Комбинированная нейропротекция в лечении постинсультных афазий

Авторы:
  • М. Н. Сафронова
    ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия; ГАУЗ КО «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн», Кемерово, Россия
  • А. В. Коваленко
    ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия; ГБУЗ КО «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер им. акад Л.С. Барбараша», Кемерово, Россия; ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия
  • О. А. Мизюркина
    ГБУЗ КО «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер им. акад Л.С. Барбараша», Кемерово, Россия
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(7): 20-26
Просмотрено: 177 Скачано: 112

Сосудистые заболевания головного мозга на протяжении длительного времени остаются важнейшей медико-социальной проблемой из-за широкой распространенности и высокого уровня инвалидизации. Каждый год около 10 млн человек в мире переносят инсульт, в России этот показатель составляет более 450 тыс. [1, 2]. Смертность от цереброваскулярных заболеваний достигает в экономически развитых странах 11—12%. Ежегодная смертность от инсультов в Российской Федерации — одна из наиболее высоких в мире (175 на 100 тыс. населения) [2]. Говоря о широкой распространенности инсульта, нельзя забывать и о социально-экономическом аспекте данной проблемы. Инвалидизация вследствие инсульта в России занимает первое место среди других заболеваний и составляет 3,2 на 10 тыс. населения в год [3].

По данным литературы, практически в каждом клиническом случае постинсультное состояние сопровождается нарушениями высших психических функций [4]. Афазии относятся к наиболее частым проявлениям очагового неврологического дефицита при инсульте, приводящим к инвалидизации пациентов. Речь — одна из наиболее сложно организованных высших корковых функций, и ее восстановление происходит медленнее в сравнении с двигательными, чувствительными, вестибулярными и другими нарушениями [5, 6]; по данным разных авторов, речевая реабилитация занимает от 2 до 6 лет и более [7—11]. При этом речевые расстройства значительно ухудшают качество жизни пациентов и зачастую являются единственным препятствием для их возвращения к работе [12—16].

В связи с широкой распространенностью и высокой социальной значимостью проблема восстановления речи после инсульта неоднократно освещалась в работах отечественных и зарубежных авторов. Одной из наиболее значимых проблем является подбор адекватной терапии афатических расстройств, которая позволила бы в максимально короткие сроки добиться значительного улучшения речевой функции. Основными методами реабилитации речевых нарушений являются занятия по восстановлению речи, чтения и письма, которые проводят логопеды-афазиологи [8, 13, 17, 18], а также применение нейропротективных лекарственных средств, способных оказывать активирующее влияние на когнитивные функции мозга и позволяющих решить проблему быстрой истощаемости во время логотерапии [6, 19]. Под нейропротекторами понимают препараты, которые обеспечивают уменьшение повреждения, улучшение выживаемости нейронов в неблагоприятных условиях.

До настоящего момента проблема применения препаратов нейропротективного действия в остром периоде инсульта широко обсуждается. Большинство авторов склоняются к мнению, что раннее назначение данной группы препаратов позволяет улучшить прогноз, увеличить период «терапевтического окна», уменьшить размеры ишемического очага [1, 20, 21]. По превалирующему механизму действия все нейропротекторы можно разделить на основные группы: нейрометаболические препараты, антиоксиданты и антигипоксанты, нейромодуляторы, нейротрансмиттеры. Однако большинство препаратов оказывает многообразное воздействие на метаболизм мозга и микроциркуляцию, и лекарственные средства, относящиеся ко вторичным нейропротекторам, зачастую воздействуют также и на начальные этапы повреждения мозга в условиях острой фокальной ишемии.

Сегодня активно ведется поиск эффективных лекарственных средств для первичной и вторичной цитопротекции, разрабатывается идея «идеального» нейропротектора, который мог бы влиять одновременно на все ключевые звенья ишемического каскада: препятствовать развитию внутриклеточного ацидоза, оксидативного стресса, активизировать гликолиз, корректировать медиаторный дисбаланс [22—25].

Одной из причин негативных результатов исследования нейропротективных препаратов является применение в лечении нецелесообразных их комбинаций, а также использование в монотерапии. При назначении цитопротекторов зачастую не учитывается механизм их действия, влияние на определенные звенья ишемического каскада [23, 26—28].

Цель исследования — оценить эффективность комбинированной нейропротекции в восстановлении речевой функции у больных в остром периоде ишемического инсульта (ИИ) в каротидной системе.

Материал и методы

Всего в исследование были включены 257 пациентов с ИИ, из них 152 (59,1%) мужчин, 105 (40,9%) женщин. Медиана возраста в общей группе составила 60 (55; 72) лет. Нарушения речи были представлены моторной (n=113, 44,0%) и сенсомоторной (n=144, 56,0%) афазиями.

Критерии включения в исследование: ИИ до 24 ч от момента проявления первых симптомов; инсульт в доминантном левом полушарии; наличие речевых нарушений по типу афазии; исходная тяжесть от 9 до 20 баллов по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale); отсутствие указаний на когнитивные нарушения в анамнезе.

Критерии невключения: геморрагический инсульт; транзиторная ишемическая атака; повторное нарушение мозгового кровообращения; правополушарный инсульт у левшей, амбидекстрия; указание на тяжелую черепно-мозговую травму или нейроинфекцию в анамнезе; наличие очаговых изменений головного мозга по результатам нейровизуализации в сроки, предшествующие развитию инсульта; нарушение сознания; наличие постинсультных депрессивных расстройств (более 6 баллов по шкале депрессии Гамильтона); легкие речевые нарушения более 12 баллов по шкале опросника речи.

На первом этапе исследования в течение 1-х суток от начала заболевания все пациенты были осмотрены неврологом и логопедом. Проводили оценку исходной степени тяжести инсульта и афатических расстройств, тестирование на нарушение экспрессивной и импрессивной речи, определение типа афазии. Степень выраженности речевых нарушений оценивали с использованием стандартного опросника речи (Speech Questionnaire — SQ) [29]. В течение последующих 3 нед больные получали весь комплекс предусмотренных стандартами лечебных и реабилитационных мероприятий, включающих в том числе нейропротективную терапию и логопедические занятия по восстановлению речи, чтения и письма.

Нейропротективная терапия была представлена препаратами метаболического, антиоксидантного, нейромодулирующего и нейротрансмиттерного действия в монотерапии либо различных комбинациях. Так, 38 больных получали актовегин в монотерапии, 39 — мексидол, 42 — мексидол в комбинации с цераксоном, 39 — с глиатилином, 34 — с кортексином. Цераксон в монотерапии был назначен 30 больным, глиатилин в монотерапии — 35. Все препараты применяли в стандартных дозировках, рекомендованных для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения:

— актовегин: 20 мл (800 мг) внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в сутки;

— мексидол: 5 мл (250 мг) внутривенно струйно или капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 2 раза в сутки;

— цераксон: 4 мл (1000 мг) внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 2 раза в сутки;

— глиатилин: 4 мл (1000 мг) внутривенно капельно на 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в сутки;

— кортексин: 10 мг внутримышечно на 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в сутки.

Длительность терапии составила 10 дней.

На втором этапе оценивали уровень восстановления речевой функции у больных на 21-е сутки от начала заболевания, после проведенного курса реабилитации, нейропротективной терапии, логотерапии. Степень восстановления речи характеризовалась уровнем прироста балла по шкале SQ от исходного (ΔSQ).

На основании полученных данных все больные были разделены на две группы: 1-я группа — 143 (55,7%) больных с показателем прироста балла по опроснику речи ΔSQ≤6 (низкий уровень восстановления); 2-я группа — 114 (44,3%) больных с ΔSQ>6 (высокий уровень восстановления).

Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, исходному уровню речевых нарушений (табл. 1).

Таблица 1. Краткая характеристика больных Примечание. * — статистически значимые различия.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программного обеспечения MS Win 8.1/MS Office 2013 Pro Ru и IBM SPSS Statistics 22. Характер распределения количественных признаков оценивали с помощью критерия Шапиро—Уилка. Поскольку распределение признаков во всех исследуемых группах отличалось от нормального, количественные признаки описаны с помощью медианы (Ме) и интерквартильного размаха (25-й, 75-й процентили) в формате Ме (LQ; UQ). В работе был использован стандартный опросник речи, имеющий дискретные шкалы, они также описаны медианой (Ме), интерквартильным размахом и представлены в формате Ме (LQ; UQ).

При статистической обработке данных применяли методы непараметрической статистики: для сравнения нескольких независимых групп (при числе значений признака более 5) — ранговый дисперсионный анализ Краскела—Уоллиса (Н), для двух независимых выборок — критерий Манна—Уитни (U). Качественные признаки поданы в формате абсолютной и относительной величин (частоты). Сравнение частот проводили с использованием критерия Пирсона χ2 и критерия Фишера для анализа четырехпольных таблиц.

При проверке нулевых гипотез критическое значение уровня статистической значимости принимали равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости (р) статистического критерия этой величины принимали нулевую гипотезу.

Результаты

Были выделены семь групп больных, которые получали нейропротективную терапию следующими препаратами в монотерапии:

— актовегин (n=38; 14,8%);

— мексидол (n=39; 15,2%);

— цераксон (n=30; 11,7%);

— глиатилин (n=35; 13,6%);

или в следующих комбинациях:

— мексидол и кортексин (n=34; 13,2%);

— мексидол и цераксон (n=42; 16,3%);

— мексидол и глиатилин (n=39; 15,2%).

При оценке полученных таблиц сопряженности (табл. 2)

Таблица 2. Сравнительная характеристика групп с различной нейропротективной терапией. Таблица сопряженности: терапия—степень восстановления
наибольшую эффективность показал нейромодулятор кортексин в сочетании с мексидолом, обладающим преимущественно антиоксидантной активностью, — из 34 пациентов восстановление речи >6 баллов наблюдали у 24 (70,6%), тогда как низкий уровень восстановления — ≤6 баллов — всего у 10 (29,4%) больных.

Наименьшая эффективность отмечена при применении глиатилина в монотерапии: ΔSQ≤6 баллов у 24 (68,6%) больных, >6 баллов — у 11 (31,4%), а также при использовании комбинаций мексидола с препаратом, обладающим нейротрансмиттерной активностью: на фоне терапии цераксоном и мексидолом низкий уровень восстановления речевой функции имели 26 (61,9%) пациентов, высокий — 16 (38,1%), мексидолом и глиатилином — 18 (46,2%) человек с достаточным восстановлением против 21 (53,8%) с небольшим приростом среднего балла (ΔSQ≤6).

Монотерапия лекарственными средствами группы антиоксидантов также не показала достаточного эффекта: при назначении мексидола 23 (59,0%) пациента вошли в 1-ю группу и только 16 (41,0%) — во 2-ю; при применении актовегина показатели равны 23 (60,5%) и 15 (39,5%) в 1-й и 2-й группах соответственно.

При сравнении восстановления речи во всех группах достигнутый уровень статистической значимости р=0,041 (табл. 3).

Таблица 3. Уровень статистической значимости Примечание. * — в 0 (0,0%) ячейках ожидаемая частота меньше 5. Минимальная ожидаемая частота равна 13,19.

Результаты множественных парных сравнений приведены в табл. 4.

Таблица 4. Уровень статистической значимости для парных сравнений Примечание. * — статистически значимые различия.
Данные показатели также подтверждают эффективность применения комбинации кортексина с мексидолом при лечении постинсультных афатических расстройств: статистически значимые различия выявлены при сравнении со всеми остальными группами препаратов, применяемых как в монотерапии, так и в комбинациях. При парных сравнениях других групп достоверных различий выявлено не было (p>0,05).

Следует отметить, что комбинация кортексина и мексидола была единственной изученной нами, в которой совместно применялись препараты с нейромодулирующим и антиоксидантным действием. Две другие комбинации были представлены препаратами, направленными на преодоление холинергической недостаточности (цераксон, глиатилин), и антиоксидантом (мексидол). В монотерапии же применялись препараты с преимущественным антиоксидантным действием (актовегин, мексидол) и те же холинергические препараты (цераксон, глиатилин).

Обсуждение

Исследования нейропротективной терапии постинсультных афазий имеют достаточно противоречивые результаты. Есть данные о влиянии таких препаратов, как кортексин [30—34], милдронат [35, 36], церебролизин [37, 38]; целлекс [39—42], цитофлавин [43], глиатилин [44, 45], пирацетам [46] на восстановление речи при афазии. Важным аспектом повышения эффективности коррекции гипоксии и ишемии при инсульте является применение фармакологически эффективных препаратов в оптимальных дозировках, а также использование патогенетически обоснованных комбинаций нейропротекторов.

Комбинацию, сопоставимую с той, что показала высокую эффективность в нашем исследовании (нейромодулятор + антиоксидант), исследовали в ряде других работ. Н.А. Ходжаева в своих исследованиях также показывает аналогичные результаты при применении милдроната и церебролизина в терапии ИИ [47].

Сочетанное применение антиоксиданта и нейромодулятора является патогенетически обоснованным, так как эти препараты воздействуют на разные звенья ишемического каскада, дополняя эффекты друг друга. Так, мексидол ингибирует процессы перекисного окисления липидов, повышает активность супероксиддисмутазы, модулирует активность мембраносвязанных ферментов, усиливает компенсаторную активность аэробного гликолиза и снижение степени угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии, увеличивает содержание аденозинтрифосфата, креатинфосфата и активирует энергосинтезирующие функции митохондрий. Механизм действия кортексина обусловлен активацией пептидов нейронов и нейротрофических факторов мозга, оптимизацией баланса метаболизма возбуждающих и тормозных аминокислот, дофамина, серотонина, ГАМКергическим воздействием, предотвращением образования свободных радикалов.

Препараты, направленные на преодоление холинергической недостаточности (цераксон, глиатилин), в нашем исследовании достаточного эффекта не показали. Вероятно, это связано с тем, что при возможных положительных эффектах данных препаратов конкретной точки приложения в патогенезе ишемического каскада (холинергическая недостаточность) они не имеют.

Таким образом, пациентам с афатическими речевыми нарушениями в остром периоде ИИ целесообразно с 1-х суток назначать комбинированную нейропротективную терапию препаратами с нейромодуляторной и антиоксидантной активностью.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сафронова М.Н. — e-mail: marie180387@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5139-4121

Коваленко А.В. — e-mail: kovaav@kemcardio.ru

Мизюркина О.А. — логопед, МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барбараша»

Как цитировать:

Сафронова М.Н., Коваленко А.В., Мизюркина О.А. Комбинированная нейропротекция в лечении постинсультных афазий. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(7):20-26. https://doi.org/10.17116/jnevro201911907120

Автор, ответственный за переписку: Сафронова Марина Николаевна —e-mail: marie180387@mail.ru

Список литературы:

  1. Шамалов Н.А., Шетова И.М. Комбинированная цитопротекция в лечении нарушений мозгового кровообращения. Эффективная фармакотерапия. 2011;3:12-14.
  2. Инсульт. Руководство для врачей. Под ред. Стаховской Л.В., Котова С.В. М.: МИА; 2014.
  3. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Киликовский В.В., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю. Проблема инсульта в Российской Федерации. Качество жизни. 2006;2(13):10-14.
  4. Астаева А.В., Епанешникова Н.В. Нейропсихологическая характеристика нарушений речи при острых нарушениях мозгового кровообращения и проблемы их классификации в отечественной и зарубежной нейропсихологии. Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология. 2012;6(265):73-79.
  5. Бердникович Е.С. Восстановление речевых нарушений — постинсультная афазия. Социально-гуманитарные знания. 2014;3:308-314.
  6. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Ранняя реабилитация больных, перенесших инсульт. Роль медикаментозной терапии. Нервные болезни. 2014;1:22-25.
  7. Кузьмина М.С., Челышева И.А., Герасимова Ю.А., Лаврентьева Л.В. Расстройства речи при острых нарушениях мозгового кровообращения. Вестник Ивановской медицинской академии. 2013;4:66.
  8. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. М.: Академ. проспект; 2000.
  9. Столярова Л.Г., Шохор-Троцкая М.К. Особенности динамики речи у больных с различными вариантами моторной афазии при инсульте. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1981;1:10-15.
  10. Hillis AE, Tippett DC. Stroke recovery: surprising influences and residual consequences. Advances in Medicine. 2014;1-10. https://doi.org/10.1155/2014/378263
  11. Smania N, Gandolfi М, Aglioti SM, Girardi Р, Fiaschi А, Girardi F. How long is the recovery of global aphasia? Twenty-five years of follow-up in a patient with left hemisphere stroke. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2010;24(9):871-875. https://doi.org/10.1177/1545968310368962
  12. Вишнева А.Е. Особенности самооценки у больных с различными речевыми нарушениями. Национальный психологический журнал. 2016;1(21):53-61. https://doi.org/10.11621/npj.2016.0107
  13. Цветкова Л.С. Нейропсихология и афазия: новый подход. Воронеж: Издательство Московского психолого-социального института; МОДЭК; 2001.
  14. Шипкова К.М. Качество жизни, личностные ожидания и потребности больных с афазией. Актуальные проблемы психологического знания. 2015;2:114-124.
  15. Fotiadou D, Northcott S, Chatzidaki А, Hilari К. Aphasia blog talk: How does stroke and aphasia affect a person’s social relationships? Aphasiology. 2014;28(11):1281-1300. https://doi.org/10.1080/02687038.2014.928664
  16. Hersh D. «Hopeless, sorry, hopeless». Co-constructing narratives of care with people who have aphasia post-stroke. Topics in Language Disorders. 2015;35(3):219-236. https://doi.org/10.1097/tld.0000000000000060
  17. Бурлакова М.К. Речь и афазия. М.: Медицина; 1997.
  18. Цветкова Л.С. Афазиология: современные проблемы и пути их решения. Избранные психологические труды. М.: МПСИ; Воронеж: МОДЭК; 2011.
  19. Шахпаронова Н.В., Кадыков А.С., Кашина Е.М. Реабилитация больных, перенесших инсульт. Восстановление двигательных, речевых, когнитивных функций. Трудный пациент. 2012;10(11):22-27.
  20. Воронина Т.А., Середенин С.Б. Ноотропные препараты, достижения и новые проблемы. Экспериментальная и клиническая фармакология. 1998;61(4):3-9.
  21. Кожинова А.В., Левин О.С. Фармакотерапия больных, перенесших ишемический инсульт, в период реабилитации. Современная терапия в психиатрии и неврологии. 2015;1:4-11.
  22. Лесиовская Е.Е. Антигипоксанты прямого действия — перспективные нейропротекторы. Terra Medica. 2012;4:49-57.
  23. Нейропротекция: модели, механизмы, терапия. Под ред. Бэра М. Пер. с англ. Под ред. Зыкова В.П., Камчатнова П.Р. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний; 2015.
  24. Majid A. Neuroprotection in stroke: past, present, and future. ISRN Neurology. 2014;1-17. https://doi.org/10.1155/2014/515716
  25. Namura S, Ooboshi Н, Liu J, Yenari MA. Neuroprotection after cerebral ischemia. Annals of the New York Academy of Sciences. 2013;1278:25-32. https://doi.org/10.1111/nyas.12087
  26. Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В., Баранцевич Е.Р., Болевич С.Б., Федин А.И., Силина Е.В., Хоконов М.А. Второй шанс (современные представления об энергокоррекции). Изд. 2-е испр. и доп. М.: МИГ «Медицинская книга»; 2011.
  27. Пирадов М.А., Танашян М.М., Домашенко М.А., Сергеев Д.В., Максимова М.Ю. Нейропротекция при цереброваскулярных заболеваниях: поиск жизни на Марсе или перспективное направление лечения? Часть 1. Острые нарушения мозгового кровообращения. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2015;9(1):41-50.
  28. Carrillo-Mora Р, Alcantar-Shramm JM, Almaguer-Benavides KM, Macías-Gallardo, Fuentes-Bello А, Rodríguez-Barragán MA. Pharmacological Stimulation of Neuronal Plasticity in Acquired Brain Injury. Clinical Neuropharmacology. 2017;40(3):131-139. https://doi.org/10.1097/wnf.0000000000000217
  29. Lincoln NB. The Speech Questionnaire: an assessment of functional language ability. International Rehabilitation Medicine. 1982;4(3):114-117.
  30. Дмитриенко Д.В., Шетекаури С.А. Церебропротекция нейропептидами острейшего периода ишемического инсульта. Нейропротекция острой и хронический недостаточности мозгового кровообращения. Под ред. Скоромца А.А., Дьяконова М.М. СПб.: Наука; 2007.
  31. Коваленко А.В., Сафронова М.Н., Мизюркина О.А. Влияние кортексина на восстановление речевой функции в остром периоде инсульта. Цереброваскулярная патология — новые возможности низкодозированной нейропротекции. Под ред. Скоромца А.А., Стаховской Л.В. СПб.: Наука; 2014.
  32. Куренкова Н.А., Филатова М.С., Попов Д.В., Макарова Л.Д., Маханьков О.В. Эффективность кортексина при ранней реабилитации больных с ишемическим инсультом. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2015;3:115-117.
  33. Михалевич С.А., Живицкая Н.Ю. Церебральные инсульты — расстройства речи, динамика при лечении кортексином. Нейропротекция острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения. Под ред. Скоромца А.А., Дьяконова М.М. СПб.: Наука; 2007.
  34. Скороходов А.П. Опыт нейропротекции при терапии ишемического и геморрагического инсультов. Нейропротекция острой и хронический недостаточности мозгового кровообращения. Под ред. Скоромца А.А., Дьяконова М.М. СПб.: Наука; 2007.
  35. Максимова М.Ю., Кистенев Б.А., Домашенко М.А., Федорова Т.Н., Шарыпова Т.Н. Клиническая эффективность и антиоксидантная активность милдроната при ишемическом инсульте. Российский кардиологический журнал. 2009;4(78):55-63.
  36. Максимова М.Ю., Федорова Т.Н., Шарыпова Т.Н. Применение милдроната в лечении больных с нарушениями мозгового кровообращения. Фарматека. 2013;9(262):84-94.
  37. Шишкова В.Н., Зотова Л.И., Ременник А.Ю., Керимова Е.И. Влияние церебролизина на постинсультную афазию и уровень фактора роста нервов при нарушениях углеводного обмена. Доктор.Ру. 2015;5-6(106-107):25-30.
  38. Шишкова В.Н., Зотова Л.И., Малюкова Н.Г., Сутюшева И.Р., Кан Н.В., Гасанова Е.М., Керимова Е.И. Оценка влияния терапии церебролизином у пациентов с постинсультной афазией на уровень BDNF в зависимости от наличия или отсутствия нарушений углеводного обмена. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2015;115(5):57-63. https://doi.org/10.17116/jnevro20151155157-63
  39. Бельская Г.Н., Пизова Н.В., Соколов М.А., Измайлов И.А. Влияние нейропротективной терапии на течение церебрального инсульта. Медицинский совет. 2016;11:26-31. https://doi.org/10.21518/2079-701x-2016-11-26-31
  40. Бельская Г.Н., Крылова Л.Г., Соколов М.А., Измайлов И.А. Возможности коррекции речевых расстройств в остром периоде ишемического инсульта с помощью нейропротективной терапии. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2015;115(9-2):60-63. https://doi.org/10.17116/jnevro20151159260-63
  41. Коваленко А.В., Сафронова М.Н. Влияние целлекса на восстановление когнитивных и речевых нарушений в остром периоде инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2015;115(1):40-44. https://doi.org/10.17116/jnevro20151151140-44
  42. Котов С.В., Белова Ю.А., Щербакова М.М., Червинская А.Д., Исакова Е.В., Волченкова Т.В. Восстановление речевых функций у больных с афазией в раннем реабилитационном периоде ишемического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2017;117(2):38-41. https://doi.org/10.17116/jnevro20171172138-41
  43. Федин А.И., Румянцева С.А., Пирадов М.А., Шоломов И.И. Эффективность нейрометаболического протектора цитофлавина при инфаркте мозга (многоцентровое рандомизированное исследование). Практическая медицина. 2007;3(22):78.
  44. Одинак М.М., Вознюк И.А., Пирадов М.А., Румянцева С.А., Кузнецов А.Н., Янишевский С.Н., Голохвастов С.Ю., Цыган Н.В. Многоцентровое (пилотное) исследование эффективности глиатилина при остром ишемическом инсульте. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2010;4(1):20-28.
  45. Померанцев И.А., Шутенко И.В. Опыт применения глиатилина при речевой реабилитации больных с моторной афазией после перенесенного ишемического инсульта. Нервные болезни. 2004;2:28-29.
  46. Greener J, Enderby Р, Whurr R. Pharmacological treatment for aphasia following stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001;4:CD000424. Accessed April 4, 2018. http://cochranelibrary-wiley.com/wol1/doi/10.1002/14651858.CD000424/full https://doi.org/10.1002/14651858.cd000424
  47. Ходжаева Н.А. Нейропротекторная терапия ишемического мозгового инсульта путем комбинированного применения препаратов милдроната и церебролизина. Неврология (Ташкент). 2007;1:19-21.