Когнитивные нарушения характерны для широкого спектра психических расстройств. В той или иной степени они касаются органических, аффективных психических расстройств и заболеваний шизофренического спектра, в частности шизофрении [1—3].

В настоящее время когнитивные нарушения при шизофрении рассматриваются в одном ряду с позитивными и негативными симптомами, хотя еще не так давно большинством исследователей относились к дефицитарной симптоматике, что, несомненно, свидетельствует о важности данной группы расстройств [4]. Считается, что когнитивный дефицит при шизофрении в наибольшей степени влияет на функциональный исход заболевания.

Исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что когнитивный дефицит при шизофрении гораздо более глубок и тесно связан с нейроонтогенетическими особенностями заболевания. Некоторые исследователи считают правомерным на основании нейробиологических данных выделять два типа шизофрении: первый — с яркой продуктивной симптоматикой с чрезмерной активностью дофаминергической системы, второй — с преобладанием негативных симптомов с нейрокогнитивным дефицитом и структурными изменениями головного мозга [5]. Хотя в данный момент такое разделение не считается весьма надежным вследствие недостаточного изучения нейробиологии шизофрении, тем не менее оно показывает, что между клинической картиной шизофрении, в том числе когнитивными расстройствами, и морфофункциональными особенностями головного мозга есть связь. Этот факт подтверждается рядом современных исследований [6—8]. Общим для всех работ в направлении нейробиологического понимания нейрокогнитивного дефицита при шизофрении является предположение о роли структурных изменений коры больших полушарий и плотности ее серого вещества. Также имеются данные о связи между патологической активностью стриатума и нарушениями когниции у пациентов с шизофренией [9].

Ряд неврологических заболеваний, повреждающих головной мозг, также характеризуется когнитивными нарушениями. К данным расстройствам относятся энцефалопатии различного генеза, которые возникают в условиях длительно существующей недостаточности церебрального кровоснабжения (хроническая ишемия головного мозга — ХИГМ) либо являются следствием перенесенной черепно-мозговой травмы или хронической алкогольной интоксикации. Сопутствующая церебральная патология способна оказывать негативное влияние на клинические проявления шизофрении, в том числе когнитивные расстройства. Однако в настоящее время нет исследований, которые достаточно детально раскрывают данную проблему.

Цель исследования — оценить когнитивный статус пациентов с шизофренией без сопутствующей церебральной патологии и пациентов, у которых основное заболевание отягощено наличием энцефалопатии различного генеза.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 75 пациентов с параноидной формой шизофрении (F20.0), которые находились на стационарном лечении в психиатрических отделениях №1 и №5 ГУ «Луганская республиканская клиническая психоневрологическая больница» Луганской Народной Республики, являющегося клинической базой кафедры психиатрии и наркологии Луганского государственного медицинского университета им. Святителя Луки. Средний возраст пациентов составил 39,9±8,5 года. Из 75 пациентов было 26 (34,6%) мужчин и 49 (65,4%) женщин. У 9 (12%) пациентов был непрерывный тип течения заболевания, у 16 (21%) — эпизодическое течение с прогредиентным дефектом, у 50 (67%) — эпизодическое течение со стабильным дефектом. Средний возраст манифестации заболевания 33,6±4,9 года. Сопутствующая церебральная патология устанавливалась смежными специалистами в области неврологии и нейротравматологии с обязательным применением нейровизуализационных исследований (ультразвуковая допплерография экстра/интракраниальных сосудов головы и шеи — УЗДГ, электроэнцефалография — ЭЭГ, компьютерная томография — КТ, магнитная резонансная томография — МРТ), которая принималась во внимание при отборе пациентов. В исследование включались пациенты со следующей сопутствующей патологией: хроническая ишемия головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия), шифруется согласно МКБ-10 как «другие цереброваскулярные заболевания» — I67 и представляет собой один из наиболее распространенных в отечественной неврологической практике диагнозов; последствия внутричерепной травмы (посттравматическая энцефалопатия), шифр МКБ-10 — T90.5; токсическая энцефалопатия, шифр МКБ-10 — G92. В зависимости от типа органического поражения головного мозга все пациенты были разделены на четыре группы: 1-я — с параноидной шизофренией без органической патологии головного мозга, 2-я — с дисциркуляторной энцефалопатией, 3-я — с посттравматической энцефалопатией, 4-я — с токсической энцефалопатией (табл. 1). Критериями исключения из проведенного исследования являлись наличие острого психотического состояния и обострение соматического заболевания. В соответствии с требованиями Комитета по биомедицинский этике, утвержденными Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации об этических принципах проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов (2000 г.), все участники дали письменное добровольное осознанное информированное согласие до проведения исследований. Проведенная работа не ущемляла права и не подвергала опасности благополучие субъектов исследования. С пациентами проводились клиническое интервью и психологическое тестирование, исследовались данные анамнеза.

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики исследуемых групп

Для оценки когнитивного статуса применялась батарея тестов методики Краткая оценка когнитивных функций у пациентов с шизофренией (Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia, BACS), которая позволяет оценить исполнительные функции (проблемно-решающее поведение), речевую беглость, рабочую и вербальную память, моторные навыки. Также была использована Комплексная фигура Рея—Остеррица (Rey—Osterrieth Complex Figure, ROCF) с последующей оценкой результатов по Бостонской качественной системе оценивания (Boston Qualitative Scoring System, BQSS). Метод представляет собой инструмент многомерной нейропсихологической диагностики, способный выявлять нарушения зрительно-пространственной перцепции, зрительной памяти, зрительно-моторных и других функций. Бостонская система оценки предполагает 6 суммарных оценок для точности копирования и воспоминания фигуры, объема кратковременной памяти, отставленного воспоминания и организации. С ее помощью были оценены конструктивная способность, кратковременная и долговременная зрительно-моторная память, организация, аккуратность и персеверативные дополнения при копировании. Позитивная и негативная симптоматика оценивалась с помощью шкалы оценки позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS). Шкала PANSS позволяет проводить стандартизованную оценку различных векторов психопатологической симптоматики шизофрении. Статистические данные обрабатывали в программе Statistica V. 12.5. Главным критерием для оценки нормальности распределения данных (в тексте обозначено как H) являлся тест Шапиро—Уилка, дополнительно оценивались симметрия частотной гистограммы, отклонения от теоретической нормальной прямой, симметричность размаха ящичных диаграмм, наличие выбросов, а также эксцесс и коэффициент асимметрии. Применялись дискриптивные статистики, описание полученного материала произведено с помощью характеристик положения и рассеянности, в качестве которых использовались среднее и стандартное отклонение (M±σ). Для основных сравнений достоверность результатов определялась с использованием критерий Краскела—Уоллиса, апостериорный анализ осуществлялся с помощью критерия Манна—Уитни с поправкой Бонферрони. В тексте поправленные на множественность сравнений p-значения обозначены «p*».

Результаты и обсуждение

При сравнении результатов по BACS удалось выяснить, что пациенты имели достоверно значимые различия по композитному баллу BACS (H=15,324, p=0,001, p*=0,008), тесту вербальной памяти (H=12,867, p=0,002, p*=0,015), речевой беглости (H=11,542, p=0,002, p*=0,015) и проблемно-решающего поведения (H=18,977, p=0,001, p*=0,008) даже с учетом поправки на множественность сравнений. Апостериорный анализ установил: пациенты 1-й группы имели достоверно значимые различия по суммарному балу BACS в сравнении со 2-й (p=0,002, p*=0,011), 3-й (p=0,003, p*=0,019) и 4-й (p=0,001, p*=0,006) группами. Также был выявлен худший результат по данному показателю у пациентов с токсическим поражением головного мозга (4-я группа) в сравнении с больными 2-й (p=0,003, p*=0,019) и 3-й (p=0,002, p*=0,015) группами. Попарное сравнение пациентов по результатам теста вербальной памяти показало, что больные шизофренией без церебральной патологии превосходили пациентов с шизофренией из группы с дисциркуляторной (p=0,003, p*=0,016), посттравматической (p=0,001, p*=0,007) и токсической (p=0,002, p*=0,013) энцефалопатией. Подобные результаты наблюдались при post hoc анализе данных по тесту речевой беглости: установлена достоверно значимая разница в отношении данного показателя 1-й группы со 2-й (p=0,001, p*=0,006), 3-й (p=0,001, p*=0,007) и 4-й (p=0,002, p*=0,013). При оценке проблемно-решающего поведения пациенты без сопутствующей патологии головного мозга показали статистически достоверные различия со 2-й (p=0,002, p*=0,012), 3-й (p=0,002, p*=0,012) и 4-й (p=0,001, p*=0,006) группами. Попарное сравнение среди групп пациентов с сопутствующей энцефалопатией показало, что достоверно значимая разница была выявлена между пациентами 3-й и 4-й групп по субтесту вербальной памяти (p=0,002, p*=0,015) и проблемно-решающего поведения (p=0,002, p*=0,012). Пациенты 3-й группы также имели больший балл по тесту на оценку проблемно-решающего поведения в сравнении со 2-й группой (p=0,003, p*=0,019). В то же время участники 2-й группы превосходили больных из 4-й по показателю вербальной памяти (p=0,001, p*=0,006) и проблемно-решающего поведения (p=0,001, p*=0,008) (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика когнитивных функций исследуемых групп

Примечание. * — статистически достоверные различия по сравнению со 2-й группой; ^# — статистически достоверные различия по сравнению с 3-й группой; ** — статистически достоверные различия по сравнению с 4-й группой.

Выполнение теста с комплексной фигурой Рея—Остеррица показало, что пациенты имели различия по показателям организации (H=12,471, p=0,002, p*=0,012) и конструктивной способности (H=11,395, p=0,002, p*=0,012) при оценке по Бостонской качественной системе оценивания. По показателю организации апостериорный анализ позволил выявить следующее: 1-я группа продемонстрировала более высокий результат по сравнению со 2-й (p=0,001, p*=0,006), 3-й (p=0,001, p*=0,007) и 4-й (p=0,001, p*=0,006) группами. Между группами пациентов, имеющих сопутствующую церебральную патологию, post hoc анализ показал, что статистически значимой была разница только между 3-й и 4-й группами по индексу организации (p=0,001, p*=0,008) и конструктивной способности (p=0,002, p*=0,013) (см. табл. 2).

При сравнении результатов по шкале PANSS были выявлены некоторые статистические различия по шкале позитивных (H=6,898, p=0,044, p*=0,088) и негативных (H=8,679, p=0,034, p*=0,068) симптомов, однако с учетом поправки на множественность сравнений они нивелировались. Апостериорный анализ не показал значимых различий между исследуемыми группами по данным показателям.

Опираясь на данные исследования, можно сделать следующие выводы. Пациенты с шизофренией без сопутствующей церебральной патологии имеют лучшее состояние когнитивной сферы по сравнению с пациентами, у которых основное заболевание отягощено наличием энцефалопатии различного генеза. В частности, это касается таких когнитивных функций, как вербальная память, речевая беглость, проблемно-решающее поведение, организация и конструктивная способность. Среди пациентов с органическим фоном по результатам данного исследования наименее выраженный когнитивный дефект имели больные с посттравматической энцефалопатией. В свою очередь у пациентов с токсической энцефалопатией были выявлены наихудшие показатели состояния когнитивной сферы.

В целом результаты нашего исследования согласуются с имеющимися данными в литературе [10—13]. Так, в работе Е.В. Катамановой и соавт. [10] пациенты с токсической энцефалопатией имели худшие показатели в тестах на оценку слухоречевой и долговременной памяти, а в систематическом обзоре различных аспектов травматической энцефалопатии B. Omalu [11] подтверждалось ухудшение исполнительной функции при данной патологии. Работы, касающиеся исследования влияния сосудистых, в том числе цереброваскулярных факторов и заболеваний, склоняются к мнению о частом нарушении лобно-подкорковых связей при данных расстройствах, что, как следствие, приводит к нарушению лобных управляющих (исполнительных) функций [12—16]. Важно отметить, что сосудистые когнитивные расстройства весьма разнообразны и зависят от степени поражения головного мозга, что, однако, может быть применимо и к когнитивным нарушениям другой этиологии. Само понятие «сосудистые когнитивные расстройства» (термин введен В. Хачкинским в 1994 г.) включает в себя когнитивные нарушения различного уровня сосудистой этиологии. Эти нарушения могут быть следствием как острых нарушений мозгового кровообращения, так и хронических процессов, приводящих к локальному или диффузному поражению головного мозга [17]. Причинами могут служить церебральный атеросклероз, различные виды эмболий, артериальная гипертензия. Когнитивное снижение зачастую является следствием поражения «стратегических зон мозга», важных для когнитивных функций (таламус, гиппокамп, базальные ганглии, ствол и лобные доли головного мозга). Компенсаторные возможности головного мозга позволяют адекватно функционировать когнитивной сфере до определенного уровня. Со временем происходит декомпенсация при нарастании степени поражения мозга и развиваются умеренные, а затем и тяжелые когнитивные нарушения.

Таким образом, объем церебрального поражения — важный фактор развития сосудистых когнитивных расстройств. В случае, когда причиной является артериальная гипертензия, на первый план выходят нарушения регуляции и скорости психических процессов, а также рано развиваются и обычно выражены нарушения поведения [18, 19]. Проблемным остается вопрос касательно первопричины когнитивных нарушений ввиду отсутствия в нашей работе группы контроля (субъекты исследования без психической или неврологической патологии). В ряде исследований было показано нарушение исполнительной функции, вербальной памяти и других составляющих когнитивной сферы у пациентов с шизофренией в сравнении со здоровыми участниками исследований [20, 21]. С учетом малого объема выборки и гетерогенности исследуемых групп есть вероятность, что на указанные расстройства повлияли и другие не неврологические факторы. Наиболее вероятным является предположение о том, что сопутствующая церебральная патология скорее способна усиливать уже имеющиеся когнитивные нарушения у пациентов с шизофренией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.