Сосудистая деменция (СД) как нозологическая единица представляет собой констелляцию клинико-патоморфологических и клинико-патогенетических синдромов, в основе которых прослеживается патофизиологическая связь цереброваскулярных расстройств с когнитивными нарушениями [1—3]. Пациенты с СД подвержены большему риску заболеваемости и смертности по сравнению с лицами без деменции или с болезнью Альцгеймера [4] или деменции с тельцами Леви [5]. Распространенность СД существенно варьирует во всем мире. По разным оценкам, от 6 до 10% людей старше 65 лет страдают деменцией и у 60% пациентов с болезнью Альцгеймера имеются признаки сосудистого поражения. У пациентов, перенесших инсульт, возраст является важнейшим фактором риска развития СД. Предполагается, что СД составляет от 20 до 40% случаев деменции [6—10]. Таким образом, СД представляет собой весьма важную и значимую проблему здравоохранения.

Целью настоящего исследования были анализ динамики и структуры общей и первичной заболеваемости СД (по данным обращаемости в психиатрические учреждения) в регионах Северо-Западного федерального округа (СЗФО) в 2010—2019 гг., изучение региональных эпидемиологических особенностей СД по сравнению с показателями в Российской Федерации, а также оценка необходимости разработки методов первичной профилактики данной патологии на основании выявленных особенностей.

Материал и методы

Проведено описательное эпидемиологическое исследование, в котором анализировались данные 11 субъектов, входящих в состав СЗФО, в том числе в сравнении с общими показателями по РФ. Материалом исследования послужили данные формы федерального статистического наблюдения №10 «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения (кроме заболеваний, связанных с употреблением психоактивных веществ)» за период с 2010 по 2019 г.¹.

Для обработки данных использовались методы медицинской статистики: производился расчет абсолютных и относительных значений, интенсивных, экстенсивных показателей и показателей наглядности. Представлены данные по первичной (инцидентность) и общей (превалентность) заболеваемости в абсолютных числах и в расчете на 100 тыс. населения. Расчет относительных показателей осуществлялся по официальным данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат) о среднегодовой численности населения субъектов РФ.

Результаты

Первичная заболеваемость. Анализ абсолютных значений показателя первичной заболеваемости (табл. 1) показал, что число впервые заболевших СД в РФ за весь период наблюдения подвергалось колебаниям. Так, в 2010 г. число заболевших составило 26 301, а в 2019 г. — 25 396, таким образом, уменьшившись на 3,4%. Число больных в СЗФО в течение периода 2010—2019 гг. увеличилось с 3825 до 4140, т.е. на 8,2%. В субъектах СЗФО наблюдались значительные ежегодные колебания показателя, и его динамика существенно различалась в регионах. Данные тенденции сохраняются при оценке динамики первичной заболеваемости в расчете на 100 тыс. населения. Отмечался спад первичной заболеваемости в Псковской области на 54,6%, в Республике Карелия на 35,9%, в Калининградской и Новгородской областях соответственно на 40,9 и 26%. Увеличение первичной заболеваемости наблюдалось в Мурманской области (на 72,2%), Санкт-Петербурге (на 33,7%), Ненецком АО (на 28,2%), Республике Коми (на 24,1%).

Таблица 1. Первичная заболеваемость СД в субъектах СЗФО в 2010—2019 гг.

Примечание. Здесь и в табл. 3. * — показатели за 2019 г. рассчитывались по данным Росстата о численности населения на начало 2019 г.

Первичная заболеваемость СД среди мужского населения в РФ к 2019 г. снизилась на 13,9% в расчете на численность населения. Первичная заболеваемость СД у мужчин в СЗФО в 2019 г. превысила относительный общероссийский показатель на 56,8%. В 2019 г. наиболее высокий показатель на 100 тыс. соответствующего населения наблюдался в Архангельской области (25,6%) и Санкт-Петербурге (24,9%), а наиболее низкий — в Калининградской области (11,3%) и Республике Коми (0,1%). Колебание общероссийского показателя среди женского населения было несущественным. Впервые зафиксированных случаев СД среди женского населения в Российской Федерации в 2019 г. было 17 364 (22,1 на 100 тыс.) против 17 294 (22,7 на 100 тыс.) в 2010 г., что означает незначительный положительный прирост абсолютного показателя (0,4%) и небольшой отрицательный прирост относительного (–2,7%). Первичная заболеваемость СД у женщин в СЗФО в 2019 г. превысила относительный общероссийский показатель на 77,4%. В 2019 г. наиболее высокий уровень первичной заболеваемости СД у женщин наблюдался в Архангельской (51,9 на 100 тыс.) области, а наименьший — в Псковской (8,0 на 100 тыс.). Анализируя соотношение мужчин и женщин с впервые диагностированной СД в регионах, можно отметить следующую тенденцию. Если в 2010 г. в ряде регионов мужчин было больше — в Ненецком АО 100%, в Калининградской области 55%, в Ленинградской — 53%, в Архангельской — 52%, то в 2019 г. превалирование женщин наблюдалось во всех регионах, с максимальной представленностью в Вологодской области (82%) и Республике Карелия (81%) и минимальной — в Псковской (52%) и Новгородской (56%) областях. В целом в РФ соотношение мужчин и женщин за 10 лет изменилось незначительно — с 34% мужчин против 66% женщин в 2010 г. до 32 и 68% соответственно. В СЗФО это соотношение изменилось в пользу женщин более существенно — с 35 и 65% в 2010 г. до 29 и 71% к 2019 г. соответственно.

Показатель первичной заболеваемости СД у лиц в возрасте 20—39 лет в РФ к 2019 г. возрос на 138,5%. В СЗФО в 2010 г. было зарегистрировано 4 человека (3 в Мурманской области и 1 в Санкт-Петербурге). В 2019 г. в СЗФО выявлено всего 2 больных — по 1 случаю в Мурманской области и Санкт-Петербурге. В других регионах СЗФО первичных больных в возрасте 20—39 лет выявлено не было. Количество вновь выявленных случаев СД у лиц в возрасте 40—59 лет в РФ к 2019 г. снизилось на 31,6%, а в СЗФО — на 22,7%. Однако региональный показатель был выше общероссийского на 15,2%. Самый высокий уровень первичной заболеваемости в 2019 г. был в Санкт-Петербурге (7,5 на 100 тыс.), самый низкий — в Вологодской области (0,3 на 100 тыс.). Число первичных больных с СД в возрасте 60 лет и старше в РФ в 2019 г. снизилось на 1,3%. В СЗФО, наоборот, отмечалось увеличение числа больных на 10,1%. Уровень первичной заболеваемости СД у пожилых в СЗФО был выше общероссийского на 65,7%. Самый высокий уровень первичной заболеваемости в 2019 г. был в Архангельской области (168,4 на 100 тыс.), самый низкий — в Псковской (27,0 на 100 тыс.).

Как видно из табл. 2, случаи СД наблюдаются уже у лиц в возрастном диапазоне 20—39 лет, однако у лиц в возрасте 60 лет и старше показатели как первичной (инцидентность), так и общей (превалентность) заболеваемости СД возрастают по экспоненте.

Таблица 2. Возрастная структура общей и первичной заболеваемости СД в Северо-Западном федеральном округе в 2018 г.

Общая заболеваемость. Число больных в абсолютных значениях (табл. 3) в РФ в 2010 г. составило 127 242 человека, а в 2019 г. — 133 174 человека, увеличившись на 4,7%. Показатель по СЗФО в течение периода 2010—2019 гг. также увеличился от 16 242 до 17 772 человек (на 9,4%). Анализ данных в расчете на численность населения показал, что общая заболеваемость СД в РФ за 10 лет увеличилась на 1,8%. В СЗФО распространенность СД среди населения выше, чем в РФ, и показатель имеет тенденцию к росту. Так, в 2010 г. он был равен 119,3 на 100 тыс. населения, а в 2019 г. — 127,2 на 100 тыс., прирост составил 6,6%.

Таблица 3. Общая заболеваемость СД в субъектах СЗФО в 2010—2019 гг.

Во многих регионах СЗФО отмечалось возрастание уровня общей заболеваемости населения СД за период с 2010 по 2019 г. Прирост был неравномерным — в диапазоне от 43,6% (Мурманская область) до 1,5% (Ленинградская область). Снижение общей заболеваемости зарегистрировано в диапазоне от 56,6% (Ненецкий АО) до 4,9% (Республика Карелия).

Показатель распространенности заболеваний в отличие от показателя первичной заболеваемости более устойчив по отношению к различным влияниям среды, и его возрастание не означает отрицательных сдвигов в состоянии здоровья населения. Это возрастание может иметь место в результате достижений медицинской науки и практики в лечении больных и продлении их жизни, что ведет к «накоплению» контингентов, наблюдающихся в медицинских учреждениях.

Распространенность СД среди мужского населения в РФ в 2019 г. снизилась на 3% в расчете на численность населения. Распространенность СД у мужчин в СЗФО превышает общероссийский показатель на 16,2%. В 2019 г. наиболее высокий показатель на 100 тыс. соответствующего населения наблюдался в Новгородской области (123,6), а наиболее низкий — в Республике Коми (0,3). В большинстве регионов по сравнению с 2010 г. показатель общей заболеваемости среди мужчин за 10 лет снизился от 41,2% в Ненецком АО до 3,7% в Карелии. Наиболее значительное увеличение числа заболевших мужчин наблюдалось в Вологодской области (29,3%). Распространенность СД среди женского населения в РФ в 2019 г. составила 85 790 (109,0 на 100 тыс.) против 79 810 (104,6 на 100 тыс.) в 2010 г. Прирост абсолютного показателя за 10 лет составил 6,9%, относительного — 4,2%. В СЗФО в целом также за 10 лет отмечается увеличение распространенности СД у женщин, прирост показателя в абсолютных значениях составил 19,2%, в расчете на численность населения — 15,3%. Кроме того, распространенность СД у женщин в СЗФО существенно превысила аналогичный общероссийский показатель — на 53,0%. В 2019 г. наиболее высокий показатель общей заболеваемости СД у женщин на 100 тыс. соответствующего населения наблюдался в Ленинградской области (202,5) а наиболее низкий — в Ненецком АО (57,8). Соотношение мужчин и женщин, наблюдающихся в психиатрической службе по поводу СД, выглядело следующим образом: в РФ в 2010 г. доля мужчин составила 37%, доля женщин — 63%, в 2019 г. — 36 и 64% соответственно. В СЗФО в целом в 2010 г. это соотношение составило 35 и 65%, а в 2019 г. — 29 и 71% соответственно. Преобладание женщин выявлялось за весь период наблюдения во всех субъектах СЗФО, и в 2019 г. оно было максимальным в Республике Карелия (78%) и Мурманской (76%) области, а минимальным в Новгородской (55%) и Псковской (55%) областях.

В возрастном диапазоне 20—39 лет психиатрической службой наблюдаются единичные больные с СД. Число лиц в возрасте 20—39 лет с СД в РФ в 2019 г. достигло 340 и по сравнению с 2010 г. увеличилось на 16,4%. В СЗФО также число больных увеличилось на 65,5%. Уровень общей заболеваемости СД в СЗФО в этой возрастной группе был выше, чем в РФ, в 2010 г. на 17%, в 2019 г. в 1,5 раза. В 2019 г. такие больные наблюдались в Мурманской области (4), Санкт-Петербурге (12) и Новгородской области (32). Число больных в возрасте 40—59 лет с СД в РФ в 2019 г. равнялось 12 297 (30,7 на 100 тыс.) против 14 772 (35,6 на 100 тыс.) в 2010 г. Прирост отрицательный (–16,7%). Распространенность этой патологии в СЗФО в данной возрастной группе от общероссийского показателя отличалась незначительно, и здесь тоже отмечено снижение — с 35,4 на 100 тыс. в 2010 г. до 32,5 на 100 тыс. в 2019 г. (на 8,2%). Наибольшая распространенность в 2019 г. отмечалась в Псковской (75,8 на 100 тыс.) и Ленинградской (66,7 на 100 тыс.) областях, наименьшая — в Республике Коми (15,0 на 100 тыс.). Число больных в возрасте свыше 60 лет с СД в РФ в 2019 г. было 120 537 (376,7 на 100 тыс.) против 112 178 (445,4 на 100 тыс.) в 2010 г. Несмотря на увеличение за 10 лет абсолютного числа больных (на 7,4%), в расчете на численность населения показатель снизился на 15,4%. Аналогичная картина наблюдается и в целом по СЗФО: несмотря на рост числа больных (на 11,4%), показатель распространенности снизился (на 12,7%). Тем не менее за весь период наблюдения, в СЗФО показатель был выше общероссийского (в 2019 г. на 37,1%). Среди регионов, входящих в состав СЗФО, в 2019 г. уровень общей заболеваемости был наивысшим в Мурманской области (658,2 на 100 тыс.) и Санкт-Петербурге (591,4 на 100 тыс.), а самым низким в Псковской области (210,8 на 100 тыс.).

Обсуждение

Превалентность СД у лиц в возрасте старше 60 лет в РФ составила в 2019 г. 0,4%, а в СЗФО — 0,5%. Эти данные вполне согласуются с аналогичными показателями, зарегистрированными в развивающихся странах, которые колеблются от 0,6 до2,1% среди населения старше 65 лет [11]. По данным других авторов, распространенность СД у пожилого населения составляет 11,3% в Бразилии [12], 14,5% в США [13], 20% в Канаде [14]. Есть мнение, что различия в показателях связаны с тем, что ¹/₃ пациентов с деменцией не были правильно диагностированы in vivo. Самой распространенной ошибкой считается недооценка цереброваскулярной патологии [15]. По нашим данным, несмотря на позитивные тенденции в целом, первичная заболеваемость в 2019 г. сохраняется на более высоком уровне по сравнению с другими регионами, в Республике Карелия, Архангельской области, Вологодской области, Ленинградской области и Санкт-Петербурге, причем «лидирующую» позицию по показателям первичной заболеваемости СД занимает Архангельская область. Минимальные показатели в 2019 г. зафиксированы в Псковской области. Вероятно, объяснение этому может быть связано с продолжительностью жизни в конкретном регионе, наличием высококвалифицированной психиатрической помощи, наличием факторов риска СД у населения (гипертонической болезни, атеросклероза, перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) и т.д.). По уровню общей заболеваемости СД за 2019 г. лидируют Ленинградская область и Санкт-Петербург, наименьшие показатели выявлены в Ненецком автономном округе, что, вероятно, связано с продолжительностью жизни в данном регионе. Так, по данным Росстата, в 2018 г. ожидаемая продолжительность жизни в Ненецком автономном округе составила 71,52 года, что ниже, чем в целом по России (72,9 года). В нашем исследовании (по данным общей заболеваемости в 2019 г.) выявлено преобладание женщин среди заболевших СД; это преобладание наиболее выражено в Республике Карелия, Мурманской и Ленинградской областях, Санкт-Петербурге. Среди впервые заболевших СД женщины «лидировали» также в Санкт-Петербурге, Ленинградской и Мурманской областях. Объяснить наличие таких региональных различий, вероятно, можно с учетом продолжительности жизни женского населения в данных регионах и большей подверженности цереброваскулярным заболеваниям. Следует отметить, что некоторые факторы риска СД более неблагоприятно влияют на женщин. К ним относятся факторы, связанные с патологией беременности (например, преэклампсия), менопауза и гормональные нарушения [16]. Тем не менее есть данные, что женщины подвержены большему риску развития деменции при болезни Альцгеймера, тогда как мужчины подвержены большему риску развития СД [17].

Выявленные в нашем исследовании данные о СД в молодом и среднем возрасте соотносятся с данными зарубежных исследований, показывающих, что в странах с высоким уровнем дохода около ¹/₄ ишемических инсультов происходит у лиц трудоспособного возраста, причем во всем мире заболеваемость этой возрастной группы возрастает с 1980-х годов по настоящее время. Последние данные свидетельствуют о том, что традиционные сосудистые факторы риска более распространены, чем предполагалось ранее, у молодых взрослых пациентов, перенесших инсульт, и они накапливаются с возрастом, особенно у мужчин [18]. Причиной слабоумия у молодых лиц, по данным японских исследователей, чаще всего является СД [19]. Кроме того, СД в молодом возрасте может развиваться при наличии CADASIL синдрома, который проявляется церебральной артериопатией с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией. Заболевание носит аутосомно-доминантный характер и связано с мутацией гена Notch 3 на 19-й хромосоме [20].

Наше исследование имело некоторые ограничения. Во-первых, СД, согласно МКБ-10, относится к классу V Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99) и помещено в рубрику F01. Поэтому с формальных позиций наблюдение и статистический учет пациентов с СД осуществляются психиатрической службой. Однако в России пациенты с когнитивными нарушениями, вызванными цереброваскулярной патологией, без грубых психотических расстройств зачастую наблюдаются неврологами или семейными врачами с диагнозами «хроническое нарушение мозгового кровообращения», «дисциркуляторная энцефалопатия», «последствия ОНМК» и т.п. и не попадают в поле зрения психиатров. Во-вторых, поскольку анализировались данные официальных форм статистической отчетности, верификацию диагноза осуществить было невозможно.

В третьих, данные официальной статистической отчетности часто не совпадают с результатами локальных натуралистических исследований, в которых используется принцип активного выявления изучаемой патологии у населения определенной территории. К сожалению, в нашей стране практически не проводится популяционных исследований частоты встречаемости СД, а имеющиеся в научной литературе эпидемиологические данные опираются чаще всего на ограниченные контингенты пациентов. Сам по себе принцип регистрации заболеваемости и распространенности по обращаемости в медицинские учреждения уже предполагает определенное «занижение» данных по сравнению с реальной ситуацией, поскольку часть пациентов в силу разных причин не обращаются за медицинской помощью. Тем не менее данные официальной статистики, несмотря на все ограничения, служат важным источником информации, поскольку отражают реальную практику работы медицинских учреждений и на них основывается планирование объемов оказания помощи пациентам.

Заключение

Деменция как ведущая психиатрическая патология пациентов пожилого возраста определяет планирование психиатрической помощи пожилым. В исследовании показано, что по сравнению с 2010 г. в 2019 г. в РФ отмечалось увеличение показателя общей заболеваемости СД и уменьшение первичной. В СЗФО показатели как общей, так и первичной заболеваемости были выше общероссийских, причем это преобладание неравномерно на территории СЗФО, есть регионы-лидеры. Наиболее высокий положительный прирост первичной заболеваемости наблюдался в Мурманской области, а общей заболеваемости — в Вологодской. В наибольшей степени показатели первичной и общей заболеваемости за 10 лет снизились в Псковской области. Фиксируемые данные по результатам обращаемости населения за психиатрической помощью не позволяют сделать однозначный вывод об истинной причине роста или снижения показателей. На региональные показатели влияет охват психиатрической помощью надлежащего качества пациентов, продолжительность жизни населения, распространенность цереброваскулярной патологии и недостаточная ее популяционная профилактика.

Преобладание женщин было отмечено в структуре как первичной, так и общей заболеваемости СД. Преобладание СД у лиц женского пола может быть связано с генетическими факторами либо гормональными нарушениями, характерными для женщин. Таким образом, желательна разработка алгоритмов мониторинга додементных нарушений у женщин конкретного региона, находящихся в группе риска, например с гормональными расстройствами.

Анализ возрастной динамики показывает, что уже в молодом возрасте отмечаются единичные случаи СД. Экспоненциальный рост заболеваемости СД отмечается в возрастной группе лиц старше 60 лет. Важное значение, на наш взгляд, имеет профилактика деменции у лиц молодого возраста. Для разработки профилактических мер важен учет генетических особенностей пациентов, приводящих к возникновению ОНМК в результате нарушений свертываемости, развития артериопатий и т.д., а также контроль гормональных нарушений у лиц женского пола, пропаганда здорового образа жизни.

Полученные данные могут быть использованы при решении вопросов организации психиатрической помощи при СД. Так, эффективность работы геронтопсихиатрической службы в СЗФО можно было бы оптимизировать с учетом потребностей пациентов с деменцией и их родственников, в том числе за счет взаимодействия с терапевтической и неврологической службами для появления возможностей более адекватной коррекции цереброваскулярной патологии, особенно у молодых пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

¹ Приказ Росстата от 30.06.14 №459 (ред. от 25.12.14) «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения». Ссылка активна на 08.06.20. Prikaz Rosstata ot 30.06.14 №459 (red. ot 25.12.14) «Ob utverzhdenii statisticheskogo instrumentariya dlya organizatsii Ministerstvom zdravookhraneniya Rossiiskoi Federatsii federal’nogo statisticheskogo nablyudeniya v sfere zdravookhraneniya». Ssylka aktivna na 08.06.20. (In Russ.). https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_166434/9d2f7df09ec8190fa63056c15ab0ba2d49f03ee1