Головные боли напряжения у детей и подростков: коморбидность с эмоциональными и поведенческими расстройствами

Головная боль напряжения (ГБН) является наиболее часто встречающейся формой первичных ГБ. ГБН страдают 18—25% детей и подростков, причем число пациентов и их обращений за медицинской помощью возрастает при переходе от детства к отрочеству [1]. Среди взрослого населения частота ГБН достигает 30—78%, что приводит к значительным социально-экономическим последствиям [2].

Для ГБН характерна легкая или умеренная, повторяющаяся двусторонняя головная боль сжимающего, давящего или ноющего (не пульсирующего) характера. По диагностическим критериям продолжительность приступа ГБН составляет от 30 мин до 7 сут (с некоторым колебанием интенсивности боли). ГБН может сопровождаться свето- или звукобоязнью (но не обоими признаками сразу), не усиливается под влиянием обычной физической активности и не сопровождается рвотой [3, 4]. При хронической ГБН возможно наличие тошноты.

По частоте приступов ГБН подразделяют на нечастую эпизодическую, возникающую в среднем менее 1 раза в мес (менее 12 раз в год), частую эпизодическую (ЧЭГБН) — от 1 до 14 раз в 1 мес в среднем за период более 3 мес (от 12 до 180 дней в году) и хроническую (ХГБН) — более 15 дней в 1 мес в среднем за период более 3 мес (или более 180 дней в году). Для постановки диагноза эпизодической ГБН необходимо наличие как минимум 10 эпизодов головной боли, соответствующих диагностическим критериям.

Ранее основное значение в развитии ГБН отводили психогенным механизмам, но в исследованиях последних лет были получены данные, свидетельствующие о наличии ее нейробиологической основы [1, 5]. В последней Международной классификации головных болей 3-го пересмотра (МКГБ) [4] ГБН отнесена к первичным цефалгиям, которые не связаны с органическим поражением головного мозга и других структур, расположенных в области головы и шеи.

Предрасполагающими факторами для возникновения ГБН являются тревожность, наличие клинически значимой психотравмирующей ситуации, трудности адаптации к новой обстановке, неспособность к психологическому и мышечному расслаблению, расстройства сна. Показано, что эмоциональные нарушения у детей с ГБН часто приводят к трудностям их социально-психологической адаптации [6].

Цель исследования — изучение частоты эмоциональных нарушений и расстройств поведения у детей и подростков с ЧЭГБН и ХГБН.

Обследованы 150 пациентов (75 мальчиков и 75 девочек) в возрасте 8—16 лет с ЧЭГБН и ХГБН.

Диагноз ГБН устанавливали на основании диагностических критериев МКГБ 2-го и 3-го пересмотров [3, 4], диагноз эмоциональных и поведенческих расстройств — по критериям МКБ-10 [7] и DSM-5 [8]. Распределение пациентов с ГБН по частоте ГБН, возрасту и полу представлено в табл. 1.

Когорту обследованных пациентов с ГБН формировали в порядке их обращаемости. Как следует из табл. 1, в возрасте 8—11 лет находился 51 (34,0%) пациент, а 12—16 лет — 99 (66,0%) пациентов, что может отражать увеличение распространенности ГБН в педиатрической популяции с возрастом. При этом в структуре ГБН как у девочек, так и у мальчиков преобладали ЧЭГБН; всего они отмечены у 91 (60,7%) пациента, тогда как ХГБН — у 59 (39,3%). Соотношение пациентов мужского и женского пола в подгруппе с ЧЭГБН составило 1,17:1,00, а с ХГБН — 0,79:1,00.

Оценка выраженности эмоциональных и поведенческих проблем в сравнении со здоровыми ровесниками проведена с помощью анкетирования родителей пациентов по опроснику «Сильные стороны и трудности (ССТ)» [9]. Метод рекомендован экспертами ВОЗ для проведения эпидемиологических исследований детского населения с целью получения данных об эмоциональных, поведенческих (в частности, гиперкинетических) расстройствах [10]. Опросник ССТ включает 25 утверждений, характеризующих указанные особенности ребенка. Для каждого утверждения требуется выбрать одну оценку («неверно», «отчасти верно» или «верно»). Оценки в баллах даются по 5 шкалам: эмоциональные нарушения, проблемы поведения, гиперактивность и невнимательность, трудности отношений со сверстниками, просоциальная направленность поведения в обществе.

Контрольная группа включала здоровых детей и подростков 8—16 лет (103 мальчика и 117 девочек), не имевших трудностей в школьном обучении, эмоциональных и поведенческих расстройств, родители которых также ответили на вопросы анкеты ССТ.

При статистической обработке результатов использовали непараметрические методы, в частности определение U-критерия Манна—Уитни для независимых выборок. Расчеты проводили с помощью компьютерной программы SPSS Statistics, версия 23 (2015). Значимыми считали различия с контрольной группой при показателях p<0,01.

Общая оценка трудностей по опроснику ССТ (табл. 2 и 3)

Следует отметить, что как в 8—11 лет, так и в 12—16 лет пациенты с ГБН не отличались от здоровых сверстников по показателю «Просоциальная направленность поведения». Более того, в подгруппах мальчиков с ГБН 8—11, 12—16 лет и девочек с ГБН 12—16 лет прослеживалась тенденция к опережению ровесников в формировании навыков социального взаимодействия. Большинство пациентов с ГБН внимательно относились к чувствам других людей, проявляли готовность делиться чем-либо с другими детьми (угощением, игрушками, карандашами и т. д.), помочь другим людям (родителям, учителям, детям), выражать сопереживание, если кто-нибудь расстроен, обижен или болен, а также проявлять доброту по отношению к младшим.

В ходе клинического обследования наличие эмоциональных и поведенческих нарушений у ряда пациентов с ГБН было подтверждено (табл. 4 и 5).

У пациентов с ГБН чаще, чем среди детского населения, диагностированы эмоциональные нарушения (см. табл. 4): тревожные расстройства (68,0% мальчиков, 77,3% девочек) и расстройства настроения (4,0% мальчиков, 2,7% девочек). Таким образом, у большинства обследованных пациентов наблюдали тревожные расстройства, и только у 41 (27,3%) пациента они отсутствовали. Как видно из табл. 4, частота тревожных расстройств была наиболее высокой в подгруппах мальчиков 8—11 лет (79,3%), девочек 8—11 лет (68,2%) и 12—16 лет (81,1%), тогда как среди мальчиков 12—16 лет она составила 60,9%. Прослеживалась отчетливая тенденция к более высокой частоте встречаемости тревожных расстройств при ХГБН.

Следует отметить, что в педиатрической популяции частота встречаемости тревожных расстройств варьирует от 9 до 32% и, как это также характерно для ГБН, имеет тенденцию к возрастанию при переходе от младших возрастных групп к более старшим [11, 12]. Среди пациентов с ГБН увеличение частоты встречаемости тревожных расстройств отмечено при сравнении подгрупп детского и подросткового возраста у мальчиков с ХГБН (от 75,0 до 77,8%), наиболее очевидно у девочек с ЧЭГБН (от 60,0 до 77,8%) при сохранении на высоком уровне при ХГБН (85,7 и 84,6%).

На рисунке

Расстройства настроения (в форме дистимического расстройства) выявлены у 3 (4,0%) пациентов с ГБН мужского пола и у 2 (2,7%) пациентов женского пола. Они наблюдались только в возрастной подгруппе 12—16 лет: дистимическим расстройством страдали 3 юноши и 2 девушки.

Расстройства поведения у детей и подростков с ГБН (табл. 5) были представлены в форме синдрома дефицита внимания с гиперактивностью — СДВГ (45,3% мальчиков, 13,3% девочек), оппозиционно-вызывающего расстройства — ОВР (26,7% мальчиков, 18,7% девочек), причем у некоторых из этих пациентов наблюдалось сочетание СДВГ и ОВР (17,3% мальчиков, 10,7% девочек). Преобладание при СДВГ и ОВР пациентов мужского пола соответствует гендерным особенностям распространенности этих расстройств среди детского и подросткового населения [8]. В целом же частота встречаемости СДВГ и ОВР в обследованной группе пациентов с ГБН значительно превышает популяционные показатели, которые составляют примерно 5% для СДВГ и 3,3% для ОВР [8].

По данным, представленным в табл. 5, частота СДВГ при ГБН оказалась особенно высокой среди мальчиков 8—11 лет (48,3%) и 12—16 лет (43,5%), тогда как среди девочек тех же возрастных групп она была существенно ниже (4,5 и 17,0% соответственно). По частоте встречаемости ОВР группы пациентов с ГБН мужского и женского пола сближались.

При ЧЭГБН у пациентов мужского пола обращала на себя внимание более высокая частота встречаемости СДВГ, чем при ХГБН (53,1 и 30,8% соответственно). У девочек при ХГБН по сравнению с ЧЭГБН прослеживалась тенденция к более высокой представленности случаев СДВГ и сочетания ОВР с СДВГ.

ГБН является наиболее частой в популяции формой первичных ГБ и превосходит по этому показателю мигрень. При этом по распространенности среди заболеваний как мужского, так и женского населения всего земного шара ГБН (20,1%) и мигрень (14,7%) находятся на 2-м и 3-м местах соответственно, уступая только зубному кариесу [13]. Большое внимание привлечено к изучению первичных головных болей у детей и подростков, их возрастной эволюции и клинических особенностей. Особое место занимает изучение коморбидности первичных головных болей в педиатрической популяции с эмоциональными и поведенческими нарушениями, в том числе с тревожными расстройствами, расстройствами настроения, СДВГ, ОВР [14, 15].

Первичные ГБ у детей и подростков могут приводить к ухудшению социальной и академической деятельности. Кроме того, ГБН и мигрень часто ассоциированы с рядом коморбидных состояний, которые оказывают влияние на их течение. В современных публикациях обращается внимание на высокую частоту встречаемости у детей и подростков с ГБН эмоциональных расстройств [14]. С другой стороны, среди предикторов ГБ в детском возрасте указываются нарушения концентрации внимания и СДВГ, специфические трудности школьного обучения (дислексия, дисграфия, дискалькулия), медленный темп когнитивной деятельности, эмоциональные расстройства. Вероятно, связанные с СДВГ и трудностями школьного обучения проблемы, в том числе длительные и многочисленные стрессы в семье, напряженная ситуация в школе, сложные взаимоотношения со сверстниками и другими людьми, через влияние повторяющихся психотравмирующих обстоятельств способствуют формированию ГБН. Кроме того, сочетание ГБН с указанными нарушениями способствует утяжелению течения ГБ [16].

D. Machnes-Maayan и соавт. [17] обнаружили, что тревожные расстройства имеются у 68,8% детей с ГБН и 56,3 с мигренью по сравнению с 9,1% детей без неврологической и соматической патологии. На основании результатов ряда исследований предполагается, что наличие приступов ГБ определяет формирование высокого уровня тревоги [18]. С другой стороны, среди детей с тревожными расстройствами отмечена более высокая частота встречаемости ГБ с клинической картиной ГБН и мигрени, чем у ровесников без проявлений тревожных расстройств [19]. Среди форм тревожных расстройств, которые ассоциируются с первичными ГБ, указываются сепарационная [18, 19] и социальная [20], особенно в случаях частых и хронических ГБ.

Выраженная тревожность и другие эмоциональные нарушения могут сопровождаться страхом боли, который способствует поддержанию и экзацербации хронической боли [21]. Механизмы сочетания ГБ, ее хронизации и тревоги недостаточно раскрыты, но предполагается, что они могут быть общими и включать дисфункцию серотонинергической системы, гормональные влияния, дисрегуляцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, а также психологические феномены, такие как формирование интероцептивной условнорефлекторной связи, страх боли, сенситивность к тревоге, избегающее поведение [21, 22].

В качестве перспективного лекарственного средства для профилактики ГБН может рассматриваться препарат Нооклерин (деанола ацеглумат) — нейрометаболическое средство комплексного действия. Его активное вещество является близким к естественным метаболитам ЦНС (ГАМК и глутаминовая кислота) [23, 24]. Оказывая церебропротективное, ноотропное, психостимулирующее действия, этот препарат облегчает процессы фиксации, консолидации и воспроизведения информации, улучшает способность к обучению.

По ранее полученным нами данным [25] в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании эффективности деанола ацеглумата (Нооклерин), назначавшегося в течение 2 мес с целью профилактической терапии ГБН 60 пациентам 9—16 лет, распределенных на две группы по 30 человек (препарат и плацебо), на фоне лечения наряду с существенным уменьшением частоты, продолжительности и интенсивности ГБН была установлена положительная динамика в повседневной активности пациентов, а также регресс проявлений астении, тревожности и расстройств сна, которые относятся к факторам риска ГБН. Результаты исследования свидетельствовали о том, что Нооклерин приводит к достоверному уменьшению частоты и продолжительности ГБН у детей.

Таким образом, полученные в настоящем исследовании данные показали высокую распространенность тревожных расстройств, СДВГ и ОВР у детей и подростков с ЧЭГБН и ХГБН. Особенности клинической картины и течения ГБН могут зависеть от степени выраженности этих коморбидных нарушений, что необходимо учитывать при индивидуальном выборе методов медикаментозной и немедикаментозной терапии ГБН. Приведенные результаты позволяют также сделать вывод о том, что лечение коморбидных расстройств в дополнение к основной терапии ГБН у детей и подростков может способствовать улучшению прогноза заболевания и показателей качества их жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сведения об авторах:

Шипилова Елена Михайловна — e-mail: horeva_e@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8104-0068

Заваденко Николай Николаевич — e-mail: zavadenko@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0103-7422

Нестеровский Юрий Евгеньевич — https://orcid.org/0000-0002-4276-8400

Автор, ответственный за переписку: Шипилова Елена Михайловна — e-mail: horeva_e@mail.ru