Сосудистые заболевания головного мозга представляют актуальную проблему современной медицины. С увеличением доли пожилых среди населения планеты эта проблема приобретает исключительную значимость как в медицинском, так и в социальном аспектах [1]. В РФ насчитывается более 3 миллионов больных, страдающих хроническими нарушениями мозгового кровообращения, что, согласно последним статистическим данным, в два раза больше, чем десять лет назад [2]. Основными клиническими проявлениями хронической ишемией головного мозга (ХИМ) являются различные неврологические и когнитивные расстройства, обусловленные церебральной микроангиопатией. Результаты проспективных исследований свидетельствуют о прогрессировании когнитивных нарушений от легких и умеренных изменений до тяжелой деменции у больных с ХИМ, особенно у лиц пожилого возраста. Учитывая тенденцию к увеличению продолжительности жизни в большинстве стран, рост доли лиц пожилого и старческого возраста, актуальным является поддержание достаточной социальной активности пожилых с ХИМ с целью снижения риска развития тяжелой деменции [2, 3].

Долгое время обсуждается вопрос о механизмах формирования ХИМ. Основными факторами, инициирующими патоморфологические нарушения мозгового вещества при ХИМ, являются артериальная гипертензия (АГ), артериолосклероз, липогиалиноз мелких церебральных артерий, атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы и пр. Наиболее важным фактором риска поражения сосудистой системы головного мозга является гипертоническая болезнь и симптоматическая АГ, при повышении артериального давления сопровождающиеся срывом ауторегуляции мозгового кровообращения и нарастающим ишемическим повреждением нейронов [3, 4].

Появление высокотехнологичных методов прижизненной диагностики, оценки состояния головного мозга и цереброваскулярной системы, показали что длительное патологическое влияние АГ, сахарного диабета, артериолосклероза инициирует диффузные изменения глубинных подкорковых структур головного мозга, приводя к гиперинтенсивности белого вещества (ГИБВ). Наличие ГИБВ, расширение периваскулярных пространств, очаги различной давности перенесенных лакунарных инфарктов и микрокровоизлияния рассматривается в настоящее время одним из нейровизуализационных критериев ХИМ [5, 6]. Несмотря на многообразие патогенетических путей развития ХИМ, механизмы поражения структур головного мозга в значительной степени универсальны. Снижение церебральной перфузии приводит к гипоксии и оксидативному стрессу, что вызывает формирование не только лакунарных очагов в белом веществе головного мозга, но и поражение нейроглии и апоптоз. Уязвимость тканей головного мозга к факторам повреждения увеличивается с возрастом, в связи с чем фокус терапевтических мероприятий у пожилого пациента с ХИМ должен включать применение универсального нейроцитопротектора с мощным антиоксидантным и антигипоксантным эффектом — Мексидола [3,5]. Лечение ХИМ должно быть комплексным, основанным на выявленных факторах сердечно-сосудистого риска и патобиохимических процессов, протекающих в головном мозге, и направленным на предупреждение прогрессирования заболевания. Воздействие на факторы риска ХИМ включают коррекцию артериального давления, дислипидемии, гипергликемии, назначение антиагрегантов, что рассматривается в качестве базовой терапии [2, 4, 5]. Нейропротективная терапия максимально раскроет свой потенциал только тогда, когда устранены основные факторы риска развития ХИМ [6, 7].

Мексидол (2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат) вызывает усиление компенсаторной активации аэробного гликолиза и снижает степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии с увеличением образования АТФ и креатинфосфата, активирует энергосинтезирующие функции митохондрий и стабилизирует клеточные мембраны. Ценность Мексидола состоит в том, что кроме прямого влияния на процессы, происходящие в цикле Кребса, препарат обладает мультимодальным действием, в частности, положительным влиянием на состояние реологических свойств крови и агрегационную способность тромбоцитов [8, 9]. Ряд исследований указывают на антиатерогенное действие Мексидола, развивающееся за счет способности тормозить перекисное окисление липидов и оказывать протективное действие на локальные сосудистые механизмы атерогенеза [7, 8].

Цель исследования — изучение эффективности и безопасности последовательной терапии с назначением Мексидола внутривенно капельно (500 мг 1 раз в день) в течение 14 дней, с последующим пероральным приемом Мексидола ФОРТЕ 250 в дозе 250 мг 3 раза в день в течение 60 дней, у больных пожилого возраста с ХИМ на фоне АГ и атеросклероза.

Материал и методы

Проведено проспективное наблюдательное исследование пациентов с ХИМ на фоне АГ и церебрального атеросклероза.

Критерии включения: наличие ХИМ, подтвержденной результатами нейровизуализации (МРТ головного мозга) согласно критериям диагностики ХИМ, лабораторно-инструментально подтвержденные АГ и атеросклероз экстра- и интракраниальных артерий, сохранение активного социального и трудового статуса (все больные, включенные в исследование, продолжали трудовую деятельность). Критериями невключения: перенесенный ишемический или геморрагический инсульт, болезнь Альцгеймера, нейродегенеративные заболевания головного мозга, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания нервной системы, наследственно-дегенеративные заболевания ЦНС, аномалии развития нервной системы, неконтролируемая эпилепсия, другие неврологические расстройства, серьезно влияющие на двигательные и когнитивные функции, психические расстройства (шизофрения, шизотипические состояния, бредовые расстройства), уровень депрессии не более 14 баллов по шкале Гамильтона, тяжелые соматические заболевания и состояния, не позволяющие пациенту регулярно наблюдаться в рамках протокола.

Пациенты были разделены на две группы, 1-ю группу составили 30 больных (16 женщин, средний возраст 67,0±2,5 года и 14 мужчин, средний возраст 66,8±2,3 года), 2-ю группу — 30 пациентов (15 женщин, средний возраст 66,8±3,8 года и 15 мужчин, средний возраст 65,6±2,8 года.). Группы были сопоставимы по возрасту, половому составу, характеру сопутствующих заболеваний и базисной терапии (антигипертензивная, липидснижающая и антиагрегантная терапия). Пациенты 1-й группы дополнительно к базисной терапии получали Мексидол внутривенно капельно (500 мг 1 раз в день) в виде инфузий в течение 14 дней, с последующим приемом Мексидол ФОРТЕ 250 перорально по 250 мг (1 таблетка) 3 раза в день в течение 60 дней. Пациенты 2-й группы получали только базисную терапию. В течение настоящего исследования было проведено несколько визитов с оценкой состояния больного до начала лечения (визит 1), на 14-й день (визит 2) — завершение парентерального введения Мексидола, по завершении курса приема Мексидола ФОРТЕ 250 (визит 3) — 74±5 дней от начала терапии.

Пациенты обеих групп сохраняли к моменту начала исследования социальную активность, продолжали трудовую деятельность, связанную с интеллектуальным трудом (инженеры, преподаватели, архитекторы, писатель). Все пациенты проходили обследование с детальной оценкой нейропсихологического статуса (Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA тест) [10], выраженности астении (субъективная шкала оценки астении MFI-20 [11]), эмоционального состояния (шкала тревоги и депрессии Гамильтона [12]), двигательных функций (формализованная клиническая шкала оценки двигательной активности пожилых Тинетти [13]). Эффективность проводимой терапии оценивали по опроснику качества жизни (The Short Form-36 — SF-36), который обеспечивает оценку физического, психологического, социального состояния обследуемых, состоит из 36 вопросов, сгруппированных в шкалы: физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли, общее состояние здоровья («Физический компонент здоровья»); психологическое здоровье, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, социальное функционирование, жизненная активность («Психический компонент здоровья») [14]. На визитах 2 и 3 оценивалось наличие нежелательных явлений (НЯ). Исследование получило одобрение локального этического комитета.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы SPSS 21.0. Результаты представлены в виде M±m, где М — среднее арифметическое, m — ошибка репрезентативности (среднее квадратичное отклонение). Значимость различий между сравниваемыми выборками оценивали с помощью параметрического t-критерия Стьюдента при 95% доверительном интервале [15].

Результаты и обсуждение

Несмотря на интеллектуальный характер трудовой деятельности, все пациенты, включенные в исследование, предъявляли жалобы на снижения памяти, нарушения концентрации внимания, быструю физическую и психическую утомляемость, трудности при переключении виды деятельности, лабильность настроения, нарушения сна, чаще по типу ранних пробуждений. В обеих группах на момент начала исследования выявлялись когнитивные нарушения легкой и умеренной степени выраженности, отсутствовали признаки значимых психических расстройств (тревоги и депрессии) и выявлялись признаки астении. В обеих группах было выявлено изменение показателей нейродинамических, зрительно-пространственных и мнестических функций. Так, показатели МоСА теста в 1-й группе составили на момент начала исследования 24,0±2,4 балла, во 2-й — 24,6±2,6 балла. В процессе лечения в 1-й группе была отмечена значительная положительная динамика, достигающая уровня достоверности по большинству показателей (в большей степени это касалось внимания, кратковременной памяти, исполнительных функций) (табл. 1). Обнаружено положительное влияние терапии и в отношении снижения тревоги по данным шкалы тревоги Гамильтона, согласно которым, к концу периода наблюдения в 1-й группе произошло значимое снижения этого показателя. К окончанию исследования на визите 3 у пациентов 1-й группы отмечено достоверное улучшение двигательных функций по шкале Тинетти (устойчивость и походка) при сравнении со 2-й группой.

Таблица 1. Динамика состояния пациентов обеих групп на фоне лечения, баллы

Примечание. * — различия между группами статистически достоверны (p<0,05).

Особого внимания заслуживает динамика показателей обследования по шкале MFI-20, в 1-й группе уже к визиту 2 появилась тенденция к уменьшению астенических проявлений более выраженного характера, чем во 2-й группе, достигшая уровня статистической значимости к визиту 3 (рис. 1).

Рис. 1. Динамика показателей по шкале MFI-20 у пациентов двух групп.

* — различия между группами статистически достоверны (p<0,05).

Наиболее выраженное улучшение отмечалось в структуре физической и психической астении, а также пониженной активности (рис. 2). Необходимо подчеркнуть, что статистически значимое снижение проявления пониженной активности и уменьшение проявления физической астении пациенты 1-ой группы отмечали уже на визите 2, по окончании инфузионной терапии исследуемого препарата, что говорит о целесообразности инициации терапии Мексидолом с инъекционного введения. Ожидаемы были полученные результаты, показывающие дальнейшее улучшение показателей пониженной активности и физической астении к окончанию исследования. Значимое уменьшение явлений психической астении наблюдалось только по окончании полного курса терапии Мексидолом.

Рис. 2. Динамика отдельных показателей шкалы MFI-20 у пациентов 1-й группы.

* — различия статистически достоверны по сравнению с исходным уровнем (p<0,05).

Показатели качества жизни (опросник SF-36) на визите 1 оказались низкими, что свидетельствует о негативном влиянии ХИМ на повседневную жизнь пациента. На визите 2 у пациентов 1-ой группы показатели физического и психического компонентов здоровья были значительно лучше, чем во 2-й группе. Больные лучше переносили физические и интеллектуальные нагрузки, улучшился уровень настроения и эмоционального статуса. При анализе показателей качества жизни (усредненная оценка) после проведенного лечения выявлено, что они статистически значимо увеличились только в 1-й группе, что говорит о позитивном влиянии терапии Мексидолом (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей качества жизни по данным опросника SF-36, баллы

Примечание. * — различия между группами статистически достоверны (p<0,05).

Достоверные различия между группами появились только к визиту 3, что демонстрирует целесообразность применения последовательной терапии, при которой парентеральное введение препарата необходимо для более быстрой инициации антигипоксического и антиоксидантного эффектов, а продолженная терапия таблетированной формой обеспечивает максимизацию положительного эффекта лечения и достижения основной цели — прекращения/замедления прогрессирования когнитивных нарушений, снижения проявлений астении, улучшения двигательной функции и как основная цель нашего взаимодействия с пациентом, повышение качества жизни пожилого социально активного пациента.

Положительная динамика в отношении неврологических симптомов ХИМ, связанная с влиянием последовательной терапии препаратами Мексидол и Мексидол ФОРТЕ 250 в 1-й группе пациентов сопровождалась низким уровнем развития НЯ (у 2 двоих пациентов), ни одно из которых не было серьезным. Все НЯ проявлялись ощущением першения в горле при внутривенном капельном введении препарата, возможность которого отмечена в инструкции по применению препарата. В одном случае НЯ купировалось уменьшением скорости введения Мексидола, у второго пациента ощущение першения в горле носило транзиторный характер, купировалось самостоятельно. Высокий уровень безопасности Мексидола и его хорошая переносимость отмечались и ранее [5, 8, 16].

Заключение

Появление на фармацевтическом рынке лекарственной формы Мексидол Форте 250, и проведенные исследования с применением двойной дозы препарата продемонстрировали значимую роль коррекции энергетического метаболизма у пациентов с цереброваскулярной патологией, в частности, с ХИМ. Представляется несомненным роль противоишемического препарата Мексидол в предупреждении прогрессирования заболевания у пациентов с ХИМ. Последовательная терапия с парентеральным введением по 500 мг Мексидола в течение 14 дней, с последующим переходом на пероральный прием Мексидола ФОРТЕ 250 по 1 таблетке 3 раза в день в течение 60 дней позволяет компенсировать патофизиологические процессы гипоксии и оксидантного стресса, что в клинической практике проявляется повышением качества жизни за счет улучшения субъективного самочувствия и стабилизации когнитивных функций пациента с ХИМ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.