Нарушения развития речи у детей широко распространены и далеко не всегда связаны с такими состояниями, как расстройства слуха, общее отставание в интеллектуальном развитии, аутизм или физическая инвалидизация, включая церебральные параличи. Показатели частоты встречаемости значительного отставания в речевом развитии первичного характера (которое обозначается как алалия, дисфазия развития, специфическое расстройство развития речи — СРРР), составляют у дошкольников от 5 до 8% [1].
Здоровые дети обладают хорошими способностями к овладению родным языком — упорядоченной системы, в которой все части речи связаны между собой по определенным правилам. В процессе развития речи ребенок осваивает рецептивные и экспрессивные речевые навыки. Импрессивная (рецептивная) речь — процесс получения и восприятия (понимания) звуков речи, основанный на фонематической системе языка. Экспрессивная (моторная) речь — продукция вокальных, жестовых и вербальных сигналов, высказывание с помощью языка. В детской популяции чаще всего встречаются расстройства развития экспрессивной речи, которые были обнаружены у 13,5—17,5% детей уже в возрасте 18—36 мес [2].
Показано, что отставание в речевом развитии может быть подтверждено в возрасте 24 мес, на что указывают объем продуктивного словарного запаса <50 слов и отсутствие фраз [3]. Хотя некоторые дети с задержкой речи способны со временем «догнать» своих сверстников, у многих из них речевые расстройства сохраняются надолго, а когда они приступают к школьному обучению, то подвержены высокому риску трудностей в освоении чтения и письма — дислексии и дисграфии [4]. Академические, поведенческие и социальные трудности у этих пациентов часто сохраняются в подростковом и взрослом возрасте [1]. Своевременное вмешательство способно предотвратить или минимизировать эти серьезные последствия, поэтому в публикациях последних лет подчеркивается необходимость начала терапии отставания речевого развития в раннем возрасте [1, 5].
Дисфазия развития обусловливается нейробиологическими факторами, в том числе перинатальными повреждениями ЦНС с вовлечением речевых центров головного мозга, а также генетическими изменениями, приводящими к нарушениям процессов формирования этих центров и связей между ними [6]. Для преодоления отставания в речевом развитии наряду с логопедическими занятиями и психолого-педагогической коррекцией рекомендуются курсы медикаментозного лечения. В терапии дисфазии развития подтверждена эффективность пептидергических ноотропных препаратов [6—8], способных оказывать положительное влияние на механизмы нейропластичности и нейрорегенерации. Однако вопросы оптимального планирования курсовой терапии препаратами этой группы остаются недостаточно разработанными.
Ранее нами были опубликованы результаты исследования [6], показавшего у детей с дисфазией развития, наблюдавшихся в течение 2 мес от начала 10-дневного курса Кортексина, значимое улучшение в речевой сфере по сравнению с группой пациентов, не получавших лекарственной терапии.
Цель настоящего исследования — оценка терапевтической эффективности двух режимов назначения пептидергического ноотропного препарата Кортексин при дисфазии развития у детей в возрасте 3—4 лет по результатам 2-месячного наблюдения.
Материал и методы
Обследованы 94 ребенка со значительным отставанием в развитии речи. Критерии включения: возраст от 3 лет до 4 лет 11 мес, подтвержденный диагноз «дисфазия развития» или «расстройство развития экспрессивной речи» — F80.1 по МКБ-10 [9], проявления общего недоразвития речи (ОНР) 1—2-го уровня по психолого-педагогической классификации [10], согласие родителей на участие детей в данном исследовании. Критерии невключения: отставание в развитии речи, обусловленное снижением слуха, общей интеллектуальной недостаточностью, расстройствами аутистического спектра, соматической отягощенностью, недостаточным питанием, социальной депривацией.
Тип исследования — открытое контролируемое сравнительное в трех группах пациентов:
— 1-я группа (27 пациентов: 20 мальчиков, 7 девочек) получала один курс лечения Кортексином: 1 раз в сутки ежедневно в течение первых 10 дней 1-го месяца наблюдения;
— во 2-й группе (40 пациентов: 31 мальчик, 9 девочек) проведено 2 курса Кортексина в течение первых 10 дней 1-го и 2-го месяцев наблюдения;
— 3-я группа сравнения (27 пациентов: 20 мальчиков, 7 девочек) не получала лекарственной терапии.
Средний возраст пациентов (M±SD) составил в 1-й группе 3 года 8,5±7,8 мес, во 2-й группе — 3 года 6,9±6,7 мес, в 3-й группе сравнения — 3 года 6,3±5,1 мес (различия между группами незначимы). Оцениваемые показатели речевого развития (в частности, объем активного словаря и количество фраз) на момент включения в исследование (день 0) у детей трех групп были сопоставимы.
Пациентам 1-й и 2-й групп после курсов Кортексина не назначалась медикаментозная терапия, повторное обследование осуществлялось через 2 мес от 1-го дня лечения. В группе сравнения дети наблюдались в динамике также на протяжении 2 мес. Перед началом исследования родители всех пациентов получали рекомендации по стимуляции речевого развития детей. Лечение и динамическое наблюдение проводились в амбулаторных условиях.
Кортексин назначался как монотерапия, внутримышечно, 1 раз в сутки в утренние часы (содержимое флакона растворяли в 1—2 мл 0,5% раствора новокаина, воды для инъекций или 0,9% изотонического раствора натрия хлорида), детям с массой тела до 20 кг — 0,5 мг/кг, с массой тела более 20 кг — 10 мг в течение 10 дней подряд. Какой-либо другой лекарственной терапии за 2 мес наблюдения пациентам не назначалось.
До начала лечения (день 0) и через 2 мес (день 60) родителей опрашивали об уровне развития речи детей с оценкой по шкалам (от 1 до максимум 10 баллов): разговорная (экспрессивная) речь, речевое внимание и восприятие речи (импрессивная речь) [6, 8]. Ключевым показателем речевого развития является формирование активного словаря (или активного словарного запаса), в который включаются все употребляемые на момент обследования слова, которые ребенок не только хорошо понимает, но и использует во время общения с другими людьми. Именно активный словарь играет наиболее важную роль в реализации коммуникативной функции речи, а нормальное ее развитие характеризуется поступательным увеличением данного показателя. В дни 0 и 60 родители заполняли специальные формы, в которых указывались все имеющиеся в речи ребенка слова (активный словарь) и фразы.
Помимо этого, родители отвечали на вопросы анкеты для выявления мозговых дисфункций [6, 8], в которой указывалось наличие симптомов и степени их выраженности в баллах: отсутствие симптома — 0 баллов, симптом выражен мало — 1 балл, значительно — 2 балла, очень сильно — 3 балла. Версия методики для детей дошкольного возраста включает вопросы по 63 симптомам, распределенных по 10 шкалам: церебрастенические симптомы; психосоматические нарушения; тревожность, страхи и навязчивости; моторная неловкость; гиперактивность; нарушения устной речи; дефицит внимания; эмоциональные нарушения; проблемы поведения; агрессивность и реакции оппозиции. Таким образом, эффективность проводимой терапии анализировалась с помощью методов как качественной, так и количественной оценки изучавшихся показателей.
Родители всех пациентов, включенных в данное исследование, подписывали формы информированного согласия с подробным описанием его цели, процедур, применяемых методов диагностики и лечения.
Статистический анализ выполнялся с применением программы SPSS Statistics 23. Динамика показателей внутри групп оценивалась с помощью t-теста и критерия Уилкоксона, сравнения между группами — критериев Пирсона и Манна—Уитни. Изменения считались значимыми при величинах p=0,01 и менее.
Результаты
Динамика активного словаря по кратности прироста его объема за 2 мес наблюдения отражена в табл. 1.
Таблица 1. Прирост объема активного словаря в речи обследованных детей с дисфазией развития
| Кратность увеличения объема активного словаря | 1-я группа (n=27) | 2-я группа (n=40) | 3-я группа (n=27) | |||
| n | % | n | % | n | % | |
| В 2 раза и более | 12 | 44,4 | 32 | 80,0 | 6 | 22,2 |
| В 3 раза и более | 8 | 29,6 | 20 | 50,0 | 1 | 3,7 |
| В 4 раза и более | 1 | 3,7 | 13 | 32,5 | 1 | 3,7 |
| В 5 раз и более | 1 | 3,7 | 8 | 20,0 | — | — |
Наиболее значительное увеличение количества произносимых слов за 2 мес наблюдалось во 2-й группе пациентов, получивших 2 курса Кортексина (различия с 1-й и 3-й группами p<0,001). Кратность увеличения объема активного словаря в 2 раза и более отмечена во 2-й группе у 80,0% пациентов, тогда как в 1-й — у 44,4%, в группе сравнения — у 22,2%. При этом у многих детей 2-й группы объем активного словаря вырос еще более существенно: в 3 раза и более — у 50,0%, в 4 раза и более — у 32,5%, в 5 раз и более — у 20,0%. В 1-й группе соответствующие показатели оказались равными 29,6, 3,7 и 3,7%, а в контрольной — лишь 3,7, 3,7 и 0% (см. табл. 1).
В табл. 2 представлены исходные характеристики состояния речи у детей с дисфазией развития и их динамика за период 2-месячного наблюдения. В течение 2 мес наиболее значительный рост активного словаря и количества произносимых фраз (p<0,001) был достигнут во 2-й группе (2 курса лечения Кортексином) — соответственно в 2,8 и 4,2 раза, а также в 1-й группе (1 курс Кортексина) — в 2,3 и 3,6 раза. Наряду с этим объем активного словаря во 2-й группе пациентов (42,4±3,6) стал значимо больше, чем в 1-й (31,7±5,6, p=0,01), хотя его исходные величины в 1-й (13,7±1,8) и 2-й (14,9±1,7) группах были близкими. В группе сравнения кратность увеличения количества слов составила только 1,4, а фраз — 1,5 раза.
Таблица 2. Динамика показателей экспрессивной речи у детей с дисфазией развития
| Показатель (M±m) | День | 1-я группа (n=27) | 2-я группа (n=40) | 3-я группа (n=27) |
| Активный словарь (количество слов) | 0 | 13,7±1,8 | 14,9±1,7 | 15,4±1,5 |
| 60 | 31,7±5,6** | 42,4±3,6** | 22,0±2,0** | |
| Среднее количество слогов в слове | 0 | 1,7±0,1 | 1,7±0,1 | 1,3±0,1 |
| 60 | 2,0±0,1* | 2,0±0,3** | 1,3±0,1 | |
| Максимальное количество слогов в слове | 0 | 2,3±0,1 | 2,1±0,1 | 1,9±0,1 |
| 60 | 2,8±0,1* | 2,5±0,1* | 2,0±0,1 | |
| Количество фраз | 0 | 2,0±0,4 | 2,0±0,7 | 2,1±0,4 |
| 60 | 7,1±1,1** | 8,4±1,4** | 3,1±0,5* | |
| Среднее количество слов во фразе | 0 | 1,2±0,2 | 0,8±0,2 | 1,6±0,2 |
| 60 | 2,2±0,2* | 1,8±0,1** | 1,9±0,1 | |
| Максимальное количество слов во фразе | 0 | 1,3±0,2 | 0,9±0,2 | 1,8±0,2 |
| 60 | 3,1±0,5** | 2,6±0,2** | 2,2±0,2 |
Примечание. Достоверность изменений в группе в день 60 по сравнению с днем 0: * — p<0,01, ** — p<0,001
Важно отметить, что до лечения в речи многих детей с дисфазией развития полностью отсутствовали фразы (не однословные, а, как минимум, из двух слов), в том числе у 11 (40,7%) в 1-й группе, 25 (62,5%) во 2-й и 7 (25,9%) в 3-й. Через 2 мес число детей, не произносивших фразы, стало намного меньше: 2 в 1-й группе, 5 во 2-й, 2 в 3-й. Таким образом, процент детей без фраз в экспрессивной речи, у которых они впервые появились за время лечения, составил в 1-й группе 81,8 (9 из 11 пациентов), во 2-й группе 80,0 (20 из 25), а в 3-й группе 71,4 (5 из 7). Количество фраз к концу лечения в 1-й группе достигло 7,1±1,1, во 2-й — 8,4±1,4, но различия между группами не были значимыми (p=0,795).
Величины всех определявшихся показателей экспрессивной речи после лечения Кортексином продемонстрировали значимые положительные изменения (p<0,01) как в 1-й, так и во 2-й группах пациентов, включая не только количество произносимых слов и фраз, но также среднее и максимальное количество слогов в словах, среднее и максимальное количество слов во фразах (см. табл. 2). В группе сравнения существенно возросло только общее количество слов и фраз в речи детей.
У детей 1-й и 2-й групп, получивших лечение Кортексином, также наблюдалась значительная положительная динамика по шкалам речевого развития, балльную оценку по которым давали родители на основании сравнений речи у своих детей с ее нормальными характеристиками для данного возраста (см. рисунок). Согласно исходным оценкам, во всех трех группах пациентов наиболее низкими были показатели экспрессивной речи. Наряду с этим у детей страдало речевое внимание, тогда как нарушения импрессивной речи не были выраженными. После проведенного лечения в группах пациентов, получивших Кортексин, достигнуто значимое (p<0,001) улучшение баллов по шкалам «экспрессивная речь» и «речевое внимание», а также положительная динамика (p<0,01) по шкале «импрессивная речь». У детей группы сравнения существенных изменений оценок по данным шкалам не произошло.
Родительские оценки (баллы) уровня развития речи у детей до и после лечения по шкалам «экспрессивная речь», «речевое внимание», «импрессивная речь».
* — p<0,01; ** — p<0,001.
Одновременно в 1-й и 2-й группах пациентов по данным анкетирования родителей (табл. 3), помимо улучшения речи, наблюдалось значимое уменьшение выраженности нарушений, которые часто сопутствуют расстройствам речевого развития: церебрастенические симптомы, психосоматические нарушения, моторная неловкость, гиперактивность, дефицит внимания, в 1-й группе — трудности эмоционального контроля, во 2-й группе — проблемы поведения. В отличие от этого в группе сравнения отмечено лишь некоторое уменьшение психосоматических нарушений, тревожности и трудностей эмоционального контроля.
Таблица 3. Результаты оценки структурированного опросника для родителей детей с дисфазией развития
| Шкала (M±m) | День | 1-я группа (n=27) | 2-я группа (n=40) | 3-я группа (n=27) |
| 1. Церебрастенические симптомы | 0 | 2,1±0,4 | 1,8±0,3 | 4,3±0,4 |
| 60 | 1,3±0,3* | 1,1±0,3* | 4,2±0,4 | |
| 2. Психосоматические нарушения | 0 | 1,7±0,5 | 2,5±0,5 | 3,9±0,4 |
| 60 | 1,1±0,4* | 1,7±0,4* | 3,3±0,3* | |
| 3. Тревожность, страхи и навязчивости | 0 | 1,4±0,3 | 1,5±0,4 | 1,9±0,4 |
| 60 | 0,9±0,3 | 1,5±0,5 | 1,6±0,4* | |
| 4. Моторная неловкость | 0 | 4,9±0,5 | 2,1±0,3 | 5,6±0,5 |
| 60 | 3,6±0,4** | 1,4±0,3* | 5,3±0,5 | |
| 5. Гиперактивность | 0 | 2,9±0,4 | 3,4±0,5 | 3,2±0,5 |
| 60 | 2,1±0,3* | 2,4±0,4* | 3,4±0,5 | |
| 6. Нарушения речи | 0 | 9,2±0,3 | 8,9±0,2 | 9,4±0,3 |
| 60 | 7,6±0,3* | 6,3±0,4** | 8,9±0,3* | |
| 7. Дефицит внимания | 0 | 3,7±0,5 | 3,1±0,5 | 5,9±0,6 |
| 60 | 2,4±0,4* | 2,1±0,4* | 5,7±0,5 | |
| 8. Эмоциональный контроль | 0 | 3,6±0,7 | 2,5±0,6 | 6,4±0,6 |
| 60 | 1,8±0,5** | 2,0±0,6 | 5,9±0,5* | |
| 9. Проблемы поведения | 0 | 1,4±0,3 | 3,3±0,7 | 3,4±0,5 |
| 60 | 0,9±0,3 | 2,4±0,6* | 3,3±0,5 | |
| 10. Агрессивность и реакции оппозиции | 0 | 1,0±0,4 | 2,1±0,6 | 1,8±0,4 |
| 60 | 0,4±0,2 | 1,6±0,5 | 1,8±0,4 |
Примечание. Достоверное улучшение в группе в день 60 по сравнению с днем 0: * — p<0,01, ** — p<0,001.
Случаев побочных явлений в процессе проведения курсов лечения Кортексином зарегистрировано не было.
Обсуждение
Результаты проведенного исследования подтверждают более высокую эффективность в фармакотерапии дисфазии развития у детей в возрасте 3—4 лет двух курсов пептидергического ноотропного препарата Кортексин, проведенных в течение 2 мес, по сравнению с традиционным назначением одного курса лечения. За 2-месячный период наблюдения рост активного словаря и количества произносимых фраз во 2-й группе (два курса лечения Кортексином) составил 2,8 и 4,2 раза, а в 1-й группе (один курс Кортексина) — соответственно 2,3 и 3,6 раза. При этом объем активного словаря во 2-й группе пациентов значимо превысил этот показатель в 1-й группе, хотя его исходные величины в двух группах были близкими.
По оценкам родителей, при обоих режимах терапии подтверждено положительное влияние Кортексина, проявившееся в достоверном улучшении показателей экспрессивной речи, а также речевого внимания и импрессивной речи. Одновременно у пролеченных Кортексином детей отмечалось уменьшение выраженности церебрастенических симптомов, психосоматических нарушений, двигательной неловкости, гиперактивности, дефицита внимания, в 1-й группе — трудностей эмоционального контроля, во 2-й группе — проблем поведения.
Внимание специалистов в последние годы привлечено к терапевтическому потенциалу пептидергических ноотропных препаратов в лечении отставания в развитии речи у детей. Это связано с такими подтвержденными механизмами их эффектов, как нейротрофическое действие и положительное влияние на нейропластичность, реализация которых может как происходить во время, так и продолжаться после проведения курса лечения [6—8]. Проводится изучение молекулярных механизмов нейропротективных свойств Кортексина, спектр которых относится к ключевым процессам в ЦНС, определяющим нейропластичность: передача сигнала, энергетический метаболизм, протеолитическая модификация белков, структуры клеток головного мозга, а также процессов нейровоспаления [11]. Многокомпонентность препарата, в состав которого входит большое количество различных нейропептидов, потенциально определяет множественность его эффектов и одновременное воздействие на разные мишени. При этом подтвержденная тканеспецифичность установленных молекулярных механизмов создает основу для терапевтической эффективности Кортексина при церебральных повреждениях [11].
Развитие речи у детей может страдать при различных патологических процессах, затрагивающих специализированные речевые центры головного мозга и формирование связей как между ними, так и с другими отделами ЦНС (коннектома). Известно, что нейробиологическую основу отставания речевого развития составляют генетическая предрасположенность и ранние повреждения ЦНС [1, 6, 7]. Другие факторы риска дисфазии развития включают неблагоприятные социально-экономические условия проживания семьи, низкий образовательный уровень родителей, депрессию у матери, мужской пол ребенка [12]. Среди перинатальных поражений ЦНС распространенным фактором риска является недоношенность, поскольку в современном мире доля недоношенных новорожденных составляет 11,1% от всех живорождений в год [13]. Частота встречаемости отставания в речевом развитии среди детей, рожденных недоношенными, достигает 24—34% [14, 15].
Прогноз отставания в развитии экспрессивной речи зависит от лежащей в ее основе этиологии. Так, рождение с очень низкой массой тела (<1500 г) или очень преждевременные роды (гестационный возраст <32 нед) ассоциированы с длительным сохранением расстройств развития речи: по данным метаанализа клинических исследований, к возрасту 5—9 лет у этих детей подтверждены более низкие показатели при оценке экспрессивных и рецептивных речевых навыков, а также общего балла развития речи по сравнению со сверстниками, родившимися доношенными [16].
Благоприятное влияние на прогноз оказывает раннее терапевтическое вмешательство. Преимущество раннего лечения проиллюстрировано в исследовании, в котором 30 детей дошкольного возраста (до 6 лет) с тяжелыми расстройствами развития речи были рандомизированы для получения 4-месячной логопедической терапии с последующими 4 мес отсутствия лечения или 4 мес отсутствия лечения с последующими 4 мес терапии [17]. Дети в группе ранней терапии продемонстрировали более значительное улучшение разборчивости разговорной речи как через 4, так и через 8 мес.
В другом исследовании из 21 ребенка с задержкой развития речи, которые были случайным образом распределены по группам раннего и позднего лечения (логопедические занятия в течение 12 нед), в группе раннего лечения наблюдалось более значительное улучшение по каждому из 5 проанализированных показателей: средняя длина фразы, общее количество слов, количество различных слов, лексический репертуар и процент понятных высказываний [18]. Наряду с этим у детей также отмечено улучшение навыков социализации, а у их родителей — снижение уровня стресса.
Учитывая высокую частоту встречаемости отставания речевого развития в детской популяции и случаев неблагоприятного прогноза у этих пациентов, не вызывает сомнения необходимость новых исследований, направленных на поиск оптимальных терапевтических подходов в сенситивный для формирования речи период — возраст от 2,5 до 5 лет. В настоящем исследовании раннее вмешательство проводилось у детей 3—4 лет с дисфазией развития не только с помощью предоставления родителям логопедических рекомендаций, но и фармакотерапии пептидергическим ноотропным препаратом Кортексин в виде 1 или 2 курсов по 10 ежедневных внутримышечных инъекций на протяжении 2 мес. Полученные результаты позволяют сделать вывод о более высокой терапевтической эффективности 2 курсов Кортексина, что подтверждается наиболее значительным ростом активного словаря (в 2,8 раза) и количества произносимых фраз (в 4,2 раза) в этой группе по сравнению с группой пациентов, получивших 1 курс Кортексина (соответствующее увеличение составило 2,3 и 3,6 раза), при этом через 2 мес стали значимыми (p=0,01) различия в объеме активного словаря между этими группами.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.