Сосудистые заболевания головного мозга занимают второе место в структуре смертности населения и первое — среди причин инвалидизации [1]. Широко распространены хронические расстройства мозгового кровообращения, которые нередко приводят к когнитивному дефициту, в связи с чем вопросы профилактики и лечения данных нарушений имеют важное медико-социальное значение [2]. В условиях хронического нарушения мозгового кровообращения вследствие длительного воздействия ишемии происходит снижение компенсаторных возможностей, ослабляется стрессоустойчивость индивидуума, что способствует дальнейшему усугублению патологического процесса [3]. Окислительный стресс является одним из значимых компонентов системной стрессовой реакции при любом повреждающем воздействии на организм [4], что определяет широту показаний к применению препаратов антиоксидантного действия. В комплексном лечении пациентов с хронической ишемией мозга (ХИМ) широко используются лекарственные средства, обладающие мультимодальным действием, например отечественный препарат 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат (Мексидол). Наиболее важными фармакологическими свойствами препарата являются антиоксидантный, антигипоксический, мембраностабилизирующий и энергомобилизирующий эффекты, а также способность модулировать функционирование рецепторов, мембраносвязанных ферментов и восстанавливать нейромедиаторный баланс [5, 6]. Появление на фармацевтическом рынке новой лекарственной формы Мексидол ФОРТЕ 250 в таблетках по 250 мг определяет необходимость дополнительной оценки эффективности и безопасности препарата в этой лекарственной форме в составе комплексной терапии пациентов с ХИМ в сочетании с артериальной гипертензией и атеросклерозом.
Цель исследования — изучение эффективности и безопасности последовательной терапии препаратами Мексидол (инъекции внутривенно капельно в течение 14 дней — фаза насыщения) и Мексидол ФОРТЕ 250 (таблетки в течение 60 дней — фаза максимизации терапевтического эффекта) у больных с ХИМ на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза.
Материал и методы
В исследование были включены 57 больных с ХИМ I—II ст. [7] на фоне сочетания артериальной гипертензии и атеросклероза. Средний возраст пациентов — 63,9 года (48—75 лет).
Неврологический статус оценивался на момент включения в исследование и повторно на 74-е сутки. Для оценки неврологического статуса применяли формализованную клиническую шкалу оценки двигательной активности пожилых Тинетти [8], субъективную шкалу оценки астении MFI-20 [9]; шкалу тревоги и депрессии Гамильтона [10, 11], когнитивного статуса — Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (MoCA тест) [12] и шкалу общего клинического впечатления Clinical Global Impression (CGI) [13]. Проводилась оценка объективных методов обследования (артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС)). Фиксировались и анализировались нежелательные явления (НЯ).
Критерии включения: возраст от 48 до 75 лет, наличие клинических проявлений ХИМ, подтвержденной результатами нейровизуализационного исследования. Критерии невключения: перенесенный за 3 мес до начала исследования инсульт или за 1 мес инфаркт миокарда, значения по MoCA тесту <26 баллов, плохо контролируемая артериальная гипертензия с АД >200/100 мм рт.ст., застойная сердечная недостаточность, онкологические заболевания, признаки печеночной и почечной недостаточности, одновременное участие в других клинических исследованиях и установленная индивидуальная непереносимость Мексидола.
Основную группу составили 27 больных (24 женщины и 3 мужчины), которые получали лечение препаратом Мексидол внутривенно капельно (500 мг 1 раз в сутки) в течение 14 дней (фаза насыщения) с последующим приемом Мексидол ФОРТЕ 250 внутрь в суточной дозе 750 мг (1 таблетка 3 раза в день) в течение 60 дней (фаза максимизации терапевтического эффекта). Группу сравнения составили 30 пациентов (22 женщины и 8 мужчин), сопоставимых по возрасту, характеру факторов риска и выраженности неврологических проявлений. Базовая терапия у пациентов обеих групп была сопоставима (антигипертензивная, гиполипидемическая, антиагрегантная или антикоагулянтная, коррекция эмоционального статуса). Срок наблюдения — 74 дня. Исключения пациентов из исследования вследствие серьезных НЯ не было.
Все пациенты подтверждали свое участие в исследовании подписанием информированного согласия.
Результаты исследования обрабатывались с помощью непараметрических статистических методов (дисперсионный и корреляционный анализы) с использованием пакета компьютерных программ Statistica. Корреляционный анализ проводился по Спирмену, на его основе составлялись корреляционные матрицы, при этом учитывались коэффициенты корреляции не меньше 0,5 [14]. В статье обсуждаются только статистически значимые результаты (p<0,05).
Результаты и обсуждение
Пациенты предъявляли жалобы на головные боли, чаще во второй половине дня (иногда они были связаны с повышением АД), несистемное головокружение, периодически возникающий шум и звон в ушах, снижение слуха, повышенную утомляемость, снижение настроения и памяти, часто забывчивость на имена, фамилии. Сочетание артериальной гипертонии и атеросклероза было выявлено у 74,1% больных в основной группе. Атеросклеротический процесс выявили у 25,9% пациентов. Тяжелая и умеренная формы течения артериальной гипертензии констатированы у 29,7% пациентов. В 40,7% случаев обнаружено сочетание атеросклеротического поражения мозговых и коронарных сосудов, в 7,4% — постинфарктный кардиосклероз (ПИКС). Поражение 3 сосудистых систем (мозга, сердца и нижних конечностей) наблюдалось в 18,5% случаев. В группе сравнения у 50% пациентов констатировано сочетание умеренной и тяжелой гипертензии и атеросклероза. В анамнезе у 2 (6,7%) пациентов отмечались транзиторная церебральная ишемическая атака и инфаркт мозга. У 10% больных наблюдалось сочетание атеросклеротического поражения мозговых и коронарных сосудов, у 6,7% в анамнезе — ПИКС, стентирование коронарных сосудов и аортокоронарное шунтирование. Избыточный вес и ожирение 1 ст. констатированы у 30% пациентов основной группы и 53,3% — в группе сравнения.
Неврологическая симптоматика у пациентов обеих групп была сопоставима и проявлялась следующими синдромами. Наличие пирамидной симптоматики в виде оживления глубоких рефлексов, наличия аксиальных рефлексов — у 59,3% больных основной группы и 53,3% — группы сравнения. Вестибулоатактические нарушения — у 29,6% пациентов основной группы и 30% — группы сравнения. Изменения со стороны когнитивной сферы выявлены в 48,1 и 30% случаев соответственно. Эмоциональные расстройства в виде тревожно-депрессивного синдрома обнаружены у 92,6% пациентов основной группы и 56,7% — группы сравнения.
К окончанию исследования на визите 2 (74-е сутки) у пациентов основной группы отмечено достоверное улучшение двигательной функции (устойчивость и походка) по шкале Тинетти, уменьшение астенических проявлений при сопоставлении с пациентами группы сравнения. При проведении анализа эффективности Мексидола в отношении эмоциональных нарушений, в частности на выраженность тревоги и депрессии (по шкале депрессии Гамильтона) (табл. 1), обнаружено, что препарат оказывал положительное влияние. По шкале CGI значительное улучшение состояния после лечения отметили 96,3% пациентов. В группе сравнения минимальное улучшение состояния отмечено у 53,3% пациентов, без изменений — у 40%, минимальное ухудшение — у 6,7% в динамике по отношению к первичной оценке состояния.
Таблица 1. Влияние мексидола на неврологический, эмоциональный статус и когнитивные функции у пациентов с ХИМ I—II ст.
| Показатель | Основная группа (n=27) | Группа сравнения (n=30) | ||
| исходно | через 74 дня | исходно | через 74 дня | |
| Шкала MoCA, баллы | 25 (24; 28) | 29 (28; 30)* | 28 (27; 29) | 28 (27; 29) |
| Шкала MFI-20, баллы | 44(28; 56) | 32 (23,5; 42,5)* # | 40 (30; 44,5) | 38 (28; 44) |
| Шкала тревоги Гамильтона, баллы | 7 (4,5; 10) | 6 (3; 7)* # | 9,5 (6; 10) | 8,5 (6; 9)* |
| Шкала депрессии Гамильтона, баллы | 13 (12; 14) | 11 (10; 12)* | 13 (12; 14) | 12 (11; 12)* |
| Шкала Тинетти, баллы | 28 (27; 28) | 28 (28; 28)* # | 27 (27; 28) | 27 (27; 28) |
| Шкала CGI, баллы | 1(1; 1) | 5 (5; 5)* # | 1 (1; 1) | 4 (3; 4)* |
| Систолическое АД, мм рт.ст. | 130 (125; 140) | 125 (120; 130)* # | 132,5 (125; 139) | 130 (125; 135) |
| Диастолическое АД, мм рт.ст. | 80 (70; 80) | 80 (72,5; 80)# | 85 (80; 85) | 85 (80; 85) |
| ЧСС | 74(72; 76) | 72 (71; 74)* | 74 (72,5; 76) | 74 (72; 74)* |
Примечание. Полученные результаты представлены в виде медианы (Ме) и квартилей (q1 — 25%; q3 — 75%); * — p<0,05 — уровень статистической значимости по отношению к исходным; # — p<0,05 — уровень статистической значимости по отношению к группе сравнения.
НЯ на фоне приема препарата Мексидол составили 3,7%, в 1 случае появились дискомфорт в эпигастральной области и левом подреберье, изжога. После приема гастропротекторов и снижения дозы препарата Мексидол до 2 таблеток после приема пищи все нежелательные явления регрессировали. Информация о НЯ была сообщена держателю регистрационного удостоверения.
Корреляционный анализ позволил выявить степень взаимосвязи изученных показателей психосоматического статуса больных (табл. 2).
Таблица 2. Корреляционная матрица психосоматических показателей, оцениваемых с помощью тестов (Т1—Т8), у пациентов с ХИМ
| Сравниваемые методики обследования | Основная группа | Сравниваемые методики обследования | Группа сравнения | ||||||
| исходные | через 74 сут | исходно | через 74 сут | ||||||
| коэффициент корреляции по Спирмену | p | коэффициент корреляции по Спирмену | p | коэффициент корреляции по Спирмену | p | коэффициент корреляции по Спирмену | p | ||
| Т1 и T4 b | +0,6 Т7 и | 0,0007 | Т6 и Т7 и | +0,5 | 0,005 | +0,5 | 0,0001 | ||
| Т3Т и Т3Д и | +0,8 | 0,0001 | Т6 и Т8 и | +0,5 | 0,001 | +0,5 | 0,01 | ||
| Т3Т и Т4 и | +0,6 | 0,001 | Т7 и Т8 и | –0,3 | 0,03 | –0,4 | 0,2 | ||
| Т3Д и Т4 и | –0,3 | 0,04 | –0,5 | 0,01 | |||||
| Т4 и Т3Т и | –0,3 | 0,03 | |||||||
| Т7 и Т6 и | +0,7 | 0,0001 | +0,7 | 0,0001 | |||||
| Т8 и Т4 и | -0,4 | 0,03 | Т1 мт Т2 мт | -0,5 | 0,005 | +0,5 | 0,01 | ||
| Т1 д Т5 д | +0,4 | 0,03 | Т2 мт Т3 мт | +0,5 | 0,003 | ||||
| Т1 д Т6 д | –0,5 | 0,02 | Т3 мт Т4 мт | –0,3 | 0,034 | ||||
| Т2 д ТЗД д | +0,4 | 0,03 | Т4 мт Т5 мт | +0,5 | 0,003 | ||||
| Т2 д Т5 д | +0,5 | 0,005 | Т2 мт Т8 мт | –0,3 | 0,039 | ||||
| Т3Т д Т5 д | +0,7 | 0,0001 | Т6 мт Т7 мт | –0,6 | 0,0001 | ||||
| Т3Т д Т8 д | +0,8 | 0,0001 | Т6 мт Т8 мт | +0,3 | 0,05 | ||||
| Т3Д д Т2 д | +0,7 | 0,0002 | Т7 мт Т8 мт | +0,5 | 0,003 | ||||
| Т3Д д Т5 д | –0,4 | 0,02 | |||||||
| Т4 д Т5 д | +0,4 | 0,04 | |||||||
| Т4 д Т6 д | –0,5 | 0,01 | |||||||
| Т4 д Т7 д | –0,4 | 0,02 | |||||||
Примечание. и — исходные данные в группах сравнения и основной; д — данные тестов в группе сравнения в динамике наблюдения; мт — данные тестов после препарата Мексидол ФОРТЕ 250 в таблетках; Т1 — шкала MoCA; Т2 — шкала астении MFI-20; Т3 — шкала Гамильтона (тревоги и депрессии); Т4 — шкала Тинетти; Т5 — шкала CGI; Т6 — САД; Т7 — ДАД; Т8 — ЧСС.
В исходных данных основной группы корреляции обнаруживались только в деятельности сердечно-сосудистой системы. После 74-дневной последовательной терапии препаратами Мексидол и Мексидол ФОРТЕ 250 усиливалось взаимодействие между психическими функциями и соматической сферой. Корреляционная матрица показала, что улучшение клинического состояния пациентов с ХИМ в группе терапии Мексидолом связано с одновременным улучшением двигательной и когнитивных функций, ослаблением тревоги, депрессии и астении.
Таким образом, добавление последовательной терапии препаратами Мексидол и Мексидол ФОРТЕ 250 к базовой терапии способствует формированию взаимосвязей между психосоматическими функциями, что может обеспечивать больше адаптивных возможностей для пациентов с ХИМ.
Подводя итог проведенным исследованиям, можно сделать заключение о том, что включение в базовую схему лечения ХИМ на фоне артериальной гипертонии и атеросклероза последовательной терапии препаратами Мексидол по 500 мг в/в капельно 1 раз в сутки в течение 14 дней (фаза насыщения) и Мексидол ФОРТЕ 250 по 750 мг (1 таблетка 3 раза в сутки) в течение 60 дней (фаза максимизации терапевтического эффекта) является целесообразным. Полученные результаты свидетельствуют о большей клинической эффективности и достаточной безопасности такой сочетанной терапии. Включение препарата в терапию сопровождалось достоверным улучшением когнитивных функций и эмоциональной сферы. Кроме того, на фоне приема препарата отмечались снижение утомляемости, нормализация АД, улучшение двигательной активности и уменьшение вестибулоатактических проявлений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.