессия с бредом (5,2%) и анестетическая депрессия (3,1%). Не выявлено статистически значимых отличий между полами в распределении депрессивных синдромов, кроме анестетической депрессии — достоверно чаще наблюдалась у мужчин (ОШ=4,5 [1,4; 14,5]).
На следующем этапе был проведен сравнительный анализ профилей депрессивных симптомов, характерных для больных разного пола. В табл. 3 представлены средние значения суммарных баллов по каждому пункту шкалы MADRS и результаты их сравнения между полами. Мужчины достоверно реже предъявляли жалобы на подавленность, инсомнию, нарушения аппетита и концентрации внимания, чем женщины. Стоит отметить более низкий у мужчин средний суммарный балл пункта субъективные признаки подавленности, что соотносится с результатами самоопросника — уровень депрессии по шкале HADS у мужчин составил 11,3 балла, у женщин — 12,2 балла (p=0,052). При этом врачебная оценка симптома гипотимии (пункт 1 шкалы MADRS) показывает приблизительно схожие значения у мужчин и женщин. Таким образом, результаты анализа показывают, что женщины более активно подтверждают сниженное настроение, тогда как мужчины склонны скрывать наличие данного симптома.
Таблица 3. Выраженность симптомов депрессии по шкале MADRS у больных разного пола
| Симптом по шкале MADRS | Средний балл по шкале MADRS | p | |
| мужчины | женщины | ||
| Объективные признаки подавленности | 3,3±1,2 | 3,5±1,1 | p=0,754 |
| Субъективные признаки подавленности | 2,8±1,6 | 3,4±1,2 | p<0,001 |
| Внутреннее напряжение | 3,1±1,3 | 3,6±0,9 | p=0,001 |
| Недостаточный сон | 3,0±0,9 | 3,4±1,0 | p=0,019 |
| Снижение аппетита | 2,1±0,9 | 2,4±1,1 | p=0,011 |
| Нарушения концентрации внимания | 2,6±1.2 | 3,1±1,0 | p=0,001 |
| Апатия | 3,3±1,4 | 3,5±1,1 | p=0,357 |
| Утрата способности чувствовать | 3,8±1,4 | 3,4±0,9 | p=0,027 |
| Пессимистические мысли | 2,6±1,2 | 2,7±1,2 | p=0,419 |
| Суицидальные мысли | 1,3±0,9 | 1,9±1,3 | p=0,008 |
Психопатологическая структура депрессивных переживаний отличалась между полами также выраженностью такого важного депрессивного симптома, как ангедония (пункт 8) — мужчины значимо чаще жаловались на утрату способности получать удовольствие по сравнению с женщинами. Сравнение показателей суицидальной напряженности показывает значимо более высокую распространенность суицидальных идей у женщин.
Обсуждение
Таким образом, сравниваемые группы больных мужского и женского пола с депрессивными расстройствами с монополярным течением значимо отличались по следующим параметрам. Для мужчин было характерно: более молодой средний возраст, бóльшая доля личностных расстройств в преморбиде и более высокие показатели ИМТ. Для женщин было характерно более частое сочетание депрессии с хроническими соматическими заболеваниями.
Показатели длительности депрессии значимо не отличались между полами, но в мужской группе выявлено более раннее начало заболевания. Частота рекуррентного течения депрессии составила более 50% как среди мужчин, так и среди женщин. Безремиссионное течение депрессивной симптоматики в течение последних 2 лет было более характерно для мужчин. Психопатологическая картина настоящего депрессивного эпизода у женщин характеризовалась большей выраженностью депрессии, однако стоит отметить, что на результат сравнения влияли внешние факторы.
Результаты анализа показывают достоверную взаимосвязь выраженности депрессивной симптоматики с возрастом и коморбидной соматической патологией. Принимая во внимание больший возраст и бóльшую коморбидность соматическими расстройствами у больных женского пола, полученные в результате сравнительного анализа различия значений тяжести настоящего депрессивного эпизода скорее объясняются вмешательством данных факторов, нежели гендерными особенностями депрессивных расстройств.
Сравнение психопатологической структуры депрессивных переживаний между полами показало более высокий уровень тревоги у женщин, более частые жалобы на нарушения сна, аппетита и концентрацию внимания, более частое высказывание суицидальных мыслей. Мужчины реже предъявляли жалобы на печальное настроение или тревогу, но для них была более значима утрата способности получать удовольствие. Отличия объективной и субъективной оценки симптома подавленного настроения соотносятся с результатами исследований, представленными в литературе [2, 15]. Женщины более активно по сравнению с мужчинами предъявляют жалобы на душевные переживания, а при психометрической оценке склонны давать большее число подтверждающих ответов, что не позволяет получить достоверных результатов при использовании опросников и шкал самооценки депрессии.
Сравнение показателей суицидальной напряженности показывает более высокую распространенность суицидальных идей у женщин (1,9 балла по сравнению с 1,3 балла, p=0,008). Результаты согласуются с литературными данными о более высокой частоте суицидальных идей у женщин [2, 3, 19], при этом суицидальные действия совершаются мужчинами чаще — по данным разных источников, уровень суицида у мужчин в 3—5 раз выше, чем у женщин [3, 19].
Заключение
При диагностике и оценке тяжести депрессии важно учитывать влияние фактора пола на клинические проявления депрессивных переживаний. Анализ гендерных отличий показал более выраженные тревогу и сомато-вегетативные симптомы у женщин и более значимый для мужчин симптом ангедонии. Для женщин характерно более открытое высказывание жалоб на подавленное настроение, в том числе при использовании шкал самооценки депрессии. Анализ выявил более высокую суицидальную напряженность у женщин, но данные литературы говорят о более частых у мужчин суицидальных попытках.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.