Болезни системы кровообращения мозга являются важной социально-медицинской и экономической проблемой. Четверть пациентов с заболеваниями нервной системы составляют больные с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). ОНМК составляют 1/5 часть от общей смертности, занимают второе место после смертности от ишемической болезни сердца. Среди российских мужчин трудоспособного возраста смертность от инсульта была в 5 раз выше по сравнению с США [1, 2].
Первое место среди всех причин первичной инвалидности ежегодно занимает острый инсульт [3].
Высокая частота инвалидизации пациентов после инсульта приводит к потере трудоспособности, ограничениям в повседневной жизни. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется до 450 тыс. новых случаев инсультов, в Челябинской области — около 1000 пациентов с острым инсультом. Пациент, перенесший инсульт, нуждается в длительной реабилитации, оставаясь на инвалидности до восстановления утраченных функций. При этом к труду возвращаются лишь 12—20% пациентов, т.е. инвалидизация составляет 80% и более [4].
Значительные средства расходуются на лечение острого инсульта, реабилитацию и вторичную профилактику. В США на оказание медицинской помощи при инсультах за 2019 г. израсходовано 3,9 млрд долларов, в Финляндии — 1,2 млрд долларов, а в России — 0,9 млрд долларов [5].
Гипоперфузия при ишемических инсультах и перифокальные изменения при внутримозговых гематомах запускают ишемический каскад. Скорость развития ишемического каскада при острых расстройствах кровообращения измеряется минутами и приводит к деполяризации нейронов и апоптозу, поэтому важно прервать ишемический каскад. Мультимодальный препарат Мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) подавляет оксидантный стресс, ингибируя процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и повышая активность антиоксидантных ферментов, а также снижает энергодефицит, так как входящий в его состав сукцинат в условиях гипоксии окисляется дыхательной цепью и запускает аэробный гликолиз, т.е. воздействует на механизмы ишемического каскада. Мексидол рекомендован стандартами РФ для лечения инсульта с момента развития ОНМК и на всех этапах оказания помощи [6].
С помощью применения препарата Мексидол достигается основная цель лечения пациентов с ишемическим инсультом — разрыв цепи ишемического каскада [7—9].
Общепризнанный нейроцитопротектор Мексидол обладает антиоксидантным и антигипоксантным действием в области ишемии (подавляет развитие глутаматиндуцируемой нейротоксичности), снижает выраженность дисфункции эндотелия, увеличивает соотношение простациклин/тромбоксан А2, понижает АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, тормозит синтез лейкотриенов, что приводит к восстановлению реологических свойств крови [10].
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ЭПИКА доказана эффективность и безопасность длительной последовательной терапии ишемического инсульта препаратом Мексидол [7, 8].
В исследовании ЭПИКА при терапии Мексидолом показано достоверное уменьшение симптомов и функциональных нарушений. В ходе терапии Мексидолом отмечалось достоверно более выраженное по сравнению с плацебо улучшение жизнедеятельности, измеренное по модифицированной шкале Рэнкина. На момент окончания терапии уровень жизнедеятельности был достоверно выше в группе терапии Мексидолом. Восстановление, соответствующее 0—2 баллам по модифицированной шкале Рэнкина, отмечалось у 96,7% пациентов в группе Мексидола и 84,1% — в группе плацебо (p=0,039). На момент окончания терапии неврологический дефицит был достоверно ниже в группе терапии Мексидолом при тестировании по шкале Национального института здоровья по сравнению с плацебо. Положительное воздействие терапии Мексидолом отмечено у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Терапия Мексидолом способствовала достоверному повышению качества жизни, начиная уже со 2-го визита. Подавляющее большинство пациентов в группе терапии Мексидолом отмечали, что у них не возникает никаких проблем с передвижением, самообслуживанием, выполнением повседневных дел, не испытывали боли и дискомфорта, тревоги и депрессии [7, 8].
Цель настоящего исследования — оценка эффективности и безопасности последовательной терапии препаратом Мексидол в дозе 500 мг в/в капельно 14 дней (фаза насыщения) с последующим переходом на таблетированную форму Мексидол ФОРТЕ 250 по 250 мг 3 раз в сутки в течение 60 дней (фаза максимизации терапевтического эффекта) у пациентов в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.
Материал и методы
В проспективное наблюдательное исследование включили 50 пациентов с ишемическим инсультом. Критерием включения пациентов в исследование служил впервые развившийся ишемический инсульт атеротромботического генеза в системе внутренней сонной артерии, подтвержденный методом магнитно-резонансной томографии головного мозга, оценка по шкале Рэнкина составляла 3 балла и более, по шкале NIHSS — 9 баллов и более, по шкале Глазго — 15 баллов. Критерии невключения в исследование: проведение тромболитической терапии, стволовый инсульт, сенсомоторная афазия. Пациенты были разделены методом случайной выборки на две группы. Первую группу составили 25 человек: 7 мужчин (средний возраст 63,4±2,5 года) и 18 женщин (средний возраст 58,2±2,8 года); продолжительность терапии Мексидолом 2,5 мес. В первые 14 дней пациенты получали Мексидол 500 мг/сут внутривенно капельно ежедневно, с последующим применением препарата Мексидол ФОРТЕ 250, таблетки, покрытые оболочкой, по 1 таблетке 250 мг 3 раза в сутки (суточная доза 750 мг) в течение 60 дней. Применение Мексидола проводилось на фоне базисной терапии. Вторую группу составили 25 человек: 5 мужчин (средний возраст 60,2±3,1 года) и 20 женщин (средний возраст 61,6±1,8 года), получающие базисную терапию без Мексидола. Всем 50 пациентам в остром и раннем восстановительном периодах проводились базисная терапия согласно текущим клиническим рекомендациям, а также лечение сопутствующих заболеваний. Оценка неврологических нарушений (двигательных, чувствительных, когнитивных), а также качества жизни и трудоспособности производилась на 1, 15, 24 и 74-е сутки от начала развития ИИ.
Безопасность лечения оценивали по частоте и выраженности нежелательных явлений.
Результаты тестирования и количественных критериев описаны с помощью среднего арифметического (M), стандартного отклонения (SD), достоверность принимали при 95% доверительном интервале. Оценка динамики для каждой группы была проведена с помощью критерия Фридмана. Сравнение значений показателей между группами на каждом визите проведено с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни. Непараметрический Т-критерий Вилкоксона для зависимых выборок (сравнительная оценка исходных и конечных характеристик) оценивал статистически значимые различия в динамике между визитами в каждой группе пациентов.
Результаты и обсуждение
Все пациенты, включенные в исследование, завершили терапию. Группы были сопоставимы по исходным клиническим характеристикам (табл. 1).
Таблица 1. Исходные клинические характеристики обследуемых пациентов (M±SD)
| Шкала | 1-я группа | 2-я группа |
| Модифицированная шкала Рэнкина, баллы | 3,5±0,5 | 3,4±0,5 |
| Шкала инсульта Национального института здоровья, баллы | 11,4±1,8 | 11,2±1,7 |
| Опросник когнитивных нарушений Моса, n | ||
| без выраженных нарушений | 17 | 18 |
| выраженные нарушения | 8 | 7 |
| Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСа) | 18,2±5,4 | 18,3±5,8 |
| Индекс Бартел, баллы | 37±9,6 | 38,4±9,4 |
При оценке по модифицированной шкале Рэнкина выявлена положительная динамика в обеих группах: в 1-й группе изменение балла между первым и последним визитом составило 2,3±0,7, во 2-й группе — 2,0±0,8 (p=0,023), что свидетельствует о более выраженной положительной динамике восстановления утраченной трудоспособности в группе пациентов, получающих Мексидол, по сравнению с группой пациентов без Мексидола.
Положительная динамика отмечалась в обеих группах при оценке по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS). На последнем визите наблюдалась статистически значимая разница между группами терапии по значению суммы баллов по шкале инсульта NIHSS: в 1-й группе 3,2±1,5 балла, во 2-й группе среднее значение было выше — 3,9±1,7 балла (p=0,035) (табл. 2).
Таблица 2. Результаты тестирования по шкале NIHSS, баллы
| M±SD | 1-й визит (1-й день) | 2-й визит (15-й день) | 3-й визит (24-й день) | 4-й визит (74-й день) |
| 1-я группа (n=25) | 11,4±1,8 | 7,7±2,3 | 4,2±2,3 | 3,2±1,5 |
| 2-я группа (n=25) | 11,2±1,7 | 8,4±2,1 | 4,9±2,4 | 3,9±1,7 |
| p*(критерий Манна—Уитни) сравнение значений между группами | 0,586 | 0,301 | 0,129 | 0,035 |
Примечание. Здесь и в табл. 4. Критерий Фридмана (оценка динамики) p*<0,001 для обеих групп; Т-критерий Вилкоксона (сравнительная оценка исходных и конечных характеристик) p*<0,001 для обеих групп.
При тестировании с использованием опросника депрессии (BDI), а также при определении индекса Бартел (BI) обе группы пациентов выявили положительную динамику между первым и последним визитами.
При тестировании с использованием Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МоСа) наблюдалась положительная динамика в обеих группах. Оценка когнитивных функций по шкале МоСа увеличилась в среднем на 3,9 балла от исходного уровня в первой группе пациентов, на 2,9 балла во второй группе; различия значений между группами на 4-м визите статистически достоверны (p=0,043) (табл. 3).
Таблица 3. Результаты тестирования по MoCa, баллы
| M±SD | 1-й визит (1-й день) | 2-й визит (15-й день) | 3-й визит (24-й день) | 4-й визит (74-й день) |
| 1-я группа (n=25) | 18,2±5,4 | 21,2±5,8 | 21,1±6,3 | 22,1±6,1 |
| 2-я группа (n=25) | 18,3±5,8 | 19,6±7,6 | 20,5±7,2 | 21,1±7,5 |
| p* (критерий Манна—Уитни) сравнение значений между группами | 0,325 | 0,315 | 0,305 | 0,043 |
При тестировании по опроснику качества жизни EQ-5D наблюдалась значимая динамика (p<0,001) между значениями на 1-м и 4-м визитах в обеих группах (p<0,001). Статистически значимая разница между группами зафиксирована со 2-го визита, при этом к последнему визиту различия между группами стали более значимыми (табл. 4).
Таблица 4. Результаты тестирования по опроснику качества жизни EQ-5D, баллы
| M±SD | 1-й визит (1-й день) | 2-й визит (15-й день) | 3-й визит (24-й день) | 4-й визит (74-й день) |
| 1-я группа (n=25) | 53,6±17,4 | 71,6±15,8 | 76,7±16,3 | 83,8±15,5 |
| 2-я группа (n=25) | 53,8±20,3 | 64,4±17,6 | 74,3±17,2 | 78,2±17,5 |
| p* (критерий Манна—Уитни) сравнение значений между группами | 0,305 | 0,055 | 0,050 | 0,043 |
Переносимость терапии Мексидолом расценена как хорошая; зарегистрировано 1 нежелательное явление в виде диспептических явлений (изжога) на 3-и сутки приема Мексидол ФОРТЕ, которые прошли самостоятельно на 7-е сутки приема Мексидол ФОРТЕ и не потребовали отмены препарата и дополнительного лечения.
Таким образом, целесообразно рекомендовать длительную и последовательную терапию Мексидолом пациентам в остром и раннем восстановительном периодах полушарного ишемического инсульта: сначала инъекции препарата Мексидол по 500 мг в/в капельно в течение 14 дней (фаза насыщения), с последующим переходом на таблетированную форму препарата Мексидол ФОРТЕ 250 по 250 мг 3 раза в сутки 60 дней (фаза максимизации терапевтического эффекта) в целях улучшения качества жизни, уровня жизнедеятельности и уменьшения функциональных нарушений при высоком профиле безопасности препарата.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.