Гемиплегическая мигрень (ГМ) представляет собой редкий вариант мигрени с аурой, распространенность которого составляет 0,01% с преобладанием среди пациентов лиц женского пола [1]. Симптоматика ГМ включает моторные симптомы (гемипарез) наряду с клинической картиной мигрени с типичной аурой, которая предусматривает наличие полностью обратимых зрительных, чувствительных и/или речевых расстройств. Кроме того, при ГМ описаны нарушения сознания до степени комы, эпилептические приступы, расстройства памяти [2].

В соответствии с Международной классификацией головных болей 3-го пересмотра (ICHD-3, 2018) диагностическими критериями ГМ являются [3] приступы, удовлетворяющие критериям мигрени с аурой, и аура, включающая полностью обратимую мышечную слабость и полностью обратимые зрительные, чувствительные и/или речевые нарушения. При отсутствии указаний в семейном анамнезе пациенту устанавливается диагноз спорадической ГМ. Около ²/₃ случаев ГМ являются спорадическими [1]. Диагноз семейной ГМ (СГМ) устанавливается, если хотя бы у одного (или более) родственника пациента 1-й или 2-й степени родства имеются приступы ГМ. В литературе описаны около 100 семей с СГМ и около 250 случаев спорадической ГМ [1, 4]. Считается, что СГМ является моногенным заболеванием с доминантным типом передачи и почти полной пенетрантностью [2]. В семьях с СГМ идентифицированы 3 основных гена (CACNA1A, ATP1A2, SCN1A), в зависимости от наличия которых СГМ классифицируется как СГМ1, СГМ2 и СГМ3 (мутации в CACNA1A, ATP1A2 или SCN1A соответственно) [2, 3]. Клинически подтипы СГМ неразличимы, поскольку имеют сходную симптоматику [2]. Кроме того, M. Hiekkala и соавт. [5] показали, что в большинстве случаев СГМ мутации генов CACNA1A, ATP1A2 или SCN1A не выявляются. Авторы считают, что СГМ, возможно, является не истинно моногенным заболеванием. H. Sutherland и соавт. [2] также обнаружили, что у >75% пациентов, направленных на генетическое тестирование, не были выявлены патологические варианты CACNA1A, ATP1A2 и SCN1A. Авторы объяснили этот факт возможным существованием других ассоциированных с заболеванием генов и предположили, что в дополнение к 3 основным генам СГМ может быть генетически гетерогенной. N. Maksemous и соавт. в публикации 2019 г. [6] также подтвердили, что 75% пациентов до сих пор не имеют молекулярно-генетического диагноза, вероятно, в связи с ролью других генов в патогенезе ГМ. Более того, обнаружено, что у пациентов с ГМ, но без мутаций в CACNA1A, ATP1A2 или SCN1A заболевание протекает клинически более мягко, чем у имеющих мутации в этих генах [7]. Все вышесказанное не позволяет идентифицировать лиц, имеющих высокий риск СГМ, поскольку выделение группы риска неоправданно в том случае, если известна только часть генов [8].

Патогенез СГМ остается неясным, но предполагается, что генные мутации приводят к повышенной предрасположенности мозга к развитию распространяющейся корковой депрессии, нарушению ионного транспорта, корковой гипервозбудимости [9, 10]. Результаты нейровизуализации при ГМ вариабельны и редко коррелируют с клинической симптоматикой. Описаны цитотоксический отек мозга во время приступа, вторичная корковая атрофия отделов, топически ассоциированных с симптоматикой тяжелых приступов ГМ [11], а также утолщение коры [12]. Предполагается, что цитотоксический отек и утолщение коры ассоциированы с мутациями генов CACNA1A, ATP1A2 и SLC1A3 [12]. Таким образом, диагноз СГМ является преимущественно клиническим и базируется на критериях Международной классификации ICHD-3, анамнезе пациента и исключении других потенциальных причин приступов.

Приступы СГМ могут быть спровоцированы некоторыми типичными триггерными факторами: стрессовыми событиями (или периодом восстановления после стресса), ярким светом (например, солнечным), недосыпанием или, наоборот, длительным сном, менструацией или прекращением приема гормональных контрацептивов. Около 63% пациентов указывают, по крайней мере, один типичный для них триггерный фактор [9]. Клинические проявления СГМ могут варьировать от атак с кратковременным гемипарезом до тяжелых вариантов с повторными коматозными состояниями и длительным гемипарезом, перманентной мозжечковой атаксией, эпилепсией и преходящей слепотой [10, 13]. Приступы гемиплегической мигрени редко приводят к персистирующему неврологическому дефициту [12], но у некоторых пациентов клиническая симптоматика (например, гемиплегия или афазия) может сохраняться до нескольких недель [14].

Принципы лечения СГМ идентичны таковым при других вариантах мигрени, за исключением препаратов с вазоконстрикторным действием, включая триптаны, которые считаются противопоказанными пациентам с ГМ [10]. Рекомендации по превентивной терапии базируются на отдельных публикациях; сообщается об эффективности пропранолола, метопролола, флунаризина, верапамила, вальпроата натрия, ламотриджина, ацетазоламида, топирамата [4, 10, 15, 16]. В настоящее время в литературе отсутствуют сообщения о результатах контролируемых исследований и долгосрочных наблюдениях эффективности и нежелательных явлениях лекарственной терапии СГМ [16]. В этом сообщении мы описываем семью, у представителей 2 поколений которой была диагностирована СГМ. Особенностями клинического течения были психомоторное возбуждение пациента в начале каждой атаки СГМ и наличие умеренного плеоцитоза в цереброспинальной жидкости.

Клиническоский случай

Пациент К., 46 лет, поступил в неврологическое отделение стационара с интенсивной головной болью, рвотой, слабостью в левых конечностях, психомоторным возбуждением.

При сборе анамнеза выяснилось, что начиная с 13-летнего возраста пациент страдал приступами сильной односторонней головной боли пульсирующего и давящего характера, сопровождавшейся тошнотой и рвотой. Приступы повторялись 1—2 раза в год и обычно начинались с психомоторного возбуждения, бессонницы, неадекватного поведения (например, он грубо разговаривал с членами семьи, был агрессивен), после чего развивались нарушение зрения (фотопсии, светящиеся зигзаги в поле зрения), нарушения речи, а затем односторонние (обычно слева) онемение и слабость конечностей. Зрительные и речевые симптомы обычно сохранялись в течение 30—50 мин, но головная боль продолжалась до 3 дней, а гемипарез — даже дольше. Все приступы на протяжении жизни пациента сопровождались развитием гемипареза. Для купирования приступов пациент использовал ибупрофен и суматриптан (который был назначен врачом по месту жительства). В течение года перед госпитализацией частота приступов возросла до 1 приступа каждые 2—3 мес; семья пациента объяснила это стрессовыми ситуациями на работе. Диагноз ГМ был установлен в 2008 г., но пациент не наблюдался специалистами-цефалгологами.

Неврологическое обследование при поступлении в стационар выявило ажитацию, агрессивное поведение (пациент пытался уйти из отделения, боролся с медицинским персоналом), легкую асимметрию лица, онемение и умеренную слабость левых конечностей.

Общие анализы крови и мочи, электрокардиограмма, ультразвуковое исследование сердца, ультразвуковое сканирование прецеребральных артерий, исследование почек и вирусологическое исследование не выявили патологии. Произведена люмбальная пункция, и в цереброспинальной жидкости обнаружен умеренный плеоцитоз (6 лимфоцитов). КТ при поступлении и МРТ через 5 дней не выявили патологии. Пациент был консультирован кардиологом (патологии не выявлено) и офтальмологом (факосклероз).

За время лечения в стационаре состояние пациента улучшилось, неврологическая симптоматика полностью регрессировала, но пациент продолжал предъявлять жалобы на ощущение тревоги и снижение памяти. Была назначена превентивная терапия мигрени — топирамат 50 мг 2 раза в день. Четыре месяца спустя (телефонное интервью) пациент отметил отсутствие приступов с момента выписки из стационара, а также отсутствие побочных эффектов терапии.

В процессе сбора семейного анамнеза был выявлен еще один член этой семьи, страдающий подобными приступами. Выяснилось, что у старшей дочери пациента, 20-летней студентки университета, также наблюдались атаки интенсивной, преимущественно правосторонней головной боли с тошнотой и предшествующими приступу симптомами ауры. Эти симптомы начинались со зрительных нарушений (мелькание пятен), затем появлялось онемение одной из рук (сторона нарушений могла быть любой), слабость в ней, затем онемение и слабость ипсилатеральной ноги и, наконец, нарушение речи. Все симптомы ауры продолжались до 1 ч. Приступы у пациентки начались в возрасте 18 лет; она сообщила об одном приступе в 2017 г., одном — в 2018 г. и о двух атаках в 2019 г. Все приступы включали гемипарез и провоцировались стрессовыми ситуациями. Пациентка была осмотрена в межприступном периоде, очаговой неврологической симптоматики не было выявлено.

Нам не удалось выявить других пациентов с приступами головной боли или ГМ в этой семье. Семья отказалась от проведения генетических тестов, но дала согласие на публикацию.

Обсуждение

В описываемой нами семье 2 члена (отец и дочь) страдают приступами ГМ со сходной клинической симптоматикой. Пациент К. отрицает наличие мигрени или эпизодов преходящего неврологического дефицита у родителей; возможно, это связано с недостатком информации.

Отсутствие генетического тестирования является безусловным недостатком нашего сообщения: семья сочла генетические тесты дорогостоящими и ненужными. Однако наличие сходных по клинической картине повторных приступов головной боли, сопровождающихся зрительными, сенсорными, речевыми и моторными симптомами, у представителей 2 поколений одной семьи позволяют в соответствии с критериями Международной классификации установить диагноз СГМ.

Диагноз ГМ закономерно требует дифференциации с другими заболеваниями, схожими с ней по клинической картине. Мы можем исключить повторные острые инсульты, но наличие умеренного лимфоцитарного плеоцитоза в цереброспинальной жидкости требует дифференциального диагноза с синдромом HaNDL (синдром преходящей головной боли и неврологического дефицита с лимфоцитозом в цереброспинальной жидкости). Однако приступы у наших пациентов не удовлетворяли диагностическим критериям HaNDL: плеоцитоз в цереброспинальной жидкости был низким — 6 клеток (для диагностики HaNDL специфичен цитоз >15 кл/мл) и, кроме того, многочисленные стереотипные приступы на протяжении >30 лет нетипичны для HaNDL. С другой стороны, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз описан при ГМ [3, 17].

У обоих наших пациентов приступы провоцировались стрессом, который считается наиболее типичным триггерным фактором атак ГМ [9]. Следует также отметить, что у обоих наших пациентов клиническая картина всех 100% приступов включала гемипарез, хотя в литературе описаны сочетания различных вариантов мигрени у 1 пациента. Возможно, наличие исключительно гемиплегических атак является отличительной чертой описываемой нами семьи. Интерес представляет также начало каждого приступа у пациента К. с поведенческих расстройств (возбуждение, бессонница, неадекватность, агрессивность); такая симптоматика у пациентов с СГМ описана также C. Roth и соавт. [14].

Триптаны считаются противопоказанными пациентам с ГМ. Исходя из этого, суматриптан, который пациент К. использовал для купирования болевых атак, был отменен, и рекомендованы нестероидные противовоспалительные препараты (напроксен и ибупрофен).

Заключение

Возможность ГМ и СГМ следует учитывать у пациентов с повторными эпизодами развития очаговых неврологических симптомов (гемипарез) на фоне головной боли мигренозного характера. Терапия приступа и курсовая превентивная терапия в таких случаях назначается в соответствии с рекомендациями по лечению мигрени, за исключением группы триптанов, которые противопоказаны.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.