Инсомния при хронической боли широко распространена. Частота бессонницы среди пациентов, страдающих хроническими болями, значимо выше, чем в общей популяции (50—80% против 6—13,5%) [1].

Взаимному влиянию болевых синдромов и нарушений сна посвящено множество исследований. С одной стороны, в экспериментальных работах показано, что частичная или полная депривация сна может усиливать восприятие боли [2]. С другой стороны, хроническая боль способна усугублять разнообразные нарушения сна. Так, по данным корреляционного анализа, обнаруживается сильная значимая связь между выраженностью бессонницы и дистрессом, вызванным болью, а также влиянием боли на повседневную жизнь, и интенсивностью болевых синдромов [3]. Установлено, что пациенты с хронической болью и бессонницей жалуются на трудности засыпания, частые ночные пробуждения, сон, не приносящий чувства отдыха, снижение эффективности и продолжительности сна, у них выявляются фрагментация архитектуры сна и повышенная двигательная активность во время сна [4—7]. Все эти нарушения негативно влияют на качество жизни пациентов [8, 9].

В некоторых исследованиях авторы обнаруживают значимую связь инсомнии с болью и одновременно некоторыми психическими расстройствами. Так, P. Alföldi и соавт. [3] обнаружили значимую связь инсомнии с болью и одновременно с депрессией и тревогой. Однако согласно некоторым публикациям ассоциация боли и инсомнии с различными психическими расстройствами неоднозначна. Так, в крупном проспективном исследовании [10] показано, что хроническая боль и ассоциированная с ней тревога вносят значимый вклад как в нарушения инициации сна, так и в его поддержание, в то время как влияние депрессии оказалось не таким значительным и было ассоциировано лишь с общей продолжительностью сна и более частым, чем в общей популяции, использованием снотворных.

Если данные об ассоциации боли и инсомнии с тревогой и депрессий представлены в литературе достаточно, то проблема такой взаимосвязи с соматизированными психическими расстройствами — соматоформными [МКБ-10, DSM-IV] или расстройствами с соматическими симптомами/телесным дистрессом [DSM-5/МКБ-11] — обсуждается лишь в единичных публикациях. Например, в популяционном исследовании Y. Chiu и соавт. [11] показано, что инсомния и депрессия независимо друг от друга связаны с соматоформными болевыми симптомами.

Одной из локализаций хронического болевого синдрома является слизистая оболочка полости рта, соматизированное расстройство в пределах которой квалифицируется как глоссалгический синдром, или синдром «горящего рта».

Этот симптомокомплекс проявляется патологическими ощущениями разнообразного характера в полости рта, которые могут сочетаться с изменениями вкуса, парестезиями, дизестезиями, ксеростомией. Согласно критериям Международной ассоциации по изучению боли (IASP), для постановки диагноза «глоссалгия» проявления заболевания должны длиться не менее 2 ч в день ежедневно не меньше 4—6 мес [12]. Ощущения могут быть локализованы на губах, деснах, языке, слизистой оболочке щек или охватывать всю полость рта.

По данным литературы, глоссалгия коморбидна с широким кругом соматических/неврологических заболеваний: аутоиммунными расстройствами, патологией соединительной ткани, болезнями желудочно-кишечного тракта [13]; эндокринными нарушениями, в том числе диабетом, тиреопатиями [14], менопаузальными нарушениями [15]. Большинство исследователей также подчеркивают коморбидность глоссалгического синдрома с психопатологическими расстройствами, прежде всего, с депрессией [16] и тревожными расстройствами [17].

Инсомнические нарушения при глоссалгии также широко распространены. Частота бессонницы варьирует в пределах 66,7—81,5% [18]. При этом, по данным D. Adamo и соавт. [19], низкое качество сна (≥5 баллов по шкале PSQI — Питтсбургский индекс качества сна) в выборке из 204 больных с глоссалгией наблюдается в 78,8% случаев (160 наблюдений). Больные с глоссалгией в этом исследовании имели статистически более высокие баллы по всем пунктам шкал PSQI и ESS (Шкала сонливости Эпворт), чем контрольная группа здоровых обследуемых (p<0,001). Сходные результаты были получены в исследовании P. Lopez-Jornet и соавт. [18]: низкое качество сна наблюдалось у 67,1% пациентов с глоссалгией по сравнению с 17,1% у контрольной группы (p≤0,001).

При этом связь инсомнии с глоссалгией и психическими расстройствами анализируется лишь в единичных исследованиях. Так, в работе D. Adamo [19] корреляционный анализ показал, что интенсивность боли по опроснику NRS (числовая рейтинговая шкала боли) слабо связана с качеством сна по PSQI. Значение коэффициента корреляции Пирсона составило 0,162, хотя связь оказалась статистически значимой (p=0,021). Напротив, значительную положительную корреляцию с выраженностью инсомнии имели депрессия и тревога, измеренные по шкалам депрессии и тревоги Гамильтона (HAM-D и HAM-A соответственно). Коэффициент корреляции Пирсона составил 0,570 для PSQI и HAM-D (p<0,001) и 0,549 для PSQI и HAM-A (p<0,001). Таким образом, по мнению авторов, инсомния при глоссалгии коррелирует не столько с интенсивностью боли, сколько с выраженностью депрессии и тревоги [19]. Возможная ассоциация с другими психическими расстройствами не анализировалась.

Цель исследования — проверка гипотезы о связи инсомнии с интенсивностью сенсаций при глоссалгии, а также тревогой, депрессией и соматизированными (соматоформными) симптомами.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии ДЗМ среди пациентов, обратившихся на амбулаторный прием в связи с жалобами на болевые ощущения в ротовой полости. Осуществлялось комплексное обследование, позволявшее исключить дерматологическую/соматическую патологию и включавшее развернутое клиническое интервью, дополненное психометрическими методиками.

В исследование были включены 36 пациентов (33 женщины, 3 мужчины), средний возраст 58,0±14,8 года. Дерматологическое обследование проводилось врачами-дерматологами, специализирующимися на заболеваниях слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Применялись методы обследования, предусмотренные стандартом оказания амбулаторно-поликлинической помощи при заболеваниях слизистой оболочки полости рта (сбор анамнеза, визуальное обследование, пальпация органов полости рта, гальванометрия, микробиологическое исследование на кандидоз), дополнявшиеся при необходимости цитологическими исследованиями отделяемого и биопсией слизистой оболочки полости рта.

В процессе такого обследования осуществлялась дифференциальная диагностика глоссалгии с лихеноидными заболеваниями, патологией инфекционного генеза, а также с онкологическими заболеваниями и предраковыми состояниями слизистой оболочки, пузырными дерматозами полости рта. Глоссалгия квалифицировалась как функциональный синдром — соматизированное расстройство невротического уровня, определяющийся ассоциацией патологических телесных сенсаций, персистирующих в пределах топической проекции одного органа/системы (здесь — слизистой оболочки полости рта), и соматовегетативного комплекса (проявления вегетативной дисфункции).

Все наблюдения, вошедшие в клиническую выборку, были представлены на междисциплинарном клиническом консилиуме с участием психиатров, дерматологов и клинического психолога, проводимом под руководством акад. РАН А.Б. Смулевича.

В процессе междисциплинарного консилиума проводилась диагностическая квалификация психических расстройств согласно критериям МКБ-10, в том числе верификация наличия/отсутствия инсомнии (код МКБ-10 F51.0, бессонница неорганической этиологии). Последняя определялась как состояния неудовлетворительной продолжительности и/или неудовлетворительного качества сна, сохраняющегося в течение значительного отрезка времени, включающего трудности инициации, поддержания сна или раннее окончательное пробуждение и не имеющего органической этиологии.

Психометрическое обследование включало шкалу оценки боли (выраженности глоссалгии) (VAS — визуальная аналоговая шкала [20]) шкалу PHQ-4 для самооценки выраженности тревоги (GAD-2) [21] и депрессии (PHQ-2) [21], госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS) [22], опросник соматизированных расстройств SOMS-2 [23], шкалу PSQI [24], шкалу оценки качества жизни EQ-5D [25].

Статистический анализ данных проводился с помощью программы SPSS 20.0. Достоверным считался уровень значимости p<0,05. Для оценки связи количественных переменных применялся корреляционный анализ (ранговый коэффициент Спирмена, ρ), для оценки межгрупповых различий — непараметрические критерии Манна—Уитни и χ².

Критерии включения: возраст старше 18 лет, соответствие состояния диагностическим критериям глоссалгии, разработанным IASP [26], несовпадение локализации ощущений с проекциями иннервации черепных нервов согласно оценке неврологического статуса.

Критерии невключения: органические психические заболевания, в том числе деменции (F00—F09), болезни зависимости от психоактивных веществ (F10—F19), манифестные формы патологии шизофренического спектра (шизофрения, шизоаффективное и бредовое расстройства), а также актуальные дерматологические и соматические заболевания, обусловливающие патологические ощущения в полости рта (в том числе диагностированный красный плоский лишай и другие эрозивно-язвенные дерматозы слизистой оболочки полости рта).

Психопатологическое и психометрическое обследования позволили квалифицировать состояние пациентов изученной выборки как соответствующее соматоформным расстройствам с преимущественной локализацией патологических телесных сенсаций в ротовой полости (F45 в МКБ-10).

В изученной выборке преобладали женщины (91,7%) в соотношении 11:1, что соотносится с данными литературы о гендерном распределении при глоссалгии [27], согласно которым соотношение женщин и мужчин составляет 7:2,5. Более значительное преобладание женщин в нашем исследовании может быть обусловлено небольшим объемом выборки.

Средний возраст больных на момент обследования составлял 58,0 года, что также соотносится с показателем, приводимым в литературе, — 59,4 года [16]. Возраст дебюта заболевания — 55,4 года, а его средняя длительность — 3,6 года. Социально-демографическая характеристика выборки приведена в табл. 1.

Таблица 1. Социально-демографическая характеристика изученной выборки

Результаты

У 22 (61,1%) из 36 пациентов выборки были обнаружены расстройства сна, которые соответствовали критериям неорганической инсомнии согласно МКБ-10 (F51.0). Средний балл по шкале PSQI составил 10,4±7,2. При этом доля пациентов с выраженными нарушениями сна (суммарный балл PSQI >5) практически совпала с клинической оценкой и составила 63,9% (23 из 36 пациентов).

Для поиска параметров, ассоциированных с инсомнией при глоссалгии, пациенты исследуемой выборки были разделены на две группы: с инсомнией (n=22) и без инсомнии (n=14). В результате сравнения этих групп было установлено, что больные с инсомнией и глоссалгией статистически значимо не отличаются от больных с глоссалгией без инсомнии по таким параметрам, как возраст, пол, длительность заболевания, интенсивность боли (по шкале VAS), депрессия (суммарный балл по шкале PHQ), тревога (суммарный балл по шкале GAD), соматизация (суммарный балл по шкале SOMS), качество жизни (показатель по шкале EQ-5D). В свою очередь статистически значимые различия наблюдались по суммарному баллу опросника инсомнии PSQI (13,9±5,7 против 3,3±1,3, p=0,006) (табл. 2).

Таблица 2. Сравнение больных глоссалгией с инсомнией и без инсомнии

При проведении корреляционного анализа связи тяжести инсомнии (суммарный балл по шкале PSQI) и других психометрических показателей (по шкалам тревоги, депрессии, соматизации, качества жизни и интенсивности боли) получены следующие результаты.

Не обнаружено статистически значимых корреляционных связей выраженности инсомнии с тяжестью депрессии (PHQ-2, HADS-D), соматизации (SOMS-2), показателем качества жизни (EQ5D) (см. табл. 2).

В свою очередь значительная статистически значимая положительная корреляция обнаружена между выраженностью инсомнии (PSQI) и тяжестью тревоги как по шкале GAD-2 (ρ=0,668; p=0,025), так и по шкале HADS-A (ρ=0,800; p=0,003). При этом тяжесть тревоги показала значительную статистически значимую положительную корреляцию с выраженностью боли по шкале VAS как по шкале GAD-2 (ρ=0,765; p=0,000), так и по шкале HADS-A (ρ=0,679; p=0,022). Однако корреляционная связь между выраженностью собственно боли и инсомнии оказалась слабой и статистически незначимой (ρ= –0,522; p=0,763).

Обсуждение

Частота инсомнии в выборке исследования (61,1%) соотносится с данными литературы о распространенности инсомнии как при соматоформных расстройствах (50—80%) [1], так и при собственно «синдроме горящего рта» (67,1%) [18].

При этом частота инсомнии, оцененная с помощью психометрического инструмента, практически совпала с частотой бессонницы в соответствии с клиническими критериями МКБ-10. При сопоставлении больных с клинически верифицированной бессонницей и без таковой зафиксированы статистически значимые различия по суммарному баллу опросника инсомнии PSQI. Это подтверждает обоснованность использования психометрического инструмента PSQI для объективизации инсомнии у больных глоссалгией, еще раз подчеркивая целесообразность применения опросника при сопровождающихся бессонницей болевых синдромах в качестве инструмента объективизации соответствующих нарушений. Это положение находит подтверждение в литературе при широком круге не только алгических [28], но и других соматических, в том числе дерматологических заболеваний [29].

Полученные в настоящем исследовании в результате корреляционного анализа зависимости (значимые положительные корреляции) инсомнии и тревоги при отсутствии корреляционных связей инсомнии с депрессией и выраженностью болевых сенсаций лишь отчасти соотносятся с данными литературы. В отличие от процитированной выше работы D. Adamo и соавт. [19], в которой корреляционный анализ также показал, что интенсивность боли слабо связана с качеством сна, а значительную положительную корреляцию с ней обнаруживают депрессия и тревога, согласно нашим результатам, депрессия, как и соматизация (оценку которой в доступных исследованиях нам обнаружить не удалось), не коррелирует с инсомнией при глоссалгии. Таким образом, инсомния при глоссалгии в большей степени связана с тревогой, нежели с выраженностью собственно болевых ощущений.

Полученные нами данные корреляционного анализа поддаются клинической интерпретации, основанной на результатах психиатрического интервью больных, в том числе представленных в ранее опубликованных работах, посвященных психопатологической структуре психических расстройств, ассоциированных с глоссалгией [30]. Так, было показано, что тревога при глоссалгии имеет ипохондрический характер («тревога о здоровье») и сопровождается нозофобиями, такими как канцерофобия (боязнь онкологического процесса на языке, в глотке или гортани), бактерио/вирусофобия (боязнь, что причиной симптомов глоссалгии могут быть микробы, и пациент может быть заразен), страх стоматологического заболевания (опасения, что сенсации связаны с материалами протезов, пломб или стоматологическими манипуляциями). В свою очередь данные об отсутствии связи инсомнии с соматизацией, измеренной с помощью шкалы SOMS-2, соотносятся с отсутствием корреляции бессонницы с выраженностью болей в ротовой полости. Инсомния, по данным клинического интервью, была сопряжена с усилением тревоги в вечерние часы и персистированием «тревоги о здоровье» и/или нозофобий в структуре тревожных руминаций, интенсифицирующихся перед сном. Однако данная гипотеза требует подтверждения в дальнейших исследованиях с применением дополнительного психометрического инструментария.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.