Проведен поиск русскоязычных и англоязычных статей в базах данных ELibrary.ru, Schoolar.google.ru, Web of Science, Scopus, PubMed, Cochrane Database of Systematic Reviews. Поиск статей осуществлен по сочетанию ключевых слов «алкоголизм/алкоголь», «шизофрения», «суицид/самоубийство», «schizophrenia», «alcohol», «suicide». Критерии включения: полнотекстовые статьи на русском и английском языках; оригинальные исследования; кокрейновские обзоры; клинические наблюдения; дата публикации с 2003 по 2020 г. Критерии невключения: абстракты; тезисы; монографии; руководства; учебные пособия; дата публикации до 2003 г. Всего найдено 984 публикации. Критериям включения/исключения соответствовала 81 публикация.

Суицидальный риск при шизофрении и злоупотреблении психоактивными веществами

По современным представлениям [1], на долю пациентов с верифицированными психическими расстройствами приходится до 33% всех случаев завершенных самоубийств. Наличие психического расстройства существенно повышает риск завершенного суицида [2]. Среди условно здоровой популяции распространенность суицида составляет 0,3%, у пациентов с верифицированным психиатрическим диагнозом — 3,4%, а в случаях коморбидной психопатологии отмечается дальнейшее двукратное повышение — до 6,2% [3].

Суицидальный риск у лиц с химическими аддикциями существенно выше по сравнению со здоровыми людьми [4, 5]. Совершившие суицидные попытки ³/₄ пациентов обнаруживают анамнестические указания на лечение по поводу алкоголизма или наркомании. Более ¹/₂ суицидентов в возрасте 30—39 лет на момент совершения деяния находились в состоянии алкогольного опьянения [6]. Смертность среди пациентов, перенесших алкогольный психоз, в 2 раза выше, чем у больных без психотических симптомов. По разным данным, этот показатель составляет от 5 до 60% [7].

Отечественной школой давно установлено два принципиально различных вектора взаимодействия алкоголизации и суицидного поведения [8]. Алкоголь либо является катализатором агрессивного или аутоагрессивного поведения, либо играет роль транквилизатора, облегчающего осуществление суицидальных намерений за счет снижения страха и тревоги. Современные популяционные исследования [9] подтверждают обозначенные выше тенденции. Кроме того, отмечается, что алкогольное опьянение ассоциировано с выбором наиболее брутального способа уйти из жизни.

Вероятность более ранней смерти в сравнении со здоровой популяцией у пациентов с шизофренией выше в 2—2,5 раза [10]. Самой распространенной причиной смерти у таких пациентов является суицид [11]. Обнаруживается корреляция между ранними сроками заболевания и повышенной частотой самоубийств [12]. По современным данным [13, 14], 44,3% пациентов с шизофренией совершали по меньшей мере одну суицидную попытку, при этом 5% — с летальным исходом.

Рассмотрение суицидального поведения пациентов с шизофренией через призму агрессии, направленной внутрь, представляется более целенаправленным с опорой на концепцию «синдром—личность—ситуация» [15], согласно которой личностные, ситуационные и психопатологические факторы образуют пересечения, формируя различные механизмы возникновения суицида.

В рамках концепции «синдром—личность—ситуация» каждое из звеньев может являться мишенью для злоупотребления алкоголем, в том числе с формированием зависимости. Реализация действия алкоголя возможна в рамках нескольких психопатологических механизмов суицидального поведения пациентов с шизофренией. Выделяют продуктивно-психопатологические механизмы, включающие бредовую мотивацию, галлюцинаторные императивы, аффективные расстройства, импульсивные действия, дезорганизацию поведения в результате помрачения сознания. К негативно-личностным механизмам относят демонстративно-шантажные, утрату смысла жизни, неспособность прогнозирования последствий своих действий. Личностно-психологический механизм включает демонстративно-шантажные мотивы, потерю значимого объекта, страх перед будущим, отказ от жизни [16—18].

Такой подход позволяет перейти к систематическому рассмотрению влияния алкогольного фактора на суицидное поведение пациентов с шизофренией.

Злоупотребление алкоголем как неблагоприятный патопластический фактор суицидного поведения при шизофрении

В популяции пациентов с шизофренией частота коморбидности с химическими зависимостями достигает 50%, из них ¹/₂ представлена алкогольной зависимостью [19]. К одному из основных типов мотивации можно отнести атарактическую, которая достаточно часто сочетается с гедонистической субмиссивной (подчинение влиянию других) [20].

Коморбидность алкогольной зависимости и шизофрении отражается в клинических особенностях этих заболеваний [21]. Современные исследователи сходятся в едином мнении касательно ухудшения качества жизни и снижения социального функционирования у пациентов с коморбидностью шизофрении и алкоголизма [22—25].

Смертность среди пациентов с шизофренией и сопутствующей алкогольной зависимостью существенно выше таковой среди интактных эндогенных больных [26, 27]. Одной из ведущих причин является суицид [28—30]. При этом обращает на себя внимание дефицит исследований, посвященных данной теме. В имеющихся работах неблагоприятное влияние алкоголя на риск суицида по большей части оценивается путем экстраполяции показателей в здоровой популяции либо ассоциируется с социально-демографическими показателями, такими как бедность и уровень жизни.

В опубликованных за последние несколько десятков лет обзорных статьях, посвященных анализу факторов риска суицидного поведения при шизофрении, делается акцент на важнейшей роли их суперпозиции [31]. Вероятность влияния тех или иных факторов очень сильно зависит от их сочетания друг с другом и удельного веса реципрокных причин.

Согласно результатам, полученным в НМИЦПН им. В.П. Сербского [32], установлены статистически значимые факторы риска у пациентов, страдающих расстройствами шизофренического спектра. В соответствии с полученными данными можно очертить условный статистически значимый профиль такого пациента: суицидное поведение на ранних этапах заболевания (26—30 лет), превалирование истинных суицидных попыток, их ассоциация с алкогольным опьянением, гетероагрессивные деликты.

На сегодняшний день активно ведется работа по внедрению диагностических инструментов с целью профилактики суицидного поведения на основе надежной верификации значимых предикторов. Злоупотребление алкоголем у пациентов с шизофренией, по мнению ряда авторов, относится к «слабым» предикторам либо вообще не обнаруживает статистически значимой связи с суицидальным поведением [33].

Проводятся и другие перспективные исследования, расширяющие спектр последствий суицидных попыток при двойном диагнозе шизофрении и алкогольной зависимости [34]. Речь о когнитивных нарушениях, предположительно связанных с предпринятыми ранее (в качестве альтернирующих факторов) суицидными попытками. В данном исследовании показано снижение исполнительных функций у таких пациентов, что, по мнению самих авторов, открывает новые перспективы для разработки рассматриваемой проблемы, пока еще мало реализованные в предыдущих исследованиях.

Очевидно, что злоупотребление алкоголем по сути играет роль важнейшего просуицидного фактора. Систематическое алкогольное опьянение выступает как вариант парасуицидального, аутодеструктивного поведения с тяжелыми последствиям, как клиническими, включая ухудшение физического здоровья, усугубление течения психического заболевания, так и в сфере функционирования (социальный дрейф).

«Протективное» влияние употребления алкоголя при шизофрении

Широко известным феноменом является иллюзорно-компенсаторное действие алкоголя. Суть его заключается в том, что субъективная оценка происходящего пациентом, злоупотребляющим алкоголем, всегда опосредована через его особую деятельность. Ее цель сводится к конструированию и пролонгации особого эмоционального состояния, имитирующего удовлетворение той или иной потребности либо достижение каких-либо результатов [35].

Согласно данному принципу, хроническую алкоголизацию можно рассматривать как условно протективный фактор в отношении суицидного поведения. Ряд пациентов, возможно на уровне подсознательно опосредуемого самолечения, использует атарактический и седативный эффект алкоголя для купирования тягостной психопатологической симптоматики [36]. В первую очередь речь идет об аффективных нарушениях, таких как тревожно-депрессивные проявления. Известны также попытки коррекции алкоголем продуктивной симптоматики более тяжелых регистров, включая деперсонализационные и галлюцинаторные расстройства. Кроме того, пациент склонен бороться, особенно на ранних этапах шизофрении, с тягостным ощущением собственной измененности, сопряженным с негативными изменениями личности [37].

Таким образом, алкоголь может частично редуцировать выраженность некоторых факторов риска суицида, например депрессивный аффект и тревогу. Вместе с тем он может являться способом, хоть и деструктивным, ресоциализации пациента с шизофренией, что в свою очередь также снижает значимость факторов просуицидного риска [38].

В исследованиях показано [39], что у пациентов с расстройствами шизофренического спектра с хроническим суицидным поведением отчетливо прослеживаются признаки осознания злоупотребления алкоголем как личностно-значимой проблемы, а также бытовая алкоголизация.

Стоит отметить, что ранее в лечении тяжелых форм металкогольных психозов применялась патогенетически оправданная смесь Попова, включающая введение спирта с целью редукции патологической симптоматики [40]. Данная методика формально не утратила своей актуальности и на сегодняшний день.

Несмотря на обилие подобных зарубежных исследований [14], в отечественной литературе практически отсутствуют работы по данной теме. По результатам поиска в системе Elibrary по ключевым словам «шизофрения, алкоголь, суицид» было обнаружено 5 публикаций. С учетом того, что для отечественной традиции культурально характерно употребление алкоголя с атарактической целью, подобные исследования в нашей популяции представляют особый интерес.

Таким образом, дальнейшая разработка данной проблемы представляется особо актальной в плане уточнения эпидемиологии и клинических особенностей суицидального поведения у пациентов с шизофренией и сопутствующим злоупотреблением алкоголя либо сформированной алкогольной зависимостью.

Заключение

Коморбидность шизофрении с алкогольной зависимостью является часто встречающимся феноменом и оказывает значительное влияние на клинические особенности обоих заболеваний.

Влияние сопутствующей алкогольной зависимости чаще реализуется в утяжелении проявлений шизофрении с наиболее отчетливыми изменениями в когнитивной сфере в долгосрочной перспективе. Кроме того, алкогольная зависимость сама по себе является значимым фактором просуицидальной направленности.

Как клинические особенности шизофрении и сопутствующей алкогольной зависимости, так и социальные последствия этих заболеваний являются коррелятами повышенного риска аутоагрессивного поведения и завершенного суицида. Условно-протективное действие алкоголя в отношении суицидального поведения требует более внимательного изучения, хотя в общей когорте пациентов его приоритет скорее вызывает сомнение. Представляется целесообразным уточнение клинических факторов и механизмов реализации контрасуицидального действия алкоголя, например в контексте иллюзорно-компенсаторного механизма.

Таким образом, профилактика злоупотребления алкоголем, а также своевременное лечение признаков зависимости должны являться одними из приоритетных целей в рамках стратегии терапии пациентов с шизофренией.

Работа выполнена в рамках государственного задания: «Исследования в сфере молекулярно-генетических и популяционно-генетических технологий, прогнозирование риска».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.