Введение

По данным Международной организации труда (2023), в мире от причин, связанных с производством, ежегодно погибает около 3 млн человек. При этом 3/4 умирают от профессиональных болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований и болезней органов дыхания, а в результате травм, полученных на производстве, ежегодно погибают около 330 тыс. человек.

Известно, что употребление психоактивных веществ является одним из важных факторов смертности от внешних причин в России [1, 2]. Наиболее уязвимой группой являются мужчины трудоспособного возраста [3]. Среди механизмов влияния алкоголя и наркотиков на смерть на рабочем месте можно выделить: развитие токсического поражения внутренних органов; нарушение внимания и концентрации при выполнении трудовых функций на опасном производстве; усугубление напряженности в коллективе с последующим агрессивным поведением при распитии алкогольных напитков и употреблении наркотиков; формирование предпосылок для суицидального поведения среди работников с отягощенным наркотическим и алкогольным анамнезом [4—7].

Показано, что прием алкоголя вызывает длительное нарушение функции внимания у человека, длящееся не менее 72 ч после приема напитка [8]. По данным американского исследования, у 22% погибших от травм на рабочем месте работников были выявлены в крови психоактивные вещества, преимущественно каннабиноиды и алкоголь [9]. В нашей стране у работников предприятий в структуре причин внезапной смерти преобладают болезни системы кровообращения (90,9%), причем более, чем в 1/4 случаев установлено наличие алкогольного поражения сердца [10].

Цель исследования — оценить вклад алкогольной и наркотической интоксикации в смертельный производственный травматизм и внезапную смерть на рабочем месте в Москве.

Материал и методы

Материалом исследования послужили заключения судебно-медицинских экспертиз и исследований по случаям смерти на территории Москвы, в отношении которых в 2023 г. Государственной инспекцией труда Федеральной службы по труду и занятости Министерства труда и социальной защиты РФ проводилось расследование несчастного случая со смертельным исходом (всего 357 случаев).

В каждом случае изучали демографические характеристики, результаты судебно-химических исследований и причины смерти в соответствии с записями в медицинских свидетельствах о смерти. Для внешних причин дополнительно анализировали коды места происшествия. Случаи острой интоксикации (основное заболевание при токсической концентрации (отравление), сопутствующее химическое обнаружение при субтоксических концентрациях) учитывали по характеру обнаруженных токсикантов: этанол (в любом объекте), наркотики, психотропные лекарственные препараты, сочетанная интоксикация алкоголем и другими токсикантами. Случаи хронической интоксикации учитывали при наличии записи в медицинском свидетельстве о смерти: для хронической алкогольной интоксикации — E24.4, F10—F10.9, G31.2, G40.5, G62.1, G72.1, I42.6, K20, K22.1, K29.2, K52.1, K70.0—K70.4, K70.9, K86.0, K85.2, для хронической наркотической (сочетанной) интоксикации — F11—F19.1, I42.7. При положительных результатах выявления этанола в крови исследовали его концентрации.

Для проверки распределения средних значений количественных переменных на нормальность рассчитывали критерий Колмогорова—Смирнова, для проверки соответствия распределения значений в выборках — критерий однородности Смирнова. Однородность распределения средних в независимых группах проверяли по критерию Краскела—Уоллиса с поправками на множественное сравнение. По общепринятой методологии медико-биологических исследований уровень значимости принимали p=0,05. Все расчеты и анализ данных проведены в RStudio (версия 2023.12.1+402).

Результаты и обсуждение

Средний возраст погибших работников составил 48,29±13,9 года (минимум — 18, максимум — 75 лет). Подавляющее большинство погибших — мужчины (92,4%, 330/357). Среди мужчин и женщин не было значимого различия по возрасту (средний возраст мужчин — 48±14 лет, женщин — 49±11 лет). Положительный результат исследования на алкоголь имелся в 54 случаях, при этом в крови этанол был обнаружен у 50 человек. Средний уровень концентрации этанола в крови составил 2,11±1,54‰ (минимум — 0,23, максимум — 6,25‰). В 24 (6,7%) случаях были обнаружены наркотические вещества и психотропные лекарственные препараты (из них 12 случаев определений наркотиков: по 1 случаю определения кокаина и альфа-PVP, прочие — героин, морфин и метадон).

В 3 случаях причина смерти не была установлена (трупы обнаружены по месту работы в состоянии выраженных гнилостных изменений; при этом у двух погибших обнаружен этанол, у одного — этанол и наркотики).

Анализ ненасильственных причин смерти

Ненасильственные причины смерти установлены в 56,9% (203/357) случаев. Распределение ненасильственных причин в зависимости от возрастной группы погибших и установления признаков острой или хронической интоксикации представлено на рис. 1. В 30% (61/203) случаев у погибших от ненасильственных причин имелись признаки интоксикации, преимущественно хронической наркотической или сочетанной (38 случаев).

Рис. 1. Структура ненасильственных причин смерти на работе в Москве в 2023 г.

* — хотя бы одна запись в МСС или обнаружение токсикантов.

Подавляющее большинство ненасильственных причин были представлены болезнями сердца (89,7%, 182/203), среди которых доминировали кардиосклероз и кардиомиопатия. Острая алкогольная интоксикация сопутствовала 11,3% (11/97) смертей от кардиосклероза, а хроническая наркотическая или сочетанная интоксикация сопутствовала или отягощала 70% (35/50) фатальных кардиомиопатий.

Интоксикация не была диагностирована ни у одного из погибших от инфаркта миокарда (8 случаев), разрыва аневризмы аорты (7 случаев), нетравматических внутричерепных кровоизлияний (базальные субарахноидальные, внутримозговые — 7 случаев), новообразований (2 случая), артериальной гипертензии, хронического гастрита, COVID-19.

Анализ внешних причин смерти

При анализе смертности от внешних причин интоксикация была выявлена в 25% (37/151) случаев. При этом признаки хронической алкогольной интоксикации были установлены только у погибших от отравления этанолом, а признаки наркотической или сочетанной интоксикации — только у погибших от отравлений наркотиками и в единственном случае — ввиду нахождения в среде с низким содержанием кислорода (погибший проводил работы в водопроводном коллекторе; при судебно-химическом исследовании обнаружены морфин и кодеин в субтоксических концентрациях).

В 19% (28/151) случаев у погибших от внешних причин был обнаружен алкоголь, в 7% (11/151) — наркотические вещества и психотропные препараты. Отравления алкоголем и наркотиками составили 10,6% смертей от внешних причин.

Распределение насильственных причин в зависимости от места происшествия и установления характера острой интоксикации представлено на рис. 2. Наибольшее абсолютное число острых интоксикаций психоактивными веществами установлено у погибших в результате происшествия на производстве и стройке (11/46; 23,9%), при этом острая интоксикация психоактивными веществами была диагностирована более чем в 1/2 случаев смертей в результате происшествий на улице и в жилом здании. Среди 5 убитых на рабочем месте сопутствующая острая алкогольная интоксикация (опьянение) диагностирована в одном случае (2,5‰ в крови).

Рис. 2. Структура насильственных причин смерти на работе в Москве в 2023 г.

Средние уровни этанолемии статистически отличались в группах ненасильственной смерти (острая коронарная смерть, кардиосклероз, кардиомиопатия), при падениях и травме тупыми предметами от группы с острой алкогольной интоксикацией (рис. 3).

Рис. 3. Концентрация этанола при положительном определении у погибших от разных причин на работе в Москве в 2023 г.

Экспертные наблюдения

Приводим ряд собственных наблюдений, когда алкогольная или наркотическая интоксикация повлияла на наступление смерти на рабочем месте или на неблагоприятный исход госпитализации с места работы.

Случай 1. Мужчина 43 лет, находясь на работе в состоянии алкогольного опьянения, получил травму медленно движущимся массивным (значительно превосходящим массу человека) твердым тупым предметом с погружением его локально в область головы и верхней конечности. При наружном исследовании обнаружена Г-образная ушибленная рана в теменной области и участок осаднения пергаментной плотности в передней области правого плеча. При вскрытии полости черепа обнаружены поперечные веретенообразные разрывы твердой оболочки головного мозга, многооскольчатый перелом костей свода и основания черепа с условной точкой начала на уровне вышеописанной раны. При удалении твердой оболочки головного мозга обнаружено, что верхние и нижние стенки околоносовых пазух разрушены, через них в пазухи проникает размозженное вещество головного мозга. Кроме вышеописанных обнаружен также перелом правой плечевой кости, при этом остальной скелет, в том числе позвонки и ребра, оказался цел. Далее при внутреннем исследовании обратило на себя внимание наличие в гортани белесовато-серых масс мозгового детрита, полностью перекрывающих просвет гортани (рис. 4 на цв. вклейке). В нижних дыхательных путях на всех уровнях наблюдался полностью занимающий просвет мозговой детрит (рис. 5 на цв. вклейке). В легких на разрезах в просветах мелких бронхов также определялся полностью обтурирующий их просвет мозговой детрит. Других повреждений и значимых патологических изменений не обнаружено. При судебно-химическом исследовании обнаружен этанол (в крови 1,9‰, в моче 2,9‰).

Рис. 4. Мозговой детрит в просвете главных бронхов.

Рис. 5. Мозговой детрит в просвете мелких бронхов.

Окраска гематоксилином и эозином, ув. 10.

Судебно-медицинский диагноз. Основное заболевание. Сочетанная травма: открытая проникающая черепно-мозговая травма (многооскольчатый перелом костей черепа с разрушением свода, основания черепа и лицевого скелета, с разрывами твердой оболочки головного мозга, разрушением и компрессией вещества головного мозга с вымещением мозгового детрита из полости черепа в глотку, гортань, трахею и бронхи; ушибленная рана теменной области справа; поверхностная рана в лобной области справа; обширные сливные кровоизлияния в мягких тканях апоневротического шлема, в параорбитальной клетчатке, в глубоких слоях мышц лица на уровне переломов лицевых костей; ссадины и кровоподтеки лица и волосистой части головы); закрытый многооскольчатый перелом проксимального отдела и тела правой плечевой кости с частичным разрушением губчатого вещества головки плечевой кости, с кровоизлиянием в капсулу и суставную губу, с размозжением подкожной клетчатки передней области правого плеча и пергаментной плотности участками осаднения в передней области правого плеча.

Осложнения основного заболевания. Жидкая кровь в сосудах и сердце.

Сопутствующие заболевания. Липоматоз, дистрофия и гипертрофия миокарда, ожирение эпикарда. Жировая дистрофия печени. Фиброз и липоматоз поджелудочной железы. Артериоартериолонефросклероз. Химическое обнаружение этанола в крови в концентрации 1,9‰, в моче — 2,9‰.

Сочетанная травма образовалась в результате одновременного растяжения мягких тканей и ударно-сдавливающего воздействия массивного твердого тупого предмета и выступающих его частей. Ввиду нахождения погибшего в момент образования травмы в алкогольном опьянении, каких-либо попыток уклонения от действия травмирующей силы им не было предпринято, в связи с чем постепенное давление на костный каркас тела привело к полному раздроблению черепа с компрессией его содержимого и вытеснением мозгового детрита в глотку и трахеобронхиальное древо.

Случай 2. Мужчина 25 лет, обнаружен по месту работы на техническом этаже нежилого здания без признаков насильственной смерти. При судебно-медицинском исследовании обнаружены признаки кардиомиопатии, хронической интоксикации и быстро наступившей смерти. При судебно-химическом исследовании обнаружены метадон и хинин (субтоксические концентрации).

Судебно-медицинский диагноз. Основное заболевание. Кардиомиопатия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 410 г, толщина мышцы левого желудочка 1,5 см, межжелудочковой перегородки 1,4 см), липоматоз стромы миокарда, фиброз пристеночного эндокарда; расширение полостей сердца; ожирение эпикарда.

Фоновое заболевание. Хроническая наркотическая интоксикация: фиброз мягкой мозговой оболочки; жировая дистрофия гепатоцитов, хронический гепатит; фиброз и липоматоз поджелудочной железы; хронический эзофагит.

Осложнения основного заболевания. Волнообразная деформация и истончение кардиомиоцитов. Отек мозга. Отек и очаговая эмфизема легких. Венозное полнокровие внутренних органов. Жидкое состояние крови.

Сопутствующие заболевания. Кровоподтеки и ссадина лица. Химическое обнаружение метадона в крови 0,006 мг%, в моче — 0,071 мг%. Химическое обнаружение хинина в крови 0,007 мг%, в моче — 0,179 мг%.

Смерть мужчины, находившегося в состоянии наркотического опьянения, наступила от вторичной кардиомиопатии, обусловленной злоупотреблением при жизни психоактивных веществ, течение которой осложнилось острой сердечной недостаточностью.

Случай 3. Женщина 40 лет, госпитализирована с места работы после развития судорог. Сознание, память не теряла. Рвоты не было. Сутками ранее употребляла алкоголь. Во время обследования развилась серия генерализованных судорожных припадков, в дальнейшем состояние тяжелое, с неоднократными остановками и восстановлениями сердечной деятельности, смерть на 2-е сутки. В анализах — повышение уровня АЛТ до 150,5 Ед/л, АСТ до 380,3 Ед/л, СРБ до 365,88 мг/л.

При судебно-медицинском исследовании в полости перикарда — большое количество желто-зеленого вязкого гноя, перикард шероховатый, тусклый, с кровоизлияниями; обнаружены образования на створках двустворчатого и трехстворчатого клапанов (округлые и овальные мягкоэластичные, желтоватые, размером до 0,3×0,2×0,2 см); очень дряблый миокард неравномерного кровенаполнения, глинистого вида. Толщина мышцы левого желудочка 1,7 см, правого — 0,3 см, межжелудочковой перегородки — 1,5 см. Масса сердца 438 г. При исследовании головного мозга под твердой оболочкой левой височной доли обнаружено тонкопластинчатое темно-красное кровоизлияние толщиной до 0,2 см, борозды сглажены, извилины уплощены; мягкая оболочка головного мозга мутная, тусклая, зеленоватая; ликвор мутный. Каких-либо очагов размягчения, уплотнений, кровоизлияний в веществе мозга не обнаружено. Других особенностей макроскопически не обнаружено. При судебно-химическом исследовании токсикантов не обнаружено. Посевы на бактериальную флору положительные. Гистологически выявлены: экссудативно-продуктивный эндокардит, экссудативный эпикардит, экссудативный миокардит, гнойный церебролептоменингит и пахилептоменингит, реактивный лейкоцитоз, гиперплазия селезенки, суб- и интрадуральное кровоизлияние с лейкоцитарной инфильтрацией, тромбозом венозных сосудов твердой оболочки головного мозга; субарахноидальное кровоизлияние; очаговые и периваскулярные кровоизлияния в субэпендимальной зоне области подкорковых ядер с нарушением структуры белого вещества реактивным глиозом в перифокальной зоне; формирование микрокистозных структур по ходу проводящих путей; микропневмония; признаки полиорганной недостаточности и хронической интоксикации.

Судебно-медицинский диагноз. Основное заболевание. Инфекционный эндокардит: экссудативно-продуктивный эндокардит двухстворчатого и трехстворчатого клапанов (бактериологически — Streptococcus mitis, Enterococcus faccalis) с распространением на эндокард.

Фоновое заболевание. Хроническая алкогольная интоксикация: кардиомиопатия (склероз эндокарда, очаги сетчатого кардиосклероза, очаги липоматоза стромы; дистрофия миокарда), жировая дистрофия печени, липоматоз поджелудочной железы.

Осложнения основного заболевания. Сепсис: панкардит — большое количество гноя в полости перикарда, экссудативный эпикардит, экссудативный миокардит; гнойный церебролептоменингит и пахилептоменингит; микропневмония; пластинчатое субдуральное кровоизлияние, тромбоз венозных сосудов твердой оболочки головного мозга, реактивный лейкоцитоз, гиперплазия селезенки. Отек головного мозга.

Сопутствующие заболевания. Хронический трахеит, хронический бронхит, множественные ссадины тела.

Смерть женщины наступила от инфекционного эндокардита, развившегося на фоне злоупотребления при жизни алкоголем и осложнившегося сепсисом.

Заключение

Приведенные в настоящей статье данные показывают, что более 28% погибших на рабочем месте или госпитализированных с работы с летальным исходом имели признаки острой или хронической интоксикации психоактивными веществами (алкоголь, наркотики, психотропные лекарственные препараты). Среди ненасильственных причин смерти при кардиосклерозе чаще выявляли сопутствующую острую алкогольную интоксикацию, а при кардиомиопатиях — хроническую наркотическую или сочетанную интоксикацию. При этом 70% фатальных кардиомиопатий на рабочем месте в Москве были связаны со злоупотреблением психоактивными веществами.

Представленные случаи из практики подтверждают существенный вклад алкогольной и наркотической интоксикации в повышение риска сердечной смерти, летального травматизма ввиду снижения концентрации и внимания на работе, развития необратимых осложнений соматической патологии за счет сглаженной клинической картины, модифицированной симптоматики и анестезирующего действия алкоголя и наркотиков.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.