cпастичность — важнейший элемент клинической картины повреждения верхнего двигательного нейрона, являющийся проблемой для более чем 12 млн человек в мире, ограничивающий повседневную и профессиональную деятельность, оказывающий влияние на самостоятельное передвижение, самообслуживание и приводящий к социальной изоляции пациента [1, 2]. Перечень нозологических форм, при которых в структуре синдрома поражения верхнего мотонейрона наблюдается спастический гипертонус, значителен: 20—40% больных, перенесших инсульт, 65—78% пациентов с повреждениями спинного мозга и 85% больных рассеянным склерозом [3—5].

На первый взгляд диагностика синдрома спастичности не вызывает затруднений. В ее основе лежат признаки центрального пареза и классические, описанные еще в XIX веке феномены (поза Вернике—Манна, симптом «складного ножа» и др.), дополненные за прошедшие полвека набором оценочных шкал и тестов. Тем не менее в диагностике спастичности довольно часто возникают серьезные трудности, поскольку по самому тестированию и различным методикам его выполнения не разработаны диагностические стандарты, кроме этого, не все оценочные шкалы, разработанные за рубежом, методически проработаны и прошли валидизацию в России [6].

В то же время в отношении методов лечения фокальной и сегментарной спастичности в последнее десятилетие достигнут консенсус, что основным методом терапии являются инъекции ботулинического нейротоксина (БоНТ) [7].

Для оценки состояния мышц преимущественно используются следующие шкалы: шкала силы мышечного сокращения и объема произвольных движений (Medical Research Counsile Scale — MRCS), модифицированная шкала Эшворта (Modified Ashword Scale — MAS) и модифицированная шкала Тардье (Modified Tardieu Scale — MTS). Первая из перечисленных шкал позволяет оценивать силу мышц. Использование MAS дает возможность, не прибегая к специальным измерительным приборам и расчетам, оценить тонус мышц и степень подвижности сустава при выполнении пассивного движения. При этом MAS не выявляет нюансы спастичности, такие как реактивность мышцы, зависимость ее сокращения от скорости растяжения сухожилия [7]. Возможности, заложенные в системе оценки по MTS, позволяют не только более детально верифицировать все компоненты спастичности, включающие в себя тонус и реактивность мышц, сопряженные со стретч-рефлексом и коконтракцией, но и количественно оценить мышечную слабость, утомляемость и состояние глубокой чувствительности [8, 9]. При этом полноценной информации о MTS в России нет, ее выполнение методически не проработано, и не апробированы ее отдельные элементы.

С 2016 по 2019 г. в ходе выполнения научно-исследовательской работы по изучению 129 случаев спастичности у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (112 больных) и рассеянным склерозом (17) нами была проведена апробация MTS.

Для диагностики и лечения спастичности использован следующий алгоритм (рис. 1).

Система измерений, заложенная в MTS, производится гониометром и выполняется в одно и то же время дня, а тестируемая конечность при повторном тестировании должна быть помещена в одно и то же положение (рис. 2)

Особенностью применения MTS является оценка изменений тонуса мышц и углов движений в суставе в ответ на провокацию спастической коконтракции (активация мышц-антагонистов движению) и стретч-рефлекса (реакция на растяжение сухожилия), полученных на разных скоростях пассивного движения в суставе.

Скорости выбираются согласно следующим характеристикам:

— как можно медленнее (V1);

— скорость, равная скорости опускаемой конечности, движущейся под действием силы тяжести (V2);

— как можно быстрее, т. е. быстрее, чем скорость естественного падения сегмента конечности под действием силы тяжести (V3).

В последние годы в профессиональном сообществе наблюдается отказ от оценки на скорости V2 [9, 11], что оставляет два фундаментальных показателя (см. рис. 2):

Х_V1 — угол, измеренный на скорости V1;

Х_V3 — угол, измеренный на скорости V3.

Шкала Тардье предлагает гибкую оценочную систему, которая позволяет использовать различные подходы в диагностике спастичности, открывает возможности выбора оценочных параметров, предоставляет варианты как экспресс-оценки на основании одного-двух параметров, так и полномасштабного исследования спастичности и пареза с расчетом индексов и коэффициентов, что дает возможность регистрировать минимальную реабилитационную динамику.

Можно выделить два основных варианта использования MTS. Первый из них предполагает учет балльной оценки, что отражает характеристику реакции мышц и сухожилий в ответ на их растяжение, в основе другого варианта лежит учет угла остановки движения без специальной оценки нюансов реакции мышц. Возможно также сочетанное использование обоих вариантов или использование отдельных элементов из каждого из них.

При применении первого варианта MTS оценка основывается на двух параметрах: степень мышечной реакции (Y) в баллах и угол, на котором достигается мышечная реакция (Х) в градусах.

Для балльной оценки степени мышечной реакции (Y) используется таблица баллов и их интерпретации (см. таблицу).

Главной расчетной величиной 1-го варианта оценки является индекс Тардье (ИТ) — отношение Y (балл) к X (градус), достигнутое на разных скоростях движения в суставе:

ИТ (_{V1, V2, V3})=Y (балл)/X (угол в градусах).

Таким образом, если угол, на котором возникает реакция, и/или балльная оценка меняются в зависимости от скорости, мы получаем три результата. Например, в локтевом суставе:

1) ИТ_V1=1/180=0,005;

2) ИТ_V2=2/90=0,022;

3) ИТ_V3=3/90=0,033.

ИТ_V1 характеризует повышенный мышечный тонус вне реакции на стретч-рефлекс и демонстрирует степень укорочения мышцы. Результаты, полученные на скорости V2 и V3, характеризуют степень реакции мышцы на скорость растяжения сухожилия и являются разной степенью провокации стретч-рефлекса.

Значительная разница между ИТ_V1—V3 (в 2,5 раза и более) может свидетельствовать о степени динамичности мышечно-сухожильной контрактуры или ее отсутствии, что позволяет рассчитывать на хороший результат при применении БоНТ. Незначительная разница в значениях ИТ (в 1,5—2 раза и менее) при выраженном ограничении движения в суставе указывает на худший прогноз и необходимость или активных занятий по растяжению мышц, или диагностики суставной контрактуры [7].

Второй вариант применения MTS фактически не предполагает использования таблицы балльной оценки и основан на многообразии измерений углов движения в суставе и изменений объема движений в зависимости от проявлений спастичности. Регистрируют:

Х_V1 — угол диапазона пассивного движения конечности на медленной скорости (angle arrest);

X_V3 — угол остановки движения конечности на высокой скорости (angle catch);

X_A — угол силы мышцы (угол активного движения в суставе за счет работы мышц-антагонистов спастичности (active motion));

Х_А15 — угол утомляемости мышцы (измеряется через 15 с работы мышц-антагонистов спастичности).

Основной расчетной величиной при втором варианте применения MTS является угол спастичности (X_S):

X_S=Х_V1–X_V3.

В рамках диагностики и лечения необходимо также знать X_N — угол нормального объема движения в конкретном суставе. Это нужно не только для понимания степени спастичности, но и для расчета коэффициентов, предложенных в шкале и характеризующих состояние мышц. Такими коэффициентами являются: 1) коэффициент укорочения (C shorting) мышцы C_SH; 2) коэффициент спастичности (C spasticity) мышцы C_S; 3) коэффициент слабости (C weakness) мышцы C_W; 4) коэффициент утомления (C fatigue) C_F:

1) C_SH=(X_N—X_V1)/X_N;

2) C_S=(X_V1—X_V3)/X_V3;

3) C_w=(X_V1—X_A)/X_V1;

4) C_F=(X_A—X_A15)/X_A.

Измерение X_A, X_A15 и расчет C_F и C_W восполняет еще один важный пробел в неврологии — возможность полноценной количественной оценки пареза, существенно тем самым дополняя использование MRCS [9].

Выделяют также угол мышечной реакции (x), измеренный как разница между вынужденным положением сустава и углом нормального анатомического положения конечности и ее сегментов (относится ко всем суставам, кроме тазобедренных) [8, 12].

В полную систему оценки по Тардье входят метрические параметры не только оценки движения, но и чувствительности. Верификация нарушений глубокой чувствительности достигается измерением угла проприоцепции (X_P). В норме головной мозг фиксирует угловое смещение в суставах до 2—3° [13].

При неврологическом осмотре, как правило, считается достаточным выявить только сам факт нарушения мышечно-суставного чувства. Но для прогноза развития спастичности, качественной диагностики нарушений проприоцепции и оценки реабилитационной динамики этого недостаточно. Данное положение имеет и патофизиологическое обоснование. Одной из версий патогенеза развития спастичности является активация мышечного сокращения в ответ на недостаточность афферентации [6]. Получение информации о степени нарушения проприоцепции позволяет прогнозировать последующее развитие спастичности, предположить результативность и оценить динамику реабилитации, что в свою очередь дает возможность говорить о такой дефиниции, как «реабилитационный потенциал», и планировать объемы, структуру и сроки реабилитации данного пациента.

Полноценное использование всех возможностей шкалы Тардье фактически позволяет составить «паспорт» определенной мышцы. В случаях, когда мы не можем выделить функцию отдельной мышцы, дифференцируя ее от синергистов, мы выявляем влияние спастичности на движение в суставе в целом. Примером этого является работа мышц задней поверхности бедра, у которых мы не можем разделить функцию m. semitendinosus и m. semimbranosus и оценить степень их изолированного влияния на движение в суставе [14].

Регистрацию состояния мышц или ограничений движений в суставе можно представить следующим образом (см. «Паспорт» спастичных мышц):

Особенно важным для использования системы оценки по Тардье является понимание принципов измерения движения в суставе, в частности выбора точки отсчета угла движения. При этом система измерений отличается от принятой в ортопедической практике. Точкой отсчета выбирается точка, противоположная исследуемому движению, или, иначе говоря, измерение проводится от крайних точек сгибания/разгибания, приведения/отведения, пронации/супинации, т. е. точек, к которым стремится ко-контракция. Точка выбирается по оси исследуемого сегмента конечности вне зависимости от того, достигает ли этот сегмент данной точки или нет. Основной задачей при этом является совершить движение от точки наибольшего мышечного расслабления к точке максимального мышечного растяжения. Наглядным примером является исследование движения при разгибании голеностопного сустава при спастичности в его сгибателях (рис. 3)

Углы измеряются от точки, лежащей на продолжении линии оси голени вне пределов возможного сгибания в голеностопном суставе, т. е. отсчет разгибания в суставе априорно начинается с 45°. Оценивается весь диапазон разгибания в суставе отмеренного от линии продолжения голени — до угла 115°. Таким образом, движение осуществляется в сторону максимального растяжения сгибателей сустава. В представленном примере (см. рис. 3) остановка на медленной скорости (V1) происходит в крайней точке разгибания в суставе 115°, что свидетельствует об отсутствии мышечных контрактур. Остановка на быстрой скорости (V3) происходит на 80°, что характеризует стретч-рефлекс и ко-контракцию мышц-сгибателей голеностопного сустава. Рассчитанный угол спастичности в этом случае будет 35°.

В случае, когда необходимо оценить мышцы-разгибатели сустава, движение осуществляется в обратном направлении — в сторону максимального их растяжения и сгибания сустава. Точкой отсчета выбирается точка, лежащая на оси голени, но, поскольку максимальное разгибание стопы достигает 115°, движение начинается только с позиции 65°. Оценивается весь диапазон сгибания в суставе, т. е. до 135°.

Чаще всего спастичность ограничивает следующие движения: сгибание и отведение в плечевом суставе, разгибание в локтевом, лучезапястном и суставах кисти, супинацию предплечья, разгибание/сгибание тазобедренного и коленного суставов, отведение бедра, разгибание и пронацию стопы, разгибание пальцев стопы [14, 16]. Соответственно точка отсчета для измерения объема этих движений будет расположена в точке максимального сокращения мышц, препятствующих этому движению (рис. 4, 5).

Рассматривая лечение спастичности в рамках реабилитационного процесса и учитывая, что терапевтическое воздействие на спастичность имеет своей конечной целью нормализацию жизни и деятельности пациента, J.-M. Gracies и соавт. [9] рекомендуют следующую пошаговую стратегию использования шкалы Тардье:

Шаг 1 — максимальный объем пассивного движения (PROM — passive range of motion) в суставе при медленной скорости, оценка степени укорочения мышцы (angle arest) = X_V1.

Шаг 2 — пассивное движение в суставе при быстрой скорости, оценка степени спастичности (Y и/или angle catch) = X_V3.

Шаг 3 — активное движение в суставе, оценка силы = X_A.

Шаг 4 — активные и быстрые движения в суставе за 15 с с последующим измерением угла, оценка утомляемости = X_A15.

Шаг 5 — оценка функции конечности и деятельности человека (различные тесты активности и участия (LASIS, Френчай, тест ходьбы на 10 м и др.) = F (функция конечности).

Место и роль MTS в реабилитации продемонстрированы в следующем алгоритме реабилитационного подхода к пациентам со спастическим парезом (рис. 6)

Возможно применение MTS и в самом ограниченном виде. Для этого достаточно измерить X_V1 и X_V3 и рассчитать X_S. Регистрация этих трех параметров и их изменения позволят в достаточной мере оценить эффективность ботулинотерапии и реабилитационную динамику.

Использование MTS позволяет сделать вывод, насколько введение БоНТ оказало влияние на реабилитацию пациента со спастичностью. Выбор специалистом препарата БоНТ для лечения спастичности основывается на опыте и анализе многих факторов, среди которых одним из наиболее весомых оказывается фармакоэкономика. В среднем сроки действия различных препаратов БоНТ у пациентов со спастичностью достигают 12—14 нед. При этом данные последних клинических исследований с участием пациентов со спастическим парезом как верхних, так и нижних конечностей показали увеличение сроков межинъекционного периода при применении препарата Абоботулотоксин, А (Диспорт). В частности, отмечено сохранение эффекта на протяжении 20 нед и более (высокий уровень доказательности AUL, ALL), что может быть связано с бо́льшим содержанием активного нейротоксина в рекомендованной дозе по сравнению с другими препаратами БоНТ [17—19].

Таким образом, этапами применения MTS при лечении спастичности БоНТ являются: 1) тестирование перед инъекцией; 2) тестирование через 3—4 нед после инъекции, что демонстрирует эффективность БоНТ; 3) тестирование через 12—20 нед после инъекции БоНТ. Оценка в данном временнóм интервале показывает эффективность реабилитации, а также является базовой оценкой для принятия решения о следующей инъекционной сессии.

Модифицированная шкала Тардье (MTS) удобна для полномасштабной диагностики основных элементов клинической картины повреждения центральной нервной системы, таких как парез, спастичность, нарушение проприоцепции, и позволяет качественно и количественно оценить динамику лечения и реабилитации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Коваленко А.П. — e-mail: kvlnko73@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-5762-5632

Мисиков В.К. — e-mail: 1901viktor@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9765-0664

Искра Д.А. — e-mail: iskradm@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4947-4779

Кошкарев М.А. — e-mail: maximuskosh7@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8908-8517

Синельников К.А. — e-mail: sinelnikov_84@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0003-4266-1950

Как цитировать:

Коваленко А.П., Мисиков В.К., Искра Д.А., Кошкарев М.А., Синельников К.А. Шкала Тардье в диагностике спастичности. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(9):83-90. https://doi.org/10.17116/jnevro201911909183

Автор, ответственный за переписку: Коваленко Александр Павлович — e-mail: kvlnko73@gmail.com