Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) занимают одну из лидирующих позиций в структуре заболеваемости, смертности и инвалидизации взрослого населения, нанося значимый ущерб экономике страны с учетом расходов на лечение, реабилитацию, потери в сфере производства [1]. По данным официальной статистики, в структуре церебральных инсультов в РФ 75—80% составляют пациенты с ишемическим инсультом (ИИ) [2].

Большая социальная значимость данной проблемы определяет необходимость поиска путей совершенствования системы оказания помощи больным инсультом на разных этапах, а также уточнения наиболее значимых мишеней лечебного воздействия на сам патологический процесс на базе оценки механизмов его развития, состояния функциональных систем и преморбидного статуса больного. Важная роль отводится изучению острого периода ИИ как наиболее значимого для уточнения патогенеза, выбора соответствующей тактики лечения с целью определения прогноза и течения заболевания [3].

У значительного числа пациентов в результате инсульта длительно сохраняются различные функциональные нарушения, негативно влияющие на качество их жизни. По данным регистра ФГБУ «Научный центр неврологии», к концу острого периода среди классических неврологических синдромов двигательные нарушения наблюдаются у 81,2% больных (гемиплегия — у 11,2%, грубый парез — у 11,1%, легкий парез — у 58,9%), афазии — у 35,9%, дизартрия — у 13,4% [4].

Важной задачей острого периода инсульта является максимально возможное восстановление или компенсация поврежденных в результате ОНМК функций. Это определяет актуальность поиска факторов, которые могут влиять на этот процесс.

Во многих экспериментальных исследованиях на модели ОНМК использовались препараты с мультимодальным действием, показавшие свою эффективность в отношении восстановления функциональных нарушений. Однако, несмотря на значительное количество изучаемых препаратов, нейропротективной программы, продемонстрировавшей в клинических исследованиях достоверное улучшение исхода заболевания, не создано [5]. В то же время известные патобиохимические процессы ишемического повреждения структур головного мозга в теории позволяют обосновать рациональность поиска эффективной нейропротекции. Однако разделить три базовых биологических процесса — нейропротекцию, нейротрофику и нейропластичность — не представляется возможным, и изучение эффективности препаратов осуществляется в контексте данного представления [6]. При этом для клинической практики важно иметь лекарственные средства, способствующие стимуляции репаративных процессов и ремоделированию отделов мозга (активации ранее незадействованных отделов мозга) для оптимизации функционирования головного мозга в изменившихся в результате инсульта условиях. Известно, что механизмы компенсации нарушенных функций развиваются на основе механизмов нейропластичности [7].

Вместе с тем большое прогностическое значение для функционального восстановления пациентов имеет состояние регуляторных механизмов. В ранее опубликованных клинических исследованиях показано, что в острой стадии ИИ у 100% пациентов с неврологическим дефицитом, превышающим 4 балла по шкале NIHSS, развиваются расстройства центральной вегетативной регуляции. Эти нарушения связаны как со структурным поражением головного мозга, так и с реакцией вегетативной системы на стресс, которым является острый инсульт [8].

По данным экспериментальных и клинических исследований, представляется вероятным и значимым, влияющим на темпы восстановления после перенесенного инсульта функциональное состояние вегетативной нервной системы, включающей в структуре многомерности влияний и регуляторные механизмы мозгового кровообращения [9]. Так, показатели цереброваскулярной реактивности отражают адаптационные возможности системы мозгового кровообращения в обеспечении постоянства кровоснабжения мозга, а также способность сосудов мозга адекватно реагировать на изменяющиеся условия функционирования и оптимизировать кровоток соответственно этим условиям. От длительности и выраженности нарушений ауторегуляции мозгового кровотока напрямую зависит течение ИИ [10].

Одной из задач применения препаратов с мультимодальными метаболическими свойствами у пациентов с инсультом, является медикаментозная поддержка реабилитационного процесса и увеличение реабилитационного потенциала [11]. Оценка эффективности препаратов метаболической защиты головного мозга, стимулирующих его нейропластичность, нормализующих регуляторные механизмы, поиск новых возможностей их применения в постинсультном периоде остаются важнейшими задачами экспериментальных и клинических исследований.

Оригинальный отечественный препарат Димефосфон (диметилоксобутилфосфонилдиметилат) синтезирован в 1952 г. А.Н. Пудовиком в Институте органической и физической химии им. А.Е. Арбузова [12]. Он относится к группе препаратов с метаболическими свойствами и представляет собой диметиловый эфир 1,1-диметил-3-оксобутилфосфоновой кислоты, обладающий антиацидотическим и антиоксидантным действием. Димефосфон производится с 1983 г., в ходе его клинического применения обнаружилась также вазо- и нейротропная активность препарата [13]. Димефосфон улучшает энергетические процессы в мозге как напрямую, воздействуя непосредственно на митохондрии, так и косвенно, стимулируя потребление тканями тиреоидных гормонов, в результате чего активирует энергетические и катаболические процессы в митохондриях клеток. Препарат также обладает ГАМКергической, Н-холино- и дофаминергической активностью. В результате применения препарата было доказано уменьшение содержания молочной и пировиноградной кислот в тканях головного мозга. В ряде экспериментальных исследований Димефосфон продемонстрировал свое влияние на механизмы регуляции мозгового кровообращения и функции нервной системы: уменьшал явления циркуляторной гипоксии, нормализовал реактивность церебральных сосудов и кровенаполнение мозга и улучшал венозный отток [12].

Наличие вазоактивного, нейропротективного, антиоксидантного, антигипоксантного и нейротропного эффектов Димефосфона обосновывает возможность его применения при различных формах церебральной патологии, что было подтверждено за более чем 30-летний период его использования в практической медицине.

Результаты клинических испытаний Димефосфона в качестве препарата, регулирующего мозговое кровообращение, позволяют назначать его пациентам с ОНМК (ишемическим и геморрагическим инсультом) сразу же после мозговой катастрофы, не опасаясь осложнений, характерных при использовании других вазоактивных препаратов. Это связано с тем, что Димефосфон уменьшает потребление кислорода мозговой тканью и не вызывает синдрома обкрадывания [14]. В то же время многие клинические исследования показали положительное действие данного препарата на систему вегетативной регуляции [15].

В связи с вышеизложенным нами было проведено пилотное рандомизированное сравнительное в параллельных группах клиническое исследование с целью оценки влияния внутривенной формы препарата Димефосфон на цереброваскулярную реактивность, вегетативную регуляцию, динамику регресса неврологического дефицита и функциональное восстановление в остром периоде ИИ в каротидном бассейне.

Материал и методы

Комплексно обследованы 60 пациентов (26 женщин и 34 мужчины) в возрасте от 54 до 85 лет (средний — 69,25±8,85 года) в остром периоде ИИ в каротидном бассейне, подтвержденного данными МРТ (24±4,6 ч от появления первых клинических симптомов), с величиной очага ¹/₃—¹/₂ зоны васкуляризации, находящихся в ясном сознании и понимающих обращенную речь, стабильных по гемодинамическим показателям, вне декомпенсации текущих соматических заболеваний. Все пациенты до заболевания имели по шкале Рэнкина оценку не более 2 баллов.

Обследование проводилось в условиях регионального головного сосудистого центра на базе Межрегионального клинико-диагностического центра (Казань). Диагноз «инсульт», патогенетический подтип инсульта, локализация острого сосудистого поражения устанавливались согласно критериям регистра инсульта Национальной ассоциации по борьбе с инсультом и классификации патогенетических подтипов ИИ TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) [16]. Неврологический осмотр проводился по общепринятой методике. Для объективизации выраженности неврологических нарушений и динамики неврологического статуса у пациентов с ИИ использовалась шкала NIHSS (шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США). Для уточнения силы различных мышечных групп применялась шкала оценки мышечной силы Британского совета медицинских исследований. Уровень функциональной независимости пациентов, а также эффективность реабилитационных мероприятий оценивали по модифицированной шкале Рэнкина. Оценка состояния проводилась в первые 24 ч от момента госпитализации и на 10-е сутки стационарного лечения.

Всем пациентам на диагностическом этапе проводились визуализация структур головного мозга с помощью рентгеновской КТ и МРТ, исследование артерий каротидной и вертебрально-базилярной систем при помощи дуплексного исследования экстракраниальных и транскраниальных сосудов головного мозга, кардиологическое обследование с обязательным проведением электрокардиографии и эхокардиоскопии.

Всем пациентам при условии стабилизации основных показателей гомеостаза в первые 24 ч от госпитализации и на 10-е сутки была выполнена оценка цереброваскулярной реактивности (ЦВР) в бассейне средней мозговой артерии по стандартной методике на аппарате для транскраниальной допплерографии SONARA с проведением функциональных проб с оценкой индексов на гиперкапническую (Кр+) и гипокапническую (Кр–) нагрузку, индекса вазомоторной реактивности (ИВМР), коэффициента овершута (КО), который оценивался при компрессионном тесте. Для определения реактивности церебральных сосудов на гиперкапнию проводили пробу с произвольной задержкой дыхания, сосудистую реакцию оценивали через 20 с. Гипокапнический тест выполняли с помощью форсированных дыхательных движений, реакцию церебральных сосудов также оценивали через 20 с. Церебральная ауторегуляция изучалась посредством компрессионного теста: в покое проводилась фоновая запись средней линейной скорости кровотока (ЛСКср) в средней мозговой артерии, затем на протяжении 3 с (5 сердечных циклов) выполнялась компрессия ипсилатеральной общей сонной артерии, после чего регистрировались изменения ЛСКср. [17]. Диапазон нормальных значений для Кр+ и Кр– составляет 25—50%, для ИВМР — >70%, для КО — 1,21—1,52.

В основе изучения вегетативной нервной системы лежит функционально-динамический принцип с оценкой исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности с применением нагрузочных проб. Информативной пробой, отражающей важную составляющую вегетативного реагирования, является проба с ортостазом, позволяющая дать оценку вегетативной реактивности (симпатикотоническая, гиперсимпатикотоническая или асимпатикотоническая). Учитывая, что изменение частоты сердечных сокращений является универсальной реакцией на любые изменения внешнего и внутреннего воздействия, инструментальная оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР) стала наиболее стандартизированной и применяемой методикой оценки типа вегетативной реактивности [18]. Таким образом, для оценки вегетативного гомеостаза всем пациентам на 2-е и 10-е сутки от момента начала заболевания было проведено исследование ВСР. Показатели ВСР регистрировались в состоянии относительного покоя в горизонтальном положении и в пассивной ортостатической пробе (вертикализация на трехсекционной кровати с возвышенным изголовьем до 60°) с помощью аппаратно-программного комплекса Кардиовар. Система предусматривает автоматическую обработку 200 кардиоциклов электрокардиограммы с расчетом показателей ВСР в соответствии с рекомендациями отечественных и зарубежных авторов [19, 20]. Перед началом записи ВСР исследуемые находились в покое в положении лежа в течение 5—10 мин. Исследование ВСР проводилось не ранее, чем через 1,5—2 ч после еды, в условиях палаты интенсивной терапии при первом исследовании и в условиях стандартной больничной палаты при втором исследовании. В помещении поддерживалась постоянная температура 20—22 °C. Оценивались следующие спектральные показатели ВСР: суммарная мощность спектра во всех диапазонах (Тр, мс²), отражающая напряженность деятельности вегетативной нервной системы, мощность спектра в области высоких частот (0,15—0,40 ГЦ, High Frequency (HF) %), отражающего вклад парасимпатического влияния, мощность спектра в области низких частот (0,04—0,15 ГЦ, Law Frequency (LF)%), определяющего вклад супрасегментарных, преимущественно симпатических влияний.

Всем пациентам проводилась стандартная медикаментозная терапия, включавшая базисную и антитромботическую терапию, и ранняя нейрореабилитация согласно действующему федеральному стандарту оказания медицинской помощи больным с инсультом. Применение препаратов ноотропного свойства, вазоактивные препараты или препараты нейропротективного ряда были исключены. В зависимости от получаемой терапии пациенты в остром периоде ИИ в каротидном бассейне были разделены на две группы. Основную группу составили 30 пациентов в возрасте от 58 до 85 лет (69,3±7,5), госпитализированные в среднем через 20,8±3,6 ч от появления первых клинических симптомов, которым вводился препарат Димефосфон внутривенно струйно 1,0 мл в дозе 1 г 3 раза в сутки на протяжении 10 дней. Первая инъекция препарата выполнялась в течение 1-го часа от момента госпитализации пациента в стационар. Группа сравнения также включала 30 пациентов в возрасте от 54 до 78 лет (63,1±12,5), поступивших в стационар в среднем через 20,3±4,3 ч от развития инсульта.

Протокол проведения рандомизированного сравнительного в параллельных группах клинического исследования был одобрен этическим комитетом. Исследование выполняли после получения письменного согласия пациентов и проведения врачебной комиссии.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением программ Microsoft Excel, Statistica (v 11.0), пакетов ANOVA. Достоверность различий оценивали на уровне значимости, равной p<0,05.

Результаты

Атеротромботический патогенетический подтип инсульта со стенозированием магистральных артерий головы в среднем 60,1±11,3% был диагностирован у 60% пациентов основной группы и 65% — группы сравнения со стенозом каротидных артерий в среднем 61,5±11,8% (p>0,05). Кардиоэмболический подтип инсульта в основной группе был установлен в 40% наблюдений, в группе сравнения — в 35% (p>0,05). Пациенты обеих исследуемых групп с кардиоэмболическим подтипом инсульта страдали постоянной формой фибрилляции предсердий, при этом среди пациентов в сравниваемых группах фибрилляция предсердий была неклапанной в 100% наблюдений.

Исходный неврологический дефицит по шкале NIHSS в первые 24 ч от момента госпитализации в основной группе составил 5,5±2,1 балла, а в группе сравнения — 5,2±2,2 балла. Таким образом, статистически достоверных отличий между группами в дебюте инсульта выявлено не было (p>0,05). Оценка в динамике неврологического статуса на 10-е сутки госпитализации продемонстрировала уменьшение баллов по шкале NIHSS в основной группе до 2,2±1,6 (в среднем на 60% от исходного уровня), в группе сравнения также зафиксировано снижение баллов по шкале NIHSS до 3,5±3,1 (в среднем на 33% от исходных баллов), но статистически менее значимое по сравнению с основной группой (p<0,05).

По данным транскраниальной допплерографии с применением функциональных проб в основной группе средние значения показателей ЦВР в 1-е сутки в правой каротидной системе составили Кр+ 31±13,7%, Кр– 21,3±9,2%, ИВМР 52,6±18,8%, КО 1,27±0,1; в левой каротидной системе — Кр+ 30,5±13,2%, Кр– 23,45±8,9%, ИВМР 57,8±13,8%, КО 1,26±0,12. В группе сравнения были зарегистрированы следующие средние исходные показатели ЦВР: в правой каротидной системе Кр+ 28±10,7%, Кр– 21,3±7,2%, ИВМР 45,8±19,3%, КО 1,4±0,1; в левой каротидной системе Кр+ 27±10,2%, Кр– 21,6±9,9%, ИВМР 52,4±11,8%, КО 1,46±0,1. Следовательно, в дебюте инсульта группы были сопоставимы по показателям ЦВР и не имели статистически достоверных отличий.

В динамике на 10-е сутки оценка ЦВР выявила увеличение показателей реактивности сосудов на гиперкапнию на 12±4,7% в основной группе и на 4±1,9% в группе сравнения в правой каротидной системе и на 9,1±3,7% и 5,14±2,1% соответственно в левой каротидной системе (средний показатель Кр+ в основной группе в правой каротидной системе составил 43±12,2%, в левой — 39,6±11,7%, в группе сравнения — 32,4±15,6% и 32,14±12,8% соответственно, p<0,05). При проведении в динамике пробы на гипокапническую нагрузку (Кр–) было выявлено достоверное увеличение показателя сосудистой реактивности в основной группе в правой каротидной системе на 6,7±3,1% и на 7,1±1,9% в левой (средние значения Кр– на 10-е сутки в каротидной системе справа 28±11,2%, слева 30,6±10,7%), в то время как в группе сравнения данный показатель увеличился лишь на 4±2,1% в правой каротидной системе и на 4,4±1,78% в левой (средние значения Кр– на 10-е сутки в каротидной системе справа 25±13,5%, слева 26±14,3%, p<0,05).

ИВМР, оцененный в динамике, позволяет судить о степени компенсаторных возможностей гемодинамики головного мозга. В обеих группах в динамике зарегистрировано повышение ИВМР. При этом более выраженная динамика средних значений ИВМР в сторону его нормализации зарегистрирована на 10-е сутки у пациентов, получавших Димефосфон (в правой каротидной системе 69,4±2%, в левой — 68±3%), что статистически значимо отличается от средних показателей ИВМР группы сравнения (в правой каротидной системе 48,8±8%, в левой — 56,6±3%) (p<0,05).

Состояние ауторегуляции мозгового кровотока оценивалось по выраженности гиперемических изменений после периода региональной гипотензии, вызванной временной компрессией общей сонной артерии, приводящей к снижению перфузионного давления во внутренней сонной и средней мозговой артериях. По прекращению компрессии отмечается преходящее повышение ЛСКср в результате компенсаторной вазодилатации, которое использовано в качестве индикатора ауторегуляции. Для оценки ауторегуляции использовали КО. В 1-е сутки в группе больных, получавших лечение Димефосфоном, данный показатель в среднем составил в правой каротидной системе 1,27±0,1, в левой — 1,26±0,12, в группе сравнения — справа 1,4±0,1, слева 1,46±0,1, что входит в диапазон нормальных значений ауторегуляции. Но при этом к 10-м суткам исследования средние значения КО в основной группе повысились в правой каротидной системе до 1,3±0,11, в левом — до 1,31±0,08, а в группе сравнения — справа 1,42±0,1, слева 1,47±0,1. Таким образом, увеличение показателя ауторегуляции было достоверно выше в группе пациентов, которым вводился Димефосфон, по сравнению с группой, где препарат не применялся, разница КО в основной группе и группе сравнения составила справа 0,13±0,03 и 0,02±0,005, слева 0,14±0,02 и 0,01±0,004 соответственно (p>0,05).

Проведен субанализ сравнительной оценки показателей перфузионного резерва у пациентов с атеротромботическим подтипом инсульта с гемодинамически значимыми стенозами каротидных артерий (>70%) на фоне лечения Димефосфоном и без применения препарата. Группы пациентов были сопоставимы по стороне и степени стеноза. Исходные средние показатели ЦВР на стороне симптомного гемодинамически значимого стеноза в основной группе (Кр+ 25,12±10,43%, Кр– 24,6±10,73%, ИВМР 52,12±7,8%) и группе сравнения (Кр+ 17,6±9,3%, Кр– 21,6±11,6%, ИВМР 39,3±9,5%) не были статистически различны. На 10-е сутки выявлены изменения ЦВР в сторону увеличения и в группе с применением препарата Димефосфон (средние значения Кр+ 32,7±11,3%, Кр– 28,6±8,67%, ИВМР 68,6±4,1%), и в группе сравнения (Кр+ 18,3±4,1%, Кр– 26,3±10,4%, ИВМР 43,3±13,3%). При этом обнаружено достоверно значимое увеличение показателей ЦВР на стороне стеноза к 10-м суткам заболевания у пациентов, которым вводился Димефосфон (средние значения повысились: Кр+ на 8,9±2,3%, Кр– на 8,5±3,4%, ИВМР на 16,5±6,4%) относительно группы больных, не получавших препарат (средние показатели повысились: Кр+ на 0,7±0,5%, Кр– на 4,6±2,5%, ИВМР на 4±3,4%) (p>0,05).

Таким образом, на основании проведенного анализа можно констатировать, что Димефосфон способствует улучшению показателей реактивности мозговых сосудов.

При исследовании исходных данных спектрального анализа ВСР показателей Тр в покое и на 1-й минуте ортостаза в оценке вегетативной реактивности в основной группе и в группе сравнения не было установлено статистически значимых различий (p=0,584 и p=0,631 соответственно), что подтверждает сопоставимость изучаемых групп. Однако на 10-й день госпитализации в группе, получавшей препарат Димефосфон, отмечается достоверное снижение Тр как в покое, так и после выполнения нагрузки (p<0,05) (рис. 1). Полученные данные свидетельствуют о состоянии напряженности системы вегетативной регуляции как в группе сравнения, так и в основной группе. На 10-й день госпитализации отмечено уменьшение значений суммарной мощности в группе, получавшей лечение Димефосфоном, достоверно отличающееся от сохраняющихся высоких значений в группе сравнения (p<0,05). Реакция на ортостаз с большей амплитудой по нарастанию общей мощности в основной группе (ΔТр на 10-й день 924±111 мс² в основной группе и ΔТр на 10-й день в группе сравнения 501±183 мс², p<0,05) в соответствии с «законом исходного уровня», согласно которому чем выше уровень, тем в более деятельном и напряженном состоянии находится система и тем меньший ответ возможен при действии возмущающих стимулов [21], также отражает уменьшение потенциала напряженности вегетативной функциональной системы.

Рис. 1. Динамика показателей Тр у обследуемых больных в покое и на фоне ортостаза.

Δ Тр — разница показателей общей мощности, * — p<0,05.

При первом исследовании анализ представленности HF и LF в спектре ВСР как в состоянии покоя, так и при ортостазе в основной группе и в группе сравнения не выявил достоверных различий. Сравнительная оценка показателей спектрального анализа ВСР на 10-й день от момента начала лечения относительно исходных данных выявила в покое в основной группе уменьшение представленности HF, в то время как в группе сравнения этот показатель увеличился (p=0,005), при этом зарегистрировано повышение LF в основной группе высоких и низких частот при уменьшении его в группе сравнения (p=0,005). Анализ динамики изучаемых показателей на ортостатическую пробу выявил, что в основной группе уровень HF существенно не изменился относительно исходных данных, в то время как в группе сравнения достоверно увеличился (p=0,005). Уровень LF в динамике на фоне ортостаза в основной группе увеличился (p=0,018), в то время как в группе сравнения уменьшился (рис. 2).

Рис. 2. Динамика показателей HF и LF в основной группе и группе сравнения в покое и на фоне ортостаза.

* — p<0,05.

В зависимости от характера медленноволновой составляющей на ортостатическую пробу были выделены следующие варианты вегетативной реактивности: симпатикотоническая (50% пациентов в основной группе и 60% — в группе сравнения), гиперсимпатикотоническая (20 и 20% соответственно), асимпатикотоническая (30 и 20% соответственно) (последние 2 варианта были отнесены к дезадаптивным) [22]. При сопоставлении данных соотношения типов вегетативной реактивности на 10-й день госпитализации относительно исходных значений в основной группе было выявлено статистически значимое увеличение числа пациентов с адаптивным симпатикотоническим типом на 30% (p=0,008) с уменьшением числа пациентов с гиперсимпатическим и асимпатическим типами вегетативной реактивности на 10 и 20% соответственно, в то время как в группе сравнения представленность дезадаптивных вариантов вегетативной реактивности сохранялось (рис. 3). В то же время на 10-й день в основной группе отмечалось наряду с увеличением LF на ортостаз одновременное умеренное повышение HF, что указывает на синергизм симпатических и парасимпатических влияний, также отражая тенденцию к нормализации вегетативных реакций. Таким образом, преобладание адаптивного типа вегетативной реактивности на 10-й день госпитализации в группе, получавшей Димефосфон, еще раз подтверждает вегетотропные эффекты препарата.

Рис 3. Типы вегетативной реактивности пациентов исходно и на 10-е сутки госпитализации.

* — уровень достоверности p<0,05 по сравнению с исходным уровнем.

На момент госпитализации в стационар все пациенты имели 4 балла по модифицированной шкале Рэнкин. На 10-й день госпитализации 1 балл по шкале Рэнкин был у 33% пациентов, получавших лечение Димефосфоном, и у 20% — из группы сравнения, 2 балла по шкале Рэнкин имели 50% пациентов в основной группе и 40% — в группе сравнения. Три балла по шкале Рэнкин к 10-му дню терапии зафиксированы у 14% пациентов, получавших Димефосфон, и у 25% — группы сравнения. Без изменений 4 балла по шкале Рэнкин сохранялись лишь у 3% больных из основной группы и 15% — группы сравнения. Таким образом, к 10-му дню госпитализации пациентов с отсутствием или наличием легких признаков инвалидности было достоверно больше среди получавших лечение Димефосфоном (83%), чем среди пациентов группы сравнения (60%) (p<0,05).

Обсуждение

По данным литературы, при оценке спектрального анализа ВСР низкий удельный вес LF, отражающих симпатические влияния, является информативным критерием, который позволяет определить прогноз течения и исход ИИ. Чем ниже активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, особенно на функциональную нагрузку, тем тяжелее проходят адаптационные процессы в организме, обусловливая неблагоприятное течение заболевания в виде либо летального исхода, либо более длительного реабилитационного периода [23, 24]. Проведенное исследование еще раз демонстрирует связь функциональных исходов с улучшением вегетативного статуса.

Одновременно с этим препарат Димефосфон продемонстрировал достоверно значимое положительное влияние на показатели ЦВР, улучшая значения ИВМР, в том числе, что немаловажно, достоверно нормализуя ЦВР сосудов поврежденного полушария головного мозга в условиях гемодинамически значимого стеноза. Возможности препарата в регулировании мозгового кровотока ранее уже изучались в экспериментальных исследованиях [25], в которых была доказана его способность уменьшать циркуляторную гипоксию, потребление кислорода мозговой тканью, нормализовать мозговой кровоток, в том числе улучшать венозный отток. В клинических работах на примере травмы головного мозга [26], а также при опухолях головного мозга было выявлено, что при использовании пероральной формы Димефосфона характеристики реактивности мозговых сосудов (ИВМР, КО) восстанавливались быстрее, чем в группе сравнения [14, 27]. При этом, несмотря на полученные экспериментальные и клинические результаты, свидетельствующие о способности препарата улучшать адаптационные возможности системы мозгового кровообращения, работы, посвященные изучению действия препарата в острый период ИИ, в частности на ЦВР и состояние системы вегетативной регуляции, не выполнялись.

В нашем исследовании в группе пациентов с применением препарата Димефосфон зафиксировано достоверное уменьшение баллов по шкале NIHSS на фоне терапии по сравнению с группой без применения нейрометаболической поддержки. Кроме того, при равном исходном уровне баллов по шкале Рэнкин к 10-му дню госпитализации на фоне лечения Димефосфоном достоверно больше было пациентов с лучшим восстановлением функций самообслуживания и передвижения. Это дает основание предположить, что, улучшая регуляторные механизмы мозгового кровообращения, положительно влияя на показатели вегетативной регуляции, препарат способствует нормализации вегетативного гомеостаза в целом и, как следствие, восстановлению утраченных функций.

Была отмечена хорошая переносимость препарата, на фоне терапии не было зарегистрировано побочных эффектов. Кроме того, не выявлено лекарственных взаимодействий с другими применяемыми в данном исследовании для лечения пациентов лекарственными средствами. Возможно, это может быть обусловлено небольшой выборкой пациентов и требует дальнейшего изучения.

Заключение

Динамика состояния ЦВР в остром периоде ИИ в каротидном бассейне влияет на функциональное восстановление пациентов. Применение ВСР в оценке вегетативной реактивности с использованием простых нагрузочных проб может быть эффективно для определения показателей вегетативного гомеостаза в раннем постинсультном периоде, влияющих на процессы восстановления и определяющих прогноз заболевания. Улучшение показателей неврологического статуса и функциональная независимость в самообслуживании у пациентов в остром периоде ИИ значимо зависят от состояния системы вегетативной регуляции, в том числе ЦВР. Препарат Димефосфон может быть использован как средство для нормализации вегетативного гомеостаза с целью улучшения функционального восстановления пациентов начиная с острого периода ИИ.

Таким образом, использование препарата мультимодального действия Димефосфон в комплексной терапии у пациентов в остром периоде ИИ в каротидном бассейне способствует нормализации регуляторных механизмов мозгового кровообращения, состояния центральной вегетативной регуляции, тем самым содействуя улучшению функционального восстановления и повышению реабилитационного потенциала пациентов. Целесообразно дальнейшее изучение эффективности и безопасности препарата для оптимизации его применения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.