Нарушения сна у пациентов с цервикальной дистонией

Цервикальная дистония (ЦД) — однотипное двигательное расстройство, характеризующееся устойчивыми повторяющимися непроизвольными сокращениями мышц, приводящими к вынужденному положению головы и шеи. Помимо моторных симптомов ЦД характеризуется немоторными проявлениями (боль, нарушения сна) и высокой коморбидностью с психопатологическими расстройствами (депрессия, тревога, спектр конверсионных расстройств) [1, 2].

ЦД не является угрожающим жизни заболеванием, однако значимо влияет на качество жизни (КЖ) пациентов. Так, по данным H. Gundel [3], до 20% пациентов с ЦД трудоспособного возраста не работают в связи с оформлением инвалидности либо находятся на иждивении родственников. Результаты нескольких исследований подтверждают значимое влияние депрессии и тревоги на показатели КЖ больных с ЦД, которое превосходит влияние на КЖ моторных симптомов и болевых проявлений ЦД [4, 5].

Нарушения сна — один из наиболее часто регистрируемых симптомов при ЦД, также значимо влияющий на КЖ. При ЦД выделяют нарушения сна, возникающие в непосредственной связи с моторными нарушениями, и инсомнию, которая выступает в структуре немоторных проявлений ЦД. В частности, было показано, что после проведения ботулинотерапии качество сна улучшалось только в группе больных, у которых непроизвольные сокращения мышц были причиной нарушений сна, в то время как у пациентов с ЦД, которых моторные симптомы не беспокоили в ночное время, ботулинотерапия не оказывала значимого влияния на редукцию инсомнии [6—9].

Цель исследования — изучение особенностей нарушений сна при ЦД с оценкой влияния тревожно-депрессивных расстройств и моторных проявлений ЦД на качество сна и КЖ. Соотношения инсомнии с моторными и психическими расстройствами с учетом влияния на КЖ.

Были обследованы 25 пациентов с ЦД: 21 (84%) женщина и 4 (16%) мужчин. Средний возраст составил 39,6±10,5 года, медиана 38 лет. Приведенное гендерное соотношение и преобладание в выборке пациентов молодого возраста согласуются с данными большинства авторов, выявляющих среди больных с ЦД значительное преобладание молодых женщин [1]. Обращает на себя внимание также выраженная трудовая дезадаптация: работающих — 16 (64%) больных, 7 (28%) — на иждивении родственников, 2 (8%) — пенсионеры.

23 (92%) пациентам ботулинотерапия проводилась до включения в исследование 3,73±2,1 раза (медиана 3 раза) с интервалом 5±3,1 мес (медиана 4 мес), среднее время назначения первой ботулинотерапии после появления первых симптомов составило 5±3,3 года (медиана 3 года).

Пациенты с ЦД были обследованы клиническим, неврологическим и психометрическими методами (госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS); шкала депрессии Гамильтона (HAM-D); Торонтская шкала алекситимии (TAS); опросник для оценки качества жизни (SF-36); опросник для определения индекса качества сна (PSQI); опросник немоторных симптомов цервикальной дистонии CDQ24).

Полисомнографическое исследование проводилось с использованием аппарата Somnolab 2 (Weinmann, Германия) с регистрацией следующих показателей: 6 каналов электроэнцефалограммы (ЭЭГ) в монополярных отведениях — Fp₁A₁, Fp₂A₂, C₃A₁, C₄A₂, O₁A₁, O₂A₂, 2 канала электроокулограммы, 1 канал подбородочной электромиографии (ЭМГ), 2 канала ЭМГ передних большеберцовых мышц. Расшифровка производилась согласно рекомендациям Американской Академии Медицины Сна по подсчету сна и связанных с ним событий (Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events), опубликованным в 2007 г., дополненным в 2012 и 2020 гг. (версия 2.6) [10]. На основании регистрации и анализа были определены фазы сна: REM-фаза сна; медленная фаза сна со стадиями N1, N2, N3; пробуждения; скорость засыпания — время от выключения света до начала сна; время бодрствования — общее время пробуждений после начала сна; латентный период REM-фазы сна — время от начала сна до наступления REM-фазы сна.

По критериям A.D. Krystal, инсомния по данным полисомнографии устанавливается при соблюдении 3 критериев: скорость засыпания более 10 минут, время бодрствования внутри сна более или равно 60 мин, общее время сна менее 390 мин, но более 240 мин [11].

Статистическая обработка проводилась при помощи программы SPSS Statistics 20. При анализе полученных данных для сравнения различий между двумя группами был использован U-критерий Манна—Уитни. Для анализа полученных статистических данных применялся коэффициент корреляции Пирсона (r), так как распределение по всем методикам было нормальное, то есть крайние значения встречались редко и частота постепенно повышалась от крайних к средним значениям признака. Статистически достоверными отличия признавались при p>0,05.

При обследовании больных ЦД у 11 (44%) пациентов была выявлена клинически значимая депрессия и тревога (>8 баллов шкалы HADS). Средний возраст этих больных составил 36,4±5,8 года (медиана (Me) 35 лет), появление первых симптомов ЦД у пациентов из этой группы — 33,8±5,7 года (Me 34 года), возраст установления диагноза ЦД — 35,2±4,6 года (Me 34,5 года), до включения в исследования диагноз ЦД был установлен в течение 3,1±2,1 года (Me 3 года). По данным шкалы HADS средние значения тревоги в этой группы достигали 11,6±3,4 балла (Me 11 баллов), депрессии — 10,4±0,7 балла (Me 10 баллов). По шкале HAM-D средний балл составил 9,1±1,1 балла (Me 10 баллов), по шкале TAS — 72,8±9,0 балла (Me 74 балла).

У 8 (32%) пациентов была зарегистрирована только клинически значимая тревога. Средний возраст этих больных составил 35,0±2,8 года (Me 34 года), появление первых симптомов ЦД у пациентов этой группы — 33,2±4,7 года (Me 34,5 года), возраст установления диагноза ЦД — 35,4±3,2 года (Me 35 лет), до включения в исследования диагноз ЦД был установлен в течение 3±1,0 года (Me 3 года). По данным шкалы HADS средние значения тревоги в этой группе достигали 12,8±4,1 балла (Me 12 баллов), депрессии — 6,4±1,5 балла (Me 7 баллов). По шкале HAM-D средний балл составил 4,5±2,4 балла (Me 4 балла), по шкале TAS — 68,8±11,0 балла (медиана 70 баллов).

При анализе статистических данных общей выборки было отмечено, что средний балл депрессии по шкале HADS положительно коррелировал со средним баллом тревоги по шкале HADS (r=0,672, p=0,002), средним баллом по шкале TAS (r=0,583, p=0,009) и отрицательно коррелировал с баллами SF36 GH (общее состояние здоровья) (r= –0,580, p=0,009) и SF36 VT (жизненная активность) (r= –0,543, p=0,016).

Шкала алекситимии TAS имела незначимую отрицательную корреляцию с SF36 SF (социальное функционирование) (r= –0,395, p=0,094), SF36 RE (ролевое функционирование) (r= –0,410, p=0,81). Отрицательная тенденция SF36 RE отмечалась и с результатами по данным опросника CDQ24.

Подшкала тревоги HADS имела отрицательную корреляцию с SF36 GH (r= –0,456, p=0,050), SF36 VT (r= –0,525, p=0,021), SF36 SF (r= –0,731, p=0,000376), SF36 RE (r= –0,569, p=0,011), SF36 MH (психическое здоровье) (r= –0,632, p=0,011).

Из 25 осмотренных пациентов у 19 (76%) в ходе сбора жалоб и анамнеза были диагностированы нарушения сна в виде нарушения засыпания, прерывистого сна, раннего утреннего пробуждения. В соответствии с критериями МКРС-2 был установлен диагноз хронической инсомнии. Из них у 10 (40%) пациентов нарушения сна были выявлены только при детальном клиническом опросе, что, возможно, объясняется высокой распространенностью алекситимии среди пациентов с ЦД (средний балл по TAS составил 72,8±9,0) (Me 74 балла).

Пресомнические нарушения (n=8; 32%) отличались стабильностью и четкой выраженностью. Лежа пациенты испытывали необходимость в изменении положения тела, отмечались жалобы на непрекращающиеся тревожные мысли по поводу мнимых и реальных ошибок, связанных с конкретными событиями жизни и трудовой деятельности, чаще направленные в будущее, с ощущением неразрешимости проблем, включая состояние здоровья.

Из 19 больных с диагностированной инсомнией у 10 (40%) непроизвольные сокращения мышц шеи были причиной нарушений сна, связанных с затруднениями в засыпании. В период засыпания пациенты отмечали необходимость лечь на тот бок, в сторону которого происходили вращательные движения головы, чтобы предотвратить вынужденный поворот головы и шеи. Пациенты были фиксированы на неприятных ощущениях в мышцах: повышенный мышечный тонус, тремор головы и т.п. Длительность периода засыпания в этой группе больных составляла 35±15 мин (медиана 30 мин). В этой группе больных двигательные расстройства вызывали только пресомнические нарушения, не возникая в дальнейшем в течение всей ночи и утреннего пробуждения. Стоит отметить, что при наступлении сна влияние двигательных расстройств на длительность периода засыпания напрямую зависело от эффективности ботулинотерапии, уменьшаясь после проведения инъекций и увеличиваясь под конец эффективности инъекционной терапии, которая в среднем составляла 4,78±2,7 мес (Me 4 мес). На момент обследования в среднем каждому пациенту было уже произведено 4,1±3,1 инъекций ботулинотерапии (Me 3 раза).

Интрасомнические нарушения отмечались у всех пациентов с зарегистрированной инсомнией (n=19; 76%). Интрасомнические расстройства включали поверхностный сон (n=15, 79%) и повторные пробуждения среди ночи (n=4, 21%). Причина пробуждений связывалась с недостаточной глубиной сна и тревожными сновидениями. Характерны мгновенные пробуждения, «как от удара или толчка». У 4 больных имелись зрительные сновидения. Чаще это были сновидения тревожного содержания с определенными сюжетами: угрозы катастрофические события, с частой сменой сюжета и скоротечностью событий с направленностью в будущее. Некоторые больные отмечали пробуждения с головной болью, сердцебиением, ощущением нехватки воздуха и потливостью после увиденного сна. После ночного пробуждения «сквозь дальнейший сон» сохранялась фиксация на сновидении.

Постсомнические нарушения, возникающие после пробуждения, наблюдались у 11 (44%) пациентов. Особенности бодрствования сразу после пробуждения характеризовались жалобами на отсутствие свежести после сна, включая напряженность — усталость, «отсутствие свежести, которую приносит сон», затрудненное утреннее пробуждение после звонка будильника.

Дневная сонливость в меньшей степени беспокоила пациентов, отмечалась в 10 (40%) случаях и соотносилась с утомляемостью больных в течение дня, необходимостью делать перерывы в течение работы.

Все пациенты с субклиническими и выраженными нарушениями сна отличались высокими баллами по подшкалам депрессии HADS (8±2,3 балла (Me 9 баллов)) и тревоги HADS (11±2,3 балла (Me 11 баллов)). В дневное время у подобных пациентов отмечалось чувство усталости, быстрой утомляемости после минимальных физических нагрузок, потребность в дневном сне.

У результатов опросника PSQI в целом отмечалась отрицательная корреляция с SF36 PF (физическое функционирование) (r= –0,569, p=0,034), то есть при ухудшении качества сна уменьшалось качество физического функционирования больных и положительная корреляция с подшкалами тревоги HADS (r=0,592, p=0,026) и депрессии (r=0,716, p=0,004).

При оценке отдельных компонентов PSQI отмечались корреляции с показателями депрессии и тревоги шкалы HADS. Компонент 7 (активность в течение дня, дневная сонливость) имел положительную корреляцию с подшкалой депрессии HADS (r=0,729, p=0,003). Компонент 6 (использование медикаментов для сна) имел положительную корреляцию с TAS (r=0,623, p=0,017); с подшкалой тревоги HADS (r=0,752, p=0,002) и депрессии (r=0,638, p=0,014). Отмечена связь компонента 6 сна с CDQ24 на уровне тенденций (r=0,506, p=0,065). Компонент 5 (прерывистость сна) обнаруживал отрицательную корреляцию с SF36 RE (r= –0,541, p=0,046), а также с SF36 MH (r= –0,557, p=0,039), тревогой по шкале HADS (r=0,786, p=0,001). Положительная связь на уровне тенденций отмечалась с подшкалой депрессии HADS (r=0,521, p=0,056); с CDQ24 (r=0,462, p=0,096). Компонент 2 (время наступления сна) имел отрицательную корреляцию с SF36 PF (r= –0,633, p=0,015) и положительную корреляцию с тревогой по шкале HADS (r=0,562, p=0,036) и депрессией по шкале HADS (r=0,726, p=0,003). Компонент 1 (субъективное качество сна) имел отрицательную корреляцию с SF36 PF (r= – 0,607, p=0,021), SF36 VT (r= –0,637, p=0,014) и SF36 SF (r=0,622, p=0,017). Как и у прочих компонентов, отмечалась положительная корреляция с тревогой (r=0,61, p=0,020) и депрессией по шкале HADS (r=0,598, p=0,023).

Не было выявлено достоверной связи между шкалами тревоги, депрессии, тяжести ЦД или КЖ и компонентом 4 (соотношение между временем пребывания в постели и сном). В ходе полисомнографического исследования было выявлено, что нарушения сна отмечаются у большего числа пациентов, чем при клиническом обследовании (19, (76)% против 23, (92)%. У 8% (n=2) пациентов не было выявлено существенного нарушения качества и архитектуры сна ни по одному из полисомнографических параметров при сравнении с нормативными данными.

При сравнении с нормативными данными у пациентов с ЦД выявлено: снижение общего времени сна — 385,6 (доверительный интервал (ДИ) 378,2—392,2) мин, увеличение скорости засыпания — 17,1 (ДИ 14,1—21,2) мин, увеличение времени бодрствования внутри сна — 61,7 (ДИ 56,4—69,2) мин, некоторое уменьшение представленности N1-стадии сна — 8,2% (ДИ 6,1—9,6%), некоторое увеличение представленности N2-стадии сна — 53,2% (ДИ 51,8—55,1%), уменьшение представленности N3-стадии медленного сна — 11,3% (ДИ 7,2—15,6%), увеличение представленности REM-фазы сна — 29,4% (ДИ 22,3—35,9%), латентный период REM-фазы сна составил 91,5 мин (ДИ 86,3—96,8%) .

Таким образом, у пациентов с ЦД были зарегистрированы количественные и структурные нарушения сна, что согласуется с результатами других исследований [12] (табл. 1).

Таблица 1. Усредненные полисомнографические показатели пациентов с ЦД в сравнении с нормативными данным

Примечание. Для сравнения были взяты нормативные данные из работы M.Boulos и соавт. [12]. * — p<0,05.

При сопоставлении полисомнографических параметров, полученных в нашем исследовании, с нормативными данными было показано существенное нарушение как качества сна, так и его архитектуры у пациентов с ЦД. Достоверно более низкой была продолжительность сна (p=0,012), более длительным был период засыпания (p=0,032), также больше было время бодрствования после наступления сна (p=0,017). Латентный период наступления REM-фазы сна, в свою очередь, не отличался достоверно от такового у здоровых добровольцев (p=0,13).

При анализе архитектуры сна было показано существенное повышение длительности N2-стадии медленного сна и REM-фазы сна, в то время как длительность N3/N4-стадии медленного сна (дельта-сон) была достоверно ниже, чем у здоровых лиц (p<0,05). Длительность N1-стадии медленного сна достоверно не отличалась от усредненных данных группы добровольцев. Таким образом, в целом у обследуемых пациентов отмечалось сокращение представленности дельта-сна медленного сна наряду с увеличением фазы REM-сна по сравнению с показателями физиологической нормы.

Таким образом, по данным, полученным при полисомнографическом исследовании 25 пациентов с ЦД, в 23 (92%) случаях были выявлены нарушения сна. Ключевые показатели нарушений сна в группе обследованных больных были связаны как с параметрами, характеризующими качество сна, так и с параметрами архитектуры сна. Так, параметры общего времени сна и скорости засыпания были нарушены у всех больных с нарушениями сна (23 пациента). А из параметров, характеризующих архитектуру сна, общими для всех 23 пациентов с выявленными полисомнографическим методом нарушениями сна были снижение представленности N3-стадии медленного сна и увеличение длительности REM-фазы сна.

В соответствие с данными, полученными в ходе исследования, можно сделать вывод, что тревожно-депрессивные расстройства и инсомния являются часто диагностируемыми нарушениями у пациентов с цервикальной дистонией. В изученной выборке у всех пациентов с инсомнией отмечались клинически значимые повышения по шкалам тревоги и депрессии. Это позволяет предположить, что нарушения сна при ЦД формируются в рамках тревожно-депрессивного синдрома, а моторные симптомы ЦД лишь в части случаев являются их причиной, при этом преимущественно пресомнических нарушений.

Использованный в исследовании метод полисомнографии оказался более эффективным инструментом для диагностики сна у больных с ЦД, выявив нарушения сна в 92% случаев, по сравнению с психометрическим обследованием, позволившим выявить нарушения сна в 76% случаев. Последнее, возможно связано с высоким уровнем алекситимии в группе обследованных с ЦД больных. Качественными характеристиками нарушений сна у пациентов с ЦД по данным полисомнографии являются снижение общего времени сна и скорости засыпания по сравнению с нормативными показателями. Из особенностей архитектуры сна у пациентов с ЦД можно выделить сокращение представленности дельта-сна, наряду с увеличением фазы REM-сна.

Важно отметить, что снижение КЖ значительно коррелировало не только с данными по шкалам тревоги и депрессии, но и с компонентами PSQI. В частности, были отмечены корреляции между прерывистостью сна, временем его наступления и субъективным качеством сна с такими показателями КЖ, как ролевое функционирование, общая удовлетворенность состоянием психического здоровья, социальное функционирование, жизненная активность и физическое функционирование.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.