К группе лимфопролиферативных заболеваний относят злокачественные и доброкачественные новообразования, которые развиваются из клеток лимфоидного ряда, находящихся на разных стадиях дифференцировки [1]. К наиболее часто встречающимся заболеваниям этой группы у взрослых относят хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) и множественную миелому (ММ). ХЛЛ является одним из самых распространенных гемобластозов, заболеваемость составляет 2—6 случаев на 100 тыс. населения в год, наиболее часто встречается у пожилых людей. Средний возраст начала заболевания — 65 лет, лишь в 10—15% случаев манифестация клинической картины отмечается ранее 50 лет [2]. На долю ММ приходится 10% от всех злокачественных новообразований крови, заболеваемость составляет 3—5 на 100 тыс. населения в год. Средний возраст пациентов при постановке диагноза — 70 лет, чаще болеют мужчины [3, 4]. Известно, что у пожилых пациентов аффективные расстройства протекают тяжелее, депрессия часто сочетается с тревогой, к тому же на фоне множества соматических заболеваний. Пожилые пациенты имеют худший прогноз при диагностированном генерализованном тревожном расстройстве [5, 6]. Развитие церебральных нарушений у пациентов с данными заболеваниями, помимо самого неврологического дефицита и когнитивных нарушений, усиливает тревогу и депрессию, снижает качество жизни, нарушает социальную адаптацию. Когнитивные нарушения у пациентов с гемобластозами могут быть связаны с худшей выживаемостью [7]. Депрессия является наиболее распространенным психопатологическим симптомом у пациентов с онкологическими заболеваниями, хотя изучается этот вопрос лишь второе десятилетие [8]. По данным различных исследований, ее распространенность среди онкологических больных составляет от 1 до 40% [9]. Боль испытывают 67% пациентов с ММ, и чаще всего она коморбидна депрессии [10].

В связи с развитием в течение последних лет полихимиотерапии, появлением новых схем лечения, возможностью ранней диагностики данных заболеваний благодаря широкому использованию современных визуализационных технологий увеличилась продолжительность жизни больных с ХЛЛ и ММ, поэтому для улучшения их качества жизни необходимо уделять внимание психоэмоциональному, когнитивному статусу. Оценка качества жизни может служить критерием эффективности лечения, использоваться для прогноза заболевания и оптимизации его терапии [11].

Цель нашего исследования — оценка неврологического и когнитивного статуса, выявление частоты тревоги и депрессии у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями, а также анализ их влияния на качество жизни пациентов.

В исследовании приняли участие 58 пациентов, среди них 35 (60,34%) мужчин и 23 (39,66%) женщины в возрасте от 42 до 86 лет. Средний возраст пациентов составил 63,72±9,73 года. Диагноз М.М. был установлен у 32 (55,18%) пациентов, а ХЛЛ — у 26 (44,82%). Пациенты имели различный стаж заболевания: от 0 до 6 мес — 11 (18,98%) больных; от 6 мес до 1 года — 8 (13,79%); от 1 года до 3 лет — 13 (22,42%); от 3 до 5 лет — 17 (29,32%); от 5 до 10 лет — 8 (13,79%); более 10 лет — 1 (1,7%). Основная масса пациентов с ХЛЛ — 21 (80,77%) — находились на B стадии развития заболевания по Binet, а большая часть пациентов с миеломной болезнью — 25 (78,13%) — на III стадии заболевания. Большинство (68,97%) пациентов имели различные сопутствующие заболевания, причем практически каждый пятый (17,24%) — 2 дополнительных диагноза и более. Самым распространенным среди них была гипертоническая болезнь, которая встречалась более чем у половины (53,45%) пациентов.

Исследование проходило на клинических базах Башкирского государственного медицинского университета — в гематологических отделениях Городской клинической больницы № 13 Уфы и Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова. Всем пациентам, давшим информированное согласие на участие в исследовании, проведено неврологическое обследование с оценкой когнитивных функций, а также предложено заполнить опросники для выявления депрессии, тревоги и оценки качества жизни. Критериями включения в исследование были: наличие добровольного информированного согласия и верифицированный диагноз лимфопролиферативного заболевания — ХЛЛ или ММ.

Для оценки когнитивных функций пациентов использовали Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (Moca) — она оценивает различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Нормой считали 26 баллов и более, максимально возможное число баллов — 30. Система формализованной оценки шкалы не предусматривает градацию по тяжести нарушений в зависимости от набранного балла [12, 13].

Для самостоятельного заполнения пациентам были предложены следующие опросники:

1. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) — для скрининга и субъективной оценки тревоги и депрессии у пациента [14].

2. Опросник оценки функций онкологического больного — FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy-General, Version-4) — для оценки качества жизни. Данный опросник построен по модульному принципу, состоит из 27 общих вопросов, оценивающих 4 основные сферы жизнедеятельности пациентов:

— модуль физического благополучия (Physical well-being, PWB) — позволяет оценить физическое состояние человека, в том числе выявить основные беспокоящие его жалобы (боли, тошнота, общая слабость, побочные эффекты лечения);

— модуль социального или семейного благополучия (Social/Family well-being, SWB) — оценивает удовлетворенность пациентом своей социальной ролью, отражает возможности социальной адаптации человека;

— модуль эмоционального благополучия (Emotional well-being, EWB) — оценивает психоэмоциональное состояние пациентов;

— модуль функционального благополучия (Functional well-being, FWB) оценивает адаптацию к повседневной жизни.

Валидность опросника доказана в рамках различных международных многоцентровых онкологических клинических исследований. Чем меньше была сумма баллов у пациента, тем более низким являлось качество жизни. Максимально возможное количество баллов — 108. Сумма баллов по всем разделам позволяет оценить степень снижения качества жизни в целом и проанализировать изменения отдельных блоков [15—17].

Среди основных жалоб отмечались головокружение — 29 (50%) пациентов, снижение памяти — 20 (34,48%), головные боли — 19 (32,76%), боли в спине — 8 (13,79%). Лишь 8 (13,79%) пациентов не имели жалоб при активном расспросе. Наиболее часто встречающимися изменениями в неврологическом статусе являлись следующие синдромы: вестибулопатия — у 40 (68,97%) больных, невестибулярный атактический синдром — у 22 (37,93%), пирамидная недостаточность — у 5 (8,6%), выраженные и умеренные когнитивные нарушения — у 17 (29,31%). Неврологический статус был нормальным практически у каждого пятого пациента — у 12 (20,69%) человек. По результатам оценки по шкале Moca, различные когнитивные нарушения отмечены у большинства обследованных — у 44 (75,86%) пациентов. При этом четверть пациентов (24,14%) имели высшее образование, основная масса — среднее (44,38%) и среднее специальное (34,48%). Одна пациентка не смогла заполнить опросники ввиду выраженных когнитивных нарушений. Была выявлена средняя по силе положительная корреляционная связь между возрастом пациентов и наличием когнитивных нарушений: чем старше были пациенты, тем ниже был балл по шкале Moca (r= –0,44). Образование и пол не оказывали влияния на наличие у пациента когнитивных расстройств (табл. 1).

По шкале HADS более чем у половины пациентов — 32 (56,14%) — отсутствовали симптомы депрессии, клинически выраженная депрессия отмечена лишь у 8 (14,04%) пациентов. У подавляющей части пациентов — 37 (64,91%) человек — отсутствовали симптомы тревоги, клинически выраженная тревога выявлена у 6 (10,53%) пациентов. Была установлена слабая отрицательная корреляционная связь между наличием у пациентов симптомов депрессии и когнитивных нарушений: чем выше был балл по шкале HADS, тем более выражены были когнитивные нарушения (r= –0,144; p≤0,05). Если сравнить полученные данные с проведенными нами ранее исследованиями, частота встречаемости депрессии у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями сопоставима с данным показателем среди пациентов многопрофильного стационара, а выраженность тревожных расстройств несколько ниже по сравнению с пациентами других профилей [20].

Средний балл по шкале FACT-G для оценки качества жизни составил 62,72±23,29 при максимальных 108 баллах. Это говорит о том, что качество жизни пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями практически в 2 раза ниже, чем у здоровых людей. Данные, полученные у мужчин и женщин, были примерно одинаковыми (табл. 2).

Средний балл по модулю физического благополучия составил 16,74±5,51 из 28 возможных, что свидетельствует о значительном (на 40,22%) его снижении у пациентов. Вероятно, это связано как с проявлениями основного заболевания, так и с побочными эффектами полихимиотерапии.

Средний балл по модулю социального/семейного благополучия составил 16,42±4,67 из 28 возможных, что отражает снижение его на 41,39%. Из этого следует, что пациенты часто оказываются в социальной изоляции, без поддержки близких людей, один на один со своим заболеванием, что ухудшает их прогноз.

Средний балл по модулю эмоционального благополучия составил 15,23±4,7 из 24 возможных (снижение на 36,54%), что, вероятно, связано с наличием аффективных расстройств у пациентов, таких как тревога и депрессия.

Средний балл по модулю функционального благополучия был самым низким (14,17±5,12 балла) и отражал снижение в 2 раза (на 50,5%) от максимальных 28 баллов.

Интересно, что у пациентов в дебюте лимфопролиферативного заболевания общий балл по шкале FACT-G был выше (68,35±13,3), чем у пациентов с длительным стажем заболевания (61,86±14,64). Наиболее низкие баллы (58,19±13,59) отмечены у пациентов со стажем 1—5 лет: это связано с активным проведением полихимиотерапии в этот период, появлением как осложнений самого заболевания, так и побочных эффектов лечения. Согласно другим исследованиям, качество жизни пациентов ухудшается в зависимости от длительности лимфопролиферативного заболевания [11].

Была выявлена умеренная обратная корреляционная связь между общим баллом по шкале FACT-G и наличием депрессии по шкале HADS: чем выше был балл по шкале HADS, тем ниже было качество жизни (r= –0,53; p≤0,05). Такая же взаимосвязь отмечена и с показателями тревоги по шкале HADS: чем более выраженными были симптомы тревоги у пациентов, тем ниже было качество жизни (r= –0,44; p≤0,05). Также имелась слабоположительная корреляционная связь между показателями качества жизни и баллом, полученным по шкале Moca (r=0,24; p≤0,05).

По результатам проведенного исследования когнитивные нарушения были выявлены у значительной части пациентов (75%), при этом когнитивный дефицит увеличивался с возрастом, что может быть связано как с естественным процессом старения, так и с наличием сопутствующих заболеваний [21, 22]. Прогрессирование когнитивных расстройств у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями может ускоряться и в связи с проведением полихимиотерапии, что мы планируем изучить в нашей дальнейшей работе. Симптомы депрессии обнаружены менее чем у половины пациентов, а проявления тревоги различной выраженности — у трети больных. Качество жизни пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями практически в 2 раза ниже, чем у здоровых людей, при этом больше всего отрицательных изменений отмечено в повседневной жизни. Наличие аффективных нарушений у пациентов, таких как тревога и депрессия, снижало качество жизни при оценке всех ее модулей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Терегулова Динара Равильевна — аспирант кафедры неврологии Башкирского государственного медицинского университета, Уфа, Россия; e-mail: dinamail@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6283-3735

Бакиров Булат Ахатович — д.м.н., доцент, заведующий кафедрой госпитальной терапии №2 Башкирского государственного медицинского университета, Уфа, Россия; e-mail: bakirovb@gmail.com

Ахмадеева Лейла Ринатовна — д.м.н., проф. кафедры неврологии Башкирского государственного медицинского университета, Уфа, Россия; e-mail: leila_ufa@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1177-6424

*e-mail: nevrolog.ufa@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-1177-6424