Применение миорелаксантов в лечении хронической неспецифической тазовой боли

Тазовая боль — проблема современной медицины, которая требует междисциплинарного подхода для выявления патофизиологических процессов и разработки тактики лечебных мероприятий [1]. В современном определении, данном Европейской ассоциацией урологов и Международной ассоциацией по изучению боли, синдром хронической неспецифической тазовой боли (ХНТБ) предполагает наличие постоянной или эпизодической боли в структурах тазового региона у мужчин и женщин [1—3]. Данные алгические явления зачастую связаны с дисфункцией мочевыводящих путей, половой, кишечной систем, а также с нарушением функционирования мускулатуры тазового дна при отсутствии инфекционной или иной органической патологии [3—6].

На протяжении ряда лет в клинической практике основной акцент в изучении ХНТБ был направлен на периферические и органные механизмы, вызванные воспалительными или инфекционными процессами [1, 7—9]. В последнее десятилетие отмечается прогресс в данной области благодаря экспериментальным и клиническим исследованиям, которые демонстрируют анатомо-физиологические и социальные особенности возникновения и закрепления хронической боли в тазовом регионе [10—12]. На сегодняшний день доказано, что вне зависимости от причины периферических стимулов, будь то воспалительный или инфекционный фактор, существует риск формирования ХНТБ за счет нарушения процессов антиноцицептивной чувствительности в результате модуляции ЦНС [2, 12, 13]. Также большая роль отводится механизмам возникновения и закрепления нарушений биомеханики и двигательных актов тазового региона, которые сопровождаются миофасциальными и миотоническими расстройствами [1, 3, 5, 12]. Данные явления за счет механизмов перекрестной сенситизации также способствуют хронизации болевой рецепции в области таза [1, 3, 12, 13]. Многогранность факторов, вызывающих ХНТБ, требует выработки различных персонифицированных терапевтических мероприятий [1, 13]. При клинических проявлениях сенситизации рецепторов тазового региона механизмы болевых миофасциальных и мышечно-тонических реакций выходят на первый план [3, 5, 12]. Таким образом, возрастает потребность в высокоэффективных и безопасных методах коррекции мышечно-тонических реакций [2, 3, 5, 12, 13]. Применение препаратов из группы миорелаксантов обеспечивает воздействие на ведущие патогенетические механизмы миофасциальной боли, что позволит снизить интенсивность алгических проявлений и создать предпосылки для восстановления биомеханики пораженного региона [14, 15].

Цель исследования — оценить эффективность применения препарата Толперизон (Калмирекс) у пациентов с ХНТБ на фоне стандартной терапии.

Исследование проведено на базе отделений ГБУЗ ВОКБ №1 и клиники №1 ВолгГМУ. В ходе клинической работы под наблюдением находился 61 пациент с ХНТБ. Возраст больных варьировал от 25 до 55 лет (средний возраст 39,2±2,6 года), длительность болевых явлений превышала 6 мес . Всем пациентам проведено тщательное комплексное обследование, которое включало методы нейровизуализации, лабораторные методы диагностики и консультации смежных специалистов, для исключения хронических воспалительных и инфекционных заболеваний органов малого таза.

Для выявления динамики реализуемого исследования у всех пациентов оценивали выраженность болевых явлений с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и площадь болевых явлений. Изменения мышечно-тонических реакций определяли методом подсчета индекса мышечного напряжения (ИМН) по Хабирову, отклонения биомеханических показателей тазового региона и восстановление статики опорно-двигательного аппарата в целом — методом визуально-оптической диагностики — ВОД (патент №2012618316, А.Е. Барулин, 2012). Также всем пациентам выполнен вертеброневрологический, кинезиологический и неврологический осмотр на предмет дифференциальной диагностики ХТБ с маскированной миофасциальной болью других патогенетически значимых регионов. Для оценки жизнедеятельности пациентов при боли использовали опросник Освестри. Показатель интенсивности боли и качества жизни определяли с помощью опросника Мак-Гилла.

Основные критерии невключения в исследование: органическое и травматическое поражения нервной системы, позвоночника и костей таза, психиатрические заболевания, соматические заболевания в стадии декомпенсации.

Согласно протоколу клинического исследования, все пациенты распределены на две группы: основную (31 человек) и сравнения (30). В основной группе к стандартной терапии хронической боли были добавлены следующие препараты: Амелотекс гель — по инструкции, раствор Толперизона (Калмирекс) внутримышечно 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем таблетки Толперизон (Калмирекс) 150 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки до 1 мес в сочетании с инъекциями раствора Хондрогард 1,0 внутримышечно в течение 10 дней. В группе сравнения к основной терапии был добавлен нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) — Мелоксикам в таблетированной форме в дозировке 15 мг/сут в течение 15 дней. В качестве немедикаментозного метода в основной и контрольной группах применяли стандартизированный комплекс лечебной физкультуры. Группы были сопоставимы по возрастному и половому составу.

По результатам проведенного исследования установлены достоверные изменения показателей проявления болевого синдрома по ВАШ в обеих группах, что продемонстрировано на рис. 1. Изначально выраженность алгических явлений по ВАШ составила 7,1±0,3 балла в основной группе и 6,5±0,3 балла в группе сравнения. На рис. 1 представлена динамика снижения болевого синдрома в основной группе до 2,6±0,3 балла, в группе сравнения — до 3,4±0,3 балла.

Рис. 1. Показатель по ВАШ.

У больных, принимающих препарат Калмирекс, данный показатель незначительно опережал таковой в группе сравнения, однако после завершения приема миорелаксанта на фоне комплексной терапии пациенты отметили регресс частоты и интенсивности боли. В то время как в группе сравнения при схожем снижении болевых явлений после окончания курса лечения отмечены эпизодические приступы боли. Таким образом, можно предположить, что миорелаксант за счет снижения патологического мышечного тонуса уменьшает повышенную ирритацию ноцицепторов, а также облегчает двигательную функцию мышц тазового дна, формируя более стойкий анальгетический эффект.

Динамика ИМН имела статистически достоверное выраженное снижение в основной группе по сравнению с группой сравнения В группе с применением препарата Калмирекс ИМН снизился с 11,2±0,3 до 5,75±0,3 усл. ед. В группе сравнения значения восстановления индекса существенно отставали: до лечения ИМН составлял 10,4±0,4 усл. ед., после лечения — 7,1±0,3 усл. ед. (рис. 2). Применение Калмирекса сопровождалось отчетливой динамикой восстановления тонуса мускулатуры у пациентов с ХНТБ за счет не только снижения общего уровня мышечно-тонических реакций, но и уменьшения локального гипертонуса и триггерных зон мышц тазового дна. В группе сравнения несмотря на благоприятный анальгетический фон, показатель восстановления мышечного тонуса не имел достоверной динамики, что впоследствии отразилось на неполном восстановлении функциональных и двигательных параметров мускулатуры.

Рис. 2. Показатель ИМН.

Выявлено статистически значимое уменьшение площади боли в группе с применением препарата Калмирекс в сравнении с группой сравнения, что представлено на рис. 3. Выраженный регресс болевой площади в основной группе достиг максимального значения к концу исследования, в то время как в группе сравнения показатель оставался на одном уровне на протяжении всего лечения.

Рис. 3. Показатель площади боли.

Оценка жизнедеятельности при болях по опроснику Освестри выявила статистически значимое снижение влияния боли на повседневную активность пациентов как в основной группе, так и в группе сравнения (рис. 4). Изначально показатель по опроснику Освестри в основной группе составлял 34,4±3,4 усл. ед., в группе сравнения — 37,1±3,5 усл. ед. После проведенного лечения в основной группе значения снизились до 10,1±1,8 усл. ед., в группе сравнения — до 15,3±1,7 усл. ед. Установлено, что на фоне применения миорелаксанта восстановление повседневной активности и подвижности имело более отчетливую динамику, также пациенты отмечали облегчение выполнения комплекса упражнений по лечебной физкультуре.

Рис. 4. Показатель влияния боли на повседневную деятельность.

У всех пациентов до и после лечения были изучены биомеханические показатели опорно-двигательного аппарата и тазового региона. При помощи ВОД отмечены следующие нарушения: отклонения центра тяжести и параллельности границ регионов по биаурикулярной, биакромиальной, бикостальной и бикристоилиакальной линиям. Во время проведения исследования изменения статодинамических показателей преимущественно имели достоверные значения в основной группе. В группе сравнения статистически значимого улучшения параллельности границ регионов не выявлено. На рис. 5 продемонстрирована динамика изменений нарушений параллельности границ, при этом отмечены выраженные различия между двумя группами. Калмирекс имеет центральный механизм действия, который оказывает воздействие на снижение уровня общих и локальных мышечно-тонических реакций, что подтверждено полученными данными и отражается перестройкой структур как патогенетического тазового региона, так и отдаленных областей опорно-двигательного аппарата. Это позволяет создать благоприятные условия для восстановления биомеханики пациента и в значительной степени повысить анальгетическую активность в комплексном лечении ХНТБ. Также среди пациентов с ХНТБ отмечено достоверное восстановление отклонения центра тяжести во фронтальной и сагиттальной осях в обеих группах. В группе с применением препарата Калмирекс угол отклонения центра тяжести до лечения составлял 6,1±0,2°, после — 1,8±0,1°, в группе контроля до лечения показатель был равен 5,6±0,2°, после — 1,9±0,3°. Данные изменения, предположительно, связаны с уменьшением боли по ВАШ, что соответствовало эффективному изменению статодинамических показателей и снижению частоты и интенсивности болей.

Рис. 5. Отклонение параллельности границ регионов.

Таким образом, проведенное клиническое исследование демонстрирует, что миофасциальные и мышечно-тонические реакции играют существенную роль в возникновении и поддержании ХНТБ. При этом применение препарата Калмирекс на фоне стандартной терапии ХНТБ способствует регрессу болевых ощущений миофасциальной, мышечно-тонической природы и создает благоприятный восстановительный фон для проведения немедикаментозного лечения.

Назначение миорелаксантов при ХНТБ позволяет значительно уменьшить зависимость от обезболивающей терапии, сократить сроки фармакотерапии, а также облегчить применение методик лечебной физкультуры, способствующих восстановлению нормального двигательного стереотипа. Данные факторы позволяют повысить реорганизацию сенсорных и моторных структур головного мозга, что способствует устранению симптомов хронической боли.

В ходе исследования нежелательных явлений и аллергических реакций со стороны препарата Калмирекс зарегистрировано не было, продемонстрирована эффективность и безопасность длительного применения таблетированных и инъекционных форм миорелаксантов в лечении ХНТБ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.